Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2002

DEUXIÈME PARTIE
-
ASSURANCE MALADIE

L'examen de ce sixième projet de loi de financement de la sécurité sociale -cinquième et dernier de la législature- est aussi l'occasion de dresser un premier bilan de la politique menée depuis juin 1997 en matière d'assurance maladie.

L'année 2001 a vu la confirmation -et parfois l'accélération- des tendances inquiétantes que votre commission avait déjà relevées les années précédentes.

Privée de pilote, l'assurance maladie est devenue en quelques années une sorte de bateau ivre, livré à lui-même.

La dérive des dépenses s'est poursuivie, sans donner de signe d'un quelconque ralentissement. L'ONDAM a une nouvelle fois été dépassé en 2001, témoignant du caractère peu réaliste des objectifs définis par le Gouvernement.

Au total, sur quatre années, de 1998 à 2001, et malgré les rebasages successifs, l'ONDAM aura dérapé de 54 milliards de francs par rapport aux objectifs votés par le Parlement. Tout porte, en outre, à croire que l'ONDAM 2002, en progression affichée de + 3,8 %, ne sera pas davantage respecté.

Malgré une croissance exceptionnellement forte des recettes, l'absence de maîtrise des dépenses conduit très logiquement la branche maladie du régime général à enregistrer des déficits répétés : 14,7 milliards de francs en 1998 en droits constatés, 4,8 milliards en 1999, 17,2 milliards en 2000 et 11,5 milliards en 2001.

Le Gouvernement prévoit pour 2002 un déficit de 13 milliards de francs, ce qui porterait le déficit cumulé des années 1998-2002 à 61,2 milliards de francs. Cette hypothèse suppose d'ailleurs que l'ONDAM soit respecté et que les recettes continuent à progresser fortement. Le simple prolongement des tendances enregistrées ces deux dernières années en matière de dépenses de soins de ville amènerait le déficit du régime général à près de 30 milliards de francs à la fin de l'année 2002, soit un déficit cumulé sur cinq ans approchant les 80 milliards de francs. Naturellement, si les recettes venaient à fléchir sous l'effet d'une conjoncture moins favorable, ce déficit serait majoré d'autant.

On mesure à cette aune l'effectivité du « redressement de la sécurité sociale » dont se targue régulièrement la ministre de l'emploi et de la solidarité...

Il apparaît dès lors assez paradoxal de constater que l'assurance maladie, qui constitue la branche déficitaire par excellence, se voit néanmoins ponctionnée à un double titre pour assurer le financement des « 35 heures » : par les 8 milliards de francs de recettes qu'elle abandonne au FOREC en 2002 et par la charge financière -10 milliards de francs en année pleine- qu'elle va supporter au titre des emplois créés dans les hôpitaux.

La progression des dépenses d'assurance maladie intervient de surcroît dans un contexte de fortes tensions entre les pouvoirs publics et les professionnels de santé.

S'agissant des soins de ville, l'application du mécanisme pernicieux des lettres-clés flottantes, dont l'échec est désormais patent, a mis en péril le fonctionnement du système conventionnel et fait disparaître toute véritable possibilité de régulation.

En matière de médicament, le Gouvernement semble une nouvelle fois préférer l'augmentation des prélèvements pesant sur l'industrie pharmaceutique à des actions plus structurelles visant à promouvoir le bon usage du médicament.

Enfin, la situation des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, est aujourd'hui préoccupante : l'hôpital public doit passer le 1 ^er janvier 2002 aux « 35 heures » sans que les moyens nécessaires à cette mutation aient été dégagés. Les cliniques privées connaissent pour leur part des difficultés croissantes dont le Gouvernement ne semble pas avoir véritablement pris la mesure.

Dans ce contexte, qui devrait inciter le Gouvernement à davantage de modestie, rarement un projet de loi de financement de la sécurité sociale aura donné un tel sentiment d'impréparation et d'improvisation.

Le volet assurance maladie du projet de loi de financement tel qu'il a été déposé pouvait apparaître étonnamment vide : en réalité, les mesures les plus importantes sont arrivées au cours du débat de première lecture à l'Assemblée nationale, sous la forme d'amendements du Gouvernement. Au total, pas moins de onze articles additionnels ont ainsi été introduits par l'Assemblée nationale sur un volet assurance maladie qui n'en comportait initialement que neuf.

Le Gouvernement a notamment fait adopter dans la plus grande précipitation un article 10 A pour le moins ambitieux puisqu'il vise ni plus ni moins « à la rénovation du cadre conventionnel et du dispositif de régulation » des soins de ville.

Sur le fond, il paraît bien difficile de se prononcer sur ce dispositif encore très flou, dont on sait d'ores et déjà qu'il ne constitue qu'un « amendement esquisse » ayant vocation à être profondément remanié d'ici la nouvelle lecture du projet de loi à l'Assemblée nationale. L'écart est d'ailleurs grand entre le dispositif normatif voté par l'Assemblée nationale, dont le contenu est pour le moins succinct, et les intentions réformatrices affichées par le Gouvernement.

Sur la forme, la méthode s'avère peu respectueuse des droits du Parlement et finalement peu soucieuse de la concertation avec les professionnels de santé à qui l'on demande un avis sur une disposition déjà votée par l'Assemblée nationale.

Le Gouvernement a en outre été contraint par sa majorité plurielle à faire un effort supplémentaire pour les hôpitaux, effort qui repose d'ailleurs pour une large part sur des crédits déjà prévus, voire déjà votés par le Parlement, et sur des crédits budgétaires pour le moment très virtuels.

Votre rapporteur souhaite enfin souligner que si le Sénat est naturellement toujours disposé à examiner les nouvelles dispositions qu'on lui soumet, notre Assemblée ne peut que déplorer que bon nombre des dispositions votées en matière d'assurance maladie dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 ne soient, de l'aveu même du Gouvernement ^{19 ( * )} , toujours pas appliquées : il s'agit notamment des articles 36 (filières et réseaux) , 38 (rapport d'équilibre et annexes), 39 (agence technique de l'information sur l'hospitalisation) , 40 (création du fonds pour la modernisation des établissements de santé) , 43 (réforme du financement du service de santé des armées) , 44 (transmission des prélèvements) , 47 (fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique) , 48 (exonération des médicaments orphelins du paiement des taxes et contributions dues par l'industrie pharmaceutique) . Cette énumération incite à examiner avec un certain scepticisme les mesures nouvelles qui nous sont proposées à l'occasion de ce projet de loi...

I. 1998-2001 : QUATRE ANNÉES DE DÉRIVE DE L'ASSURANCE MALADIE

L'ONDAM est la somme des dépenses des régimes obligatoires de base, dont sont exclus les prestations invalidité-décès, les rentes d'accidents du travail, les indemnités journalières maternité, les dépenses d'action sanitaire et sociale, les prestations extralégales, les dépenses de gestion administrative et au titre des divers fonds, les transferts et les frais financiers, et auxquelles sont ajoutées les dépenses des DOM.

L'ONDAM se décompose en quatre agrégats :

- l'objectif « soins de ville » , c'est-à-dire les honoraires, les prescriptions et les indemnités journalières maladie ;

- l'objectif « établissements sanitaires » correspondant à l'activité des établissements sous dotation globale (et les hôpitaux militaires) ;

- l'objectif « établissements médico-sociaux » , qui correspond à l'activité de ces établissements pour personnes âgées, handicapées ou enfants inadaptés ;

- l'objectif « cliniques privées » correspondant à l'activité des établissements sous objectif quantifié national et celle des établissements privés qui n'entrent pas dans le champ de cet OQN.

Avant d'examiner l'évolution de l'ONDAM de 1998 à 2002, votre rapporteur souhaite rappeler une nouvelle fois les difficultés méthodologiques qui rendent particulièrement malaisé cet exercice.

L'ONDAM est un instrument à l'évidence perfectible. Comme le rappelait l'année dernière la Cour des comptes ^{20 ( * )} , « l'existence de l'ONDAM constitue, comme c'était l'une de ses finalités, un indéniable progrès dans l'amélioration de la connaissance par la représentation nationale des choix effectués en la matière. Il n'en demeure pas moins que les insuffisances relevées dans les méthodes de préparation et le fait que la traduction chiffrée des objectifs de santé publique soit très grossière font que l'information présentée n'est pas encore totalement pertinente. »

La Cour soulignait notamment que ce que l'on nomme « opérations de rebasage » fausse la signification de certaines informations fournies au Parlement. Sous ce vocable, il faut distinguer plusieurs choses : des changements de contenu de l'ONDAM et des transferts entre enveloppes, des modifications de calcul des taux d'évolution (pour tenir compte des écarts entre estimations et objectifs), et enfin la prise en compte de la remise versée par l'industrie pharmaceutique.

Chaque année, le contenu de l'ONDAM est ainsi modifié et des transferts entre enveloppes sont effectués, pour des montants non négligeables.

Depuis 1998, les principaux transferts au sein de l'ONDAM ont été les suivants :

- en 1998, le transfert, des soins de ville vers le secteur médico-social, des centres d'action médico-sociale précoce, représente 331 millions de francs. ;

- en 1999, deux transferts de champ majeurs sont observés à l'intérieur de l'ONDAM : l'un, de 600 millions de francs est lié aux médicaments de l'ANTADIR qui quittent le champ des cliniques privées pour être comptabilisés dans les dépenses de soins de ville. Le second transfert, d'un montant de 4.328 millions de francs est interne aux établissements : il s'agit du changement de champ des établissements anciennement à prix de journée préfectoral (ex-PJP) : ils quittent le poste des autres établissements sanitaires, à destination de la dotation globale ;

- en 2000, l'achèvement de l'intégration dans la dotation globale hospitalière de l'ensemble des dépenses de soins de ville facturés à l'acte par les établissement ex-PJP entraîne un transfert de 550 millions de francs des soins de ville vers la dotation globale hospitalière ;

- en 2001, 500 millions de franc sont transférés de l'enveloppe soins de ville vers l'enveloppe médico-social « personnes âgées » au titre de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées qui met à la charge des budgets des établissements certaines dépenses de soins remboursées auparavant à l'acte.

Par ailleurs chaque année sont enregistrés une série de transferts d'enveloppe, dits de fongibilité, qui correspondent au changement de statut des établissements, notamment du secteur sanitaire vers le secteur médico-social. Enfin, en 2001, l'amélioration de l'information statistique a permis le reclassement d'un certain nombre de dépenses à l'intérieur de l'ONDAM.

Le tableau suivant retrace les modifications de champ intervenues entre 1997 et 2001.

Tableau récapitulatif des modifications de champ entre 1997 et 2001
(en millions de francs)

	Total des effets champ 1997	Total des effets champ 1998	Total des effets champ 1999	Total des effets champ 2000	Total des effets champ 2001
Soins de ville		-389	518	-600	-206
Objectif délégué		-58	-28	-600	160
Versements aux établissements	32	382	-515	579	375
Etablissements sanitaires	-176	-61	156	631	-741
Etablissements sanitaires sous DG	26	534	4484	672	159
Autres établissements sanitaires	-202	-595	-4328	-41	-500
Honoraires du secteur public					-400
Médico-social	153	580	111	225	618
EI-AH	147	576	111	152	80
EHPA	6	4		73	538
Cliniques privées	55	-138	-782	-278	497
Cliniques privées sous OQN hors C.I.	66	-42	-74	-179	239
Cliniques privées hors OQN	-11	-96	-707	-99	258
Marge de manoeuvre résiduelle		8	-3	21	-170

Pour compliquer encore la tâche du législateur et empêcher toute comparaison pluriannuelle, le Gouvernement modifie désormais de manière systématique le mode de calcul du taux d'évolution de l'ONDAM.

Les premières années, le taux d'évolution de l'ONDAM était fixé par référence au montant de l'ONDAM voté pour l'année précédente et non aux dépenses effectives pendant cette année. Ce système était censé permettre la récupération des éventuels dépassements des années précédentes. Cependant, l'objectif ayant été dépassé chaque année, et compte tenu de l'effet mécanique de l'accumulation des dépassements, le Gouvernement a décidé de modifier la procédure de fixation de l'ONDAM pour 2000, puis pour 2001 et maintenant pour 2002.

Comme le rappelle la Cour des comptes, il faut en effet distinguer nettement deux choses :

- le montant de l'ONDAM, c'est-à-dire l'objectif que l'on se fixe, exprimé en milliards de francs ;

- l'évolution de cet objectif par rapport, soit à l'objectif qui avait été fixé pour l'année précédente (ONDAM objectif), soit par rapport aux dépenses effectives qui ont eu lieu cette année précédente (ONDAM réalisé) ; dans les deux cas, cette évolution est exprimée en pourcentage.

Seul le montant de l'objectif figure dans la loi de financement et est donc voté par le Parlement.

Le taux de croissance ne figure pas dans le projet de loi, mais cette grandeur est présentée par le Gouvernement, et davantage médiatisée que le montant.

Ce taux dépend bien entendu de la base : pour un même montant, le taux sera plus faible si la base (de l'année précédente) est plus élevée. C'est ici qu'intervient le «rebasage» : il a été décidé de prendre, pour calculer l'évolution de 1999 à 2000, la base égale non plus à l'ONDAM objectif 1999 voté par le Parlement dans la loi de financement pour 1999, mais le montant réalisé prévisionnel pour 1999 établi par la Commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 1999.

Cette opération de rebasage s'est reproduite pour l'ONDAM 2001 et l'ONDAM 2002. Elle entraîne naturellement une rupture statistique qui rend particulièrement difficile la comparaison sur plusieurs années.

Depuis 1999, intervient en outre la prise en compte de la remise versée par l'industrie pharmaceutique, qui rend l'analyse encore plus délicate.

A partir de celui voté pour 1999, l'ONDAM est défini en retranchant des dépenses les remises conventionnelles versées par les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au titre du dépassement de l'objectif conventionnel d'évolution de leur chiffre d'affaires, dans le cadre des accords signés avec le comité économique des produits de santé.

Cette diminution de dépenses est enregistrée sur l'enveloppe des soins de ville, qui comprend le poste médicaments. Mais le montant de la remise n'est fixé qu'après la fin de l'année, le comité économique du médicament devant constater s'il y a eu ou non dépassement. Le montant de la remise au titre de 1998 a été fixé en avril 1999 à 1,2 milliard de francs. Son versement a été constaté dans les comptes de l'ACOSS en 1999 et ce montant vient donc minorer l'ONDAM réalisé en 1999. Le montant de la remise a été de 900 millions de francs en 2000 et de 1,8 milliard de francs en 2001.

A. L'ONDAM 1998-2001 : UN DÉRAPAGE DE 54 MILLIARDS DE FRANCS

Le bilan qui peut être établi au terme de la cinquième loi de financement de la sécurité sociale présentée par ce Gouvernement est pour le moins accablant.

Seul le premier ONDAM de l'histoire parlementaire, celui de 1997, a été respecté. Sur quatre années, de 1998 à 2001, le dérapage entre l'objectif voté et l'ONDAM réalisé a nettement tendance à s'accroître : 9,8 milliards de francs en 1998, 10,2 milliards en 1999, 17,4 milliards en 2000 et 17 milliards en 2001. Le dérapage cumulé de ces quatre années s'élève ainsi à 54,3 milliards de francs.

Tout porte à croire en outre que l'ONDAM 2002 ne sera pas plus respecté que les précédents : une simple prolongation de la tendance enregistrée ces deux dernières années en matière de dépenses de soins de ville amènerait à un nouveau dérapage d'au moins 15 milliards de francs.

Objectif et réalisation de l'ONDAM 1996-2001
(encaissements-décaissements)

	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Objectif ( milliards de francs )		600,2	613,8	629,9	658,3	693,3
Réalisé ( milliards de francs )	590,4*	599,5	623,6	640,1	675,7	710,3 (1)
Objectif (n) / Objectif (n-1)			+ 2,27 %	+ 2,63 %	+ 4,51 %	+ 5,32 %
Réalisé (n) / Objectif (n)		- 0,12 %	+ 1,60 %	+ 1,61 %	+ 2,64 %	+ 2,44 %
Objectif (n) / Réalisé (n-1)		+ 1,66 %	+ 2,39 %	+ 1,01 %	+ 2,85 %	+ 2,61 %
Réalisé (n) / Objectif (n-1)		+ 1,70 %	+ 3,90 %	+ 4,28 %	+ 7,27 %	+ 7,90 %
Réalisé (n) / Réalisé (n-1)		+ 1,54 %	+ 4,02 %	+ 2,64 %	+ 5,56 %	+ 5,12 %
Ecart Réalisé (n) / Objectif (n) (en milliards de francs )		- 0,7	9,8	10,2	17,4	17,0

* Base de référence pour l'ONDAM 1997.

(p) prévisions.

(1) Ce chiffre résulte de l'article 32 bis du projet de loi.

1. Un dépassement de 9,8 milliards de francs en 1998 et de 10,2 milliards de francs en 1999

Les dépenses incluses dans le champ de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) se sont établies en 1999 à 640,08 milliards de francs ^{21 ( * )} , soit un dépassement de 10,2 milliards de francs par rapport à l'ONDAM fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 qui était de 629,9 milliards de francs.

Un dépassement similaire, de 9,8 milliards de francs, avait été observé en 1998 où les dépenses se sont élevées à 623,6 milliards de francs pour un ONDAM voté à 613,8 milliards de francs.

Le surcroît de dépenses observé en 1999 a été, comme en 1998, principalement imputable aux soins de ville (de l'ordre de 44,5 % des dépenses comprises dans le champ de l'ONDAM), alors que l'augmentation des dépenses des établissements était restée limitée.

Par rapport au niveau effectif des dépenses dans le champ de l'ONDAM qui avait été atteint en 1998, l'évolution était de 2,8 % : une grande part du dépassement en 1999 était donc due au dépassement de l'année antérieure, l'objectif 1999 ayant été calculé à partir de l'objectif 1998 et non des dépenses réelles de 1998, qui se sont révélées nettement supérieures à l'objectif.

Comme le soulignait la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2000, plusieurs facteurs perturbaient toutefois l'appréciation exacte des dépenses : la mise en place d'une nouvelle chaîne de traitement pour la liquidation des dossiers (PROGRES) avait entraîné durant l'été 1999 un allongement des délais de liquidation et ces retards n'avaient été qu'en partie résorbés par la suite. En outre, pour éviter des risques lors du passage à l'an 2000, un arrêt technique avait eu lieu le 31 décembre 1999.

Du fait de ces événements, l'évolution de la consommation réelle de soins en 1999 a été sous-évaluée et, par contrecoup, celle de 2000 surévaluée. Si l'on avait intégré l'impact de ces phénomènes, le dépassement de l'ONDAM aurait atteint 13,7 milliards de francs en 1999.

2. Un dépassement de 17,4 milliards de francs de l'ONDAM 2000 rebasé

L'ONDAM voté en 2000 a fait l'objet d'une opération de rebasage : les taux proposés par le Gouvernement pour 2000 ont été calculés sur la base de l'objectif initial 1999 pour les établissements publics de santé, les établissements médico-sociaux et les cliniques privées, et sur la base de la prévision d'exécution 1999, connue en septembre 1999, pour les soins de ville, secteur où l'effet report des dépassements successifs était le plus important.

En dépit de ce rebasage, les dépenses de remboursement entrant dans le champ de l'ONDAM se sont élevées en 2000 à 675,7 milliards de francs (103,01 Md€) pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie.

L'objectif fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ayant été de 658,3 milliards de francs (100,4 Md€), le dépassement a donc été de 17,38 milliards de francs (2,65 Md€), et la croissance des dépenses a atteint 5,56 % contre un objectif de 2,5 %.

Le dépassement de 17,3 milliards de francs (2,6 Md€) provient intégralement des soins de ville. Dans son rapport de septembre 2001, la Cour des comptes relève que le dépassement sur les établissements de santé a en effet été compensé par utilisation de la « marge de manoeuvre » prévue à l'intérieur de l'ONDAM ^{22 ( * )} , « étant rappelé, note la Cour, que ce résultat ne tient pas compte de la partie des protocoles hospitaliers de mars 2000 qui a été financée par le budget de l'Etat et non par l'assurance maladie bien qu'elle couvre un type de dépenses d'ordinaire prises en charge par l'assurance maladie ».

Plus de 7,5 milliards de francs (1,1 Md€) sur les 17 milliards de francs (2,6 Md€) de dépassements en soins de ville viennent de la croissance plus rapide que prévu des remboursements de médicaments , alors que ces remboursements représentent moins du tiers des dépenses de soins de ville et 15 % du total de l'ONDAM.

Evolution des dépenses d'assurance maladie en 2000

en %

ONDAM fixé	+ 2,5
Progression réelle des dépenses dans le champ de l'ONDAM	+ 5,56
dont - soins de ville	+ 7,8 ^(1) (2)
dont . objectif délégué de soins de ville	+ 5,5
. médicaments	+ 10,7
. TIPS	+ 14,4
. indemnités journalières	+ 8,3
- établissements
dont . établissements sanitaires publics	+ 3,2 ^(3)
. cliniques privées	+ 3

(1) + 7,9 % pour la CNAMTS seule, selon les chiffres CNAMTS.

(2) En date de soins, la hausse serait de 6,6 % seulement selon la direction de la sécurité sociale pour les trois principaux régimes. Selon la CNAMTS, ses dépenses en date de soins auraient augmenté de + 7,7 % et de + 8,9 % à nombre constant de jours ouvrés.

(3) Non compris l'effet des protocoles hospitaliers de mars 2000 pris en charge par le budget de l'Etat.

Au total, l'ensemble des dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM a augmenté moins rapidement que les recettes de l'assurance maladie (5,5 % contre 6,5 %).

Comme le constate la Cour des comptes, « contrairement à ce qui avait été le cas en 1996, 1997 et 1999, les dépenses d'assurance maladie ont augmenté plus vite que le PIB en 2000, et l'écart en ce sens est un peu plus fort qu'il ne l'avait été en 1998 ».

De fait, les dépenses ont augmenté plus rapidement que ne l'indiquaient les prévisions faites en cours d'année, y compris à l'occasion de la Commission des comptes de septembre 2000.

L'écart a concerné divers postes. En juillet 2000, le ministère de l'emploi et de la solidarité prévoyait une croissance de 6 à 7 % des médicaments remboursés et c'est ce taux, proche de celui de l'année précédente, qui a été évoqué à la Commission des comptes de septembre ; en novembre, la prévision a été relevée à 9,4 % ; deux mois plus tard, le résultat apparaissait encore supérieur de 1,3 point.

Lors de la Commission des comptes de septembre, il était encore prévu que les cliniques privées, sous objectif quantifié national (OQN), respecteraient l'objectif fixé, ce qui supposait une croissance en volume de 1,25 % ; l'évolution a été en réalité de 2 %.

Globalement, la croissance des dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM était encore prévue lors de la même Commission des comptes comme devant se situer à un rythme un peu supérieur à 4 % et rester inférieure à celle du PIB.

La Cour des comptes juge que, sur certains postes, les écarts n'ont fait que traduire l'incertitude inhérente à toute prévision. Sur d'autres, en particulier les médicaments, la prévision annoncée était en retrait par rapport aux évolutions déjà constatables. Globalement, les prévisions faites en cours d'année n'ont que partiellement reflété l'accélération des dépenses, liée tant à celle de la tendance qu'à celle de la pratique de la régulation.

La Cour des comptes note en outre que l'accélération a concerné la quasi-totalité des postes de dépenses et s'était vraisemblablement amorcée au dernier trimestre de 1999.

L'analyse de l'évolution des dépenses hospitalières révèle l'impact considérable des mesures décidées par le Gouvernement en cours d'année.

L'enveloppe des dépenses hospitalières encadrées avait été fixée en 2000 à 274.720 millions de francs pour la France métropolitaine, soit une augmentation de 2,5 % par rapport à une base 1999 de 249.659 millions de francs, correspondant à 6,5 milliards de francs.

L'objectif prévisionnel des dépenses d'assurance maladie, qui constituent le financement essentiel des dépenses hospitalières, s'élevait au sein de l'ONDAM à 255.651 millions de francs, soit une augmentation de 2,4 %.

L'exécution de la campagne budgétaire 2000 a été marquée par la mise en oeuvre des protocoles d'accord sur le statut professionnel des praticiens hospitaliers et sur la modernisation du service public hospitalier, intervenus respectivement les 13 et 14 mars 2000.

Le protocole d'accord sur la modernisation du service public hospitaliser du 14 mars 2000 a prévu des mesures relatives au remplacement des personnels absents, aux conditions de travail, aux services d'accueil des urgences, aux investissements hospitaliers, ainsi que des évolutions statutaires.

Ce protocole a été financé pour l'année 2000 à hauteur de 3.800 millions de francs répartis de la façon suivante :

- l'Etat pour 2 milliards de francs intégrés dans le collectif budgétaire de printemps et destinés au remplacement de personnels, mesure à laquelle il faut ajouter 600 millions de francs d'autorisations de programmes supplémentaires affectés aux investissements de modernisation des hôpitaux ;

- l'assurance maladie pour 1,2 milliard de francs environ sans modification de l'enveloppe de l'ONDAM, soit que les mesures aient déjà été intégrées dans la dotation globale, soit qu'elles se situent en dehors de l'ONDAM : c'est le cas de l'enveloppe supplémentaire de 400 millions de francs mise à la charge de l'assurance maladie au titre du fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO).

Le protocole d'accord sur le statut des praticiens hospitaliers du 13 mars 2000 a eu pour objet de conforter le rôle des médecins et de rendre plus attractives les carrières des praticiens hospitaliers par diverses mesures ^{23 ( * )} dont le coût total, estimé à 1,4 milliard par an (plein effet), est à la charge de l'assurance maladie et relèverait normalement de l'ONDAM.

Au total, alors que les dépenses encadrées devaient progresser de 2,5 % en métropole, le taux d'évolution réel est de 3,02 %, soit 3,07 % hors effets de champ (ceux-ci ont un effet tendu à réduire la part des établissements sous dotation globale). Ainsi, les dotations régionales dont le montant initial a été fixé par arrêté ont ensuite été modifiées par circulaire pour intégrer des mesures nouvelles non prévues en début d'année.

Evolution des dotations régionales (hors soins de longue durée)

(En millions de francs, (M€) et %)

	Métropole	DOM	France entière
Base de référence 2000 (après effets de champ 1999 et 2000)	259.998,0	6.801,2	266.799,2	(40.673,3)
Abondement, péréquation, mesures nouvelles	5.816,0	260,1	6.076,1	(926,3)
Dotations régionalisées (arrêté du 21 janvier 2000)	265.814,1	7.061,4	272.875,5	(41.599,6)
Dotations régionales modifiées (circulaire du 8 août 2000)	267.330,9	7.134,3	274.465,3	(41.842,0)
Dotations régionales modifiées (circulaire du 17 octobre 2000)	267.629,3	7.183,9	274.813,2	(41.895,0)
Total des dotations régionales finales	267.859,0	7.192,6	275.051,6	(41.931,4)
Taux d'évolution (dotations régionales finales par rapport à la base de référence) (en %)	3,02	5,75	3,09

Source : direction des hôpitaux et de l'offre de soins.

Par ailleurs, comme le remarque la Cour des comptes, l'impact des protocoles sur l'objectif des dépenses remboursées par l'assurance maladie à l'hôpital, donc sur l'ONDAM, a été estimé, lors de la Commission des comptes de septembre 2000, à 1,1 milliard de francs, ce qui a entraîné une progression de 3 % de ces dépenses versées aux hôpitaux au lieu des 2,4 % prévus. Cette évolution, qui résulte de décisions gouvernementales, a donc conduit à une majoration de fait des dépenses hospitalières à la charge de l'assurance maladie, qui n'avaient pas été prises en compte dans l'ONDAM, tel qu'il avait été fixé par la loi de financement pour 2000.

La Cour des comptes souligne en outre qu'un certain nombre de mesures financées hors du champ de l'ONDAM ne sont pas davantage incluses dans les dépenses encadrées : sur les crédits de l'assurance maladie, il s'agit du FASMO et sur le budget de l'Etat, il s'agit essentiellement de l'enveloppe de 2 milliards de francs pour le remplacement du personnel. L'attribution de cette dotation en dehors des dépenses encadrées ne respecte pas la nomenclature budgétaire des établissements hospitaliers. Elle minore artificiellement des ressources affectées aux dépenses courantes de personnel et masque l'évolution réelle des dépenses de fonctionnement des hôpitaux.

Ainsi, après prise en compte de cette enveloppe de 2 milliards de francs, les dépenses hospitalières progressent en métropole de 0,77 point supplémentaire, s'ajoutant aux 3,07 déjà calculés (hors effets de champ), soit + 3,84 %.

Comme le soulignait votre commission l'année dernière, au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, l'ONDAM 2000 est en quelque sorte le résumé de trois ans d'errements : « rebasé » pour prendre acte du dépassement constaté l'année précédente , il n'en a pas moins dérivé à nouveau . De surcroît, sans estimer utile d'en saisir le Parlement, le Gouvernement l'a majoré de son propre chef , pour les besoins d'une « nouvelle étape » de sa politique hospitalière improvisée en mars 2000, trois mois après le vote définitif de la loi de financement de la sécurité sociale.

3. Un dépassement de 17 milliards de francs de l'ONDAM 2001 rebasé

Compte tenu de la forte croissance des dépenses enregistrées en 2000, le rebasage de l'ONDAM, c'est-à-dire le calcul de l'ONDAM 2001 à partir d'une base 2000 tenant compte de l'évolution réelle des dépenses en 2000 et les années antérieures, et non à partir de l'objectif 2000, devenait inéluctable.

Ce rebasage a été effectué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. L'article 55 de la loi prévoit que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 693,3 milliards de francs pour l'année 2001.

L'exposé des motifs précise que cet ONDAM est « en progression de 3,5 % par rapport aux dépenses attendues de 2000. »

Toutefois, la prévision présentée à la Commission des comptes de septembre 2000 ayant sous-estimé la progression finale des dépenses pour 2000, la nouvelle base 2000 a elle-même été fixée à un niveau inférieur à ce qu'ont été en définitive les dépenses d'assurance maladie en 2000.

Ainsi, la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2000 avait évalué le dépassement « brut » de l'objectif 2000 à 13,2 milliards de francs, soit une progression des dépenses de 4,9 % pour un objectif de 2,5 %.

Selon les estimations de la Commission, l'ONDAM réalisé en 2000 devait s'élever à 671,5 milliards de francs.

Le Gouvernement n'avait cependant pas choisi ce chiffre pour son ONDAM rebasé. Il avait souhaité retirer à ce chiffre l'effet des reports de liquidation, évalué à 2,4 milliards de francs, et lui ajouter 600 millions de francs correspondant à « la marge de manoeuvre » prévue pour 2000.

L'ONDAM rebasé pour 2000 s'élevait donc à 669,7 milliards de francs. C'est en appliquant à cette base un taux de 3,52 %, que l'on obtenait l'ONDAM 2001, soit 693,3 milliards de francs.

L'ONDAM réalisé en 2000 s'étant finalement élevé à 675,7 milliards de francs, la marge de progression allouée pour 2001 n'atteignait plus que 2,9 %.

Votre commission avait pour sa part relevé l'année dernière que le taux de 3,5 % présentait un caractère très virtuel et visait surtout à frapper l'opinion publique et les professionnels de santé. L'expérience des quatre premières lois de financement montrait en effet que le débat porte surtout sur le taux de progression affiché par le Gouvernement alors même que le seul chiffre ayant une existence juridique était celui de l'ONDAM voté, en l'occurrence 693,3 milliards de francs pour 2001.

Tenant compte de l'information disponible au 15 septembre, le rapport de la Commission des comptes de septembre 2001 prévoit une réalisation de l'ONDAM 2001 à 709,2 milliards de francs (108,11 milliards d'euros), en augmentation de 5 % par rapport à 2000. L'objectif fixé dans la loi de financement serait ainsi dépassé de 15,8 milliards de francs, soit 2,41 milliards d'euros.

Le rapport note que « les deux années 2000 et 2001 apparaissent comme des années de forte croissance des dépenses d'assurance maladie : plus de 5 % de croissance moyenne en valeur, entre 3,5 et 4 % en termes réels. En dépenses remboursées comme en dépenses remboursables (à taux de remboursement constant) de tels rythmes d'augmentation n'avaient plus été observés depuis 1992-1993. »

Il relève que l'accélération constatée depuis deux ans porte essentiellement sur les soins de ville (45,6 % du champ de l'ONDAM en 2000) au sein desquels les dépenses de médicaments connaissent la croissance la plus vive (11,0 % en 2000, 7,7 % en 2001 pour les remboursements du Régime général).

Les évolutions des remboursements ont été affectées au cours des dernières années par d'importantes variations dans les délais de traitement des feuilles de soins, auxquels certaines composantes des soins de ville sont particulièrement sensibles. Ces délais s'étaient allongés en 1999 ; ils se sont ensuite réduits en 2000, contribuant à l'accélération des dépenses. Une fois corrigée de ces aléas de liquidation, la consommation en date de soins présente une évolution plus régulière, qui confirme toutefois la vive croissance des années 2000 et 2001.

Variation des dépenses de soins de ville

	1998	1999	2000	2001 (p)
Remboursements Consommation médicale en date de soins	5,8 % 5,5 %	3,7 % 5,8 %	7,8 % 6,8 %	6,3 % 6,3 %

• Les dépenses de soins de ville

Les dépenses de soins de ville devraient continuer à croître en 2001 à un rythme relativement dynamique. Le rapport de la Commission des comptes retient un niveau de dépenses de soins de ville de 328 milliards de francs, ce qui correspond à un dépassement de l'objectif de 15,6 milliards de francs. Les dépenses de ce poste augmenteraient ainsi de 6,3 % en 2001.

La majeure partie de ce dépassement (12,5 milliards de francs) provient de l'évolution des soins de ville hors ODD, c'est-à-dire le médicament, les autres produits de santé et les indemnités journalières. Le médicament à lui seul conduirait à un dépassement de 7,2 milliards de francs de l'enveloppe des soins de ville.

Hypothèses de dépenses ONDAM en 2001

(en milliards de francs)

	Objectif initial pour 2001	Nouvelle hypothèse 2001 (septembre 2001)	Dépassement 2001 (estimé en septembre 2001)	Evolution des réalisations 2001
Soins de ville	312,43	327,98	15,55	+ 6,3 %
- dont ODD	149,89	152,64	2,75	+ 4,9 %
Établissements	364,13	363,92	- 0,21	+ 3,8 %
- hôpitaux publics	269,80	270,32	0,52	+ 3,3 %
- cliniques privées	43,82	44,28	0,46	+ 4,7 %
- secteur médico-social	50,51	49,33	- 1,18	+ 5,8 %
DOM	15,61	16,20	0,59	+ 4,2 %
Français à l'étranger	1,25	1,120	- 0,13	+ 3,3 %
ONDAM	693,42	709,22	15,80	+ 5,0 %

Source : rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2001.

Le rapport de la Commission des comptes relève que les dépenses sur le champ de l'objectif de dépenses déléguées (ODD) augmentent à un rythme un peu trop rapide pour que l'objectif soit respecté. Ceci s'explique notamment par l'effet d'un certain nombre de mesures de nomenclature positives prises en 2000 (concernant certains actes de kinésithérapie) et en 2001 (inscription à la nomenclature d'actes dentaires). Il prévoit un dépassement de 2,6 milliards de francs en 2001, ce qui correspond à un montant de dépenses de 152,6 milliards de francs et à une évolution de 4,9 %.

Incidence sur l'objectif de dépenses déléguées
de la modification de la nomenclature générale des actes professionnels

1. Réforme de la nomenclature des actes de masso-kinésithérapie et inscription du bilan -diagnostic kinésithérapique : arrêté du 4 octobre 2000.

Tout en revalorisant la majeure partie des actes accomplis par les masseurs-kinésithérapeutes, cette réforme entraîne une redéfinition des rôles du médecin et du masseur kinésithérapeute, dans le droit fil des propositions du rapport Brocas : s'il revient au médecin dans le cadre de sa prescription de préciser l'indication du traitement, c'est au masseur-kinésithérapeute de décider du choix des actes et des techniques les plus appropriées, par le biais du bilan -diagnostic- kinésithérapique. Coût estimé en année pleine : 121,95 millions d'euros.

2. Inscription du scellements des puits, sillons et fissures et de la pose de l'inlay-core simple et avec clavette dans la nomenclature des actes dentaires : arrêté du 19 janvier 2001.

Cet arrêté inscrit dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des chirurgiens-dentistes un acte de prévention majeur -le scellement des puits, sillons et fissures- et améliore le remboursement de l'acte lié à la réalisation de l'inlay-core. Coût estimé : 168 millions d'euros.

3. Inscription de la surveillance à domicile des grossesses pathologiques, de l'examen de fin de grossesse et du forfait de surveillance en cas de sortie précoce dans la nomenclature propre aux sages-femmes : arrêté du 6 juin 2001.

Cette inscription améliore le suivi à domicile par les sages-femmes des grossesses pathologiques et des sorties précoces. Coût estimé : 2,60 millions d'euros.

4. Création de la majoration pour soins d'urgence effectués au cabinet d'un médecin généraliste : arrêté du 7 juin 2001.

Cette majoration s'attache à certains actes d'urgence effectués au cabinet du médecin généraliste, tels la luxation, le saignement de nez ou le traitement de premier recours nécessité par une détresse d'origine cardiaque notamment. Coût estimé : entre 10,52 et 13,26 millions d'euros.

Il est possible de conduire une analyse plus fine de l'évolution des dépenses de médicament en se fondant sur les données du régime général (dont les dépenses évoluent structurellement plus vite que les dépenses de l'ensemble des régimes).

Les dépenses de la CNAMTS consacrées au médicament pour l'année 2000 ont augmenté de 11,0 %. Cette hausse s'explique d'abord par la déformation de la structure de consommation au profit des médicaments les plus chers qui sont aussi les mieux remboursés, ce qui explique la hausse tendancielle du taux moyen de remboursement. Ce dernier atteint 73,7 % en 2000 pour le risque maladie du régime général, soit une hausse de 0,7 % par rapport à 1999. Un certain nombre de mesures de baisses de prix et de taux de remboursement ont été engagées fin 2000 et courant 2001 afin d'infléchir cette tendance.

Au total, les dépenses de médicaments augmenteraient de 7,7 % en 2001, en intégrant les premiers effets des baisses de prix négociées dans le cadre du plan médicament engagé à l'été 2001.

Les données les plus récentes fournies par la CNAMTS à la mi-octobre apportent des éléments intéressants sur les tendances de ces derniers mois ^{24 ( * )} .

Les résultats du mois de septembre confirment que la consommation de soins de ville, après avoir marqué une pause sur les premiers mois de l'année 2001, a retrouvé depuis lors une croissance soutenue. Au total, les dépenses du régime général évoluent sous le double effet de la reprise de la consommation médicale et de l'accélération des remboursements.

Sur les neuf premiers mois de l'année, la croissance des remboursements est de 5,4 % pour l'ONDAM.

Pour les soins de ville, la reprise de la consommation concerne au premier chef les honoraires médicaux, notamment des honoraires des médecins spécialistes. En ce qui concerne les prescriptions médicamenteuses, la hausse atteint 8,9 % sur les neuf premiers mois de l'année par rapport aux mêmes mois de l'année précédente.

Peu à peu, les caisses résorbent leurs retards de liquidation. Le nombre de dossiers en instance de liquidation continue à diminuer : il est passé de 15 millions à la mi-mai 2001 à un peu plus de 7 millions à fin septembre. De janvier à septembre 2001, les remboursements de soins de ville ont progressé de + 7,3 % par rapport à la même période en 2000. Ce taux de croissance n'était que de + 5,3 % pour le premier semestre 2001.

Les dépenses du régime général dans le champ de l'ONDAM
(situation à la fin septembre 2001)
(en millions de francs)

Régime général - Métropole Tous risques Janvier à septembre 2001	Montants cumulés à fin septembre 2001 (provisoires)	Taux d'évolution bruts (janv. à sept. 2001/ janv. à sept. 2000)
Soins de ville	204.347	7,3 %
honoraires médicaux et dentaires	60.753	4,0 %
prescriptions	113.843	8,8 %
indemnités journalières	29.751	8,4 %
Etablissements sanitaires publics ^(*)	166.383	3,7 %
Etablissements sanitaires privés	26.772	2,5 %
Etablissements médico-sociaux ^(**)	30.287	4,9 %
Total ONDAM	427.788	5,4 %

(*) taux d'évolution calculé en neutralisant l'évolution du poids du régime général par rapport aux autres régimes.

(**) Ce poste intègre désormais les versements faits aux établissements pour personnes âgées et aux centres d'action socio-médicale précoce.

NB : les neuf premiers mois de 2001 comportent le même nombre de jours ouvrés que ceux de 2000.

• Les cliniques privées

Sur le champ de l'ONDAM, l'objectif des cliniques privées a été fixé pour 2001 à 43,8 milliards de francs.

Les tarifs des établissements privés ont augmenté, au 1 ^er mai 2001, de 3,48 % en moyenne. Les dépenses des cliniques privées devraient augmenter de 4,7 % en valeur environ, correspondant à une augmentation des volumes de l'ordre de 1,5 %. En regard de cette évolution, le dépassement de l'enveloppe « cliniques privées » de l'ONDAM devrait atteindre environ 500 millions de francs.

• Les établissements médico-sociaux

Les dépenses du secteur médico-social seraient inférieures à l'objectif de 1,18 milliard de francs, malgré une évolution soutenue des dépenses de + 5,8 %.

L'économie réalisée en 2000 par les établissements « enfance inadaptée - adultes handicapés » se reporte en partie sur les réalisations 2001, si bien qu'on s'attend à ce que l'objectif soit respecté, en dégageant même une économie de l'ordre de 200 millions de francs.

D'autre part, l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) a pris plus de temps que prévu si bien que les crédits autorisés par l'objectif ne devraient pas être totalement consommés, dégageant une économie d'environ un milliard de francs. Un nombre assez important de conventions sont cependant en cours de négociation, laissant ainsi apparaître une possibilité d'accroissement plus rapide des dépenses des EHPAD, réduisant de fait le montant de l'enveloppe restant à consommer.

• Les établissements sous dotation globale

En 2001, pour la France métropolitaine, le montant total des dépenses hospitalières encadrées a été fixé à 277.158  millions de francs pour la métropole, soit une augmentation de 3,32 % par rapport à 2000, correspondant à 8,85 milliards de francs. L'objectif prévisionnel des dépenses d'assurance maladie pour les établissements sous dotation globale, calculé au sein de l'ONDAM, s'élève à 265.508 millions de francs, soit une majoration de 3,39 %.

Les versements aux établissements à tarification administrative dépasseraient l'objectif 2001 d'environ 500 millions de francs, présentant alors une hausse de 3,3 % par rapport aux réalisations de l'année 2000. Ce dépassement serait essentiellement lié aux prestations de dotation globale, pour lesquelles il atteindrait 600 millions de francs. On attend par ailleurs une économie de l'ordre de 100 millions de francs sur le poste des autres établissements sanitaires.

Votre rapporteur rappelle en outre que certains crédits ne sont pas inclus dans les dotations régionales : ils concernent, en dehors des fonds de modernisation, l'enveloppe de 2 milliards de francs destinée au remplacement des agents absents.

La circulaire du 8 mars 2000 affirmait le caractère pérenne de cette enveloppe, qui a été inscrite au budget 2000 de l'Etat par un collectif budgétaire. Le protocole d'accord du 14 mars 2000 prévoyait cette enveloppe pendant trois ans.

Comme le rappelle fort justement la Cour des comptes, le financement de cette opération n'a pas été prévu dans la loi de finances pour 2001. Désormais, la somme ne peut être que dégagée en gestion ou inscrite dans le collectif de fin d'année. Dans cette dernière hypothèse, il sera trop tard pour la répartir en 2001. Or, les personnels sont en place dans les établissements. Un transfert de la dépense sur l'assurance maladie constituerait une modification importante des engagements pris en 2000 et, en conséquence, de l'ONDAM voté par le Parlement pour 2001.

Dans un questionnaire préparatoire adressé à la Cour dans la perspective de son audition par la commission sur son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, votre rapporteur avait demandé à la Cour si l'on pouvait, dans ces conditions, considérer d'ores et déjà que l'assurance maladie devrait supporter une charge supplémentaire de 2 milliards de francs en 2001 et que l'ONDAM 2001 réalisé serait majoré d'autant.

La Cour a formulé la réponse suivante :

« Comme l'indiquait la Cour dans son rapport, les 2 milliards de francs ne pouvaient qu'être inscrits en collectif en fin d'année ou dégagés en gestion. C'est la première solution qui pourrait prévaloir pour 2001 : la ministre a demandé l'inscription de cette somme en collectif de fin d'année.

« Les ARH ont eu pour instruction de répartir ces 2 milliards de francs en 2001. Les hôpitaux ont inscrit la recette en groupe 3, comme en 2000. En attendant de percevoir l'argent, ils utilisent des solutions de trésorerie avec beaucoup de difficultés dans certains cas.

« Si la disposition est votée en LFR 2001, l'argent devra être reporté et versé en 2002, mars ou avril au mieux, compte tenu des procédures habituelles d'engagement. Dans ce cas, la somme relèvera bien de crédits d'Etat de 2001 et non de l'ONDAM réalisé. »

La situation ainsi créée s'avère donc extrêmement délicate à gérer pour les gestionnaires hospitaliers. En outre, persistant dans cette méthode qui s'apparente, d'un point de vue comptable, à de la cavalerie, le Gouvernement n'a pas davantage inscrit dans le projet de loi de finances initiale pour 2002 les 2 milliards de francs dus au titre de l'année 2002. Une nouvelle fois, l'opération devra se régulariser « en gestion » !

Au total, si l'on ajoute l'effet de cette enveloppe annuelle de 2 milliards de francs, quel qu'en soit le financeur, les dépenses de fonctionnement des hôpitaux progresseraient de 4,42 % (France entière) en 2001, après une évolution de 3,84 % en 2000.

La Cour des comptes note ainsi que « le desserrement des taux d'évolution des dotations hospitalières depuis quelques années consacre l'échec relatif de la politique de maîtrise des dépenses de ce secteur. Faute d'avoir mis en oeuvre les réformes structurelles nécessaires, la contrainte budgétaire s'est révélée impossible à respecter. Les protocoles de mars 2000 en sont une illustration. »

Une nouvelle illustration peut être trouvée dans les mesures en faveur des établissements hospitaliers annoncées par le Gouvernement à l'Assemblée nationale, lors de l'examen en première lecture du présent projet de loi ^{25 ( * )} .

Certaines de ces mesures ayant un impact en 2001, le Gouvernement a fait adopter par l'Assemblée nationale un article additionnel 32 bis, qui prend acte du dépassement de l'ONDAM 2001 et fixe, pour la première fois depuis l'institution des lois de financement de la sécurité sociale, un ONDAM révisé, donnant au projet de loi le caractère d'un projet de loi de financement rectificative.

Selon les prévisions du rapport de la Commission des comptes, l'ONDAM révisé pour 2001 devait s'établir à 709,16 milliards de francs ; l'article 32 bis du projet de loi majore ce montant d'un milliard de francs du fait de l'abondement de la dotation globale hospitalière pour porter finalement l'ONDAM 2001 à 710,3 milliards de francs ^{26 ( * )} .

Parallèlement, le Gouvernement a également modifié par voie d'amendement l'objectif de dépenses révisé pour 2001 de la branche maladie-maternité-invalidité-décès, figurant à l'article 31, qui voit son montant majoré de 1,3 milliard de francs (1 milliard au titre de la dotation globale hospitalière et 300 millions au titre du FMES ^{27 ( * )} ).

Le rapport de la Commission des comptes prévoyait que l'ONDAM fixé dans la loi de financement pour 2001 serait dépassé de 15,8 milliards de francs. En réalité, après le vote par l'Assemblée nationale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, le dépassement s'élève à près de 17 milliards de francs.

4. Un ONDAM 2002 qui ne sera pas respecté

L'article 32 du projet de loi déposé à l'Assemblée nationale prévoyait que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base serait fixé à 112,62 milliards d'euros pour l'année 2002, soit 738,74 milliards de francs.

Comme l'indique l'exposé des motifs « pour la première fois, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé en comptabilité de droits constatés et non plus en comptabilité d'encaissements-décaissements. »

La détermination de l'ONDAM en droits constatés implique le provisionnement des dépenses correspondant aux soins effectués au cours de l'année considérée et qui seront liquidées les années suivantes. Ce changement permet de supprimer l'écart qui pouvait apparaître dans une comptabilité en encaissements-décaissements entre l'activité des professionnels et les dépenses sous objectifs. De même, les difficultés liées à la liquidation, dont l'importance pour les années 2000 et 2001 a été relevée par la Cour des comptes et la Commission des comptes de la sécurité sociale, devraient disparaître.

Toutefois, le changement de mode de comptabilisation rend naturellement plus difficile l'exercice de comparaison avec les années antérieures.

Comme l'explique le rapport de la Commission des comptes et comme l'a annoncé le Gouvernement, le montant de 112,62 milliards d'euros pour l'ONDAM 2002 « correspond à une augmentation de 3,8 % des dépenses par rapport à un objectif 2001 recalculé en droits constatés et rebasé en fonction des prévisions actuelles de dépenses sur l'année 2001. »

Le rapport précise que le montant de l'ONDAM en droits constatés est supérieur au montant calculé en encaissements-décaissements. En effet, une partie des dépenses de santé de l'année sont liquidées dans les premières semaines de l'année suivante. Par exemple, si le décalage était systématiquement d'un mois, les dépenses liquidées au cours de l'année n correspondraient à la consommation de soins intervenue entre le mois de décembre de l'année n-1 et le mois de novembre de l'année n. Les deux comptabilités sont donc, dans cet exemple, décalées d'un mois. Compte tenu de la croissance tendancielle de la consommation de soins, ce décalage d'un mois se traduit par un montant total de dépenses supérieur en droits constatés.

Le rapport estime que, dans la réalité, l'écart constaté correspond environ à 350 millions d'euros, soit 2,3 milliards de francs.

Calculé en encaissements-décaissements, l'ONDAM pour 2002 serait donc, selon le rapport de la Commission des comptes, inférieur d'environ 350 millions d'euros (2,4 milliards de francs). Il s'élèverait donc à 112,27 milliards d'euros (736,44 milliards de francs), soit un taux de progression de 3,85 % par rapport aux dépenses réalisées de 2001.

Pour sa part, Mme Elisabeth Guigou a affirmé devant la Commission des comptes de la sécurité sociale, le 21 septembre 2001, que « le Gouvernement (avait) retenu un ONDAM pour 2002 de 736,2 milliards de francs en encaissements-décaissements, en progression de 3,8 % par rapport aux dépenses de 2001. ».

On remarquera qu'outre le fait que pour la troisième année consécutive, le taux de progression de l'ONDAM de l'année (n+1) est calculé à partir d'une prévision de réalisation de l'ONDAM et non par rapport à celui voté, la conversion encaissements-décaissements en droits constatés laisse subsister un différentiel non expliqué de 200 millions de francs.

Dans son rapport sur le projet de loi de financement pour 2001, M. Charles Descours avait d'ailleurs montré le caractère très relatif du taux de progression de l'ONDAM et souligné que l'on pouvait distinguer au moins six taux différents d'ONDAM, si ce n'est davantage ^{28 ( * )} .

Le chiffre de l'ONDAM 2002 inclut une progression des soins de ville de 3 % par rapport aux dépenses réalisées en 2001, ce qui ferait passer l'enveloppe de 50 milliards d'euros (328 milliards de francs) à 51,5 milliards d'euros (337,8 milliards de francs).

Le budget des établissements sanitaires publics devrait progresser de 4,8 % en 2002 au lieu de 3,4 % en 2001. Le quart de cette progression, soit 550 millions d'euros (3,6 milliards de francs), devrait servir à financer la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, qui entrera en vigueur le 1 ^er janvier 2002.

Les dépenses hospitalières intégreront également l'abondement à hauteur de 30 millions d'euros (200 millions de francs) de l'enveloppe destinée à financer l'arrivée de nouvelles molécules pour lutter contre le cancer et la polyarthrite rhumatoïde. Par ailleurs, une dotation supplémentaire pour l'innovation thérapeutique de 230 millions d'euros (1,5 milliard de francs) viendra renforcer la prise en charge de ces traitements.

Le budget des cliniques privées augmenterait de 3,5 %. Il permettra, selon le Gouvernement, de financer la poursuite du plan pluriannuel de convergence des rémunérations des salariés des secteurs privé et public, dans la logique de l'accord signé le 4 avril 2001 sur l'évolution des tarifs des cliniques privées.

L'évolution proposée du budget des établissements médico-sociaux est fixée à 4,8 %. Ce taux d'évolution a été calculé sur le fondement d'un ONDAM « rebasé » à la baisse par rapport à celui adopté par le Parlement. En effet, pour ce secteur, les dépenses en exécution ont été plus faibles que prévu.

Cet objectif de progression paraît cependant relativement faible si l'on tient compte des difficultés financières que connaissent aujourd'hui les établissements médico-sociaux. Le poids du contentieux des chambres de veille, la mise en place d'un compte épargne temps et l'augmentation de l'indemnité de précarité des personnes employées sur des contrats à durée déterminée prévue dans le projet de loi de modernisation sociale devraient faire peser sur le secteur des charges très importantes, qui devront nécessairement être prises en compte par les financeurs, et notamment par l'assurance maladie.

Lors de l'examen du projet de loi en première lecture, l'Assemblée nationale a majoré, à l'article 32, le montant de l'ONDAM 2002 afin de tenir compte d'un certain nombre de dépenses nouvelles liées à des mesures adoptées lors de l'examen de ce texte ou d'autres projets de loi.

Ces modifications ont eu pour effet de majorer cet objectif de 150 millions d'euros, soit 1 milliard de francs. Elles se décomposent ainsi :

- entrée en vigueur, au 1 ^er avril 2002, du nouveau régime des accidents du travail des exploitants agricoles (AAEXA) : majoration de l'ONDAM de 80 millions d'euros (525 millions de francs) ;

- doublement en 2002 des enveloppes du plan triennal destiné aux autistes et aux polyhandicapés : majoration de l'ONDAM de 20 millions d'euros (130 millions de francs) ;

- mise en place d'un examen bucco-dentaire pour les enfants de 6 à 12 ans : majoration de l'ONDAM de 50 millions d'euros (330 millions de francs).

Après son vote par l'Assemblée nationale en première lecture, le projet de loi fixe donc un ONDAM 2002 à 112,77 milliards d'euros, soit 739,72 milliards de francs.

En outre, l'impact des mesures précitées a également été intégré dans l'objectif de la branche maladie , à l'article 30, qui a été majoré de 220 millions d'euros. Cette somme comprend tout d'abord les dépenses relatives à l'effort en faveur des autistes et des polyhandicapés (20 millions d'euros) et à la mise en place d'un examen bucco-dentaire (50 millions d'euros), qui figurent déjà toutes deux dans l'ONDAM. Elle comprend également 40 millions d'euros (260 millions de francs) destinés à financer les débuts de l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux ainsi que l'abondement supplémentaire de 110 millions d'euros au FMES, qui figurent hors de l'ONDAM.

Au total, l'objectif de la branche maladie s'élève dès lors à 125,27 milliards d'euros (821,7 milliards de francs).

L'impact de la mesure relative à l'entrée en vigueur du nouveau régime AAEXA a pour sa part majoré l'objectif de dépenses de la branche accidents du travail de 120 millions d'euros, soit 790 millions de francs.

Pour votre rapporteur, l'ONDAM 2002 apparaît bâti sur des hypothèses de croissance des dépenses irréalistes : il ne sera pas plus respecté que les précédents.

Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001 semble d'ailleurs partager cette analyse.

Evoquant le compte établi pour le régime général en 2002, le rapport indique que celui-ci ne peut être qualifié de « prévision » et qu'il s'agit d'un compte intermédiaire dont l'objet est de servir de référence à la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale. Le rapport ajoute :

« Mais ce n'est pas tout-à-fait un compte tendanciel qui s'efforcerait de représenter les évolutions les plus probables en l'absence de mesures nouvelles puisqu'il est contraint sur certains points, dont le plus notable est l'évolution des dépenses d'assurance maladie. »

« En effet, une hypothèse déterminante concerne comme toujours les dépenses d'assurance maladie du champ de l'ONDAM qui sont supposées augmenter de 3,8 % en droits constatés, conformément à l'objectif proposé dans le projet de loi de financement.

Le rapport souligne à cet égard que « l'hypothèse retenue en matière de dépenses d'assurance maladie est particulièrement ambitieuse . L'objectif de 3,8 % fixé pour 2002, qui inclut le financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, correspond à un objectif inférieur pour les autres dépenses. Sa réalisation supposerait un freinage considérable par rapport à la tendance moyenne des deux dernières années, supérieure à 5 %. On rappelle que les objectifs fixés pour 2000 et 2001 ont été dépassés d'environ 2,5 milliards d'euros (soit 16 à 17 milliards de francs). »

Dans l'esprit du constituant et du législateur organique qui ont institué les lois de financement de la sécurité sociale, le vote de l'ONDAM ne correspondait certes pas à l'ouverture d'un volume limitatif de crédits : les assurés sociaux devaient pouvoir être remboursés de leurs dépenses en cas de dépassement de l'objectif voté par le Parlement.

Ce vote n'en avait pas moins une portée normative, une série de mécanismes responsabilisants découlant du vote du Parlement et le traduisant dans des dispositifs conventionnels entre l'Etat et l'assurance maladie, puis entre l'assurance maladie et les professionnels et établissements de santé, devait permettre le respect de l'ONDAM.

En cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et le législateur organique avaient prévu que des lois de financement rectificatives devaient acter ce dépassement et proposer des mesures correctrices.

Or, depuis l'entrée en fonction de ce Gouvernement, aucun projet de loi de financement rectificative n'a été déposé devant le Parlement. Dans les projets de loi de financement annuels, le Gouvernement propose seulement au Parlement d'adopter un nouvel ONDAM, en « faisant comme si rien ne s'était passé », comme si les déficits ne devenaient pas des dettes. Le vote du Parlement perd ainsi, année après année, un peu plus de signification.

En cinq années, de 1997 à 2002, les dépenses dans le champ de l'ONDAM ont ainsi progressé d'au moins 140 milliards de francs -à supposer que l'ONDAM 2002 soit respecté, soit une progression annuelle moyenne de 28 milliards de francs !

Constitué à l'origine sous la forme nécessairement d'un agrégat comptable, l'ONDAM est resté, cinq ans plus tard, ce même agrégat comptable. Dépourvu de tout contenu en santé publique, il est aujourd'hui un arbitrage comptable, inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins.

Les modalités de l'élaboration de l'ONDAM restent toujours aussi mystérieuses. Dans le questionnaire qu'il avait fait parvenir au mois de juillet 2001 à Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité, votre rapporteur avait demandé que l'on justifie le contenu de l'ONDAM 2002 en distinguant :

- l'évolution au regard de l'évolution spontanée des dépenses ;

- l'impact des dispositions figurant dans le projet de loi de financement pour 2002 et dans les lois de financement précédentes,

- le chiffrage des priorités de santé publique mises en oeuvre.

La réponse qui lui est parvenue tient en quatre lignes :

« Les questions posées trouvent leur réponse dans la loi de financement de la sécurité sociale et dans les documents joints qui ont été déposés sur le bureau de l'Assemblée Nationale au plus tard le 15 octobre conformément à la loi organique n°96-646 du 22 juillet 1996. »

Aucune réponse aux questions posées ne figure naturellement dans lesdits documents...

Dans ce contexte et constatant que les dérives qu'elle avait soulignées l'année dernière se sont encore accentuées, votre commission a pris, comme l'année précédente, la décision d'opposer une sorte de « question préalable » à l'ONDAM 2002, c'est-à-dire un rejet solennel.

Elle se déclare en effet hors d'état de prétendre qu'un ONDAM de 112,8 milliards d'euros permettra de soigner correctement les Français en 2002.

Elle se refuse enfin à engager l'autorité du Sénat en lui demandant d'approuver un objectif dont le Gouvernement s'empressera de s'affranchir quelques mois plus tard.

Votre commission a pris cette décision en connaissance de cause tant la dérive observée depuis cinq ans lui semble traduire le dévoiement de l'ONDAM et devoir être sanctionnée clairement ; ce n'est pas en effet seulement un « agrégat » qui dérive, mais avec lui notre système de soins et le débat démocratique autour de la sécurité sociale

* ¹⁹ Cf. annexe B1, pp. 24-31.

* ²⁰ Rapport sur la sécurité sociale, septembre 2000, p. 181 et suivantes.

* ²¹ En réalité, les dépenses ont atteint 641,2 milliards de francs auxquelles on soustrait la remise de l'industrie pharmaceutique, soit 1,2 milliard de francs.

* ²² Un dépassement de 600 MF (91,5 M€) est intervenu sur les établissements de santé, en conséquence des protocoles hospitaliers de mars 2000, mais il est compensé par la marge de manoeuvre, également de 600 MF (91,5 M€), qui était prévue par le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2000.

* ²³ Renforcement des services d'urgence hospitalière, prime de service public exclusif, revalorisation de la carrière des praticiens hospitaliers, prime pour les postes difficiles, prime multi-établissements, grille unique des praticiens adjoints contractuels, des assistants et des chefs de clinique assistants, revalorisation des internes, résidents et faisant fonction d'internes.

* 24 Les dépenses remboursées du régime général sont connues de façon définitive pour le mois d'août 2001 et de façon provisoire pour le mois de septembre 2001.

* ²⁵ Ces mesures sont détaillées et analysées dans la partie IV A 2. du présent rapport.

* ²⁶ En réalité, le chiffre aurait dû être plutôt de 710,2 milliards de francs. Il semble que le Gouvernement ait peut-être voulu garder une « marge » de 100 millions de francs.

* ²⁷ Le FMES est financé par les régimes d'assurance maladie ; les contributions de ces régimes figurent dans l'objectif de dépenses de la branche maladie mais pas dans l'ONDAM.

* ²⁸ Sénat, rapport n° 67 (2000-2001), tome I, p. 130.