Article 46 - Dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie à plusieurs fonds et organismes pour 2012
Objet : Cet article fixe le montant pour 2012 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fiqcs, du Fmespp, de l'Oniam, des ARS et de l'Eprus.
I - Le dispositif proposé
Cet article présente les contributions pour 2012 apportées à différents fonds et institutions par les régimes d'assurance maladie.
Le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs)
Créé par l'article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 74 ( * ) , le Fiqcs a repris la mission de deux fonds préexistants : le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) et la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR).
Entièrement abondé par l'assurance maladie obligatoire, il a vocation à financer des actions et expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville , notamment par l'octroi d'aides aux professionnels et à leurs regroupements, aux centres de santé, au développement de réseaux de santé ou aux actions favorisant un service pluridisciplinaire et regroupé des personnels de santé. Il contribue également à la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP).
La loi HPST a complété la liste, déjà longue, des missions du Fiqcs en y ajoutant le financement du nouveau contrat d'engagement de service public, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) ambulatoires ainsi que celui des nouveaux contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins (Caqcs) prévus à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique.
En 2010, une part prépondérante du Fiqcs est destinée aux 730 réseaux de santé qu'il soutient. Vient ensuite la participation au financement du dossier médical personnel (DMP) ; en raison du déploiement de ce dispositif, celle-ci est passée de 23,6 millions en 2009 à 43,9 en 2010.
Dépenses du Fiqcs en 2010 : 254,4 millions d'euros
Source : rapport d'activité 2010 du Fiqcs
Ces dernières années, la consommation des crédits du fonds s'est améliorée : elle est passée de 74 % en 2008 à 88 % en 2010. Ce mouvement résulte à la fois d'une meilleure prévision et de la progression des crédits en faveur du DMP. Le Fiqcs avait ainsi constitué un fonds de roulement confortable , puisqu'il représentait la moitié de son budget annuel à la fin de 2008, soit 144 millions d'euros. Il s'élève à 77 millions d'euros à la fin 2010 et est attendu à 64 millions fin 2011, ce qui reste un niveau élevé.
Le paragraphe I fixe la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fiqcs à 250 millions pour 2012, comme en 2011.
En outre, le montant maximal de dépenses du fonds est abaissé de 296 millions en 2011 à 281 millions en 2012. On rappellera toutefois que les crédits 2011 avaient fait l'objet d'un gel de 30 millions en début d'exercice, si bien que l'autorisation se limitait en réalité à 266 millions.
Certaines dépenses du Fiqcs constituent théoriquement des priorités et elles devraient progresser en 2012 pour :
- la montée en charge des contrats d'engagement de service public pour accorder des bourses aux étudiants qui s'engagent à exercer en zone sous-dotée (3 millions de plus en 2012) ;
- l'accélération du déploiement du DMP (4 millions) ;
- la poursuite de l'essor des maisons de santé pluridisciplinaires (1 million) ;
- le plan national Alzheimer et autres plans de santé publique (4 millions).
Parallèlement, le gel des crédits 2011 a déjà entraîné une baisse des dotations pour l'ensemble des lignes du Fiqcs, notamment en faveur des maisons de santé pluridisciplinaires et les réseaux de santé alors même qu'ils devraient tous deux constituer un objectif d'intervention majeur . On peut donc s'interroger sur l'impact qu'aura en 2012 la baisse « affichée », c'est-à-dire avant gel, du montant maximal de dépenses autorisées. Certes, le Ficqs devrait pouvoir continuer de consommer son fonds de roulement, mais pour l'avenir, la question de la soutenabilité des équilibres se posera sérieusement.
Le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp)
Le Fmespp a été créé sous le nom de fonds de modernisation des établissements de santé par la loi de financement pour 2001 75 ( * ) . Il finance aujourd'hui des actions visant à améliorer la performance hospitalière , les conditions de travail des personnels, à faciliter l'accompagnement social de la modernisation, ainsi que des opérations d'investissement. Ses ressources sont fixées, chaque année, en loi de financement et proviennent des régimes obligatoires d'assurance maladie.
Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations qui a d'ailleurs prélevé 603 000 euros de frais administratifs en 2010.
Le paragraphe II propose de fixer la participation des régimes d'assurance maladie au Fmespp à hauteur de 385,87 millions d'euros en 2012, en progression de 11 % par rapport à la dotation initiale pour 2011.
Selon l'étude d'impact, cette dotation recouvre notamment les postes suivants :
- 60 millions au titre de l'accompagnement social, montant stable par rapport à 2011 (15,5 % du total) ;
- 273,4 millions pour des dépenses d'investissement dans le cadre d'opérations de modernisation ou de recomposition, montant en augmentation de 13 % par rapport à 2011 (70,9 %) ;
- 5,8 millions pour le financement de l'Atih dans le cadre du projet de facturation individuelle des hôpitaux à l'assurance maladie (1,5 %).
Aucune information n'est donc fournie sur les 46,7 millions de crédits résiduels.
En outre, le rapport d'activité qui doit être transmis tous les ans avant le 1 er octobre au Parlement ne l'a pas été .
L'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)
Créé par la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé 76 ( * ) , l'Oniam est un établissement public sous la tutelle du ministère de la santé, avec des structures décentralisées, les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. Depuis l'affirmation du principe général qui a présidé à sa constitution - l'indemnisation au titre de la solidarité nationale des dommages occasionnés par la survenance d'un accident médical -, ses missions ont été régulièrement et considérablement élargies aux conséquences de divers événements : vaccinations obligatoires, utilisation de l'hormone de croissance, contamination par le virus d'immunodéficience humaine (VIH) et par le virus de l'hépatite C, dommages imputables directement à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins... Encore cette année, la loi de finances rectificative de juillet 77 ( * ) lui a confié le dossier du benfluorex.
Les recettes de l'office sont notamment constituées d'une contribution des régimes d'assurance maladie, du produit de recours, remboursements ou pénalités, de dotations de l'Etat et d'une dotation de l'établissement français du sang (EFS).
Depuis 2002, les contributions de l'assurance maladie ont été erratiques car l'office a, dès ses premières années de fonctionnement, constitué un fonds de roulement important.
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Dépenses et dotations de l'Oniam |
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en millions d'euros |
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2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
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Dotations annuelles de l'assurance maladie |
0 |
50 |
117 |
70 |
10 |
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Dépenses |
82 |
95 |
89 |
78 |
98 |
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Fonds de roulement |
165 |
98 |
76 |
120 |
126 |
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Source : réponse au questionnaire PLFSS |
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Le paragraphe III propose d'augmenter de 45 millions la contribution de l'assurance maladie, qui était de 10 millions l'an dernier, pour la porter à 55 millions en 2012.
Or, on constatera, pour s'en étonner, que les prévisions budgétaires figurant à l'annexe 8 du PLFSS indiquent que les dépenses à la charge de l'assurance maladie devraient passer de 83,9 millions d'euros en 2011 à 85 millions en 2012. Cette augmentation de 1,3 % est sans commune mesure avec celle de la contribution demandée aux caisses, 450 % ! Qui plus est, le fonds de roulement reste d'un niveau très élevé : 126 millions d'euros à la fin de 2011.
Il semble que l'Oniam anticipe une augmentation sensible des dépenses afférentes aux contentieux, en raison d'une hausse des demandes d'indemnisations et de contestations. Cela n'apparaît cependant pas dans son budget prévisionnel pour 2012.
Les explications confuses annexées au PLFSS ne permettent pas de lever le doute sur le financement par l'assurance maladie de dépenses qui relèvent de l'Etat ou de l'EFS.
Le financement des ARS par l'assurance maladie et par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
Les régimes d'assurance maladie contribuent au financement du budget de gestion des ARS au titre des personnels transférés à la suite de la loi HPST.
On l'a vu à l'article 7 du présent PLFSS, le Gouvernement estime que le coût en année pleine des effets de ce transfert et des dépenses de fonctionnement qui y sont liées s'élève à 161 millions. Selon les informations fournies à votre rapporteur, ce montant, peu étayé, se décomposerait en 133 millions de dépenses de personnel effectives, 10 millions de charges de fonctionnement et 17 millions représentant la contribution que les caisses versaient auparavant aux ARH.
Or, 1 693 agents ont été transférés des caisses aux ARS : selon les chiffres du Gouvernement, ils représenteraient donc une dépense de 78 626 euros par agent et par an, soit 6 552 euros par mois en moyenne sur douze mois. Même en incluant l'ensemble des charges et alors qu'ils ne travaillent certainement pas tous à temps plein, ce niveau paraît extravagant .
Pour autant, le paragraphe IV propose de conserver la contribution des régimes d'assurance maladie au financement du budget de gestion des ARS à hauteur de 161 millions d'euros pour l'année 2012 .
Par ailleurs, la loi de financement pour 2011 78 ( * ) a donné une base légale aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades (Maia) destinées aux patients souffrant de la maladie d'Alzheimer ; elle a surtout prévu que la première section du budget de la CNSA est également consacrée au financement, via les ARS, de ces maisons, ainsi que des groupes d'entraide mutuelle (Gem), qui sont des espaces d'accueil, d'échanges, de rencontres et de convivialité pour des personnes en souffrance psychique. Parallèlement, l'article 45 de cette même loi a fixé cet abondement à 52 millions pour 2011.
Le paragraphe V fixe le montant de la contribution de la CNSA au financement des ARS au titre de leurs actions de prise en charge et d'accompagnement des personnes âgées ou handicapées à 64,55 millions d'euros en 2012 .
La progression des crédits demandés pour 2012 traduit l'effort en faveur des Maia.
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Répartition de la contribution de la CNSA aux ARS |
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en millions d'euros |
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2011 |
2012 |
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Groupements d'entraide mutuelle (Gem) |
27 |
27 |
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Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades (Maia) |
11,95 |
27,5 |
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Plan « bien vieillir » |
3 |
- |
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Formation et modernisation du secteur de l'aide à domicile |
9,8 |
9,8 |
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0,25 |
0,25 |
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Total |
52 |
64,55 |
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Source : étude d'impact du PLFSS |
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L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)
Depuis la loi de 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur 81 ( * ) , la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire est assurée par un établissement public de l'Etat à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, l'Eprus.
Ses ressources proviennent notamment des régimes d'assurance maladie 82 ( * ) , dans la limite légale de la moitié des dépenses que l'établissement consacre à acquérir, fabriquer, importer, distribuer et exporter des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves ou à des actions de prévention des risques sanitaires majeurs. Le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs.
Le paragraphe VI propose de fixer la contribution de l'assurance maladie à 20 millions d'euros en 2012 ; elle était égale à zéro en 2011.
Le suivi des crédits destinés à l'Eprus est particulièrement malaisé, ce qui peut partiellement se comprendre en raison du type même de dépenses que l'établissement est amené à financer. La crise liée à la grippe A H1/N1 en constitue l'illustration.
Pour autant, s'appuyant sur l'appréciation triennale du seuil de répartition par moitié des financements entre l'assurance maladie et l'Etat, les gouvernements ont tendance à surestimer la participation de l'assurance maladie en début de période, ce qui permet parallèlement de minorer celle de l'Etat :
- en 2010, au titre de la période 2007-2009, l'Eprus a restitué aux caisses d'assurance maladie 332 millions d'euros de « trop versé » ;
- sur la période 2010-2012, les caisses ont été sollicitées à hauteur de 170 millions en 2010, puis 0 en 2011 et 20 millions en 2012.
Cette gestion « court-termiste » n'est guère à la mesure des enjeux. On appréciera toutefois que le fonds de roulement de l'établissement, qui avait atteint des sommets - 565,6 millions, en 2009... -, ait été réduit à des niveaux plus convenables, 11,26 millions estimés pour la fin de 2011.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a ramené la dotation des caisses d'assurance maladie au Fmespp à 300 millions d'euros en 2012, contre 385,87 initialement prévus.
III - La position de la commission
Depuis de nombreuses années, la commission dénonce le manque d'informations ou la transmission tardive d'éléments chiffrés précis en ce qui concerne le financement par l'assurance maladie de dépenses dont on pourrait parfois estimer qu'elles lui sont étrangères. 83 ( * )
Les contributions des caisses, hormis celle de la CNSA, au Fiqcs, au Fmespp, à l'Oniam, aux ARS et à l'Eprus s'élèveront à 871,85 millions d'euros en 2012 . Ces dépenses représentent environ 15 % du déficit des régimes obligatoires de base pour la branche maladie.
Certes, des progrès ont été réalisés pour contenir les fonds de roulement de ces organismes, qui restent souvent à des niveaux enviables. Par exemple, à la fin de 2009, la Caisse des dépôts et consignations avait en compte 51 millions d'euros placés en fonds communs de placement (FCP) au nom du Fmespp.
En ce qui concerne la contribution versée par la CNSA aux ARS, la commission regrette également qu'une part croissante du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) finance des dispositifs - par exemple les Maia - qui devraient en toute logique relever de l'assurance maladie. Cette pratique se fait au détriment de la compensation versée aux départements au titre de l'Apa et de l'APCH, ce qui contribue à les placer dans une situation financière difficile. Il serait plus cohérent que la CSA finance d'abord ces deux prestations. La commission rappelle d'ailleurs que le plan Alzheimer devait théoriquement être financé grâce aux franchises créées sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires, qui constituent des recettes permettant d'abonder l'Ondam « soins de ville ».
Bien qu'elle dispose d'une faible marge de manoeuvre en raison du manque d'informations chiffrées et des contraintes de la procédure législative, la commission a adopté un amendement visant à :
- maintenir en 2012, à leur niveau de 2011, les crédits affectés aux ARS au titre de leur budget de gestion (151 millions) ;
- rétablir la dotation destinée au Fmespp au niveau prévu initialement mais réduit par l'Assemblée nationale, car ce fonds finance la modernisation des hôpitaux. En tout état de cause, la nouvelle procédure de déchéance des crédits, annuelle pour l'engagement et triennale pour le paiement, permet dorénavant à l'assurance maladie de ne pas décaisser des crédits qui tarderaient à être consommés.
La commission souligne les incohérences entre les différents chiffres fournis au sujet de l' Oniam qui indiquent que les dépenses à la charge de l'assurance maladie ne devraient progresser que de 1,1 millions en 2012 alors que sa dotation augmentera de 45 millions. Pour autant, afin de ne pas risquer de retarder la moindre indemnisation, elle n'a pas souhaité déposer d'amendement ; elle sera cependant vigilante, dans les années à venir, sur l'évolution du fonds de roulement de l'office.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
* 74 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006.
* 75 Article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.
* 76 Loi n° 2002-203 du 4 mars 2002.
* 77 Article 57 de la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011.
* 78 Article 78 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.
* 79 La grille nationale Aggir (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d'autonomie ou le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens.
* 80 Le modèle Pathos évalue, à partir des situations cliniques observées, les soins médico-techniques requis pour assurer la prise en charge de toutes les pathologies d'une population de personnes âgées.
* 81 Loi n° 2007-294 du 5 mars 2007.
* 82 Article L. 3135-4 du code de la santé publique.
* 83 Une demande d'enquête a été formulée par la commission auprès de la Cour des comptes sur ce point.