B. DES DISPOSITIONS AXÉES SUR L'ACCÈS AUX SOINS, LA PERTINENCE ET L'INNOVATION : DES AVANCÉES EN DEMI-TEINTE
Si elles traduisent certaines des orientations des différents chantiers engagés par le Gouvernement (dans le cadre du plan d'accès aux soins dans les territoires, du plan priorité prévention ou encore du plan « Ma Santé 2022 »), les nombreuses dispositions du projet de loi de financement en matière de santé - complétées encore lors de la première lecture à l'Assemblée nationale - ne forment pas, pour autant, un ensemble clair, lisible et cohérent.
• Plusieurs grands axes se dégagent, qui constituent autant de signaux positifs de la volonté d'investir, sur le long terme, dans la transformation de notre système de santé :
- l'accès aux soins et aux droits , avec la réforme du « reste à charge zéro » destinée à limiter les renoncements aux soins en matière d'optique, de soins dentaires ou d'aides auditives ( article 33 ), la simplification des dispositifs de couverture complémentaire des publics modestes par l'intégration de l'aide à la complémentaire santé (ACS) dans la CMU-C moyennant une participation financière ( article 34 ), l'exonération du ticket modérateur sur les soins de ville à Mayotte ( article 35 ), ou encore la prolongation du congé maternité pour les travailleuses indépendantes et les exploitantes agricoles ( article 47 ) ;
- l'accès aux soins dans les territoires , par des mesures visant à faciliter l'exercice mixte, libéral et salarié, des médecins ( article 30 ), ou, suivant les annonces du plan « Ma Santé 2022 », engager les discussions conventionnelles pour la mise en place des assistants médicaux et structurer les soins de ville autour de l'exercice coordonné ( article 29 quater ) ;
- la prévention , en direction des enfants et des jeunes, par exemple avec la création d'un examen bucco-dentaire dès trois ans ( articles 33 et 36 ), en étendant le champ du fonds tabac aux substances psychoactives ( article 38 ), en généralisant la vaccination contre la grippe par les pharmaciens expérimentée dans plusieurs régions ( article 39 ) ou encore en renforçant les actions pour améliorer la couverture vaccinale des jeunes filles et jeunes garçons contre le papillomavirus ( article 39 bis ) ;
- l'orientation des modes de financement vers la qualité et la pertinence des soins , par le renforcement et l'élargissement de la dotation d'incitation à la qualité allouée aux établissements de santé ( article 27 ), le principe de paiement forfaitaire de pathologies chroniques, encore restreint aux prises en charge hospitalières ( article 28 ) ou en renforçant la portée des actions de pertinence des soins à l'hôpital ( article 29 bis ) ;
- la régulation des produits de santé et l'accès aux innovations médicamenteuses , avec l'évolution - dans le prolongement des engagements du dernier conseil stratégique des industries de santé - du système des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) (prise en compte des extensions d'indication et révision des modes de fixation et de régulation des prix pour la phase d'accès précoce - article 42 ) ou l'incitation au recours aux médicaments génériques et biosimilaires ( article 43 ).
• Votre rapporteur partage ces grandes orientations, qui traduisent, pour plusieurs d'entre elles, des recommandations depuis longtemps formulées par votre commission.
C'est le cas, en matière de financement des établissements de santé, d'une évolution vers des modes de rémunération laissant une plus large part à la qualité des prises en charge , plutôt qu'au seul volume d'activité qui trouve parfois ses limites 21 ( * ) . La lutte contre les actes inutiles ou les pratiques les moins pertinentes constitue un levier de régulation des dépenses bien plus compréhensible pour les acteurs du système de santé que la seule régulation tarifaire. C'est ce qu'a rappelé le directeur général de la Cnam en mettant l'accent sur le protocole signé avec les radiologues en avril 2018, qui repose sur une responsabilisation des professionnels de santé et des économies mieux acceptées dès lors qu'elle sont fondées sur la réduction des actes à faible valeur-ajoutée.
C'est également le cas, pour l'accès précoce aux innovations dans le domaine du médicament , de la prise en compte des dernières avancées scientifiques et thérapeutiques avec l'accélération de l'accès aux extensions d'indication pour une même molécule, qui trouvera particulièrement à s'appliquer dans le champ des immunothérapies contre le cancer. Votre rapporteur avait défendu, lors de l'examen du précédent projet de loi de financement, un amendement d'appel sur ce sujet, que votre commission a approfondi au premier semestre en formulant des propositions concrètes pour améliorer l'accès des patients aux traitements innovants dans des conditions soutenables pour notre système de santé 22 ( * ) .
• Pour autant, chacune de ces avancées trouve, dans les faits, une portée encore limitée ou en demi-teinte.
Tout d'abord, de nombreux dispositifs entrent dans une logique de superposition et de complexification du droit existant , à rebours des enjeux de lisibilité de l'action publique. L'article 42, qui modifie le mode de régulation de plusieurs catégories de médicaments et dont la majeure partie des dispositions s'adressent pourtant à des entreprises d'envergure internationale, en offre sans doute la meilleure illustration. C'est également le cas des actions tournées vers la valorisation de la pertinence et de la qualité des soins : si l'intention est bien entendu partagée, force est de constater que les instruments s'enchevêtrent et s'empilent les uns sur les autres (dotation IFAQ visée à l'article 27, CAQES et programmes d'amélioration de la pertinence à l'article 29 bis ou encore indicateurs de pertinence des prescriptions à l'article 43...) sans former, au final, un tout cohérent. Ce manque de lisibilité des dispositifs en eux-mêmes porte atteinte, au final, à celle de leurs objectifs. Votre rapporteur portera plusieurs amendements pour clarifier l'articulation entre ces dispositifs. Mais au-delà des mesures d'affichage, une réforme d'ensemble serait souhaitable.
Ensuite, plusieurs dispositions traduisent une tendance à la centralisation, déjà constatée dans le cadre des derniers Plfss, qui s'inscrit à rebours de la primauté du dialogue conventionnel à laquelle votre commission est attachée . L'introduction par l'article 42 d'une compensation unilatéralement fixée par les administrations de sécurité sociale pour la prise en charge des extensions d'indication en est l'exemple le plus éloquent. Si l'on peut comprendre la tentation d'un recours accru à une régulation unilatérale face au risque majeur que font peser certaines avancées thérapeutiques sur la maîtrise des dépenses de santé, il est à craindre qu'une telle méthode, en contribuant à la crispation des différents acteurs de la santé, ne nuise au total à l'efficacité de l'action déployée par les pouvoirs publics. Plusieurs amendements de votre commission répondent à cette préoccupation.
En outre, force est de constater que nombre des réformes proposées sont au mieux de simples « premiers pas » ou alors des avancées sorties de toute logique globale . C'est le cas de l'introduction dans le droit commun, suivant une préconisation de la stratégie de transformation du système de santé, de la rémunération forfaitaire à l'hôpital pour deux pathologies chroniques, qui constitue encore une « coquille vide » et dont la portée sera limitée puisque son extension à la ville n'est pas encore envisagée. Par ailleurs, votre commission a considéré que l'expérimentation d'un forfait de réorientation pour les urgences (article 29 quinquies ), introduite à l'initiative du rapporteur général de l'Assemblée nationale, apporte une réponse certes innovante, mais partielle et déséquilibrée au problème - par ailleurs réel - de la saturation des urgences hospitalières.
Votre commission avait à cet égard formulé dans un récent rapport 23 ( * ) une proposition plus complète permettant de répondre à la fois à l'enjeu du juste mode de financement des services d'urgences et à celui du développement des prises en charge non programmées en ville. Elle a donc considéré que cette question méritait d'être retravaillée en ce sens.
• Il faut enfin souligner que certaines des réformes proposées, même aux objectifs louables, portent encore en elles un grand nombre d'interrogations .
On a entendu, au cours des dernières semaines, que la réforme du « reste à charge zéro » - traduction d'un engagement de la campagne présidentielle - suscite le scepticisme chez nos concitoyens. Tout en soulignant des points de vigilance 24 ( * ) , votre commission a approuvé, dans les grandes lignes, le cadre général défini pour cette réforme dont les conséquences concrètes ne pourront réellement s'apprécier, toutefois, qu'au vu des modalités précises retenues pour sa mise en oeuvre. À ce stade, de nombreuses inconnues demeurent, à la fois sur l'équilibre financier de la réforme, l'attractivité des offres des paniers 100 % santé ou encore son impact économique sur les acteurs notamment dans la filière optique. C'est la raison pour laquelle votre commission s'attachera à dresser, le moment venu, une évaluation précise de cette réforme potentiellement décevante.
C'est le cas également des évolutions portées par l' article 47 s'agissant du congé de maternité des femmes non salariées . Ces dispositions poursuivent un objectif louable en ce qu'elles visent à garantir une durée minimale effective du congé de maternité harmonisée entre les salariées et les non salariées. La mesure proposée pourrait cependant se révéler désincitative en pratique : en étendant aux non salariées le mécanisme d'une durée minimale d'interruption d'activité conditionnant le bénéfice des prestations de maternité, elle pourrait conduire certaines femmes à privilégier la poursuite de leur activité plutôt que la prise effective d'un congé de maternité. Il pourrait en résulter une dégradation de l'indemnisation de ce congé pour les travailleuses non salariées, à rebours de l'objectif affiché par le présent article.
* 21 Sur ces sujets, cf. notamment les rapports suivants : « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », rapport d'information n° 703 (2011 2012) de Jacky Le Menn et Alain Milon, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 25 juillet 2012 ; « Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé », rapport d'information n° 668 (2016-2017) de Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 20 juillet 2017.
* 22 « Médicaments innovants : consolider le modèle français d'accès précoce », rapport d'information n° 569 (2017-2018) de Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 13 juin 2018.
* 23 « Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé », rapport d'information n° 685 (2016-2017) de Laurence Cohen, Catherine Génisson et René-Paul Savary, au nom de la commission des affaires sociales, Sénat, 26 juillet 2017.
* 24 Voir sur ce point le commentaire de l'article 33.