C. LES ARTICLES DONT VOTRE COMMISSION S'EST SAISIE POUR AVIS
Depuis 2017, s'il est indéniable que le Gouvernement s'est mobilisé sur le front de la santé, force est de constater que les solutions retenues sont sans commune mesure avec l'urgence de la situation .
D'ailleurs, cette préoccupation avait déjà été affichée sous le précédent Gouvernement, à travers le Pacte Territoire Santé lancé en 2012 et inscrit dans le code de la santé publique par la loi de 2016 de modernisation de notre système de santé 33 ( * ) .
Aussi, votre rapporteur pour avis doute de la capacité des nouvelles mesures annoncées par le Gouvernement , qui reposent essentiellement sur un volet incitatif et de rationalisation, de répondre avec justesse à l'enjeu de la désertification médicale. Ce sentiment est d'ailleurs partagé par la plupart des personnes entendues au cours des 25 heures d'auditions qu'il a conduites en préparation du présent avis.
1. La traduction d'annonces gouvernementales
Le projet de loi n° 404 relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé s'inscrit dans la continuité, sur le plan législatif, de plusieurs plans gouvernementaux annoncés depuis 2017.
En premier lieu, un plan pour Renforcer l'accès territorial aux soins a été présenté le 13 octobre 2017 par le Premier ministre et la ministre des Solidarités et de la Santé. Pour suivre la mise en oeuvre de ce plan, trois délégués nationaux à l'accès aux soins ont été nommés par la ministre des Solidarités et de la Santé afin de faire remonter les expériences réussies des territoires, d'identifier les difficultés et les freins rencontrés sur le terrain 34 ( * ) . En outre, le 6 février 2018, une trentaine d'organisations représentant les professionnels de santé ont signé une charte avec l'État pour lutter contre les déserts médicaux. Cet engagement symbolique doit permettre de décliner le plan de renforcement territorial de l'offre de soins.
En second lieu, une Stratégie de transformation du système de santé a été lancée le 13 février 2018 par le Premier ministre et la ministre des Solidarités et de la Santé et intègre un volet territorial (chantier n° 5). Un premier volet de cette stratégie a été traduit dès la loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 35 ( * ) puis, après une phase de consultations, le Président de la République a présenté les principales orientations retenues dans ce cadre le 18 septembre 2018 ( voir encadré ).
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Le plan Ma Santé 2022 À l'occasion de la présentation du plan de transformation du système de santé (« Ma Santé 2022 »), le 18 septembre 2018, le Président de la République a prononcé un discours dessinant les contours de ce qu'il appelle l' « État providence du XXIème siècle ». Partant du constat que le système de santé français souffre davantage de difficultés d'organisation que d'un problème de sous-financement, le Président de la République a appelé à « restructurer notre organisation pour les cinquante années à venir » et a affirmé que « la structuration des soins de proximité est la priorité des priorités ». Au total, 3,4 milliards d'euros sont prévus pour ce plan, dont 1,6 milliard pour l'organisation des soins dans les territoires, 500 millions pour la transformation numérique, 420 millions pour l'évolution des métiers et des formations et près d' 1 milliard pour l'investissement hospitalier. Le Président de la République a, en outre, annoncé un relèvement de l'ONDAM (Objectif national des dépenses d'Assurance-maladie) de 2,3 % à 2,5 % pour 2019 (soit une augmentation de 400 millions d'euros), entériné dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 et qui correspond à un total de 200,3 milliards d'euros pour 2019 . Cette revalorisation doit servir à accélérer les déploiements de CPTS, financer les nouvelles fonctions d'assistants médicaux et accompagner la structuration des hôpitaux de proximité. La réforme du système de santé voulue par le Président de la République s'articule autour de 5 chantiers que sont l'organisation territoriale des soins ; la qualité et la pertinence des actes ; les modes de financement et de régulation ; les ressources humaines et la formation et le numérique. Plusieurs annonces ont notamment retenu l'attention : - la réforme des études de santé avec la suppression du numerus clausus dès 2020 et la refonte du second cycle des études de médecine ; - la création d'un statut d' « assistant médical » , qui devrait permettre à des professionnels d'assister les médecins généralistes et spécialistes ; - la poursuite des délégations de tâches afin de libérer du « temps médical » au service des zones caractérisées par une insuffisance dans l'offre de soins ; - la poursuite du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé , afin de favoriser la coopération de l'ensemble des professionnels de santé ; - la modernisation du système de santé français à travers l'intégration des technologies numériques (télémédecine, télésoins) et l'objectif de création d'un « espace numérique patient » ; - la modernisation du statut de praticien hospitalier . |
Comme l'a rappelé la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn lors de son audition devant votre commission pour avis ( voir bulletin en annexe ), le projet de loi relatif à l'organisation et la transformation du système de santé présenté lors du Conseil des ministres du 13 février 2019, n'a pas vocation à traduire l'ensemble du plan « Ma Santé 2022 » . Plusieurs mesures du plan sont ainsi mises en oeuvre, en parallèle de la discussion parlementaire, dans des cadres conventionnels, réglementaires ou financiers. Figurent notamment :
- le recrutement de 400 médecins salariés dans les zones sous-denses d'ici à la fin de l'année ;
- le déploiement de 4 000 assistants médicaux 36 ( * ) dès 2019, à la suite de négociations conventionnelles sur les conditions de mise en oeuvre de ce dispositif. Une prise en charge pérenne de leur coût aurait été actée (36 000 euros la première année puis 27 000 euros la seconde, puis 21 000 euros les années suivantes, assortie d'un engagement des médecins d'accroître le nombre de patients dont ils sont le médecin traitant de 5 à 20 %) ;
- la poursuite de la politique d'incitation financière , conventionnelle ou d'État, à l'installation en zones sous-denses ;
- le relèvement du seuil d'exonération du cumul emploi-retraite pour favoriser le maintien en activité des médecins âgés ;
- l'incitation à l'exercice multi-site des médecins libéraux et l'assouplissement du cadre juridique associé ;
- le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé sur l'ensemble du territoire d'ici 2022, dans les conditions déterminées par des négociations conventionnelles menées en 2019.
2. Des mesures ponctuelles aux effets incertains et de nombreuses demandes d'habilitation à légiférer par ordonnance
Dans le prolongement de la ligne définie par le Président Hervé Maurey le 10 avril dernier, lors de la réunion de votre commission 37 ( * ) , votre rapporteur pour avis s'est intéressé à 18 articles ayant des conséquences territoriales, y compris la télémédecine 38 ( * ) .
Le texte adopté par les députés comporte désormais 73 articles , contre 23 articles à l'origine, répartis au sein de cinq titres .
Au sein du titre I er « Décloisonner les parcours de formation et les carrières des professionnels de santé » , qui comporte trois chapitres, votre rapporteur pour avis s'est intéressé à cinq articles en particulier.
L'article 1 er réorganise le premier cycle des études de santé . Il prévoit notamment une réforme du numerus clausus et de la première année commune des études de santé (PACES) dans le prolongement des recommandations émises par le Professeur Jean Paul Saint André 39 ( * ) dans son rapport sur la refonte du premier cycle des études de santé remis à la ministre de l'Enseignement supérieur, de la Recherche et de l'Innovation et à la ministre des Solidarités et de la Santé. Le système propose que l'admission des étudiants en santé repose sur « les capacités d'accueil des formations en deuxième et troisième années de premier cycle [...] déterminées annuellement par les universités », au regard d'objectifs pluriannuels tenant compte des capacités de formation et des besoins de santé du territoire et sur avis conforme de l'agence régionale de santé ou des agences régionales de santé concernées.
L'article 2 vise à réformer les modalités d'accès au troisième cycle des études médicales par la suppression des épreuves classantes nationales.
L'article 2 bis , introduit en séance à l'Assemblée nationale à l'initiative de la rapporteure Mme Rist (LREM), vise à modifier l'article L. 632-1 du code de l'éducation pour souligner l'importance des stages en ambulatoire au cours des études médicales et favoriser la participation des patients à la formation. Le déploiement de l'offre de stage en zones sous-denses serait évalué tous les trois ans par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur et l'évaluation transmise au Parlement.
L'article 4 vise à modifier les conditions dans lesquelles sont conclus les contrats d'engagement de service public (CESP) 40 ( * ) . Outre l'unification du cadre applicable aux étudiants en médecine et en odontologie et un élargissement au bénéfice des médecins et chirurgiens-dentistes ayant obtenu leur diplôme hors Union européenne (PADHUE), cet article tend également à sécuriser les CESP par rapport à une évolution du zonage des territoires sous-dotés au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
L'article 5 tend à ouvrir les possibilités de recours au médecin adjoint dans les zones sous-dotées précitées.
Au sein du titre II « Créer un collectif de soins au service des patients et mieux structurer l'offre de soins dans les territoires » , qui comporte trois chapitres, votre rapporteur pour avis s'est intéressé à neuf articles , de taille et de portée normative très hétérogène.
L' article 7 B , introduit en commission à l'initiative de M. Isaac-Sibille et plusieurs députés du groupe MODEM, vise à permettre aux collectivités territoriales de définir, sur leur territoire, des objectifs particuliers en matière de promotion de la santé .
L' article 7 E , introduit en séance publique par l'adoption d'un amendement porté par le groupe socialiste, vise à inscrire dans le code de la santé publique un principe de responsabilité pour l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire.
L' article 7 vise à renforcer la cohérence et la lisibilité des coopérations territoriales entre professionnels de santé en créant la notion de « projet territorial de santé » commun à la ville et à l'hôpital. Il pose également le principe d'une validation des projets de santé des CPTS par les ARS. Plusieurs rapports ont récemment souligné l'intérêt des CPTS pour structurer l'offre de soins dans les territoires 41 ( * ) . Toutefois, à l'heure actuelle, les projets médicaux des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et des CPTS ne font l'objet d'aucune coordination ou recherche de complémentarité formalisée, ou seulement de manière sporadique. De même, la loi ne prévoit rien à l'heure actuelle quant à l'intervention de l'État via les ARS pour l'accompagnement du déploiement des CPTS. Le récent rapport de l'IGAS relevait sur ce point que « les ARS ne disposent aujourd'hui d'aucun levier juridique pour s'assurer de la cohérence des projets des CPTS sur leur territoire » 42 ( * ) .
Aux termes de l'article 7 du présent projet de loi, des projets territoriaux de santé seront élaborés par les CPTS, les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux pour coordonner leurs actions sur la base du diagnostic territorial partagé avant d'être approuvés par le directeur général de l'ARS , sur le fondement du respect du projet régional de santé. Si l'étude d'impact précise que cette validation permettra de s'assurer que les CPTS couvrent bien l'ensemble du territoire sans « zones blanches », il n'y a pas d'obligation de couverture du territoire par les CPTS . Cette validation constituerait par ailleurs un prérequis obligatoire pour la signature d'un contrat territorial de santé et donc pour l'octroi de financements par l'ARS . Enfin, le III, ajouté en séance par l'adoption d'un amendement de M. Isaac-Sibille vise à prévoir que le directeur général de l'ARS présente au moins une fois par an, aux élus locaux et parlementaires de chaque département, le bilan de la mise en oeuvre de la politique de santé sur le territoire du département.
L' article 7 quater , introduit en commission par un amendement du rapporteur, doit permettre la mise en oeuvre du dispositif de pharmacien correspondant , qui existe depuis la loi HPST précitée de 2009 mais n'a jamais été appliqué en pratique. Ce dispositif s'inscrirait dans le cadre d'un exercice coordonné et permettrait au pharmacien, à la demande du médecin ou avec son accord, de renouveler périodiquement des traitements chroniques et ajuster, au besoin, leur posologie.
L'article 7 sexies A , introduit en séance publique à l'initiative de Mme Poletti (LR), vise à étendre les compétences des sages-femmes à la prescription et l'administration de vaccins pour l'enfant.
L' article 7 septies , introduit en commission à l'initiative de plusieurs groupes, vise à prévoir une procédure de désignation d'un médecin traitant dans les cas où un assuré vivant dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante n'a pas obtenu l'accord du médecin qu'il a choisi.
L' article 8 vise à rénover le cadre juridique applicable aux hôpitaux de proximité (missions, financement, organisation, gouvernance), qui proposent des services de médecine polyvalente notamment en habilitant le Gouvernement à prendre des mesures par ordonnances dans un délai de 18 mois . À l'origine centré sur cette demande d'habilitation à légiférer par ordonnance, l'article a été complété dès le stade de la commission par un amendement du Gouvernement. Le plan « Ma Santé 2022 » prévoit la labellisation des premiers hôpitaux de proximité en 2020, avec l'objectif de disposer de 500 à 600 structures d'ici 2022 43 ( * ) .
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 44 ( * ) , les hôpitaux de proximité sont pour la plupart des anciens « hôpitaux locaux » 45 ( * ) , supprimés à compter du 1 er janvier 2010 par la loi HPST précitée. Un système dérogatoire à celui de la « tarification à l'activité » a été mis en place pour ces structures 46 ( * ) , qui bénéficient d'une dotation forfaitaire annuelle garantie (DFG) assise sur les recettes historiques des établissements et des caractéristiques du territoire ainsi que d'un complément de financement fondé sur l'activité. Aux termes de l' article L. 6111-3-1 du code de la santé publique , les hôpitaux de proximité (publics ou privés) exercent une activité de médecine de premiers recours mais n'exercent pas d'activité de chirurgie ou d'obstétrique . L'ARS délivre une autorisation en médecine avec un plafond fixé à 5 500 séjours 47 ( * ) .
L' article 10 vise à renforcer l'intégration des établissements de santé, notamment des hôpitaux de proximité, au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT) . Il généralise les commissions médicales de groupement et transfère la compétence de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques au niveau du GHT. Il ouvre également la possibilité d'une intégration renforcée des établissements de santé aux GHT, en permettant la mutualisation de la trésorerie , l'élaboration d'un plan d'investissement et d'un plan global de financement pluriannuel et la conclusion d'un contrat d'objectifs et de moyens avec les établissements parties. Enfin, le Gouvernement demande l'autorisation de prendre par ordonnance des mesures de cohérence et d'organiser les conditions dans lesquelles les hôpitaux parties à un GHT pourront fusionner.
La loi précitée de 2016 de modernisation de notre système de santé a imposé à l'ensemble des établissements publics de santé de coopérer au sein de groupements hospitaliers de territoire (GHT) 48 ( * ) , non dotés de la personnalité juridique . Selon l'étude d'impact, la création des GHT a permis le regroupement de 891 établissements publics en 135 groupements , aux formats très variables (de 2 à 20 établissements). Les territoires couverts par les GHT sont également variables (de 100 000 à 2,5 millions d'habitants), de même que leur masse budgétaire (100 millions d'euros à plus de 2 milliards d'euros). Le GHT repose sur un projet médical partagé , établi pour 5 ans ainsi que sur un projet de soins partagé. Actuellement, l'ensemble des GHT a finalisé une première version des projets médico-soignants et les principales filières traitées sont le cancer, la prénatalité, les pathologies psychiatriques, l'accident vasculaire-cérébral et l'insuffisance cardiaque. Certains établissements, tels que les CHU, sont systématiquement associés au GHT tandis que d'autres sont simplement partenaires 49 ( * ) . Enfin, les GHT peuvent conclure des conventions de partenariat avec des établissements privés.
L' article 10 ter , introduit en commission par l'adoption d'un amendement de M. Delatte et de plusieurs de ses collègues du groupe LR, avec l'avis défavorable du rapporteur puis modifié par un amendement du Gouvernement en séance publique, vise à prévoir que le sénateur et le député dont la circonscription d'élection est le siège de l'implantation principale de l'établissement public de santé du territoire, peuvent participer au conseil de surveillance dudit établissement avec voix consultative .
Au sein du titre III « Développer l'ambition numérique en santé » , qui comporte trois chapitres, votre rapporteur pour avis s'est intéressé à trois articles .
L' article 12 prévoit l'ouverture d'ici 2022 d'un espace numérique de santé pour chaque usager . Cet espace doit permettre d'ici 2022 de regrouper des services existants (dossier médical partagé, application Ameli, etc.) 50 ( * ) afin de faciliter les échanges entre patients, professionnels et établissements de santé, d'améliorer l'information des usagers du service public de la santé et de leur permettre d'évaluer la qualité des soins.
L'article 13 vise à étendre aux pharmaciens et auxiliaires médicaux la faculté de réaliser des actes par le biais des technologies de l'information et des communications via la reconnaissance du « télésoin » , mettant « en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires » , aux termes du nouvel article L. 6316-2 du code de la santé publique.
L' article 13 bis , introduit en séance publique à l'initiative de Mme Ramassamy (LR), supprime l'obligation pour le décret déterminant les conditions de mise en oeuvre de la télémédecine de prendre en compte « les déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique » 51 ( * ) .
Au sein du titre IV « Mesures diverses » , qui comprend des dispositions de simplification (chapitre I er ) ainsi que des mesures de sécurisation (chapitre II), votre rapporteur s'est intéressé à un article .
L' article 19 bis A , introduit par l'adoption d'un amendement de Mme Gaillot et des membres du groupe LREM, vise à prévoir la participation d'un député et d'un sénateur, élus dans le ressort de la région, au conseil de surveillance des ARS .
* 33 Voir la section 5 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique (article L. 1434-14). L'article 15 du présent projet de loi prévoit d'ailleurs d'abroger ces dispositions.
* 34 Il s'agit de Mme Sophie Augros, médecin généraliste, M. Thomas Mesnier, député de Charente et notre collègue Élisabeth Doineau, sénatrice de Mayenne.
* 35 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.
* 36 Les assistants médicaux sont destinés à libérer du temps médical pour les médecins en les déchargeant de tâches administratives et de gestes soignants.
* 37 http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20190408/devdur.html#toc3 .
* 38 En 2015 à l'occasion de l'examen du projet de loi portant modernisation de notre système de santé, la commission avait d'ailleurs procédé de même, à la différence que le projet de loi d'alors comportait davantage de mesures santé-environnement.
* 39 Professeur Jean-Paul Saint-André, « Refonte du premier cycle de santé pour les "métiers médicaux" », décembre 2018.
* 40 Dispositif créé par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009.
* 41 Notamment le rapport des délégués nationaux à l'accès aux soins (S. Augros, T. Mesnier, E. Doineau) et un rapport de l'IGAS ainsi qu'un rapport du groupe de travail Repenser l'organisation territoriale des soins remis à la ministre de santé.
* 42 Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé - Appui à la DGOS . Rapport établi par Émilie Fauchier-Magnan et Véronique Wallon, membres de l'Inspection générale des affaires sociales. Août 2018.
* 43 La création d'un hôpital de proximité serait possible sur un territoire présentant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes : une part de population âgée de plus de 75 ans supérieure à la moyenne nationale ; une part de population vivant sous le seuil de pauvreté supérieure à la moyenne nationale ; une densité de population inférieure à un niveau plafond ; une part des médecins généralistes pour 100 000 habitants inférieure à la moyenne nationale. Peut également être considérée comme un hôpital de proximité, une structure desservant un territoire qui présente l'une des deux conditions suivantes : l'activité de médecine y est exercée en totalité ou en partie par un médecin qui assure également le suivi des patients et la coordination de leur parcours de santé au sein de l'offre de soins ambulatoire ; c'est le seul établissement autorisé à exercer une activité de médecine sur ce territoire. Plusieurs travaux sont en cours pour concrétiser cette réforme : un comité de concertation composé des instances représentatives des fédérations hospitalières, des ARS et des représentants du ministre s'est réuni deux fois depuis l'automne 2018 et un groupe d'établissements de santé référents a également été constitué. Un groupe de contact avec les élus devrait être installé prochainement.
* 44 Article 52 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.
* 45 Sur les 243 établissements de santé qui bénéficient de ce statut, 64 % sont des anciens hôpitaux locaux, 28 % des centres hospitaliers, 7 % des établissements de santé privés d'intérêt collectif et 1 % de cliniques (établissements privés à but lucratif).
* 46 Décret n° 2016-658 du 20 mai 2016.
* 47 Arrêté du 23 juin 2016 relatif à l'organisation, au financement et au versement des ressources des hôpitaux de proximité.
* 48 Article L. 6132-1 du code de la santé publique.
* 49 La gouvernance des GHT repose sur la désignation d'un établissement support et cinq instances : le comité stratégique, la commission médicale du groupement, une commission des usagers, une commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique de groupement, un comité territorial des élus locaux, une conférence territoriale du dialogue social. L'article L. 6132-3 du code de la santé publique précise les fonctions pouvant faire l'objet d'un transfert obligatoire de compétences au profit de l'établissement support : la gestion d'un système d'information hospitalier et d'un département d'information médicale (DIM) uniques ; la gestion de la fonction achats ; la coordination des instituts et des écoles de formation.
* 50 Des garanties sont prévues, conformément aux dispositions du règlement général sur la protection des données (RGPD). L'État et une ou plusieurs autorités publiques désignées par décret doivent assurer la conception, la mise en oeuvre et l'administration de l'espace numérique dans les conditions prévues par un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).
* 51 L'article L. 6316-1 du code de la santé publique, relatif à la télémédecine, impose au décret déterminant les conditions de sa mise en oeuvre de prendre en « compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique ».