II. SOIGNER ET NE PAS NUIRE
La loi de bioéthique ne peut pas être une loi contre la médecine. Elle doit permettre à celle-ci de s'exercer et de progresser. Pour cela, elle doit consacrer les principes qui sont ceux de l'action médicale : tout faire pour soigner, mais d'abord ne pas nuire.
A. FAIRE PROGRESSER LE SOIN
Notre responsabilité envers les générations futures impose de continuer à explorer toutes les voies possibles pour améliorer la thérapeutique. Or les perspectives d'avancées thérapeutiques majeures sont assez peu nombreuses. L'homme demeure limité dans son combat contre la maladie ; on découvre aujourd'hui de moins en moins de nouvelles molécules permettant de soigner. Poursuivre toutes les voies possibles du progrès médical est donc un impératif. Il faut cependant veiller à ce que ces recherches ne transgressent pas les valeurs qui fondent notre société. Aucun progrès thérapeutique ne peut aujourd'hui être envisagé sans encadrement normatif.
Certes, plusieurs médecins et chercheurs ont souligné auprès de votre rapporteur que les avancées thérapeutiques majeures de ces cinquante dernières années ont eu lieu en l'absence de toute entrave légale et, s'ils reconnaissent la nécessité d'un encadrement minimal, ils ont fait valoir qu'elles n'auraient pas été possibles aujourd'hui dans le cadre plus étroit des lois et du contrôle exercé par les agences publiques. Cependant, même si encadrer, c'est prendre le risque de retarder le progrès de la science, cela permet d'éviter les dérives et de garantir que les progrès effectués - et les méthodes employées pour y parvenir - puissent toujours faire l'objet d'un consensus social. L'encadrement légal est ainsi le moyen d'éviter une rupture entre la médecine et la société.
Or, les perspectives thérapeutiques les plus prometteuses sont aujourd'hui offertes par les thérapies cellulaires, qu'il faut encadrer de manière à favoriser leur développement sans les entraver. Toutefois, un axe de recherche paraît encore trop négligé : le soin de l'embryon lui-même.
1. Les thérapies cellulaires
Plusieurs types de cellules souches permettent des thérapies cellulaires :
- les cellules totipotentes, qui peuvent se différencier pour donner tous les types cellulaires de l'organisme ;
- les cellules pluripotentes, lorsque le type cellulaire peut se différencier en un nombre plus restreint de types spécialisés ;
- les cellules multipotentes, lorsque le type cellulaire peut produire des cellules de morphologie et de fonction très différentes, généralement groupées au sein d'un même organe ou tissu (c'est le cas des cellules souches hématopoïétiques qui produisent l'intégralité du sang) ;
- enfin, les cellules unipotentes ou différenciées, lorsque le type cellulaire est stable et ne peut plus évoluer vers d'autres types.
En l'état actuel de la science, c'est seulement entre le cinquième et le septième jour et demi après la fécondation qu'on peut prélever des cellules souches capables de créer l'ensemble des cellules de l'embryon 11 ( * ) . Elles sont porteuses des plus grandes possibilités puisqu'elles sont à l'origine de tous les tissus et organes. Il n'existe pas encore d'application thérapeutique consacrée utilisant ces cellules, mais deux essais cliniques sont en cours aux Etats-Unis, l'un sur la régénération de la moelle épinière, l'autre sur le traitement de la maladie de Stargardt, une affection héréditaire de l'oeil, et un essai devrait commencer en France où l'équipe du professeur Philippe Menasché à l'Inserm a élaboré un essai, en instance d'autorisation, qui porte sur la régénération du muscle cardiaque.
On s'est récemment interrogé sur la possibilité de trouver dans l'organisme adulte, où d'y susciter, des cellules possédant la même plasticité que les cellules embryonnaires. Trois pistes ont été explorées : la présence de cellules embryonnaires hors de l'embryon (dans le placenta ou les annexes embryonnaires) ou leur persistance dans les tissus adultes ; la persistance d'une capacité de différenciation plus grande qu'on ne le pensait dans des cellules souches adultes apparemment différenciées ; enfin, la possibilité d'amener des cellules souches adultes différenciées à régresser vers la multi ou la pluripotence, elles offriraient alors théoriquement le même intérêt que les cellules issues de l'embryon.
Cependant, malgré certains résultats expérimentaux exposés notamment par le professeur Ali Tourhan en 2003 12 ( * ) , l'existence de cellules embryonnaire extérieures à l'embryon est aujourd'hui contestée ainsi que l'a indiqué à la commission le professeur Marc Peschanski. La plasticité des cellules souches adultes a également été mise en cause par le professeur Eliane Gluckman lors de cette même audition 13 ( * ) .
A l'heure actuelle, c'est donc la possibilité de faire régresser les cellules souches adultes au stade de la multipotence (expérimentée par l'équipe du professeur Shinya Yamanaka à Kyoto en décembre 2007) qui, en levant la distinction entre les différents types de cellules, permet d'espérer ne plus avoir besoin de recourir à des cellules souches prélevées sur un embryon. Plusieurs équipes en France travaillent sur cette nouvelle technique. Elles rencontrent néanmoins des difficultés techniques exposées à la commission par le professeur Peschanski.
Il est donc impossible, en l'état des connaissances, de considérer qu'un type de recherche en matière de cellules souches est obsolète : toutes les voies méritent d'être poursuivies.
Il faut, en effet, avoir conscience de ce qu'est la recherche médicale. Sa démarche est faite de tentatives, d'échecs et de nouvelles tentatives. On ne peut savoir à l'avance ce que l'on va trouver, ni si les recherches fondamentales visant à la compréhension du vivant aboutiront un jour à des avancées thérapeutiques ; mais on ne peut pas espérer d'avancée thérapeutique sans le progrès des connaissances permis par les tentatives successives de la recherche fondamentale. Les aléas de la recherche sont une part intégrante du processus qui permet potentiellement un jour de trouver de nouveaux traitements. A cet égard, la condition mise par la loi de 2004 pour obtenir une dérogation à l'interdiction des recherches sur l'embryon pose un problème : elle prévoit en effet que cette dérogation ne peut être accordée que « lorsqu'elles sont susceptibles de permettre des progrès thérapeutiques majeurs » 14 ( * ) . Or, il est évidemment impossible de préjuger des résultats d'une recherche.
2. Soigner l'embryon
Les recherches utilisant des cellules souches embryonnaires visent à permettre de soigner d'autres personnes que l'embryon lui-même. Or, celui-ci ne peut être réduit à une ressource thérapeutique potentielle. Il constitue le premier stade de la vie humaine ; le soigner fait donc partie intégrante de la médecine. Il est nécessaire de chercher des thérapies le concernant, et pas seulement des thérapies qui l'utilisent. On sait encore trop peu de choses sur le développement de l'embryon : on peut espérer que le progrès des connaissances amènera à la fois à pouvoir soigner les maladies au stade embryonnaire, à mieux accompagner le déroulement des grossesses et à améliorer l'aide médico-psychologique (AMP) qui, pour l'instant, a une efficacité limitée et variable. Le professeur René Frydman a ainsi déploré que les techniques d'AMP actuelles imposent, pour avoir une chance raisonnable de succès, la création d'embryons nombreux dont une part importante deviendra surnuméraire. Or, pour l'instant, très peu de recherches sont conduites dans ce domaine : il faudrait donc favoriser leur développement, comme le recommande l'Académie de médecine.
* 11 Avant le cinquième jour, les cellules sont susceptibles de former non seulement l'embryon, mais aussi le trophoblaste ; après le septième jour et demi, elles sont déjà différenciées en types cellulaires et ne peuvent plus donner n'importe lequel des organes ou tissus embryonnaires.
* 12 « Plasticité des cellules souches adultes », Hématologie, 2003, vol. 9, n 2, pp. 105-116.
* 13 Cf. compte rendu infra p. 160.
* 14 Code de la santé publique, article L. 2151-5.