E. LES AUTRES MESURES
1. Le dépistage précoce des troubles de l'audition (article 34 bis)
À l'initiative de nos collègues députés Isabelle Vasseur, rapporteure pour avis de la commission des finances, d'une part, et Jean-Pierre Dupont et Edwige Antier, d'autre part, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement et de la commission des affaires sociales, le présent article 34 bis visant à instituer un dépistage précoce des troubles de l'audition .
L' article 34 bis précité reprend l'article 57 de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Cet article avait pour objectif de mettre en oeuvre un dépistage généralisé des troubles de l'audition chez le nouveau-né . Toutefois, il a fait l'objet d'une censure par le Conseil constitutionnel qui l'a qualifié de « cavalier législatif » dans sa décision n° 2011-640 DC du 4 août 2011.
Le diagnostic de la surdité est aujourd'hui posé en moyenne entre 16 et 18 mois. Toutefois, certains membres de la communauté médicale considère que le dépistage et la prise en charge précoces de la surdité sont décisifs pour l'avenir de l'enfant et ce quels que soient le traitement et la prise en charge (appareillage, implants cochléaires, rééducation, oralisme, langue des signes française).
C'est la raison pour laquelle l'article 34 bis précité propose d'introduire un nouvel article L. 2132-2-2 du code de la santé publique tendant à inscrire le dépistage précoce de troubles de l'audition parmi les actions de prévention concernant l'enfant. Ainsi, ce dernier prévoit que ce dépistage comprend « un examen de repérage des troubles de l'audition réalisé avant la sortie de l'enfant de l'établissement de santé dans lequel a eu lieu l'accouchement ». Lorsqu'il n'a pas été possible d'apprécier les capacités auditives de l'enfant, des examens complémentaires sont prévus avant la fin du troisième mois de l'enfant.
Enfin, il est prévu de confier aux agences régionales de santé (ARS) l'élaboration d'un programme de dépistage précoce des troubles de l'audition qui détermine les modalités de mise en oeuvre de ce dépistage.
L'article 34 bis prévoit également la remise par le Gouvernement d'un rapport au Parlement sur le dépistage précoce des troubles de l'audition dans les trois ans suivants la promulgation de la présente loi.
Votre rapporteur pour avis s'interroge sur la pertinence de l'inscription de telles dispositions dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
2. La prolongation du régime dérogatoire dont disposent les professionnels de santé diplômés en dehors de l'Union européenne et exerçant dans les établissements de santé (article 34 ter)
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales, le présent article 34 ter qui tend à prolonger le régime dérogatoire dont disposent les professionnels de santé diplômés en dehors de l'Union européenne et exerçant dans les établissements de santé , afin de les maintenir en poste et d'organiser un nouvel examen de validation des connaissances.
L'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle pose le principe selon lequel les établissements publics de santé ne peuvent plus recruter de nouveaux médecins titulaires de diplômes obtenus en dehors de l'Union européenne qui n'ont pas satisfaits aux épreuves requises.
Toutefois, il a été dérogé à ce principe par l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 portant financement de la sécurité sociale pour l'année 2007, qui permet à ces praticiens de santé, titulaires de diplômes obtenus en dehors de l'Union européenne, de poursuivre l'exercice de leurs fonctions en qualité de praticien attaché associé ou d'assistant associé jusqu'à épuisement de leurs droits à se présenter aux épreuves précitées, et ce jusqu'au 31 décembre 2011 .
Si près de 4 000 professionnels de santé ont d'ores et déjà satisfait à ces épreuves, selon le Gouvernement, 3 000 professionnels de santé seraient concernés par l'extinction de ce régime dérogatoire et devraient cesser leurs activités médicales en France. Il apparaît pourtant qu'ils sont devenus des acteurs essentiels des établissements de santé français, ne serait-ce que du fait de leur nombre.
De ce fait, l' article 34 ter prévoit tout d'abord de prolonger le régime transitoire jusqu'au 31 décembre 2014 , permettant aux bénéficiaires de ce régime de continuer à exercer en France. Aussi, il est prévu l' organisation d'une nouvelle épreuve de vérification des connaissances , dont les modalités sont fixées par décret. Cette épreuve est conçue à destination des professionnels ayant exercé des fonctions hospitalières pendant au moins deux mois continus entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011 ou ayant exercé trois ans en équivalent temps plein à concurrence d'au moins cinq demi-journées par semaine à la clôture des inscriptions aux épreuves organisées l'année considérée.
L'épreuve de vérification des connaissances ainsi prévue doit concerner les médecins et les chirurgiens-dentistes , mais également les pharmaciens et les sages-femmes .
Enfin, l'article précité prévoit que les professionnels de santé ayant satisfait à cette épreuve doivent effectuer une année probatoire de fonctions rémunérées dans un établissement public de santé ou un établissement privé d'intérêt collectif . À l'issue de cette année probatoire, l'autorisation d'exercice de leur profession peut leur être délivrée par le ministre chargé de la santé.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement cette initiative , conscient de l'importance de ces professionnels de santé pour le bon fonctionnement du système hospitalier français.
3. Un nouveau relèvement du plafond de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé et la création d'un « label ACS » (article 34 octies)
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales, le présent article 34 octies visant, d'une part, à relever à nouveau le plafond de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) en 2012 et, d'autre part, à améliorer le contenu des contrats des complémentaires santé par la création d'un « label ACS » .
a) Les revalorisations des plafonds de ressources prévues par le PLFSS pour 2011
L'article 27 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 avait prévu une nouvelle revalorisation du dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en proposant de relever le plafond de ressources de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé . Ainsi, celui-ci est passé d'une majoration de 20 % du plafond de ressources retenus pour la CMU-c à une majoration de 26 % en 2011. Le plafond devait être de nouveau relevé en 2012 de 26 % à 30 % au-dessus du plafond de la CMU complémentaire .
Plafonds de ressources pour l'attribution de l'ACS applicables à compter du 1 er juillet 2011
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Nombre de personnes composant le foyer |
Plafond annuel en France métropolitaine |
Plafond annuel dans les départements d'outre-mer |
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1 personne |
9 732 euros |
10 898 euros |
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2 personnes |
14 688 euros |
15 249 euros |
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3 personnes |
20 563 euros |
18 298 euros |
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4 personnes |
20 563 euros |
21 348 euros |
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5 personnes |
24 479 euros |
27 245 euros |
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Au-delà de 5 personnes, par personne supplémentaire |
+ 3 916,68 euros |
+ 4 359,27 euros |
Source : Fonds « CMU-c »
b) Une revalorisation plus importante du plafond de ressources en 2012
L' article 34 octies propose de relever en 2012 le plafond de ressources de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé au niveau du plafond de la CMU complémentaire majoré de 35 % , au lieu des 30 % prévus initialement par le projet de loi de financement pour 2011. À cette fin, il est prévu de modifier les dispositions de l'article 27 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Selon le Gouvernement, le coût de cette mesure peut être estimé à 28 millions d'euros en 2012 , puis à 56 millions d'euros en régime de croisière.
c) La création d'un « label ACS » afin d'améliorer le contenu des contrats des complémentaires santé
Enfin, l'article 34 octies propose de créer un « label ACS » . Celui-ci aurait pour objectif d'améliorer le contenu des contrats des complémentaires santé, en particulier ceux souscrits par les bénéficiaires de l'ACS. En effet, le Fonds « CMU-c » a mis en évidence le fait que les contrats souscrits par les bénéficiaires de l'ACS ne permettaient en général qu'une couverture limitée des dépenses de santé. Le « label ACS » et ses conditions d'éligibilité seraient définis par une convention entre le Fonds « CMU-c », l'État et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM) .
Votre rapporteur pour avis se félicite que l'accès à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé soit élargi et que des mesures soient prises afin que la couverture assurantielle des bénéficiaires de cette aide puisse être améliorée.
4. La prolongation de l'expérimentation du contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires (article 41)
a) L'expérimentation du contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM)
L'article 91 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a institué une démarche expérimentale tendant à confier le contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires titulaires relevant des fonctions publiques de l'État, des collectivités territoriales et hospitalière, aux caisses primaires d'assurance maladie . Celle-ci a été lancée afin d'harmoniser les règles et modalités de contrôle des assurés se trouvant dans l'incapacité physique médicalement constatée de continuer ou de reprendre le travail. L'expérimentation était prévue pour une période de deux ans à partir du transfert de cette compétence, organisée par voie conventionnelle.
L'article 91 précité prévoyait également la transmission, dans les six mois précédant la fin de l'expérimentation, d'un rapport d'évaluation au Parlement.
L'enjeu du contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires est élevé. Les dépenses pour le maintien de rémunération des fonctionnaires en cas d'arrêt maladie figurent dans l'ONDAM. À ce titre, l'étude d'impact annexée au présent projet de loi de financement estime le coût des arrêts maladie des fonctionnaires de l'État relevant de l'ONDAM à 400 millions d'euros .
L'expérimentation avait notamment pour finalité de poser les fondements d'une amélioration de la lutte contre la fraude en étendant aux fonctionnaires les règles de contrôle prévues au régime général pour lutter contre les arrêts maladie abusifs ou injustifiés.
En 2012, l'économie attendue de l'application dispositif s'élève à 1 million d'euros.
b) La prolongation de deux ans de l'expérimentation
L' article 41 du projet de loi de financement pour 2012 propose de modifier l'article 91 précité afin de prolonger l'expérimentation qu'il prévoit de deux ans . Cette demande de prolongation est justifiée par la mise en oeuvre tardive du dispositif. La convention cadre nationale relative à la fonction publique d'État a été signée 26 mars 2010 et les conventions concernant la fonction publique territoriale, le 25 juin 2010. Le manque de recul sur cette expérimentation rend difficile son évaluation. Par ailleurs, les premiers résultats recueillis par la CNAM ne sont pas satisfaisants, le dispositif n'ayant été, dans les faits, appliqué que très progressivement.
c) Permettre l'effective participation des collectivités territoriales volontaires à l'expérimentation
L'article 91 du projet de loi de financement pour 2010 précisait que les conventions permettant aux collectivités territoriales de s'inscrire dans l'expérimentation devaient être signées dans un délai de six mois à compter de la publication de la loi . L' article 41 proposé prévoit par conséquent de permettre à un nombre plus important de collectivités de mener cette expérimentation. Il précise à cet effet que les collectivités territoriales qui se sont déclarées volontaires avant le 31 décembre 2011 , mais qui n'avaient pu signer leur convention locale dans les délais prévus par le projet de loi de financement pour 2010, peuvent participer à l'expérimentation à compter du 1 er janvier 2012.
d) La transmission des éléments médicaux au comité médical en cas de contestation par le fonctionnaire
Dans le cadre de l'expérimentation, le fonctionnaire qui souhaite contester une décision prise par son administration de rattachement, à la suite de l'avis du service du contrôle médical, ne peut avoir recours à la « procédure d'expertise » prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale (CSS). Toutefois, celui-ci peut saisir le « comité médical » institué par le décret n° 86-442 du 14 mars 1986 ; ce comité se prononce alors sur l'état de santé du fonctionnaire sans pour autant que les éléments médicaux qui ont fondé l'avis du service du contrôle médical à l'origine de la décision de l'administration puissent lui être transmis .
L' article 41 du projet de loi de financement prévoit par conséquent d' autoriser le médecin conseil à transmettre au comité médical , saisi par le fonctionnaire en cas de contestation de la décision prise par son administration, les éléments médicaux ayant fondé son avis. Cette transmission doit permettre au comité de prendre position en toute connaissance de cause sur les dossiers .
Votre rapporteur pour avis prend acte de ces dispositions.
5. La garantie de la prise en charge à 100 % des dépenses d'assurance maladie des affiliés du régime minier (article 42)
a) La caisse autonome de sécurité sociale dans les mines
Le régime actuel de sécurité sociale dans les mines a été institué par le décret n° 46-2769 du 27 novembre 1946. Jusqu'au 31 août 2011, ce régime comprenait les organismes suivants :
- la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM) ;
- six caisses régionales de la sécurité sociale dans les mines (CARMI).
Le décret n° 2011-1034 du 30 août 2011 portant réforme du régime de sécurité sociale dans les mines a modifié l'organisation ainsi que la gouvernance du régime et procédé à la fusion, au 1 er septembre 2011, de la CANSSM et des CARMI. Ces dernières sont devenues des services territoriaux de la caisse autonome nationale. Cette réforme vise à préparer le transfert des activités du régime à la branche maladie avant fin 2013 , et à l'Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs (ANGDM) pour ce qui est de l'action sociale. Le régime a en effet été mis en extinction depuis le 1 er janvier 2010 par le décret n° 2010-975 du 27 août 2010. Ainsi, seuls les ressortissants affiliés avant cette date peuvent prétendre au bénéfice du régime de sécurité sociale dans les mines.
b) Maintenir la prise en charge à 100 % des dépenses de santé au profit des mineurs
L'article 186 du décret du 27 novembre 1946 dispose que « les assurés et leurs ayants droit bénéficient du libre choix du professionnel de santé ou de l'établissement de soins, ainsi que de la gratuité des prestations en nature de l'assurance maladie ».
Cependant, plusieurs textes législatifs sont revenus sur ce principe pour prévoir la participation de l'assuré dans les régimes spéciaux. De ce fait, les affiliés au régime de sécurité sociale pour les mines ont été soumis à la participation forfaitaire de un euro aux actes médicaux et aux franchises médicales. Ces deux dispositifs n'ont néanmoins pas fait l'objet d'une application effective en ce qui concerne les affiliés du régime minier . Le motif tient à la difficulté du recouvrement imputable au fonctionnement de ce régime.
En contrepartie de cette inapplication, le Gouvernement a mis fin, par un décret de 2009, aux modalités les plus favorables de prise en charge du régime minier. Cette décision a entraîné de vives protestations des fédérations syndicales minières. Face à cela, dans le cadre d'un document d'orientation sur l'avenir du régime minier, présenté le 12 mai 2011 aux fédérations, le Gouvernement s'est engagé à garantir par la loi la prise en charge effective à 100 % des affiliés du régime et, de ce fait, les prémunir de l'adoption de toute mesure de déremboursement passée ou à venir .
Ainsi, l' article 42 du projet de loi de financement pour 2012 prévoit que « les assurés et leurs ayant droit relevant du régime spécial de sécurité sociale des entreprises minières et assimilées bénéficient de la gratuité des prestations en nature de l'assurance maladie ».
Le coût de cette mesure est évalué à 9 millions d'euros par an .
À l'initiative de notre collègue Jean-Pierre Door, l'Assemblée nationale a adopté un amendement prévoyant la codification dans le code de la sécurité sociale des dispositions prévues à l'article 42.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces dispositions qui clarifient le régime de protection sociale des mineurs .
6. La suppression du lien entre le droit à l'assurance maladie et le versement forfaitaire unique de pension vieillesse (article 43)
a) L'ouverture automatique du droit aux prestations en nature d'assurance maladie pour les bénéficiaires d'une pension vieillesse
L'article L. 311-9 du code de la sécurité sociale (CSS) dispose que les titulaires d'une pension ou rente de vieillesse qui n'exercent aucune activité professionnelle ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie . L'article L. 161-5 du même code étend ce droit aux prestations en nature de l'assurance maternité.
Ce droit est ouvert à tous les pensionnés, y compris à ceux qui bénéficient d'une pension d'un montant très faible (inférieur à 150,93 euros par an), à laquelle est substitué un versement forfaitaire unique (VFU) égal à quinze fois le montant annuel de la pension, conformément à l'article L. 351-9 du CSS.
De ce fait, l'étude d'impact annexée au présent projet de loi de financement souligne que des personnes ayant cotisé de manière l'imitée à l'assurance vieillesse et dont la pension a été liquidée sous forme de capital, soit par un VFU, disposent d'une couverture complète et durable, quasiment sans lien contributif avec la couverture de protection sociale dont ils disposent . Selon cette même étude d'impact, la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) a versé 7 835 VFU en 2009, dont 6 718 (86 %) pour des résidents en France par conséquent pris en charge par l'assurance maladie française.
b) La suppression du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité pour les bénéficiaires du versement forfaitaire unique
L' article 43 du présent projet de loi de financement prévoit de supprimer l'ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité pour les bénéficiaires du VFU . À ce titre, il est proposé de modifier les articles L. 161-5 et L. 311-9 du CSS afin que ces derniers ne puissent plus bénéficier de l'ouverture automatique du droit aux prestations en nature concernant les risques maladie et maternité prévue pour les titulaires d'une pension vieillesse. Il convient de préciser que les personnes ne disposant que de faibles ressources seraient susceptibles d'être prises en charge au titre de la couverture maladie universelle (CMU). Le nombre de titulaires du VFU susceptibles de basculer vers la CMU n'a pu être évalué.
L'économie pouvant résulter de cette mesure est estimée à 700 000 euros en 2012 et à 1,5 million d'euros en 2013 .
Votre rapporteur pour avis prend acte de ces dispositions.
7. La suspension de la pension d'invalidité du régime général en cas de perception d'une retraite à raison de la pénibilité au titre des non-salariés agricoles (article 44)
La loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites a reconnu l'existence d'un droit à la retraite à raison de la pénibilité . Elle a ainsi ouvert un droit à la retraite dès l'âge de soixante ans au profit des personnes dont l'état de santé s'est dégradé pour des raisons imputables au travail. Cette législation nouvelle est applicable aux salariés du régime général, aux salariés du régime agricole et aux travailleurs non-salariés du régime agricole.
La pension d'invalidité versée aux assurés du régime général prend en principe fin à l'âge légal de la retraite. Son versement est néanmoins suspendu dans les différents cas de liquidation anticipée de la retraite. Par conséquent, la loi du 9 novembre 2010 précitée a modifiée l'article L. 341-14-1 du code de la sécurité sociale (CSS) afin d'ajouter aux cas de suspension prévus, pour les carrières longues et les travailleurs handicapés, celui de la liquidation à raison de la pénibilité . Par un jeu de renvoi aux dispositions du code rural et de la pêche maritime, cette cause de suspension concerne également les salariés agricoles.
Toutefois, cette modification n'a pas été effectuée pour les travailleurs non-salariés du régime agricole . Aussi, l'article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 prévoit de rectifier ce qui peut être considéré comme un oubli. Il propose donc d'ajouter à l'article L. 341-14-1 précité une référence à l'article L. 732-18-3 du code rural et de la pêche maritime afin que le versement de la pension d'invalidité soit également suspendu en cas de liquidation anticipée de la retraite à raison de la pénibilité par un travailleur non-salarié du régime agricole .
Bien qu'il ne s'agisse pas d'une mesure de rendement, ce dispositif doit permettre une économie de 750 000 euros en 2012 et de 1,5 million d'euros en 2013.
Votre rapporteur pour avis prend acte de ces dispositions qui procèdent à une harmonisation des législations applicables en matière de pensions d'invalidité.
8. Précision concernant la procédure de fixation par l'UNCAM de la participation de l'assuré aux tarifs des prestations de soins (article 46 bis)
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du rapporteur, le présent article 46 bis tendant à préciser la procédure de fixation par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) du niveau de participation de l'assuré aux tarifs des prestations de soins .
L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale précise les modalités selon lesquelles l'assuré social participe au tarif des prestations de soins qui lui sont servies ; il s'agit du ticket modérateur . Cette participation est fixée dans les limites et conditions déterminées par un décret en Conseil d'État à partir d'une décision de l'UNCAM. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique.
L' article 46 bis prévoit que le ministre chargé de la santé se substitue à l'UNCAM pour la détermination du niveau de participation de l'assuré si celle-ci ne s'est pas prononcée sur la participation de l'assuré dans un délai fixé par le décret en Conseil d'État précité .
Votre rapporteur pour avis n'est pas en mesure d'apprécier l'opportunité de ces dispositions.
9. La mutualisation des systèmes d'information dans les missions des organismes de protection sociale (article 62)
a) La mutualisation des systèmes d'information, une source d'économies substantielles pour les organismes de sécurité sociale
La mise en commun des systèmes d'information des organismes de sécurité sociale constitue une source majeure d'économies. Elle permet tout à la fois une de centraliser la gestion des fonctions support , d' optimiser les dépenses liées au développement informatique et de faciliter les échanges de données prévues dans le cadre de l'article L. 114-12-1 du code de la sécurité sociale (CSS).
Plusieurs démarches de mutualisation des systèmes d'information ont déjà été engagées . Ainsi, l'outil RAPSODIE, développé par la CNAM afin de recenser son patrimoine immobilier, a été mis à disposition des organismes nationaux des autres branches et régimes de sécurité sociale.
L'étude d'impact annexée au présent projet de loi de financement estime que les coûts de développement informatique des organismes de sécurité sociale se sont élevés en 2010 à 300 millions d'euros . Cette même étude considère que « tout système d'information mutualisé génère une économie au moins égale à son coût de développement multiplié par le nombre d'organismes qu'il sert moins un » ; ainsi, pour quatre organismes qui mutualisent 10 % de leurs développements informatiques d'ici 2014, 120 millions d'euros pourraient être économisés .
b) Établir un cadre juridique pour la mutualisation des systèmes d'information
L' article 62 insère dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 114-12-2 posant un cadre juridique aux opérations de mutualisation des systèmes d'information. L'étude d'impact précitée précise que « la désignation de la Caisse nationale de l'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) comme maître d'oeuvre du projet de portail français pour les échanges européens des données de sécurité sociale (EESSI) a soulevé la question de la nécessité d'un appel d'offre pour procéder à la désignation de ce maître d'oeuvre ». Tout l'enjeu du dispositif proposé consiste donc à conforter la sécurité juridique des opérations de mutualisation .
Ainsi, il est prévu que l'article L. 114-12-2 précité dispose que « chacun des organismes chargés de la gestion des régimes obligatoires de sécurité sociale peut être désigné pour réaliser et gérer un système d'information commun à tout ou partie d'entre eux ». Tout organisme de sécurité sociale peut devenir maître d'oeuvre d'un projet de mutualisation des systèmes d'information .
Votre rapporteur pour avis prend acte de ces dispositions qui paraissent de nature à permettre une réduction des coûts de fonctionnement des organismes de sécurité sociale.