C. UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE DES MALADIES PROFESSIONNELLES PERFECTIBLE
1. Deux voies de reconnaissance
L'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale a institué deux voies de reconnaissance des maladies professionnelles :
• La procédure de droit commun : les tableaux des maladies professionnelles
Aux termes de l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, « est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. » En application de l'article L. 461-2 du même code, les tableaux de maladies professionnelles recensent les affections présumées résulter de l'exposition à des agents nocifs, d'infections microbiennes ou d'une ambiance ou d'attitudes particulières nécessitées par l'exécution des travaux limitativement énumérés.
En pratique, la création et l'actualisation des tableaux de maladies professionnelles sont le résultat d'une concertation entre l'administration et la commission spécialisée n° 4 relative aux pathologies professionnelles , dite « CS4 », formation du conseil d'orientation sur les conditions de travail (COCT). La CS4 est composée des administrations concernées 99 ( * ) , de représentants des salariés et des employeurs, des organismes nationaux d'expertise et de prévention 100 ( * ) et de personnes qualifiées nommées en raison de leur connaissance de la problématique 101 ( * ) .
Le programme de travail annuel de la CS4 est établi par le ministère du travail , en lien avec le ministère des solidarités et de la santé, après avis de la commission et sur la base des propositions de création ou de modification des tableaux adressées par les personnalités qualifiées, les partenaires sociaux ou l'administration 102 ( * ) .
• La voie dérogatoire : les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles
L'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale prévoit que lorsque les conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies ou lorsqu'une maladie n'est pas inscrite dans un tableau de maladies professionnelles , une procédure dérogatoire de reconnaissance des maladies professionnelles, faisant appel à une expertise individuelle, peut être engagée.
La demande de reconnaissance de maladie professionnelle de l'assuré est alors soumise par la caisse primaire d'assurance maladie concernée (CPAM) à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) composé de trois médecins, dont l'avis est contraignant : le médecin conseil régional ou son représentant, le médecin inspecteur régional du travail ou son représentant et un professeur des universités praticien hospitalier (PU-PH) qualifié en matière de pathologies professionnelles.
Les CRRMP examinent chaque année un nombre croissant de dossiers - près de 23 000 en 2017 - alors que, dans le même temps, la ressource médicale diminue. La concomitance de ces deux phénomènes entraîne des délais d'examen importants par les comités , préjudiciables aux assurés. Un décret du 7 juin 2016 103 ( * ) est intervenu pour renforcer l'action des comités dans les cas les plus complexes, notamment les dossiers de pathologies psychiques.
La part des dossiers concernant des maladies non inscrites sur des tableaux de maladies professionnelles est en augmentation continue depuis 2010 et a atteint 16,7 % des demandes traitées par les CRRMP en 2017, pour un pourcentage de reconnaissance de 36 %. Cette progression est en partie alimentée par les demandes de reconnaissance de troubles psychosociaux, en augmentation de 42 % en 2017.
2. Des procédures en cours d'amélioration
Lors de son audition par votre commission le 11 octobre 2018, la ministre des solidarités et de la santé a déclaré que son ministère réfléchit « à la question de la reconnaissance des maladies professionnelles. J'ai été très étonnée quand j'ai découvert que la liste des maladies professionnelles résultait d'une négociation entre les partenaires sociaux et qu' elle n'avait donc rien de scientifique . Muriel Pénicaud et moi-même souhaitons remettre un peu de science dans ce processus , ce qui permettra d'améliorer profondément le système actuel. »
Cette analyse reprend en substance des critiques déjà émises en septembre 2008 par la Cour des comptes qui estimait que « même lorsque de forts indices scientifiques ou des certitudes existent en ce qui concerne le lien de causalité, ils ne suffisent pas pour qu'une inscription au tableau ou une mise à jour soient engagées, en raison de l' imbrication des phases d'expertise technique et de décision administrative ou politique . Les partenaires sociaux interviennent tant dans la phase de négociation sociale visant à déterminer ce qui est susceptible d'entrer dans le champ de la réparation que dans la phase scientifique permettant de faire l'état des causes d'une pathologie donnée. La présomption d'imputabilité y relève de la négociation et non de critères scientifiquement établis. » 104 ( * )
Les représentants des partenaires sociaux soulignent, pour leur part, que la reconnaissance d'une maladie professionnelle est à l'origine un concept juridique qui ne peut se cantonner à une analyse exclusivement médicale. Elle est généralement le résultat d'un compromis social et politique en vue de l'ouverture d'un droit à réparation dans le cadre d'un système assurantiel .
En outre, les partenaires sociaux comme la direction de la sécurité sociale du ministère des solidarités et de la santé insistent sur les améliorations apportées en 2018 à la procédure de création et de révision des tableaux des maladies professionnelles.
Jusqu'à présent, chaque projet de création ou de révision de tableau donnait lieu à la création d'un groupe de travail ad hoc au sein de la CS4. Les experts entendus dans ce cadre étaient choisis d'un commun accord par les partenaires sociaux. Dorénavant, l'État saisira l'ANSéS ou toute autre structure offrant les mêmes garanties en termes d'expertise scientifiques et d'indépendance pour piloter une étude collective et pluridisciplinaire. Une analyse médico-économique pourra également, le cas échéant, être sollicitée auprès de la Haute Autorité de santé (HAS).
Ces documents seront transmis aux partenaires sociaux de la CS4 qui chercheront à dégager un consensus sur un projet de tableau commun. Pour les pathologies pour lesquelles il est décidé de ne pas faire de tableau, les partenaires sociaux pourront proposer des recommandations aux CRRMP.
Votre commission rappelle que la décision finale de créer ou modifier un tableau ou d'établir des recommandations aux CRRMP continue de relever de la responsabilité de l'État . À cet égard, elle souligne la responsabilité de l'État qui dispose de toute la latitude réglementaire et politique nécessaire pour reconnaître une maladie professionnelle par décret, l'avis de la CS4 demeurant non contraignant . À cet égard, il convient de souligner le retard important généralement pris par l'État pour publier les décrets relatifs à la création ou la révision des tableaux de maladies professionnelles : à titre d'exemple, le décret du 5 mai 2017 réformant les tableaux relatifs notamment aux affections périarticulaires et au carcinome hépatocellulaire a été publié bien après des avis de la CS4 remontant à octobre 2013, novembre 2014 et janvier et mai 2015.
3. L'enjeu de la mobilisation du corps médical
Votre commission souligne, en outre, qu'en application de l'article L. 461-6 du code de la sécurité sociale, tout médecin est tenu de déclarer tout symptôme ou toute maladie qui présentent, selon lui, un caractère professionnel , que ces symptôme ou maladie figurent ou pas dans un tableau de maladies professionnelles.
Afin de renforcer l'identification par les médecins de l'origine professionnelle de maladies, votre commission prône :
- l'intégration d'un module de formation obligatoire consacré aux maladies professionnelles tant dans le cursus initial des études de médecine que dans le cadre du développement professionnel continu des médecins, en particulier dans des spécialités étroitement liées à la santé au travail (médecine générale, cardiologie, pneumologie, rhumatologie, dermatologie et psychiatrie) ;
- l'instauration de stages en services de santé au travail pour les internes et externes en médecine ;
- la mobilisation des médecins conseils de la sécurité sociale qui devraient être encouragés à interroger systématiquement le cursus professionnel de l'assuré en cas d'ALD, sur le modèle des expérimentations conduites dans le suivi des cancers de la vessie ou des mésothéliomes ;
- l'expérimentation d'un système de cotation spécifique en cas de diagnostic par un médecin généraliste d'une affection d'origine professionnelle afin de mieux rémunérer le temps plus long d'examen, sur le modèle des consultations pour des enfants de 0 à 10 ans. En cas d'identification d'une maladie professionnelle plus tard dans le parcours de soins, le médecin pourrait percevoir, dans le cadre d'une cotation rétroactive , le complément correspondant.
* 99 Direction générale du travail, direction de la sécurité
* 100 ANSéS, Santé publique France.
* 101 Professeur des universités praticien hospitalier (PU-PH), associations de victimes.
* 102 Sur la période 2014-2017, trois tableaux ont ainsi été révisés, tandis que deux ont été créés.
* 103 Décret n° 2016-756 du 7 juin 2016 relatif à l'amélioration de la reconnaissance des pathologies psychiques comme maladies professionnelles et du fonctionnement des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles.
* 104 Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale , septembre 2008.