B. UN NÉCESSAIRE RENFORCEMENT DES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE MÉDICALE
Comme l'avaient souligné les membres du groupe de travail de la commission des lois et de la commission des affaires sociales, la proposition de loi, si elle conforte les modalités juridiques de prise en charge médicale pendant et après la détention (articles 2 et 3), ne portera tous ses effets que dans le cadre d'un renforcement de l'organisation de la psychiatrie. Sans revenir sur les différentes recommandations du rapport du groupe de travail, votre rapporteur souhaiterait insister sur deux aspects en particulier.
Une affectation systématique des personnes dont le discernement est altéré dans des établissements dotés d'un service médico-psychologique régional (SMPR)
En premier lieu, afin de donner toute sa portée au dispositif, prévu à l'article 2 de la proposition de loi, introduisant un lien entre l'obtention des réductions de peine et un suivi sanitaire, il est indispensable que les personnes dont le discernement est altéré puissent accéder effectivement aux soins et, à cette fin, être affectées systématiquement dans des établissements pénitentiaires comportant un SMPR.
Rattachés à un établissement de santé, ces services sont situés dans l'enceinte des maisons d'arrêt ou des centres pénitentiaires. Ils sont animés par une équipe pluridisciplinaire associant psychiatres, psychologues, infirmiers, assistants sociaux et travailleurs éducatifs. Ils exercent principalement trois missions : recevoir systématiquement toutes les personnes arrivant dans l'établissement pénitentiaire d'implantation, assurer le suivi au cours de l'incarcération et préparer la mise en place du suivi post-pénal. Ils mettent en oeuvre des actions de prévention, de diagnostic et de soins au bénéfice de la population incarcérée dans l'établissement où ils sont implantés ou en provenance des établissements pénitentiaires relevant de leur secteur.
Il existe vingt-six SMPR, dont dix-huit rattachés à des maisons d'arrêt et huit dans des centres pénitentiaires, c'est-à-dire des établissements comportant au moins deux régimes de détention différents (maison d'arrêt d'une part, centre de détention ou maison centrale d'autre part). Certains SMPR ont installé des antennes dans d'autres établissements du secteur ou y interviennent sans y avoir de locaux et de personnels spécifiques.
Les SMPR comportent actuellement 360 lits environ et assurent essentiellement une prise en charge de jour. Seuls deux d'entre eux, ceux des établissements de Fresnes et des Baumettes à Marseille, disposent d'une présence paramédicale nocturne.
Actuellement, pour des raisons évidentes liées aux contraintes de déplacement des détenus, les SMPR accueillent prioritairement les détenus de l'établissement où ils sont situés. Ainsi, une étude de 2005 portant sur le recours aux soins des détenus en 2003 a montré que 430 détenus sur 1 000 incarcérés dans un établissement pénitentiaire disposant d'un SMPR ou d'une antenne SMPR ont bénéficié d'une prise en charge psychiatrique supérieure à une fois dans l'année, contre 144 sur 1000 pour les établissements non dotés d'un SMPR.
Or, les SMPR sont principalement localisés dans les maisons d'arrêt, ce qui présente des avantages incontestables pour la réalisation d'évaluations à l'entrée en détention, mais néglige le fait que certains établissements pour peines, en particulier les maisons centrales, accueillent des détenus condamnés à de très longues peines et souffrant parfois de troubles mentaux majeurs .
Par ailleurs, les moyens en personnels médicaux demeurent insuffisants malgré les progrès importants réalisés au cours des dernières années. Au 31 décembre 2008, les SMPR comptaient 105 postes à temps plein pourvus de médecins, 238 postes d'infirmiers et 85 postes de psychologues. Ces effectifs élevés doivent cependant être rapprochés des besoins de la population concernée. Les études précitées de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) ont en effet montré que le recours aux soins de santé mentale est, en détention, dix fois supérieur à celui observé en population générale. Par ailleurs, selon les éléments transmis au Sénat par la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins du ministère de la santé à l'occasion de l'examen de la loi pénitentiaire adoptée en 2009, les effectifs médicaux et soignants n'ont progressé depuis 1997 que de 21,45 % (42,68 % pour les médecins et 15,3 % pour les soignants) en psychiatrie alors qu'ils augmentaient de 108,3 % pour les soins somatiques (53 % pour les médecins et 126,4 % pour les soignants). En outre, les effectifs sont très inégalement répartis entre SMPR, variant pour les médecins de 0,3 (Chalons en Champagne) à 10,05 équivalents temps plein (Fresnes).
L'inégale répartition des psychiatres sur le territoire a non seulement des effets sur l'organisation des secteurs de psychiatrie générale, qui n'assurent pas toujours un suivi suffisant de leurs patients, mais rend également très difficile l'attribution des postes au sein des SMPR ou des Ucsa, compte tenu du peu d'attrait de ces médecins pour une activité réputée difficile.
Une articulation de l'obligation de soins avec les nouveaux dispositifs envisagés par le Gouvernement
La présente proposition de loi suggère, d'une part, d'intégrer systématiquement l'obligation de soins dans le cadre d'un sursis avec mise à l'épreuve prononcé à l'encontre d'une personne dont le discernement est altéré et, d'autre part, de la prévoir parmi les mesures de sûreté susceptibles d'être ordonnées à la libération de cette personne.
L'obligation de soins prévue par le 3° de l'article 132-45 du code pénal consiste à « se soumettre à des mesures d'examen médical, de traitement ou de soins, même sous le régime de l'hospitalisation ». Elle est mise en oeuvre de manière souple : elle ne requiert pas d'expertise préalable, elle n'implique pas nécessairement de concertation entre l'autorité judiciaire et le personnel de santé ; le dispositif repose sur la production d'un justificatif de suivi par l'intéressé.
L'obligation de soins peut aussi consister en une « injonction thérapeutique » visée par les articles L. 3413-1 à L. 3413-4 du code de la santé publique pour les condamnés faisant usage de stupéfiants ou ayant une consommation habituelle ou excessive de boissons alcooliques. La mise en oeuvre de cette injonction thérapeutique fait appel à l'intervention d'un médecin habilité en qualité de médecin relais qui fait connaître à l'autorité judiciaire son avis motivé sur l'opportunité médicale de la mesure.
L'obligation de soins, sous ses différentes formes, détermine un cadre moins rigoureux que l'injonction de soins créée par la loi du 17 juin 1998 relative au suivi socio-judiciaire (exigence d'une expertise médicale, présence d'un médecin coordonnateur assurant le lien entre les autorités judiciaires et le médecin traitant).
Les personnes dont le discernement était altéré au moment des faits pourront être condamné à un suivi socio-judiciaire -si l'infraction commise entre dans le champ, désormais très large, auquel est susceptible de s'appliquer cette peine. Elles seront dès lors soumises à une injonction de soins puisque la loi du 10 août 2007 sur la récidive des majeurs et des mineurs en a posé le principe. Il peut être en revanche utile de préciser, ce qui n'est pas encore le cas, que le sursis avec mise à l'épreuve comporte l'obligation de soins dans les hypothèses envisagées par la présente proposition de loi.
Plusieurs des interlocuteurs de votre rapporteur ont cependant regretté le caractère excessivement souple de l'obligation de soins : elle repose en effet sur une démarche volontariste du patient qui ne s'accorde pas souvent avec les pathologies psychiatriques.
Votre rapporteur considère en conséquence qu'il conviendra sans doute d'adapter l'obligation de soins pour les personnes dont le discernement est altéré avec les nouveaux dispositifs proposés par le projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge déposé par le Gouvernement en mai 2010 à l'Assemblée nationale. Ce texte substitue la notion de soins sans consentement (sur demande d'un tiers et en cas de péril imminent ou sur décision du représentant de l'Etat) à celle d'hospitalisation sans consentement. Cette modification permet de couvrir une palette plus large de modalités de prise en charge . Aux termes de l'article premier du projet de loi, la prise en charge initiale consiste toujours en une hospitalisation complète , dont la finalité est d'engager les soins nécessaires et d'évaluer l'état du patient pour fixer le suivi le plus approprié : hospitalisation complète, partielle ou soins ambulatoires.
Le texte prévoit également la création d'une procédure de suivi des patients pris en charge sous une autre forme qu'en hospitalisation complète sur la base d'un protocole de soins précisant le type de la prise en charge, les lieux de traitement et la périodicité des soins.
Le dispositif de soins sans consentement pourrait, s'il était retenu par le Parlement, apparaître plus opérant qu'une simple obligation de soins pour les personnes dont le discernement est encore altéré lors de leur libération. Il reviendra au législateur d'adapter le dispositif en conséquence en prévoyant, par exemple, que le soin sans consentement est ordonné par l'autorité judiciaire sur avis médical.
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Sous réserve de quelques précisions suggérées à votre rapporteur à l'occasion des auditons auxquelles il a procédé, votre commission a approuvé largement l'esprit et la lettre du dispositif, conforme aux recommandations du groupe de travail conjoint de la commission des lois et de la commission des affaires sociales.
Elle a adopté la proposition de loi ainsi modifiée .