Article 40 (art. L. 162-22-11, L. 174-3 et L. 174-20 (nouveau) du code de la sécurité sociale ; art. 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) - Création d'une tarification spécifique des séjours hospitaliers applicable à certains étrangers non-assurés sociaux
Objet : Cet article tend à autoriser les établissements de santé, publics et privés, à facturer des tarifs de soins et d'hébergement différenciés pour certains patients étrangers en situation régulière.
I - Le dispositif proposé
Le nouvel article L. 174-20 du code de la sécurité sociale, introduit au paragraphe III de cet article, prévoit que, pour les soins hospitaliers programmés ne relevant pas d'une mission de service public, les établissements de santé, publics et privés, peuvent déterminer eux-mêmes les tarifs de soins et d'hébergement qu'ils facturent aux patients non couverts par un régime d'assurance maladie français ou avec lequel la France a un accord de coordination. Les conditions d'application sont toutefois renvoyées à un décret.
Cette disposition vise, selon le terme employé dans une annexe du PLFSS, « les V.I.P. étrangers » ; ne sont pas concernés les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat (AME), les patients relevant de soins urgents ou ceux accueillis dans le cadre d'une intervention humanitaire.
Elle se fixe également pour objectif de « développer une offre de soins spécifique à destination des patients étrangers fortunés ».
Les autres dispositions de cet article assurent la coordination de cette nouvelle tarification :
- le paragraphe I modifie l'article L. 162-22-11 du même code pour exclure les personnes visées ci-dessus du tarif journalier de prestation (TJP). Le TJP a été préservé, malgré le passage à la tarification à l'activité sur les groupes homogènes de séjour et de malades (GHS, GHM), pour servir de base de calcul au ticket modérateur, aux recours contre tiers et à la facturation à l'assurance maladie des bénéficiaires de l'AME. Il demeure applicable jusqu'au 31 décembre 2012 ;
- le paragraphe II modifie l'article L. 174-3 qui prévoit une tarification spécifique dans les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérés et dans certains autres établissements. Il est pour le moins original d'imaginer qu'on pourrait appliquer un tarif plus élevé que le droit commun aux « V.I.P. étrangers » incarcérés nécessitant des soins...
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a apporté qu'une modification rédactionnelle à cet article.
III - La position de la commission
La commission n'est guère convaincue de l'intérêt et du bien-fondé de cet article.
Une complexification et une justification peu pertinentes
La création d' une grille tarifaire supplémentaire ne concourt guère à simplifier les processus actuels : GHM, GHS, TJP (dorénavant utilisé principalement pour facturer le ticket modérateur), tarif spécifique pour les bénéficiaires de l'AME à compter du 1 er décembre prochain 63 ( * ) , et d'autres encore... La tarification hospitalière devient un maquis incompréhensible , qui entraîne un coût pour le système entier en termes de gestion, notamment informatique.
L'exposé des motifs de cet article justifie la mesure par le fait que « la facturation sur la base des TJP ne permet pas toujours de couvrir l'intégralité des dépenses engagées par l'établissement pour la prise en charge du patient ». Or, un rapport de l'Igas et de l'IGF 64 ( * ) à propos de l'AME contredit cet argument : s'il n'est pas aisé de comparer des tarifs qui ne couvrent pas le même champ et sont établis sur des bases différentes, le ministère de la santé estime que dans 50 % des établissements, les TJP sont évalués à un niveau supérieur de 10 % à 50 % par rapport à ce que produirait la seule application de la tarification à l'activité (T2A).
Le même rapport indique d'ailleurs : « contrairement aux GHS, qui ne couvrent qu'une partie des charges, les TJP couvrent la totalité des charges ».
L'étrange assertion sur le niveau de couverture des charges par le TJP fait donc malencontreusement écho au débat qui a lieu l'an dernier sur l'augmentation des crédits de l'AME et sur les restrictions qui y ont alors été apportées : la loi de finances pour 2011 65 ( * ) a notamment créé un droit de timbre annuel de 30 euros, a restreint le panier de soins et a subordonné certains soins hospitaliers à un agrément préalable.
Par ailleurs, si l'exposé des motifs de l'article évoque les « V.I.P. étrangers » et les « patients étrangers fortunés », rien n'assure, dans le dispositif juridique, qu'une condition de ressources sera fixée : la nouvelle tarification s'appliquera aux personnes non couvertes par un régime d'assurance régi par le code de la sécurité sociale, quel que soit leur niveau de vie.
Une question de principe
Facturer les « V.I.P. étrangers » plus cher apportera certes des recettes nouvelles aux établissements de santé, mais seront principalement concernées les cliniques qui pratiquent déjà, le plus souvent, des dépassements d'honoraires librement fixés et des « frais annexes », parfois conséquents. En outre, l'annexe du PLFSS estime « l'économie attendue à environ 5 millions d'euros », ce qui n'est guère déterminant.
Cette disposition, aussi attrayante qu'elle soit, pose en effet une question de principe qui n'est pas anecdotique au moment où des débats s'esquissent sur la mutualisation collective des risques et le financement des mal-portants par les bien-portants. Si le tarif d'une prestation ou d'un acte est correctement fixé pour que l'établissement de santé équilibre ses charges, il n'est guère légitime de faire payer plus cher certains étrangers, même « riches » ; le tarif devrait suffire.
La commission vous demande donc de supprimer cet article.
* 63 Article 50 de la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011.
* 64 « Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'Etat », rapport établi par Alain Cordier et Frédéric Salas, novembre 2010.
* 65 Respectivement, articles 188, 185 et 186 de la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.