II. LA RÉFORME TARIFAIRE DU SECTEUR DU GRAND ÂGE : LE PLUS DUR RESTE À VENIR
A. UN CYCLE DE TRAVAUX EN 2018 A VISÉ À L'OBJECTIVATION DE L'IMPACT RÉEL DE LA RÉFORME TARIFAIRE DES EHPAD
La réforme tarifaire des Ehpad s'appuie sur plusieurs dispositions législatives et réglementaires découlant de la loi du 28 décembre 2015 portant adaptation de la société au vieillissement (ASV), dont l'impact global n'a pu être véritablement objectivé qu'à partir de l'été 2017.
Une première étape de la réforme s'est concentrée sur la modification du calcul du forfait-soins financé par l'OGD et versé aux Ehpad par les ARS. En toute logique, ce premier changement tarifaire a été successivement inscrit aux LFSS pour 2017 et 2018, et s'est traduit par une augmentation globale de la dotation aux soins des Ehpad de 185 millions d'euros en 2017 et de 126 millions d'euros en 2018 39 ( * ) . La mobilisation conséquente de ces financements supplémentaires a entraîné un gain financier substantiel pour une large majorité d'établissements, tous secteurs confondus, sur leur forfait-soins. Ce gain s'explique d'abord par l'effort porté par le Gouvernement sur l'OGD, mais aussi par l'introduction d'une équation tarifaire pour la détermination du forfait-soins, se substituant à l'ancien système qui se contentait de définir une dotation plafond.
La seconde étape de la réforme tarifaire a porté sur le calcul du forfait-dépendance financé et versé aux Ehpad par le conseil départemental. D'emblée, en raison de l'hétérogénéité des pratiques locales et de l'autonomie financière des collectivités territoriales, la réforme du forfait-dépendance s'exposait au risque d'impacts financiers négatifs. Alors que son ambition, identique à celle de la réforme du forfait-soins, visait à rapprocher la dotation versée par les conseils départementaux des besoins réels des établissements, ses effets ont été insuffisamment anticipés en raison d'une faible prise en compte de l'écart par rapport aux dotations historiques. Les premières remontées en ont été connues au cours de l'été 2017, qui ont dénoncé la perte financière entraînée par l'équation du nouveau forfait-dépendance, essentiellement subie par les Ehpad du secteur public.
La discussion du PLFSS pour 2018 a permis à la commission des affaires sociales du Sénat de mettre en garde le Gouvernement contre les effets financiers potentiellement importants que le nouveau forfait-dépendance pouvait avoir sur le secteur public.
Dans une lettre adressée au président de la commission des affaires sociales le 30 octobre 2017, la ministre des solidarités et de la santé admettait que le solde de la convergence dépendance était négatif de 65,6 millions d'euros pour les Ehpad publics, mais que ce dernier serait largement compensé par le solde de la convergence soins du secteur public, positif de 165,8 millions d'euros. Ce raisonnement par grandes masses se montrait insuffisamment attentif aux équilibres des situations individuelles des établissements publics, qui pouvaient répondre à trois cas de figure : hausse de leur dotation du fait d'une double convergence à la hausse des forfaits soins et dépendance, hausse de leur dotation du fait d'une convergence à la hausse du forfait-soins suffisante pour compenser une convergence à la baisse du forfait-dépendance, baisse de leur dotation du fait d'une double convergence à la baisse de leur forfait.
Selon la ministre, seuls 3 % des établissements tous secteurs confondus se trouvaient dans ce dernier cas, pour lequel 28 millions d'euros étaient provisionnés par la LFSS 40 ( * ) .
Le travail conduit par votre rapporteur, examiné par la commission des affaires sociales le 7 mars 2018 41 ( * ) , réitérait ses doutes quant à ce chiffrage, tiré d'une enquête diligentée par la DGCS et la CNSA et fondée sur des états financiers exclusivement consolidés de structures médico-sociales. Par ailleurs, le rapport contestait les limites d'un raisonnement qui se contentait de mesurer les impacts financiers de la réforme tarifaire par secteur d'activité.
Lors de son audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 7 mars 2018, la ministre avait elle-même nuancé ses conclusions préalables. Le rapport de M. Pierre Ricordeau 42 ( * ) a confirmé ce positionnement, en établissant le pourcentage d'établissements globalement perdants à la réforme autour de 20 à 25 % tous secteurs confondus , et entre 35 et 40 % pour le secteur public . Aux termes du rapport, « ces chiffres montrent que les situations antérieures, que les convergences viennent corriger, étaient inégales entre les secteurs mais les causes de ces inégalités ne sont pas suffisamment approfondies aujourd'hui et leur résorption pose clairement un problème de gestion de la transition » entre l'ancien mode de financement et le nouveau.
* 39 Qui se déclinent en 100 millions d'euros initiaux au titre de la réforme tarifaire, 10 millions d'euros au titre du développement expérimental de l'astreinte infirmière de nuit et 16 millions supplémentaires au titre des établissements en difficulté tarifaire.
* 40 Ces 28 millions d'euros étaient par conséquent compris dans l'enveloppe initiale de 100 millions d'euros initialement prévue par le PLFSS pour 2018. Il était à ce titre surprenant - et peu rigoureux - de compenser par une dépense nationale et ponctuelle les conséquences d'un financement local entièrement redéfini.
* 41 B. BONNE, Ehpad : quels remèdes ? Rapport d'information n° 341.
* 42 P. RICORDEAU, Relevé des échanges et propositions de la mission de médiation sur la mise en place de la réforme de la tarification dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes , avril 2018.