F. LES DOTATIONS AUX AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ ET À DIVERS ORGANISMES
1. Les mesures relatives aux fonds de financement (articles 6, 36, 45, 46-I et 46-II)
Plusieurs articles du présent projet de loi portent sur les fonds de financement de l'assurance maladie :
- les articles 6 et 46 rectifient les dotations de ces fonds pour 2011 et fixent celles pour 2012 ;
- l' article 45 prolonge le financement de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) ;
- l' article 36 crée un nouveau fonds, le Fonds d'intervention régional.
a) La dotation au FIQCS (article 46-I)
Le FIQCS a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Il résulte de la fusion de la dotation nationale des réseaux (DNR) et du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), effective depuis le 1 er juillet 2007.
Ce fonds est notamment chargé de financer des actions et des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville , par l'octroi d'aides à des professionnels de santé ou à des centres de santé.
La gestion du fonds est assurée au niveau national par le Conseil national de gestion (CNG) qui définit et gère les orientations stratégiques et la dotation du FIQCS, et par le Conseil national de la qualité et de la coordination des soins (CNQCS), qui délibère sur proposition du CNG.
Au niveau local, la création des agences régionales de santé (ARS) a changé le schéma d'organisation du FIQCS à partir de 2010 puisque les ARS sont désormais ordonnatrices des crédits qui leur sont délégués. La dotation annuelle réservée aux actions régionales est répartie par le CNG entre les ARS.
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Le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) Entré en vigueur le 1 er juillet 2007, le FIQCS, qui succède à Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et à la dotation nationale des réseaux (DNR), a repris les financements disponibles à cette date sur ces deux fonds. Ses missions sont définies par l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. Le I de cet article dispose ainsi que le FIQCS a pour missions : - de financer le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux ; - de financer des actions ou des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins et notamment les maisons médicales de garde ; - de concourir au financement d'actions ou de structures visant au maintien de l'activité et à l'installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire ; - de financer des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé ; - de contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel et, notamment, au développement d'une offre d'hébergement des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales ; - de financer les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP). Depuis la loi « HPST », le FIQCS est chargé du versement des contreparties financières accordées dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) passés entre les ARS et les établissements de santé. |
La dotation du FIQCS pour 2011 ne fait pas l'objet de mesures d'ajustement, rompant ainsi, pour la deuxième année consécutive, avec la pratique des années passées.
En effet, le présent projet de loi de financement ne prévoit aucun gel de crédits pour 2011 et son article 46 fixe, comme l'an passé, à 250 millions d'euros la dotation accordée au fonds pour 2012 .
Selon les données de l'annexe 8 du présent projet de loi de financement, un prélèvement sur le fonds de roulement du FIQCS à hauteur de 21 millions d'euros serait envisagé pour 2012, ramenant celui-ci à 33 millions d'euros à la fin de l'année 2012.
Ressources du FIQCS en 2011
(en millions d'euros)
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2011 |
2012 |
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Dotation LFSS |
250,0 |
250,0 |
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Prélèvement sur fonds de roulement |
9,1 |
21,0 |
|
Total |
259,1 |
271,0 |
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Fonds de roulement à l'issue de l'exercice |
54,0 |
33,0 |
Source : annexe 8 au présent projet de loi de financement
D'après les informations transmises à votre rapporteur pour avis :
- la dotation nationale (65 millions d'euros) permettra de financer : le déploiement du dossier médical personnel (DMP), l'accompagnement du développement des plans de santé publique, la montée en charge du contrat d'engagement de service public (CESP), la poursuite du déploiement des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) et les frais de gestion et d'évaluation des politiques du FIQCS et la construction de son système d'information ;
- la dotation régionale (206 millions d'euros) financera, quant à elle, le soutien à la mise en place, par les ARS, de l'organisation des soins de premier recours, les réseaux de santé, l'implantation des maisons médicales de garde et des dispositifs de régulation médicale, des actions visant au maintien de l'activité et à l'installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires.
b) La dotation du FMESPP (articles 45 et 46-II)
Le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) a été créé le 1 er janvier 2003. Il a succédé à plusieurs structures : d'abord, le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO), créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, puis le Fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES), créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Le FMESPP a également repris les créances et les dettes du Fonds de modernisation des cliniques privées (FMCP), en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.
A son origine, ce dispositif finançait des mesures d'accompagnement social des opérations liées à la modernisation des établissements de santé , favorisant notamment la mobilité et l'adaptation des personnels. Ses missions n'ont cessé d'être élargies depuis sa création .
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Un élargissement du champ de compétence du FMESPP par strates successives A son origine, le FMESPP (ou les fonds dont il est issu) ne finançait que des mesures d'accompagnement social des opérations liées à la modernisation des établissements de santé, favorisant notamment la mobilité et l'adaptation des personnels : contrats d'amélioration des conditions de travail des personnels, actions de modernisation sociale, aides individuelles destinées à faciliter la mobilité et l'adaptation de personnels des établissements engagés dans des opérations de modernisation (article 40 de la LFSS pour 2001). Ses missions n'ont cessé ensuite d'être élargies ou précisées au fur et à mesure des lois de financement. Le FMESPP (ou les fonds dont il est issu) a ainsi vu son périmètre s'étendre : - aux dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé ou des groupements de coopération sanitaire au moyen de subventions ou d'avances remboursables, dans le cadre d'opérations de modernisation et de restructuration de ces établissements et groupements (article 26 de la LFSS pour 2002 et article 48 de la LFSS pour 2004 s'agissant de l'extension aux GCS) ; - au financement des frais de fonctionnement de missions d'expertise placées auprès du ministère de la santé ou des directeurs généraux des ARS : la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) et les missions nationale et régionales d'appui à l'investissement (article 23 LFSS pour 2003 et article 93 de la LFSS pour 2007) ; - au financement des sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre d'accords pour l'amélioration des pratiques hospitalières (article 25 de la LFSS pour 2005) ; - aux dépenses d'investissement d'établissements hospitaliers de coopération transfrontalière destinés à accueillir des patients résidant en France (article 60 de la LFSS pour 2008) ; - aux missions de conception des modalités de financement des activités de soins des établissements de santé exercées par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) (article 68 de la LFSS pour 2009). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a apporté deux nouvelles modifications aux missions du FMESPP dont l'une substantielle par sa nature qui sera développée dans la suite du présent rapport (le financement par le FMESPP d'actions entrant dans le champ du FIQCS). La seconde modification a consisté à donner au FMESPP la possibilité de prendre en charge le « coût des ressources de conseil, de pilotage et d'accompagnement de la mise en oeuvre des actions visant à améliorer la performance hospitalière . » Cette nouvelle mission se substitue à celle, introduite en loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et abrogée par l'ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 de coordination avec la loi HPST, relative à la prise en charge des sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords-cadres pour l'amélioration des pratiques hospitalières. |
Il est d'usage de regrouper l'ensemble de ces opérations éligibles au FMESPP en trois catégories :
- le volet « ressources humaines » , dans lequel sont réunis :
* les aides individuelles : aides à la mobilité, actions de conversion, indemnités de départ volontaire, financement des cellules régionales d'accompagnement social ;
* les aides collectives : contrats locaux d'amélioration des conditions de travail (CLACT). Suite à la montée en charge du Fonds de développement de la promotion professionnelle, les crédits financés par le FMESPP en matière de formation professionnelle ne sont pas reconduits depuis 2009 ;
- le volet « investissement » qui comprenant quant à lui :
* les deux plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » ;
* le plan « psychiatrie et santé mentale » (création d'unités hospitalières spécialement aménagées et sécurisation des établissements ayant une activité de psychiatrie) ;
* les projets d'investissement particulièrement innovants ou spécifiques (création d'unités cognitivo-comportementales en services de soins de suite et de réanimation dans le cadre du Plan Alzheimer ou surcoûts de la reconstruction de l'hôpital de Saint-Pierre-et-Miquelon liés à la situation ultramarine...) ;
- les autres actions de modernisation :
* le financement d'expertises via le financement de l'ATIH ;
* l'accompagnement financier de la modernisation des équipements techniques des SAMU et SMUR (renouvellement des équipements de téléphonie, financement de systèmes d'information) ;
* la préfiguration et l'accompagnement des communautés hospitalières de territoires (CHT) ;
* le financement de la démarche de gestion prévisionnelle des emplois, des métiers et des compétences dans la fonction publique hospitalière.
(1) La dotation du fonds
•
La rectification de la dotation 2011 due
à la procédure de déchéance des crédits
(article 6)
L' article 6 du présent projet de loi réduit de 57,9 millions d'euros la dotation pour 2011 du FMESPP initialement fixée à 347,7 millions d'euros par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Cette rectification est la conséquence de la procédure de déchéance des crédits du fonds instituée par l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, décrite ci-après.
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La procédure de déchéance des crédits du fonds L'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a créé une procédure de « déchéance » des crédits affectés par le fonds mais n'ayant pas donné lieu à une demande de remboursement. Deux procédures distinctes doivent être introduites : - l'une prévoyant une déchéance annuelle sur les crédits délégués aux ARS mais n'ayant pas fait l'objet d'un engagement réciproque entre l'ARS et l'établissement de santé. La fixation d'un délai d'engagement d'un an maximum, opposable aux ARS, permet de circonscrire à une année l'utilisation de ces crédits ; - l'autre prévoyant une prescription triennale sur les crédits ayant fait l'objet d'un engagement réciproque et qui n'ont pas fait l'objet d'une demande de paiement par les établissements bénéficiaires. Le délai de cette déchéance, opposable aux établissements, court à compter de la date de l'engagement réciproque entre l'ARS et l'établissement concerné et pour une période totale de quatre années maximum. |
Cette procédure était destinée à améliorer la gestion du fonds très souvent critiquée par le Parlement.
Le FMESPP a, en effet, connu, par le passé, des taux de consommation très faibles de ses crédits qui ont conduit à des « reports à nouveau » élevés, comme en témoigne le tableau suivant.
Reports à nouveau du FMESPP
(en euros)
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Reports à nouveau |
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2003 |
371 016 867 |
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2004 |
384 292 070 |
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2005 |
383 155 955 |
|
2006 |
435 661 612 |
|
2007 |
629 368 717 |
|
2008 |
609 272 647 |
Source : direction de la sécurité sociale
Des mesures de régulation (gel de crédits de l'année en cours, diminution de crédits pour l'année à venir) ont alors été prises, amenant à une évolution erratique des dotations du fonds.
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L'évolution erratique des dotations du FMESPP
- une annulation de 100 millions d'euros de crédits pour 2008 ; - une révision à la baisse de la dotation accordée à ce fonds en 2009 : 190 millions d'euros, contre 301 millions d'euros initialement prévus en 2008. L'exposé des motifs de l'article 5 du PLFSS pour 2009 justifiait ce gel par « le décalage croissant entre les montants engagés annuellement par les agences régionales de l'hospitalisation au titre du FMESPP et les montants effectivement décaissés par le gestionnaire du fonds ».
Moins de trois mois après le vote du PLFSS pour 2009, la loi de finances rectificative pour 2009, adoptée en février 2009, a prévu, dans le cadre du plan de relance de l'économie, une ouverture de crédits supplémentaires de 70 millions d'euros destinés à abonder le FMESPP pour un programme d'investissement en établissements psychiatriques. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 n'a pas, quant à elle, poursuivi le mouvement impulsé en 2009 : aucun gel de crédits pour 2009 n'a été proposé et la dotation du FMESPP pour 2010 a été fixée à 264 millions d'euros, soit une augmentation de 74 millions d'euros par rapport à 2009.
La LFSS pour 2011 se situe à « mi-chemin » entre les deux lois de financement précédentes en proposant une annulation importante de crédits pour 2010, mais une nette augmentation des crédits du fonds pour 2011 : - un gel des crédits du FMESPP pour 2010 de 105 millions d'euros ; - une dotation au fonds pour 2011 à 347,71 millions d'euros, soit une augmentation de près de 84 millions d'euros par rapport à 2010. Selon l'étude d'impact annexée à la LFSS, cette nette augmentation résulte de « la montée en charge du plan hôpital 2012, le développement de la télémédecine et la diminution du fonds de roulement disponible ». |
Des causes variées à cette gestion peu satisfaisante ont été avancées :
- les décalages entre les engagements de dépenses et les paiements réellement réalisés , les principales dépenses étant des dépenses d'investissement ;
- un défaut de gouvernance au moment de la création du fonds. L'illustration la plus flagrante de ce défaut de pilotage est sans doute à rechercher dans la non-réunion de la commission de surveillance du fonds jusqu'à très récemment. Cette commission avait pourtant été instituée dès l'origine par le décret n° 2001-1242 du 21 décembre 2001. Elle devait être chargée « du contrôle et du suivi de la gestion du Fonds » et devait formuler toute proposition relative aux ressources, aux dépenses et à la gestion du Fonds. La première réunion s'est tenue le 4 mars 2010 ;
- surtout l'absence d'outil informatique partagé par les trois acteurs de la chaîne de dépenses : la direction générale de l'offre de soins, les agences régionales de santé et la Caisse des dépôts et consignation (CDC).
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« La chaîne de dépense » Après le vote de la loi de financement de la sécurité sociale qui détermine le montant de la dotation du fonds, la procédure de financement comprend en effet trois phases : - la délégation par l'administration centrale des montants par région aux ARS ; - la notification des crédits par les ARS auprès des établissements (éventuellement après appel à projet) ; - le paiement par la Caisse des dépôts et consignations, sur présentation des justificatifs. |
L a mise en place de la procédure de déchéance des crédits devait participer à la meilleure gestion du FMESPP.
Par ailleurs, depuis le 1 er octobre 2008, tous les engagements pris par les ARS doivent être portés à la connaissance de la CDC.
A cet effet, une application informatique de la CDC a été créée et mis à la disposition de la DGOS et des ARS . Elle apporte à la DGOS un retour d'informations sur le niveau des engagements et aux ARS la possibilité de suivre au jour le jour les paiements effectuées par la CDC pour chaque établissement bénéficiaire.
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La dotation pour 2012, une augmentation de
11 % par rapport à 2011
L' article 46-II fixe la dotation du fonds pour 2011 à 385,87 millions d'euros , soit une augmentation de près de 38 millions d'euros par rapport à 2011.
Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, cette dotation doit permettre de financer les postes de dépenses suivants :
- l'accompagnement social, à hauteur de 60 millions d'euros ;
- le financement des dépenses d'investissements des établissements de santé dans le cadre d'opérations de modernisation et de recomposition, pour 273,4 millions d'euros ;
- le financement de l'ATIH ( cf. infra ) pour ses missions dans le cadre du projet de facturation individuelle des établissements de santé (5,77 millions d'euros).
L'Assemblée nationale a réduit la dotation du FMEPSS à 300 millions d'euros, considérant la dotation initialement prévue trop élevée par rapport au fonds de roulement du FMESPP .
Votre rapporteur pour avis prend acte de cette décision qui témoigne, de nouveau, des difficultés de gestion du fonds.
(2) Le maintien du financement de l'ATIH par le FMESPP (article 45)
Les dispositions du III ter de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 permettent aujourd'hui à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) d'être en partie financée par le FMESPP .
En effet, le III ter de l'article 40 de la loi précitée dispose que le FMESPP « peut prendre en charge le financement des missions de conception des modalités de financement des activités de soins des établissements de santé et de conduite des expérimentations prévues au I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 exercées par l'ATIH ».
Or ces expérimentations, relatives notamment aux nouveaux modes de financement des activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation, prennent fin au 1 er janvier 2012.
Afin, malgré tout, de continuer à permettre à l'ATIH d'être financée par le FMESPP, l' article 45 du présent projet de loi propose de prévoir, plus généralement et plus explicitement qu'aujourd'hui, que le FMESPP « peut prendre en charge le financement des missions d'expertise exercées par l'ATIH ».
Selon les données transmises à votre rapporteur pour avis, certaines missions de l'ATIH relèveraient, en effet, d'un financement par le FMESPP. A titre d'exemple, l'agence mènerait des études en lien avec le financement des établissements de santé ou serait fortement sollicitée dans le cadre du projet de facturation individuelle des établissements de santé.
En 2012, 5,77 millions d'euros des crédits destinés au FMESPP seraient ainsi « affectés » à l'ATIH.
Votre rapporteur pour avis prend note de ce dispositif. Il attire néanmoins l'attention sur le risque de dispersion des dispositifs financés par le FMESPP qui n'ont cessé de croître depuis sa création .
Comme cela a été indiqué précédemment, le FMESPP a été amené à financer des dépenses très diverses ou très ponctuelles dont le lien avec ses missions est parfois assez éloigné : le surcoût de la reconstruction de l'hôpital de Saint-Pierre-et-Miquelon lié à la situation ultramarine, le financement des « structures de prises en charge de la douleur chronique rebelle », le tutorat des nouveaux personnels dans le cadre du plan « psychiatrie et santé mentale », la généralisation du Recueil d'Information Médicalisée en Psychiatrie, la télémédecine...
Cette dispersion risque d'engendrer un fort saupoudrage des crédits du fonds.
c) La création du Fonds d'intervention régional (article 36)
L' article 36 du présent projet de loi propose la création d'un nouveau fonds de financement d'assurance maladie, le Fonds d'intervention régional (FIR).
(1) Le dispositif proposé
Ce nouveau fonds globaliserait, dans une enveloppe fermée, des crédits en provenance aujourd'hui de différents organismes :
- au titre de la continuité de la prise en charge des soins non programmés : les crédits relatifs à la rémunération des médecins participants à la permanence des soins ambulatoires (150 millions d'euros en 2011), les crédits de l'enveloppe « MIGAC » « Permanence des soins » à destination des établissements de santé (environ 765 millions d'euros en 2011) et une partie des crédits du FIQCS dédiés au soutien à la permanence des soins ;
- au titre de la performance et la qualité des soins : les autres crédits régionaux du FIQCS (191 millions d'euros), les crédits du FMESPP hors investissements informatiques et immobiliers (152 millions d'euros) ;
- au titre de la prévention et de la promotion de la santé : la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie aux ARS au titre de la prévention via le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) (40 millions d'euros). Par ailleurs, une dotation du programme 204 de la mission « Santé » abondera ce nouveau fonds.
Les dotations appelées à figurer dans le FIR
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Mission |
Objet |
Montant 2011 (M€) |
Imputation actuelle |
|
Permanence des soins |
Permanence des soins ambulatoire (astreintes effecteurs et régulateurs) |
150 |
ONDAM Soins de ville |
|
MIG Permanence des soins en établissement |
765 |
ONDAM hospitalier |
|
|
FICQS dépenses PDSA |
15 |
6e sous-objectif ONDAM |
|
|
Qualité et performance des soins |
Autres crédits régionaux du FIQCS |
191 |
6e sous-objectif ONDAM |
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Crédits du FMESPP hors investissement informatiques et immobiliers |
152 |
ONDAM hospitalier |
|
|
Dotation CNSA (le cas échéant) |
0 |
ONDAM médico-social |
|
|
Prévention et promotion de la santé |
Contribution fonds de prévention de l'assurance maladie (dont FNPEIS) |
40 |
Hors ONDAM |
|
Dotation du programme 204 du budget de l'Etat |
178 |
Hors ONDAM |
|
|
Total |
Dépenses totales |
1 491 |
|
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Dont ONDAM Soins de ville |
150 |
||
|
Dont ONDAM hospitalier |
917 |
||
|
Dont ONDAM 6e sous-objectif |
206 |
||
|
Dont ONDAM médico-social |
0 |
||
|
Dont hors ONDAM |
218 |
||
Source : CNAM
Il est prévu que le montant de la dotation annuelle des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds soit fixé par arrêté .
Il est également précisé que « en vue de permettre un suivi de l'utilisation des dotations affectées au FIR, un bilan élaboré sur la base des données transmises par chaque agence régionale de santé est adressé au Parlement avant le 15 octobre de chaque année . Ce bilan contient notamment une analyse du bien-fondé du périmètre des actions menées, de l'évolution du montant des dotations régionales annuelles affectées au fonds ainsi qu'une explicitation des critères de répartition régionale . »
(2) La position de votre rapporteur pour avis
La création d'un tel fonds regroupant les dotations régionales de différents autres fonds (FMESPP, FIQCS et fonds de prévention) constituait l'une des propositions du rapport des inspections générales des finances et des affaires sociales (IGF-IGAS) de juillet 2010 sur les fonds gérés par l'assurance maladie.
Cette mesure est justifiée par le Gouvernement par la mise en place des ARS. Celles-ci ont, en effet, désormais des compétences larges recoupant les champs d'action des différents fonds : soins de ville (champ du FIQCS), prévention (champ des différents fonds de prévention), secteur hospitalier (champ du FMESPP). Elles ont, par ailleurs, vocation à devenir en quelque sorte des « gestionnaires régionaux responsables », ce qui suppose de leur donner des marges de manoeuvre dans l'allocation des crédits.
Un premier pas dans ce sens a été franchi à l'automne. L'article 88 de la dernière loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a en effet introduit le principe d'une fongibilité symétrique entre les dotations du FMESPP et le FIQCS . Désormais :
- les financements du FMESPP peuvent être affectés aux actions visées par l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale qui porte sur les missions du FIQCS qui a vocation à soutenir l'organisation des soins de ville ;
- réciproquement, les aides du FIQCS pourront être affectées aux actions du FMESPP.
La commission des finances et la commission des affaires sociales s'étaient opposées à cette initiative, jugeant prématuré ce dispositif, proposé par ailleurs dans la précipitation par voie d'amendement. La fongibilité des financements risquait en effet de rendre encore plus complexe le suivi comptable déjà difficile de ces fonds .
Il est à noter que si la mission d'inspections précitée proposait ce dispositif, elle conditionnait la globalisation des crédits au renforcement des outils de suivi de ces fonds .
Votre rapporteur pour avis sera très attentif les années à venir sur la qualité des informations transmises au Parlement sur le suivi de ces différents fonds, celles-ci manquant aujourd'hui fortement s'agissant des crédits du FMESPP, du FIQCS, de l'EPRUS et des ARS.
Pour une plus grande transparence et un plus grand contrôle du Parlement, il souhaite que la dotation du nouveau fonds soit inscrite en loi de financement de la sécurité sociale , comme c'est le cas aujourd'hui pour la dotation du FIQCS, du FMESPP, de l'EPRUS, de l'ONIAM et des ARS, et non fixée par arrêté. Il vous propose un amendement en ce sens .
Ce contrôle s'avère d'autant plus nécessaire que les sommes gérées par le fonds sont très élevées : 1,4 milliard d'euros environ.
2. La dotation à l'ONIAM (article 46-III)
En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est notamment financé par une dotation de l'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. Cette dotation a constitué, au cours des dernières années, la principale ressource de l'Office , comme le montre le tableau suivant :
Tableau d'évolution des recettes de l'ONIAM
(en millions d'euros)
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2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
|
|
Assurance maladie |
70 |
70 |
70 |
0 |
0 |
50 |
117 |
70 |
|
Etat |
0 |
0 |
0 |
0,3 |
0,4 |
0,6 |
1,6 |
3,18 |
|
Autres |
0 |
0,015 |
0,2 |
9,9 |
12,3 |
17,1 |
18,7 |
13,2 |
|
Total |
70 |
70,015 |
70,2 |
10,2 |
12,7 |
67,7 |
137,3 |
86,4 |
Source : ONIAM
|
La création de l'ONIAM par la loi du 4 mars
2002
Créé par l'article 98 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des maladies et à la qualité du système de santé, l'ONIAM est un établissement public administratif, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il a pour missions principales d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques et d'assurer le bon fonctionnement du dispositif de réparation des accidents médicaux. Le dispositif opérationnel de l'ONIAM repose sur : - des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) qui rendent, après expertise, un avis indiquant si le dommage est indemnisable ou non (lien avec une activité ou un produit de santé, caractère de gravité des dommages subis), l'étendue des dommages subis et le régime d'indemnisation applicable ; - l' ONIAM lui-même, qui présente une offre d'indemnisation, visant la réparation intégrale des préjudices subis par la victime, lorsque le dommage résulte d'un aléa thérapeutique ou d'une infection nosocomiale aux conséquences graves. Si la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée, l'indemnisation est à la charge de l'assureur du responsable, qui doit faire une offre à la victime. Si ce n'est pas le cas, l'indemnisation est à la charge de l'Office, au titre de la solidarité nationale. Les missions de l'ONIAM ont été élargies par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui transfère à l'Office : - l'indemnisation des victimes d'accidents résultant de vaccinations obligatoires, aujourd'hui effectuée par la Direction générale de la santé ; - l'indemnisation des victimes contaminées par le VIH, aujourd'hui assurée par le Fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH) qui disparaît ; - l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux résultant des mesures d'urgence prises en cas de menace sanitaire grave, en application du nouvel article L. 3110-1 du code de la santé publique. Par ailleurs, la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé un Observatoire des risques médicaux , rattaché à l'ONIAM, chargé de recueillir et d'analyser l'ensemble des données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales et à leur indemnisation. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a introduit une procédure d'indemnisation à l'amiable pour les victimes d'une contamination par le virus de l'hépatite C (VHC) lors d'une transfusion sanguine et à chargé l'ONIAM de sa gestion. Enfin, la loi n° 2011-900 du 30 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011 a confié à l'ONIAM l'indemnisation des victimes du benfluorex (Mediator®) en application des articles L. 1142-24-1 et suivants du code de la santé publique. |
L'ONIAM a ainsi été doté de 70 millions d'euros chaque année au titre des exercices 2002, 2003 et 2004 et de 30 millions d'euros en 2005. Pour les années 2006 et 2007 , aucune dotation de l'assurance maladie n'a été versée, étant donné les importants fonds de roulement de l'Office, qui se sont élevés à près de 200 millions d'euros en 2004 et 2006.
En 2009, la dotation de l'ONIAM s'est élevée à 117 millions d'euros et à 70 millions d'euros pour 2010, puis à 45 millions d'euros en 2011 . Les fonds de roulement sont restés élevés entre 2007 et 2010, atteignant une moyenne de 105 millions d'euros sur la période. Fin 2010, ils étaient encore de 127 millions d'euros .
Pour 2012, l'article 46 du présent projet de loi de financement fixe la dotation de l'Office à 55 millions d'euros. Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, l'augmentation de 10 millions d'euros de la dotation est justifiée par :
- les moindres réserves de l'Office au 31 décembre 2011 par rapport au 31 décembre 2010 . Elles s'élevaient à 41,8 millions d'euros contre 108 millions d'euros l'année précédente. Par ailleurs, les dépenses d'indemnisation des accidents médicaux et du VIH sont en augmentation puisqu'estimées à 77 millions d'euros pour 2012 par l'ONIAM, contre 75,9 millions d'euros pour 2011 et 66 millions pour 2010 ;
- l'augmentation sensible des dépenses afférentes aux contentieux , dont le nombre augmente en raison d'une hausse des demandes d'indemnisation ; celles-ci ont cru de 10 % sur le premier trimestre 2011 par rapport au 1 er trimestre 2010. Sur le seul premier trimestre 2011, ces contentieux ont généré un supplément de dépenses qui représente 70 % de celui constaté sur 2010, soit 10 millions d'euros environ. Les dépenses afférentes au contentieux pourraient donc atteindre 20 millions d'euros en 2012.
Votre rapporteur pour avis prend acte du montant de la dotation retenu pour l'ONIAM.
3. La dotation aux ARS (articles 7, 46-IV et 46-V)
a) Une dotation qui doit être fixée en loi de financement de la sécurité sociale
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a prévu la création des agences régionales de santé (ARS). Celles-ci sont destinées à renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé.
Les compétences des ARS sont ainsi plus larges que celles des anciennes agences régionales de l'hospitalisation (ARH) puisqu'elles regroupent la gestion du système de soins, la veille et la sécurité sanitaire, la prévention, la gestion du risque et le secteur médico-social. La transversalité de leurs missions a pour but de décloisonner les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.
Les ARS ont ainsi vocation à regrouper sept entités existantes : les directions départementales (DDASS) et régionales (DRASS) des affaires sanitaires et sociales, pour l'État ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'État et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).
L'article 118 de la loi HPST prévoit que les ressources des agences sont constituées par :
« 1° Une subvention de l'État ;
« 2° Des contributions des régimes d'assurance maladie ;
« 3° Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;
« 4° Des ressources propres, dons et legs ;
« 5° Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics ».
b) Une sous-estimation des dépenses de personnel des ARS en 2011
L'exercice 2011 correspondant à la première année pleine de mise en place des ARS, des difficultés ayant trait à la détermination précise des dépenses de personnel ont été enregistrées . Si les effectifs à transférer avaient été arrêtés, en revanche, la valorisation budgétaire de certains emplois n'était pas définie de façon précise. Selon les données transmises par le secrétariat général des ministères sociaux, 1 577 emplois temps plein (ETP) devaient ainsi être transférés dans les ARS (1 693 ETP en y ajoutant les effectifs du régime social des indépendants (RSI) et de la mutualité sociale agricole (MSA)).
Par conséquent, l' article 7 du présent projet de loi modifie l'article 85 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 afin de rectifier le montant de la dotation aux ARS pour 2011 à 161 millions d'euros . Il était auparavant fixé à 151 millions d'euros.
c) La dotation aux ARS pour 2012
Pour 2012, l'article 46 du présent projet de loi de financement fixe la dotation aux ARS à 161 millions d'euros . Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi précité, cette somme correspond aux besoins de financement constatés après une première année pleine de leur mise en place.
Toutefois, votre rapporteur regrette de ne pas disposer d'une information consolidée concernant les ressources affectées aux ARS , provenant à titre principal, comme cela a été dit, de l'assurance maladie, mais également de l'État. C'est pourquoi il insiste sur la nécessité de renforcer l'information sur les crédits destinés aux ARS . À cet effet, votre rapporteur spécial souhaiterait disposer :
- d'une information consolidée sur ces crédits ;
- d'un suivi de la consommation des crédits d'intervention des ARS par grand axe de santé publique.
d) La contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
Enfin, l' article 46 du projet de loi de financement pour 2012 fixe le montant de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au financement des ARS, au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnement des personnes âgées ou handicapées à 64,55 millions d'euros pour l'année 2012. Ces crédits ne sont pas compris dans l'objectif global de dépense (OGD) de la CNSA, étant prélevés sur le produit brut de la contribution solidarité autonomie (CSA).
Cette contribution a vocation à financer la poursuite du déploiement :
- des groupes d'entraide mutuelle (GEM), dans le cadre du plan « Santé mentale » (27 millions d'euros) ;
- des maisons pour l'autonomie et d'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA) dans le cadre du plan Alzheimer (11,95 millions d'euros) ;
- du plan « Bien vieillir » (3 millions d'euros)
- des actions de formations et de professionnalisation du secteur de l'aide à domicile (9,8 millions d'euros) ;
- des formations des acteurs à l'utilisation des référentiels d'évaluation de la perte d'autonomie (AGGIR) et des besoins en soins (PATHOS), à hauteur de 0,25 million d'euros.
Votre rapporteur s'interroge sur la pertinence de la dotation accordée aux agences régionales de santé (ARS). Ne disposant pas d'une information complète et consolidée sur les ressources qui leur sont allouées ainsi que sur leur utilisation, il ne peut apprécier le bien-fondé ni de l'augmentation de cette dotation pour 2011, ni du maintien de cette dotation accrue en 2012 .
4. La dotation à l'EPRUS (article 46-VI)
L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) a été institué par la loi n° 2007-294 su 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur . Il assure à cette fin la gestion de la réserve sanitaire , c'est-à-dire l'organisation des moyens humains nécessaires à la mise en oeuvre d'une réponse efficace à ce type de crises.
Par ailleurs, l'établissement a pour mission d'acquérir, de fabriquer, d'importer, de stocker et de distribuer les produits et services de santé nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves.
Établissement public de l'État, l'EPRUS reçoit néanmoins une dotation annuelle de l'assurance maladie. En application de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, les ressources de l'EPRUS sont constituées d'une subvention de l'État et d'une contribution des régimes obligatoires de base d'assurance maladie, ainsi que, plus marginalement, des produits des ventes et des placements de trésorerie, ou le cas échéant, de taxes ou de redevances affectées à l'établissement.
Il est précisé que la contribution des régimes d'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses de l'établissement au titre de ses missions, dont l'objet est « d'acquérir, de fabriquer, d'importer, de distribuer et d'exporter des produits et des services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves », ainsi que « de financer des actions de prévention des risques sanitaires majeurs ». Il s'agit, pour l'essentiel, des dépenses pharmaceutiques. Les autres dépenses de l'EPRUS - gestion administrative et financière de la réserve sanitaire - sont à la seule charge de l'État.
L'article L. 3135-4 du code de la santé publique précise que « le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs ».
Versements de l'État et de l'assurance maladie à l'EPRUS
(en euros)
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État |
Assurance maladie |
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Versements (CP) |
Dotations votées |
Versements (CP) |
|
|
2007 |
66 000 000 |
175 000 000 |
40 000 000 |
|
2008 |
60 437 000 |
55 000 000 |
0 |
|
2009 |
452 877 861 |
338 300 000 |
312 000 000 |
|
2009 |
0 |
-331 630 491 |
|
|
2010 |
333 500 |
170 000 000 |
0 |
|
2011 |
17 966 868 |
0 |
0 |
|
Total |
597 615 229 |
406 669 509 |
352 000 000 |
Source : réponses aux questionnaires budgétaires
L' article 46 du présent projet de loi prévoit une dotation de l'assurance maladie au profit de l'EPRUS en 2012 de 20 millions d'euros . Celle-ci vient s'ajouter à une participation de l'État de 26,6 millions d'euros en crédits de paiement, demandés dans le cadre du projet de loi de finances pour 2012.
Selon les informations transmises par le ministère chargé de la santé à votre rapporteur pour avis, en 2012, le montant global des dépenses prévisionnelles en produits de santé et en logistique s'élève à 72,8 millions d'euros. Il comprend 13,7 millions d'euros correspondant à la suite des engagements de 2010 pour la construction de l'entrepôt de stockage de Vitry-le-François, et 59,1 millions d'euros correspondant à des nouveaux engagements en 2012. Ces nouveaux engagements sont destinés à l'acquisition des produits de santé du stock national arrivant à péremption. Il s'agit principalement en 2012 de renouveler les antibiotiques et les antidotes nécessaires à la mise en oeuvre du plan pirate-NRBC.