2. Une démarche diversement pratiquée par les autres modes de transport
Au-delà du secteur aérien, des procédures d'enquêtes techniques ont été mises en place, sans harmonisation entre les différents modes de transport.
a) Pour les accidents de la route : le réseau « REAGIR »
Dans le secteur routier, des enquêtes sont effectuées sous la responsabilité des préfets, depuis 1982, dans le cadre du programme « REAGIR », qui permettent de connaître les différents facteurs qui interviennent dans les accidents de la route les plus graves.
C'est ainsi qu'une analyse réalisée sur les 20.000 rapports d'accidents survenus de 1983 à 1996 donne, par thème, les principaux facteurs à l'origine de ces accidents. Ces paramètres ne préjugent en rien de responsabilités éventuelles, qui restent du domaine des enquêtes judiciaires.
Sur les 20.000 enquêtes effectuées, on dénombre par exemple :
- 95 % des accidents comportant des facteurs se rapportant à l'usager (vitesse inadaptée, présence d'alcool, défaut de sécurité individuelle, fatigue...) ;
- 47 % des accidents comportant des facteurs se rapportant à l'infrastructure ;
- 28 % des accidents comportant des facteurs se rapportant au véhicule ;
- 7 % des accidents comportant des facteurs se rapportant à l'alerte , aux soins et aux secours ;
- 22% des accidents comportant des facteurs se rapportant à des éléments divers (météo...).
Soulignons qu'un accident étant généralement provoquée par la juxtaposition de plusieurs facteurs, les pourcentages indiqués ci-après ne se cumulent pas.
Les enquêtes « REAGIR » ont mis en lumière le fait que le facteur « conception de l'infrastructure » se retrouve dans 34 % des accidents. Parmi ceux-ci, 20 % ont un rapport avec la configuration de la route et 15 % avec les abords. Le facteur « conception du véhicule » est relevé dans 14 % des cas. Il s'agit essentiellement des dispositifs de sécurité (3 %), de résistance aux chocs (4 %) ou de problèmes de visibilité (5 %). Le facteur « entretien du véhicule » se retrouve, quant à lui, dans 16,5 % des enquêtes, essentiellement des problèmes de pneumatiques (8,5 %) ou de mauvais entretien général (8 %).
Comme on le voit, le réseau « REAGIR » apporte un utile retour d'expérience en matière d'accidents de la route. Pour les accidents de grande ampleur ou d'une particulière gravité, le ministre chargé des transports a, en outre, parfois décidé de la constitution d'une commission d'enquête ad hoc chargée de mener une enquête technique.
b) Les commissions d'enquête ad hoc pour la route et les « transports guidés »
Pour les accidents d'une particulière gravité, la pratique s'est développée, depuis les années 1980, de la nomination, par le ministre, de commissions d'enquêtes techniques ad hoc, confiées à des membres du Conseil général des ponts et chaussées, assistés d'autres personnes, suivant les compétences requises par l'enquête.
C'est pour la première fois en 1982 qu'une telle pratique a été mise en oeuvre pour les accidents routiers : le 31 juillet 1982, sur l'autoroute A6 à Merceuil, près de Beaune, une collision en chaîne impliquant trois autocars avait fait 53 morts, dont 46 enfants. L'émotion publique avait été si grande que le ministre des transports avait confié à M. René Vacquier, Inspecteur général des ponts et chaussées, une enquête technique dite « enquête administrative » sur les causes de l'accident.
En matière de transport ferroviaire, c'est l'accident de la gare de Lyon, le 27 juin 1988, consistant en une collision entre 2 trains en gare souterraine de banlieue (56 tués, 43 blessés) qui a conduit à systématiser la procédure de nomination de commissions d'enquêtes, en sus des analyses d'accidents et incidents internes à la SNCF. La SNCF a en effet organisé une collecte d'information qui couvre environ 250 accidents, incidents ou « évènements rédoutés » (situation potentiellement dangereuse) par an, et mis en place un système d'enquête technique interne.
Cette procédure de la commission d'enquête a par la suite été étendue aux remontées mécaniques (par exemple, une commission d'enquête avait été nommée suite à l'accident du 13 janvier 1989 dans la station de Vaujagny dans l'Isère où une cabine s'était décrochée) et aux accidents du métro, notamment.
A titre d'exemple, on trouve ainsi, sur le site Internet du Ministère de l'Equipement, un rapport de commission d'enquête confiée au Conseil général des ponts et chaussées sur l'accident de la ligne de métro n° 12 le 30 août 2000, analysant les causes de l'accident et faisant des recommandations de sécurité.
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EXTRAIT DU RAPPORT DE LA COMMISSION D'ENQUÊTE SUR L'ACCIDENT DE LA LIGNE DE MÉTRO N° 12 LE 30 AOÛT 2000
« La rame a été accidentée par renversement de la première voiture. Celle-ci s'est couchée sur les rails des deux voies et sans se dissocier totalement de la suite de la rame a glissé jusqu'à l'entrée de la station Notre Dame de Lorette où le pavillon de la cabine de conduite s'est encastré sur environ un mètre et demi de longueur dans le début du quai. La rame s'est ainsi immobilisée face à une rame prête à partir en sens inverse. Les 40 voyageurs de la voiture ont été choqués, 24 blessés légers ont été soignés à l'hôpital ou dans une antenne médicale d'urgence, malgré le choc et l'écrasement du haut de la cabine le conducteur n'a été que blessé à la tête sans traumatisme grave. La très bonne tenue au choc de ce matériel a contribué dans une large mesure à maintenir à un niveau modeste le bilan de cet accident ». Après avoir détaillé les causes de l'accident, le rapport indique que, « Pour éviter le renouvellement de tels accidents, les enquêteurs préconisent les mesure suivantes : « 1. Un examen périodique « système » de la sécurité sur chaque ligne du métro parisien ; « 2. La mise en place d'une boucle automatique de sécurité, avec contrôle de vitesse à cet endroit de la ligne 12 et un examen d'ensemble sur tout le réseau dans le même esprit ; « 3. Dans l'intervalle, une consigne de conduite de nature à s'assurer de l'attention des conducteurs à cet endroit quand ils n'utilisent pas le pilotage automatique ; « 4. Le matériel concerné présentant un âge moyen de 28 ans, un renouvellement de ce matériel d'ici 10 à 15 ans dans son intégralité ; « 5. Enfin, les enquêteurs ayant constaté que la bande du chronotachygraphe n'enregistre pas la commande de freinage d'urgence et la réponse du circuit de freins, on préconisé de réintroduire cet enregistrement ». |
Peu à peu, la procédure des commissions d'enquêtes s'est systématisée. On recense à ce jour 24 rapports d'enquêtes techniques portant sur les différents modes de transport terrestres.
Pour les accidents terrestres, un groupe de travail du Conseil général des ponts et chaussées avait d'ailleurs été constitué, en 1996, et avait proposé la mise en place d'une structure permanente chargée des enquêtes techniques en matière d'accidents de transport terrestre (cf. ci-dessous). Depuis que ce groupe a rendu ses conclusions, des modifications ont été apportées à la mise en place des commissions d'enquêtes en matière d'accidents terrestres.
Ainsi, avant 1996, le choix des enquêteurs relevait du seul Ministre. Depuis 1996, la décision du Ministre de créer une commission d'enquête s'accompagne d'une demande de proposition de choix de l'enquêteur ou des membres de la commission d'enquête auprès du vice-président du Conseil général des ponts et chaussées, ce qui a permis la formation d'un premier noyau d'enquêteurs compétents , en vue de la mise en place ultérieure d'un éventuel organisme permanent commissionnant les enquêteurs.
Neuf enquêtes ont été ainsi réalisées depuis 1996 : une sur un passage à niveau, deux après collisions routières impliquant des autocars, deux en navigation intérieure, une, précitée, concernant le métro de Paris, celle sur la catastrophe du Mont Blanc et deux concernant des accidents ferroviaires.
c) Les propositions du groupe de travail « sécurité dans les transports terrestres » en 1996
Comme cela a déjà été dit, à la demande du secrétaire d'Etat aux transports, le Conseil général des ponts et chaussées a institué, le 8 février 1996, un groupe de travail pour « évaluer les suites données aux rapports portant sur l'amélioration de la sécurité dans les transports terrestres ». Présidé par M. Bruno Grange, Ingénieur général des ponts et chaussées, ce groupe de travail a non seulement étudié tous les rapports disponibles sur les accidents terrestres (rapports de commissions d'enquêtes après accident ou rapports de portée générale), mais a également évalué quelles suites leur avaient été réservées, et établi un grand nombre de propositions pour améliorer le processus de « retour d'expérience » en matière d'accidents terrestres.
Le rapport Grange proposait que « la commission d'enquête technique », terme substitué à celui « d'enquête administrative » soit mise en place comme « un regard du Ministre », regard rapide, compétent, indépendant. Il estimait que le Ministre devait pouvoir disposer d'un vivier d'enquêteurs :
- disponibles rapidement et pouvant être mandatés immédiatement ;
- ayant les connaissances nécessaires (connaissances techniques, sur les conditions de travail et le fonctionnement des secours, sur le fonctionnement de l'enquête judiciaire), et une formation spécifique ;
- indépendants de l'autorité de tutelle, de l'exploitant et du constructeur, même s'il reconnaissait qu'il « est parfois difficile de concilier compétence et indépendance ».
Il suggérait que le rapport de la Commission d'enquête technique et administrative soit rendu public , ce qui imposait, soulignait-il, aux enquêteurs des obligations de contact avec l'autorité de tutelle, le préfet, les élus, les exploitants et les représentants de leur personnel, les constructeurs et les autorités chargées de l'enquête judiciaire, procureur de la République et juge d'instruction. En outre, était proposée la mise en place d' une structure de suivi des recommandations de ces rapports d'enquête, mais aussi des rapports généraux sur la sécurité , indépendante des directions de tutelle de l'activité « transports ».
Le rapport proposait que cette structure s'appelle « Comité de sécurité des transports terrestres » , qu'elle soit rattachée au Conseil général des ponts et chaussées , pour avoir l'autorité et l'indépendance nécessaire et qu'elle ait des missions :
- de mémoire des accidents et incidents ;
- d'expertise , avec un réseau de désignation d'experts et d'inspecteurs ;
- de réflexion (pour donner des avis circonstanciés au Ministre et développer la culture sécurité et retour d'expérience) ;
- de suivi des plans d'actions pour le compte du Ministre ;
- et de contact avec des organisations représentatives d'usagers, en particulier de victimes d'accidents.
Le titre II du projet de loi que nous examinons aujourd'hui est directement issu de ces réflexions.
d) Le « BEA-Mer » dans le secteur maritime
Dans le secteur maritime, la sécurité s'est également bien souvent améliorée après la survenance de catastrophes et l'intervention de commissions d'enquête en ayant fait ressortir les causes les plus marquantes. Là encore, cette tendance ancienne rejoint un mouvement plus récent de gestion du « retour d'expérience » qui est progressivement devenu l'une des composantes essentielles des politiques de sécurité.
C'est ce qui avait conduit le Gouvernement français, par un décret du 20 janvier 1981, à mettre en place un dispositif d'enquêtes après accident de mer. Celles-ci pouvaient être conduites soit localement, à la diligence des Directeurs régionaux des affaires maritimes, soit au niveau national, par des commissions créées en fonction des besoins, par décision ministérielle.
L'Organisation maritime internationale (OMI), de son côté, au terme d'une réflexion de plusieurs années et après plusieurs expériences limitées, a fait adopter, le 27 novembre 1997, une résolution portant Code pour la conduite des enquêtes après évènements de mer (CCEEM) à laquelle la France, qui en avait été l'un des promoteurs, s'est conformée.
Une directive communautaire est également intervenue en la matière : la Directive 1999/35/CE du Conseil du 29 avril 1999 relative aux transbordeurs rouliers et engins à passagers à grande vitesse.
Dans l'attente d'une base légale, que tend à mettre en place le projet de loi soumis à l'examen de la commission, un arrêté a été pris le 16 décembre 1997, par le Ministre de l'équipement et des transports, chargé de la politique nationale de sécurité maritime.
Ce texte met en place, d'une part un Bureau des enquêtes techniques et administratives après accidents et autres évènements de mer (BEA Mer), chargé de gérer l'ensemble du système d'enquête et d'en centraliser les résultats, et, d'autre part, une Commission permanente d'enquête sur les évènements de mer (CPEM) . Cette Commission est chargée, quant à elle, d'examiner de façon normalisée, dans les conditions prévues par le décret de 1981 et le code de l'OMI, tous les sinistres maritimes concernant tous les navires d'une jauge brute de plus de 25 tonneaux et ceux d'une certaine gravité mesurée en nombre de victimes ou en termes d'atteintes à l'environnement.
Fonctionnant dans le cadre de l'Inspection générale des services des affaires maritimes, le BEA Mer conduit son action indépendamment des autres services du Ministère de l'Equipement compétents en matière de détermination et de contrôle des normes de sécurité de la navigation (commerce, pêche, plaisance).
Comme dans le secteur aérien, l'objectif des enquêtes techniques dans le domaine maritime n'est pas de déterminer et encore moins d'attribuer une quelconque responsabilité civile ou pénale, mais d'établir les circonstances et de rechercher les causes des évènements de mer en vue d'en tirer les enseignements qu'ils comportent pour l'amélioration de la sécurité maritime .
Le BEA Mer comprend des personnels permanents (un directeur et un directeur-adjoint, un secrétaire général, un délégué international, un documentaliste, deux secrétaires) à Paris et des délégués régionaux. En fonction des affaires à traiter, le BEA Mer fait appel à un large collège d'experts permanents ou occasionnels et à des personnalités qualifiées en raison de leurs compétences particulières. Un comité scientifique composé de personnalités émérites du monde maritime conseille enfin le BEA Mer pour orienter ses travaux en matière de sécurité.
Depuis sa mise en place, le BEA Mer a enregistré plus de 11.000 évènements de mer. La plupart de ces évènements ont fait l'objet d'un examen préalable, qui s'est conclu par des demandes de complément d'information, ou par des renvois à une enquête locale. Depuis la création du BEA Mer, 127 enquêtes ont été ouvertes, 80 sont closes, 20 sont en cours, et 27 sont achevées mais font l'objet d'un processus de consultations préalables avant diffusion. Les rapports sont en effet soumis aux personnes éventuellement concernées, dont l'avis est joint au rapport définitif. La plupart concernent des navires de pêche, même si certaines enquêtes terminées concernent des navires de commerce (ERIKA) ou de passagers (NICOLAS-BOUCHARD). Bien que la série des enquêtes soit encore relativement courte, quatre familles de facteurs déterminants ont pu être repérées par le BEA Mer comme causes de la plupart des sinistres étudiés :
- la vétusté des navires, et leur exploitation en dehors des limites opérationnelles prévues ;
- le déficit de communication à bord, et entre le bord et la terre ;
- la dilution des responsabilités entre opérateurs concernés ;
- la difficile combinaison des contraintes économiques et techniques.
Le BEA Mer, à quelques rares exceptions près, n'a pu retenir parmi les facteurs déterminants des sinistres examinés, ni des contraintes naturelles exceptionnelles, ni des défaillances matérielles imprévisibles. Ce sont donc des déficits de comportement (concernant à la fois les personnels embarqués et les services de terre) les uns à caractère permanent (structurels), les autres conjoncturels qui sont le plus souvent à évoquer au titre des causes de sinistre.
D'où l'importance d'une politique active de prévention, pour sauver des vies humaines.