Article 34 bis (art. L. 2132-2-1 (nouveau) du code de la santé publique) - Généralisation du dépistage précoce des troubles de l'audition
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à mettre en place un dépistage généralisé des troubles de l'audition chez le nouveau-né avant l'âge de trois mois.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le paragraphe I de cet article insère dans le code de la santé publique un nouvel article L. 2132-2-2 afin de prévoir la mise en place d'un dépistage systématique des troubles de l'audition. Ce dépistage devrait s'insérer dans le cadre des programmes de santé engagés par les ARS en application de l'article L. 1411-6 du même code.
L'examen, gratuit, doit intervenir avant la fin du troisième mois du nouveau né, dans des conditions définies par la loi et par un cahier des charges établi par arrêté après avis de la HAS. Les ARS élaboreront les programmes régionaux de dépistage en concertation avec les acteurs locaux concernés.
Le paragraphe II organise le suivi de cette mesure par la remise d'un rapport dans les trois ans à compter de la publication de la loi. Le cahier des charges devra être publié dans les six mois suivant la publication de la loi et le dépistage mis en oeuvre par les ARS dans les deux ans.
II - La position de la commission
Cette disposition est issue d'une proposition de loi déposée à l'Assemblée nationale qui l'avait ensuite introduite, en première lecture, lors de l'examen de la proposition de loi « Fourcade » 32 ( * ) . Finalement, le Conseil constitutionnel a estimé, dans sa décision du 11 août 2011, que cet article n'avait pas de lien, même indirect, avec la proposition de loi initiale et l'a donc invalidé.
Votre commission considère qu'une telle mesure ne peut décemment être introduite, sans réel débat et expertise approfondie, dans un projet de loi de financement dont ce n'est pas l'objet. L'aspect financier du dépistage est mineur et le Conseil constitutionnel avait censuré de nombreuses dispositions de ce type, l'an passé, dans la loi de financement pour 2011.
Il est préférable que la proposition de loi initialement déposée suive son cours, dans le cadre du processus législatif habituel.
Pour ces motifs, la commission vous demande de supprimer cet article.
Article 34 ter (art. 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007) - Autorisation d'exercice pour les médecins étrangers non ressortissants communautaires
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, a pour objet de prolonger jusqu'en 2014 le dispositif transitoire d'autorisation d'exercice des médecins étrangers hors Union européenne.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le statut des médecins étrangers exerçant en France constitue un sujet ancien de préoccupation, justifié par leur rôle effectif dans les établissements de santé, mais qui suscite des interventions législatives répétées et complexes.
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Depuis le début des années 1970, trois lois successives ont fixé un cadre pour l'obtention, par les professionnels titulaires d'un titre délivré hors Union européenne, de la capacité d'exercice, pleine ou restreinte, de leur activité en France.
- La procédure instituée par la loi du 13
juillet 1972 concernait l'ensemble des médecins à diplôme
non européen, hospitaliers ou libéraux. Elle a permis, jusqu'en
2003, aux personnes concernées d'obtenir le droit au plein exercice de
la médecine en France après réussite à un examen de
contrôle des connaissances (le certificat de synthèse clinique et
thérapeutique - CSCT) puis étude de leur dossier par
une commission. La délivrance des autorisations d'exercice était
toutefois soumise à un quota fixé par cette commission. En
d'autres termes, un médecin pouvait avoir réussi le CSCT, qui est
un examen, sans obtenir ensuite l'autorisation d'exercer, en raison de
l'application du régime de quotas.
Entre 1974, année de la mise en place de la procédure, et 2003, le ministère de la santé a instruit 28 138 dossiers de candidatures aux épreuves de contrôle des connaissances. 4 964 autorisations d'exercice ont été délivrées, soit une moyenne de 171 par an. - La loi du 4 février 1995 a prévu que les médecins hospitaliers en situation précaire, exerçant à l'hôpital en qualité d'étudiant « faisant fonction d'interne », d'attaché associé ou d'assistant associé, pouvaient présenter des épreuves d'aptitude leur permettant d'accéder au statut de « praticien adjoint contractuel » (PAC). Ce statut octroyait une autorisation d'exercice restreinte, sous l'autorité du chef de service et seulement dans l'établissement désigné dans l'arrêté de nomination. - Enfin, l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a procédé à une refonte du texte de 1972, tout en offrant des passerelles spécifiques d'accès au plein exercice de la profession de médecin pour les PAC. En premier lieu, le champ de validité de l'autorisation d'exercice de la médecine a été étendu pour les PAC à l'ensemble des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier. Cependant, la loi prévoyait que les intéressés devaient avoir satisfait à des épreuves nationales d'aptitude organisées avant le 31 décembre 2001. La procédure des PAC a donc été mise en extinction progressive à partir de cette date. Du 15 octobre 1999 au 30 mai 2005, 3 055 autorisations d'exercice ont été délivrées dans ce cadre. En deuxième lieu, la loi CMU de 1999 a créé une voie permettant d'accéder directement au plein exercice de la médecine en France, sans passer par l'étape du concours ou de l'examen, pour deux catégories de PAC : ceux justifiant de trois ans d'activité en qualité de PAC et ceux, ne remplissant pas cette condition de durée, mais justifiant par ailleurs de six ans de fonctions hospitalières rémunérées dans les hôpitaux français. Du 18 mars 2000 au 30 mai 2005, 4 291 médecins ont bénéficié de cette disposition. Ils ont la possibilité d'exercer en médecine libérale de ville, en qualité de généraliste, puis de spécialiste s'ils obtiennent la qualification délivrée par le conseil de l'ordre des médecins. Cette catégorie de PAC s'est également vu reconnaître la possibilité de présenter le concours de praticien hospitalier. La Cour des comptes, dans son rapport précité, relève que la part des PAC dans le total des médecins reçus aux concours de praticiens hospitaliers a atteint des niveaux élevés avec une moyenne d'un tiers des reçus aux concours organisés de 2000 à 2002. Dans certaines disciplines connaissant des vacances de postes massives, elle a, en 2002, atteint ou dépassé les trois quarts : 75 % en chirurgie (296 PAC sur 392 admis) et 77 % en radiologie (91 PAC sur 117 admis). Après avoir offert cet éventail de possibilités d'accession à un exercice restreint ou plein de la médecine aux PAC, l'article 60 de la loi CMU de 1999 a, en troisième lieu, interdit aux hôpitaux pour l'avenir le recrutement de médecins à diplôme non européen dans les conditions antérieures, sauf pour les médecins justifiant avoir exercé des fonctions dans un établissement public de santé avant la publication de la loi. Cette mesure implique que les étudiants travaillant en qualité de FFI et suivant les formations d'AFS sur deux ans ou d'Afsa sur un an retournent effectivement dans leur pays après ces formations.
La situation actuelle demeure cependant
caractérisée, on l'a vu en introduction, par le nombre croissant
des FFI sous statut d'AFS-Afsa ainsi que par la présence dans les
hôpitaux français d'encore près de 3 000 praticiens
attachés associés ou assistants associés qui n'ont pas la
plénitude d'exercice, soit parce qu'ils ont échoué
à toutes les procédures antérieures (PAC, CSCT), soit
parce qu'ils ne s'y sont pas soumis.
Enfin, en quatrième et dernier lieu, la loi de 1999 a institué une nouvelle procédure d'autorisation d'exercice pour les diplômés extracommunautaires (NPA), se substituant à la procédure de la loi de 1972. Le décret d'application correspondant (décret n° 2004-508 du 8 juin 2004) n'a toutefois été publié que le 10 juin 2004 au Journal officiel. La nouvelle procédure permet désormais aux candidats ayant réussi un concours avec épreuve de vérification des connaissances, qui se substitue au CSCT, d'être recrutés à temps plein en qualité d'assistant associé, puis d'obtenir, au terme d'un délai de trois ans d'exercice des fonctions hospitalières, l'autorisation d'exercice de leur profession en France. Cette autorisation est délivrée par arrêté ministériel pris après avis d'une commission d'autorisation d'exercice compétente comprenant des représentants de l'administration et des représentants des ordres professionnels et des organisations nationales des professions intéressées, choisis par ces organismes. L'organisation des commissions d'autorisation d'exercice relève du ministre de la Santé, leur présidence étant assurée par le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ou son représentant.
Lors de la première session de concours, qui s'est
déroulée en mars 2005, 3 800 candidats se sont
présentés, dont les deux tiers étaient déjà
en poste à l'hôpital. 183 postes sur les 200 ouverts dans seize
spécialités ont été pourvus. Pour la
deuxième session, organisée en mars 2006, plus de 6 000
candidats se sont présentés pour 599 postes proposés
dans quarante spécialités.
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La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 33 ( * ) a adapté la procédure relative à l'autorisation d'exercice de la profession de médecin, de chirurgien-dentiste et de sage-femme pour les personnes détentrices d'un diplôme extracommunautaire. Elle a notamment modifié plusieurs articles du code de la santé publique dont :
- l'article L. 4111-1 qui précise les conditions d'exercice de ces professions en France : être titulaire d'un diplôme, d'un certificat ou d'un autre titre valide ; être de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen, du Maroc ou de la Tunisie ; être inscrit à un tableau de l'ordre concerné. La condition de nationalité n'est pas exigée en cas de détention d'un diplôme français ;
- l'article L. 4111-2 qui permet au ministre de la santé, dans certaines conditions, d'autoriser des professionnels titulaires d'un diplôme étranger à exercer en France. Ces personnes doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. Nul ne peut être candidat plus de trois fois aux épreuves de vérification des connaissances et à l'autorisation d'exercice.
La loi de financement pour 2007 a parallèlement mis en place des régimes dérogatoires visant à traiter la situation spécifique des professionnels de santé à diplôme extracommunautaire dont la présence dans les hôpitaux français était antérieure au 10 juin 2004. Ainsi, le nombre maximum de candidats susceptibles d'être reçus aux épreuves de validation n'est pas opposable à ces praticiens ayant exercé dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la loi.
Le 1° du présent article supprime cette dérogation, sans qu'on sache d'ailleurs pourquoi. Peut-être cette mesure n'a-t-elle plus l'occasion de s'appliquer.
Par ailleurs, la loi de financement pour 2007 permettait à un certain nombre de professionnels de continuer d'exercer en qualité de praticien attaché associé ou d'assistant associé jusqu'à épuisement de leurs droits à se présenter aux épreuves de validation et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2011 .
Or, selon le Gouvernement, environ trois mille praticiens devraient cesser leur activité à cette date si la loi n'est pas modifiée, ce qui pourrait perturber gravement le fonctionnement de certains hôpitaux ou établissements privés à but non lucratif.
Le 2° propose donc de prolonger le dispositif transitoire d'autorisation d'exercice jusqu'au 31 décembre 2014 et d'instituer de nouvelles épreuves de vérification des connaissances, dont les modalités seront fixées par décret. Par souci de cohérence, cette mesure est déclinée pour les trois professions de santé précédemment citées, ainsi que pour les pharmaciens, même si elle est principalement destinée aux médecins.
Les professionnels ayant satisfait aux épreuves de vérification des connaissances devront ensuite effectuer une année probatoire de fonctions dans un hôpital ou dans un établissement privé à but non lucratif.
II - La position de la commission
Cet article permet de trouver une solution temporaire à une question urgente. La commission ne peut donc que l'approuver ; pour autant, il faudra bien apporter des réponses plus structurelles aux difficultés relatives à l'attractivité de certaines fonctions à l'hôpital.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
* 32 Devenue loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 33 Article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006.