II. LA MODERNISATION DE L'ACTION INTERMINISTÉRIELLE DE LUTTE CONTRE LES DROGUES ET LES CONDUITES ADDICTIVES TARDE À PRODUIRE SES EFFETS
A. DES PISTES DE RÉFLEXION POUR UNE ÉVOLUTION DU DISPOSITIF DE PRÉVENTION ET DE PRISE EN CHARGE MÉDICO-SOCIALE
Par un décret du 11 mars 2014 23 ( * ) , la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) est devenue la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca). Plus qu'un simple changement sémantique, cette modification, qui constituait l'action n° 121 du plan d'actions 2013-2015, a explicité l'élargissement de la compétence de la mission à l'ensemble des substances psychoactives ainsi qu'aux addictions sans substance . Ce décret a également précisé que la Mildeca doit agir en vue de la réduction de l'offre et de la demande de stupéfiants et qu'elle intervient dans la lutte contre les trafics.
Dans ce contexte, la Mildeca a piloté la réforme de son cadre d'action territorial , qui repose sur un chef de projet placé auprès de chaque préfet de région ou de département, auquel sont délégués des crédits budgétaires dédiés à la prévention. Le processus de modernisation de l'action publique (MAP) a été l'occasion de réaliser l'évaluation de ce dispositif. Une mission conjointe de l'inspection générale de l'administration (IGA), de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des services judiciaires (IGSJ), dont le rapport 24 ( * ) a été remis en mars 2014, a constaté une « faible maturité du système de pilotage interministériel » ainsi qu'une « absence de stratégies régionales fondées sur un diagnostic local », tout en relevant l'imprécision des critères retenus pour attribuer des financements ainsi que leur reconduction quasi-systématique, conduisant à un « saupoudrage financier préjudiciable à l'efficience de la lutte contre les drogues et la toxicomanie ».
Déjà consciente de certaines de ces insuffisances, puisqu'elle avait décidé dès 2013 de répartir au niveau régional les fonds qu'elle allouait afin de renforcer le rôle de pilotage de cet échelon, la Mildeca a entrepris d'apporter d'importantes modifications au fonctionnement des chefs de projet pour faire de la politique publique de lutte contre les drogues et les conduites addictives une priorité qui soit, dans les territoires, aussi suivie que la sécurité routière et la prévention de la délinquance.
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Les critères de répartition
La modulation de la dotation annuelle attribuée par la Mildeca au niveau de chaque région répond à quatre critères : - une enveloppe forfaitaire par région, pour prendre en compte la dimension régionale ; - le nombre de départements couverts, pour prendre en compte la population départementale ; - l'effectif de la population de moins de 20 ans, cible principale de la politique de prévention ; - le nombre de jeunes âgés de 17 ans concernés par les usages quotidiens de tabac, réguliers de cannabis et par les ivresses répétées. Source : Mildeca |
La Mildeca a renforcé son rôle d'impulsion et de coordination des initiatives territoriales en recrutant un chargé de mission dédié à la supervision du réseau et à l'accompagnement des chefs de projet. Elle réalise désormais une analyse des rapports d'activité que chacun des chefs de projet doit réaliser, qui fait ressortir les importantes marges de progrès qui existent.
Ainsi, en 2014, les 9,26 millions d'euros alloués en loi de finances aux chefs de projet ont bénéficié à plus de 2 000 structures, à près de 70 % associatives. Ces sommes ont eu un effet de levier de 3 , puisque 18,2 millions d'euros de crédits additionnels ont été accordés, en complément, par d'autres acteurs, principalement les collectivités territoriales ( 30 % ) et les agences régionales de santé ( 26 % ), pour un total d'environ 27,5 millions d'euros .
Plusieurs points faibles apparaissent toutefois. Contrairement à leur destination prévue, des sommes restent affectées au financement de matériel à destination des forces de l'ordre. 56 % des projets financés sont des reconductions de l'année précédente, tandis que l'évaluation reste très lacunaire : seuls 57 % des territoires signalent conduire chaque année au moins une évaluation des projets financés et, lorsque c'est le cas, elle est très souvent réalisée dans une optique de court terme, selon une approche quantitative . Enfin, les chefs de projet font un bilan mitigé de la régionalisation des fonds , qui aurait selon eux parfois allongé le circuit décisionnel, sans apporter la simplification et l'appui aux départements initialement recherchés.
Ces résultats sont le signe d'une réforme encore inaboutie , qu'il appartient à la Mildeca d'approfondir, sur la base des axes qu'elle a définis et qui visent à remédier aux faiblesses identifiées . Ainsi, un diagnostic local devrait être à la base de tout financement et une évaluation envisagée dès l'appel à projet. Il convient surtout de clarifier les rôles des chefs de projet entre les niveaux régional et départemental . Quatre régions devraient expérimenter l'an prochain de nouvelles modalités de pilotage, avec notamment la régionalisation de certaines actions, et des efforts devraient être réalisés pour harmoniser les procédures entre chefs de projet, sur la base de fiches d'ingénierie et d'appui à la conduite de projets. Votre rapporteur pour avis sera attentif à la mise en oeuvre de ces modifications et à la mesure de leur impact, tout en reconnaissant que les chefs de projet, qui sont dans la majorité des cas les directeurs de cabinet des préfets, ne disposent ni du temps , ni des moyens de mener à eux-seuls une politique ambitieuse de prévention de la consommation de stupéfiants à l'échelle de leur territoire.
A la même période, l'Igas a réalisé une évaluation 25 ( * ) du dispositif médico-social de prise en charge des conduites addictives , Csapa et Caarud. Reconnaissant que l'organisation et le fonctionnement de ces établissements répondent aux besoins des publics très spécifiques qui s'adressent à eux, elle a toutefois constaté que le recueil d'information sur les patients suivis pourrait être amélioré et que l'évaluation externe qui est aujourd'hui réalisée par des prestataires extérieurs « paraît tout à fait inadaptée dans sa finalité, dans son calendrier, dans le choix d'un opérateur de marché, et du fait de son coût élevé ». En conséquence, la Mildeca a financé une étude, réalisée par l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l'OFDT, qui a conclu à la faisabilité de la mise en place d'une cohorte de patients suivis par les Csapa.
Plus généralement, le rapport de l'Igas suggère que les agences régionales de santé (ARS) s'investissent davantage dans leur mission de tutelle de ces établissements médico-sociaux et développent avec eux un véritable dialogue de gestion. Sur un plan financier , tout en excluant toute tarification à l'acte ou financement à l'activité de ces structures qui aujourd'hui relèvent, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social, d'un sous-objectif destiné aux établissements et services accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, pour une dépense constatée de 379 millions d'euros en 2013 (+ 6,1 % en un an) 26 ( * ) , les inspecteurs recommandent, à moyen terme, la mise en place d'une tarification selon la lourdeur de la prise en charge des patients.
Surtout, l'Igas a relevé que la prévention était insuffisamment développée au sein des Csapa et des Caarud, en particulier sous sa forme collective auprès des jeunes. En conséquence, à la suite de l'adoption en commission à l'Assemblée nationale de deux amendements identiques au projet de loi relatif à la santé présentés par nos collègues députées Catherine Lemorton et Bernadette Laclais, l'article 8 bis de ce texte fait figurer la prévention individuelle et collective parmi les missions obligatoires des Csapa . Cela devrait notamment permettre, conformément à l'une des préconisations du rapport, d'intégrer la prévention collective au sein des consultations jeunes consommateurs (CJC) et d'assurer son financement par l'assurance maladie.
Votre rapporteur pour avis, ainsi que les membres du groupe socialiste et républicain, avaient par ailleurs souhaité apporter des précisions supplémentaires sur les missions des Csapa, ainsi que sur leur financement, dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 27 ( * ) , afin de garantir qu'ils accompagnent sur un plan médical, social et psychologique les personnes souffrant d'une addiction et que les consultations spécifiques, en particulier à destination des jeunes consommateurs, que certains mettent en place soient sanctuarisées . Toutefois, face à l'opposition de la commission et du Gouvernement, ces amendements avaient été retirés. Votre rapporteur pour avis n'en reste pas moins convaincu que la rédaction actuelle de l'article 8 bis du projet de loi relatif à la santé ne prend pas en compte l'ensemble des activités des Csapa.
* 23 Décret n° 2014-322 du 11 mars 2014 relatif à la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives.
* 24 Evaluation du pilotage territorial de la politique de prévention et de lutte contre les drogues et la toxicomanie, IGA-Igas-IGSJ, mars 2014.
* 25 Evaluation du dispositif médico-social de prise en charge des conduites addictives, Igas, février 2014.
* 26 Source : Document de politique transversale « Politique de lutte contre les drogues et les conduites addictives » annexé au projet de loi de finances pour 2016, p. 100.
* 27 Amendements n os 311 rectifié et 349.