D. LES DISPOSITIONS RELATIVES AU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL
1. Des dépenses médico-sociales en forte croissance
a) Un effort particulier en direction des personnes âgées
Alors même que le Gouvernement a choisi de reporter la réforme de la dépendance au cours de l'été 2011, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 enregistre à nouveau une forte hausse du financement à destination du secteur médico-social. L'ONDAM médico-social devrait augmenter de 4,2 %, soit un taux d'évolution bien supérieur à l'ONDAM général dont la progression est arrêtée à 2,8 % en 2012. Au total, l'ONDAM médico-social s'établirait à 15,8 milliards d'euros . Ce dernier regroupe trois objectifs qui reprennent principalement les dépenses spécifiques de l'assurance maladie au profit des personnes âgées et des personnes handicapées .
Évolution de l'ONDAM médico-social en 2012
(en milliards d'euros)
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Montants |
Taux d'évolution |
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Total ONDAM Établissements et services médico-sociaux |
15,8 |
4,20% |
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Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
7,6 |
6,30% |
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Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
8,3 |
2,10% |
Source : Annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
Le montant de la contribution versée aux agences régionales de santé (ARS) par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour le financement d'actions en faveur des personnes âgées et handicapées est par ailleurs relevé en 2012. L' article 46 du projet de loi de financement pour 2012 fixe ce montant à 64,55 millions d'euros , alors qu'il n'était que de 52 millions d'euros en 2011.
L'exercice 2012 laisse clairement apparaître le caractère prioritaire de la prise en charge des personnes âgées . Le sous-objectif prévu à cet effet doit connaître une croissance de 6,3 % en 2012, 2,25 fois supérieure à celle de l'ONDAM général.
Le vieillissement démographique constitue une tendance lourde avec laquelle il conviendra de composer. La part des plus de 75 ans devrait doubler en France entre 2010 et 2050 et atteindre 15,6 % de la population totale selon l'INSEE. Tout doit être fait pour éviter une situation de « care deficit », conjonction d'une demande croissante d'aide de la part d'une population vieillissante et une offre insuffisante de services aux personnes âgées.
Part des plus de 75 ans dans la population totale en projections
(en %)
Source : INSEE, situations démographiques et projections de population 2005-2050, Juillet 2006
b) La spécificité des dépenses du secteur médico-social
Au sein de l'ONDAM, les dépenses dédiées aux établissements et services médico-sociaux représentent un sous-objectif spécifique. La contribution de l'assurance maladie à ce secteur constitue une « enveloppe fermée », ce qui écarte toute incertitude quant à son éventuel dépassement.
Le financement des prestations de ces établissements à la charge des organismes de sécurité sociale est soumis à un objectif global de dépense (OGD), fixé chaque année par arrêté ministériel. Son montant comprend la contribution de l'assurance maladie retracée dans l'ONDAM médico-social et une fraction de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA). À partir de l'OGD sont déterminés le montant total des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, des tarifs, forfaits et prix de journées. Ce montant est par la suite réparti aux niveaux régional puis départemental, respectivement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et les agences régionales de santé (ARS).
La difficulté résidait surtout dans la sous-consommation récurrente des crédits médico-sociaux de l'OGD constatées de 2006 à 2009 . Cette situation était difficilement comprise par les personnes concernées eu égard aux besoins réels à satisfaire. Reprenant la logique instituée par la LOLF pour le budget de l'État, le Gouvernement a choisi de distinguer les crédits du secteur personnes âgées et handicapées en autorisations d'engagement (AE) et en crédits de paiements (CP) . Ce mécanisme, institué par la loi de financement pour 2011, permet tout à la fois de respecter les objectifs de développement de ce secteur, tout en s'assurant que la budgétisation annuelle est adaptée à la capacité réelle d'accroissement de l'offre de services dans les établissements. La répartition de l'enveloppe en AE et CP permet ainsi d'accompagner des politiques conçues dans une perspective pluriannuelle , telles que le programme pluriannuel de création de places pour les personnes handicapées ou encore le plan « Solidarité Grand Âge » (PSGA).
c) La gestion de l'enveloppe médico-social par une CNSA aujourd'hui déficitaire
La gestion de l'ONDAM médico-social est déléguée à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). La caisse assure la répartition sur l'ensemble du territoire de la dotation de l'assurance maladie, mais aussi de ses ressources propres. Ces dernières sont également destinées aux départements pour financer une partie de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), de la prestation de compensation du handicap (PCH) et du fonctionnement des maisons des personnes handicapées (MDPH).
La CNSA est déficitaire en 2010 à hauteur de 291,6 millions d'euros, mais conserve un excédent cumulé de 247,4 millions d'euros . Dans ses charges et ses produits nets, la part des transferts entre la CNSA et l'assurance maladie demeure prépondérante.
Charges et produits nets de la CNSA
(en millions d'euros)
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2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
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Charges nettes |
17 863,2 |
18 800,0 |
5,2 % |
19 533,2 |
3,9 % |
20 113,1 |
3 % |
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Produits nets |
17 389,1 |
18 508,4 |
6,4 % |
19 343,2 |
4,5 % |
20 113,5 |
4 % |
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Résultat net |
-474,0 |
-291,6 |
-190,0 |
0,4 |
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Résultat cumulé |
538,9 |
247,4 |
57,4 |
57,8 |
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Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2011
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La caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) La CNSA a été instituée par la loi n° 2004-626 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle a vocation à rassembler les moyens destinés à la prise en charge de la perte d'autonomie et des dépenses de soins des personnes âgées et handicapées . La loi n° 2005-102 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a défini le périmètre définitif des missions de la CNSA qui assure notamment, depuis le 1 er janvier 2006, la répartition sur l'ensemble du territoire du montant des dépenses des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées et handicapées. Ces dépenses sont financées par l'assurance maladie. La CNSA répartit également des concours financiers nationaux aux départements pour le financement de l' allocation personnalisée d'autonomie (APA), de la prestation de compensation du handicap (PCH) et finance une majoration de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) pour les familles monoparentales. Par ailleurs, la caisse assure une fonction d'expertise sur les questions relatives à la perte d'autonomie et à sa prise en charge. Depuis 2006, l'ensemble des dépenses médico-sociales est intégré dans les comptes de la CNSA par des dotations de l'assurance maladie relevant du champ de l'ONDAM. L'objectif global de dépenses (OGD), délégué à la CNSA, est financé par le montant d'ONDAM transféré de l'assurance maladie et par l'apport propre de la caisse. |
2. La simplification du paiement des cotisations et des contributions pour les bénéficiaires de l'APA et de la PCH (article 30 bis)
À l'initiative de notre collègue député Yves Bur, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article 30 bis visant à simplifier le paiement des cotisations et des contributions pour les bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), lorsque celles-ci sont prises en charge par le conseil général .
L'APA et la PCH constituent des prestations en nature. Les conseils généraux, qui en assurent le paiement, peuvent servir l'APA et la PCH sous la forme de chèques emploi service (CESU) préfinancés . Ainsi, le CESU préfinancé permet d'assurer la rémunération de la personne employée par le bénéficiaire de la prestation. Toutefois, les cotisations sociales ne peuvent pas être payées à l'aide du CESU : celui-ci ne permet que de payer le salaire net. Les cotisations sont prélevées par le Centre national du chèque emploi service universel (CNCESU).
Par conséquent, lorsque les conseils généraux volontaires prennent en charge tout ou partie des cotisations sociales dues par les bénéficiaires de l'APA ou de la PCH, ils sont amenés à verser le montant des cotisations à ces derniers, en parallèle de la somme correspondant au salaire net versée sous la forme de CESU préfinancés .
Cette situation constitue indubitablement un facteur de complexité. D'autant que les bénéficiaires de ces prestations sont parfois amenés à avancer le montant des cotisations et contributions sociales. C'est la raison pour laquelle le « Plan 2 des services à la personne », lancé le 24 mars 2009, prévoyait la mise en place du dispositif du tiers payant pour les bénéficiaires de l'APA et de la PCH : il devait permettre le prélèvement, directement sur le compte bancaire des conseils généraux, des cotisations sociales prises en charge. Cependant, cette proposition n'a pas été mise en oeuvre.
L' article 30 bis introduit dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 133-8-4 prévoyant que lorsque l'employeur, titulaire de l'APA ou de la PCH versée sous la forme de CESU préfinancés, bénéficie d'une prise en charge des cotisations et contributions sociales par le conseil général, le versement de ces dernières est directement effectué par le département pour le compte de l'employeur . Les modalités de versement des cotisations et contributions sociales directement auprès du CNCESU par le département sont prévues par décret.
Votre rapporteur pour avis ne peut qu'accueillir favorablement une initiative tendant à simplifier le paiement des cotisations sociales par les employeurs bénéficiant de l'allocation personnalisée à l'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) .
3. La prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les centres d'action médico-sociale (CAMSP) et dans les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) (article 34 septies)
À l'initiative de Jean-Pierre Door, Isabelle Vasseur et plusieurs de nos collègues députés, l'Assemblée nationale a adopté, avec un avis favorable du Gouvernement, le présent article 34 septies qui vise à prévoir la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les CAMSP et les CMPP pour y recevoir des soins .
L'absence de remboursement de ces frais de transport a été relevée par le Médiateur de la République en janvier 2011. À ce titre, ce dernier a formulé une proposition de réforme relative à la prise en charge des frais de transport des enfants accueillis en CMPP. Ces structures s'adressent aux enfants et adolescents de 3 à 18 ans présentant des difficultés d'apprentissage, des troubles psychiques, psychomoteurs ou du comportement.
Une lettre ministérielle du 29 mai 1990 détaillait le régime de prise en charge des frais de transport dans les CMPP. La prise en charge était intégrale par l'assurance maladie pour les six premières séances, avec poursuite au-delà si l'admission de l'enfant répondait à la vocation des CMPP. Son contenu n'a toutefois pas été repris par les circulaires et les directives de 2007 et 2008 portant sur ce sujet. Aujourd'hui, les régimes de prise en charge des frais de transport des enfants accueillis dans les CMPP varient par conséquent selon les départements.
L'article 39 de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) avait posé le principe de la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les CAMSP et les CMPP pour y recevoir des soins. Toutefois, cet article a fait l'objet d'une censure par le Conseil constitutionnel, qui l'a qualifié de « cavalier législatif » dans sa décision n° 2011-640 DC du 4 août 2011.
L' article 34 septies propose donc de reprendre à son compte les dispositions de l'article censuré. Il est prévu de créer à l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale un alinéa spécifique prévoyant la prise en charge de droit commun par l'assurance maladie des transports vers ces établissements des enfants ou adolescents qui en rempliront les conditions requises par voie réglementaire . Cependant, une modification notable y a été apportée par un sous-amendement de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, précisant que la fixation des conditions de prise en charge par voie réglementaire se fait après accord préalable de l'organisme qui sert les prestations .
Selon Isabelle Vasseur, cette prise en charge devrait représenter un coût de près de 10 millions d'euros par an.
Votre rapporteur pour avis est favorable à cette initiative.
4. Le financement du plan d'aide à l'investissement dans le secteur médico-social pour 2012 (article 38)
a) La situation financière de la CNSA ne lui permet plus aujourd'hui de porter le financement des plans d'aide à l'investissement
Les plans d'aide à l'investissement (PAI) en direction des établissements et services pour personnes âgées et handicapées étaient jusqu'ici financés sur les fonds propres de la CNSA, dotée à cet effet notamment de ressources propres. Toutefois, l'ampleur de ces plans a décru avec le résultat cumulé de la caisse . La CNSA ne semble aujourd'hui plus en mesure d'assurer cette action.
Plans d'aide à l'investissement et résultat cumulé
(en millions d'euros)
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2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
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Plans d'aide à l'investissement (PAI) - Personnes âgées |
308,2 |
100,4 |
-67,4% |
66,9 |
-33,3% |
0 |
- |
|
Plans d'aide à l'investissement (PAI) - Personnes handicapées |
132,9 |
29,8 |
-77,6% |
46,4 |
56% |
0 |
- |
|
Total - PAI |
441,1 |
130,2 |
-70,5% |
113,4 |
-12,9% |
0 |
|
|
Résultat cumulé |
538,9 |
247,4 |
57,4 |
57,8 |
|||
Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2011
Un plan d'aide à l'investissement n'a pu être maintenu en 2011 qu'au bénéfice d'une initiative parlementaire, tendant à inscrire dans le projet de loi de financement pour 2011 un plan d'aide à l'investissement de 92,8 millions d'euros en prélevant 4 % de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) de la section I de la CNSA pour les réaffecter à la section V 29 ( * ) .
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement prévoyant que la CNSA verse une dotation à l'Agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) pour financer des études de coûts des établissements et services médico-sociaux.
b) Le plan d'aide à l'investissement pour 2012
L' article 38 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 propose la mise en place d'un nouveau plan d'aide à l'investissement en faveur des personnes âgées et handicapées. Il modifie l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles afin de transférer 2 % de contribution sociale pour l'autonomie (CSA) de la section I du budget de la CNSA vers la section V, suivant le même mécanisme qu'en 2011 .
L'annexe 8 au projet de loi de financement pour 2012 prévoit un rendement prévisionnel de la contribution sociale pour l'autonomie (CSA) de 2 410 millions d'euros en 2012 . Ainsi, l'effort d'aide à l'investissement conduit par la CNSA pourrait s'élever à 48,2 millions d'euros , correspondant aux 2 % de CSA transférés de la section I à la section V du budget de la caisse.
Votre rapporteur pour avis prend acte de ces dispositions, conscient de la nécessité de développer l'offre de services à destination des personnes âgées dépendantes.
5. L'expérimentation d'une modulation du forfait soins des EHPAD en fonction de leur performance (article 37)
a) La tarification des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EPHAD)
(1) Le système actuel de tarification des EHPAD
Le financement des établissements d'hébergements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ayant conclu une convention tripartite avec l'agence régionale de santé et le conseil général repose sur trois sections tarifaires distinctes : les soins , financés par l'assurance maladie, l' hébergement , acquitté par le résident ou pris en charge par l'aide sociale départementale et la dépendance , payée par le résident mais couvert en partie par l'allocation personnalisée à l'autonomie (APA).
Les tarifs de l'hébergement et de la dépendance sont déterminés par le conseil général en considération du coût des prestations qui y sont rattachés. Le tarif des soins est, quant à lui, fixé selon une méthode plus sophistiquée depuis le lancement du processus de médicalisation de seconde génération 30 ( * ) (aussi appelé « pathossification »). L'allocation des crédits d'assurance maladie repose sur une analyse fine des besoins des résidents, évalués à partir des référentiels PMP (Pathos moyen pondéré) et GMP (mesure de la charge de travail liée à la dépendance). Le Gir moyen pondéré soins (GMPS) permet d'agréger le GMP et le PMP. À un GMPS est associé un nombre de points qui, rapporté à une valeur de point fixée nationalement, permet d'établir la tarification de l'EHPAD.
(2) La tarification à la ressource
L'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a institué une tarification à la ressource qui s'approche, dans sa logique, de la tarification à l'activité (T2A) mise en oeuvre dans le secteur sanitaire. Ainsi, l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles a été modifié et prévoit désormais trois ressources pour les EHPAD :
- un forfait global relatif aux soins ;
- un forfait global relatif à la dépendance ;
- des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement.
La tarification à la ressource devait entrer en vigueur le 1 er janvier 2010, mais les dispositions réglementaires permettant de la mettre en oeuvre n'ont toujours pas été prises .
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La convergence tarifaire dans le secteur médico-social Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2008 et 2009 ont institué un processus de convergence tarifaire entre les établissements du secteur médico-social . Son objectif réside dans une diminution des inégalités de ressources constatées entre ces établissements. L'article 69 de la loi de financement pour 2008 a donné au ministre en charge de la sécurité sociale le pouvoir « de fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux » afin de réduire « des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services prenant en charge des populations comparables ». |
b) L'expérimentation de la performance comme déterminant du forfait soins
L' article 37 du présent projet de loi de financement prévoit qu'à compter de 2012, pour une période de trois ans maximum, des expérimentations peuvent être menées sur la tarification des soins dans les EHPAD. Ainsi, il pourrait être dérogé aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins en introduisant une modulation de ce forfait en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience , fixés par décret.
Le Gouvernement estime que cette expérimentation représenterait, en 2012 et 2013, un coût compris entre 2 et 5 millions d'euros , imputé sur l'objectif global de dépense (OGD).
Divers amendements rédactionnels ont été adoptés par l'Assemblée nationale, à l'initiative de notre collègue député Bérangère Poletti, rapporteur pour le médico-social de la commission des affaires sociales.
Votre rapporteur pour avis est défavorable à ces dispositions qui tendent à introduire une logique de performance dans le financement d'établissements ayant vocation à accueillir les personnes âgées dépendantes.
6. L'expérimentation de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (article 37 bis)
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du rapporteur, le présent article 37 bis qui vise à permettre l'expérimentation de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie en prévenant leur hospitalisation .
L'OCDE, dans son rapport sur les soins de longue durée 31 ( * ) , estime que l'articulation entre les soins aigus et les structures de prise en charge « de long terme » (soins de suite et de réadaptation, services et établissements médico-sociaux) constitue un enjeu essentiel. Près de 80 % des pays de l'OCDE déclarent rencontrer des problèmes d'interface entre ces deux types de prises en charge.
Selon une enquête menée en 2003 auprès des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) par la direction de la recherche, des études et de l'évaluation des statistiques (DRESS), le taux d'hospitalisation des résidents de ces établissements était de 40 %, pour 19 jours d'hospitalisation en moyenne. De ce fait, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a préconisé des prises en charge plus légères que l'hospitalisation pour certains résidents en EHPAD.
L' article 37 bis propose par conséquent de permettre la réalisation d'expérimentations, à compter du 1 er janvier 2012 et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées. Selon le Gouvernement, une telle optimisation permettrait de dégager 2 milliards d'euros d'économies à terme.
Il est prévu que ces expérimentations soient mises en oeuvre par convention entre les agences régionales de santé (ARS), les organismes locaux d'assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux volontaires .
Pour la mise en oeuvre de ces expérimentations, il est prévu qu'il peut être dérogé aux règles applicables aux tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux concernés.
Les dépenses à la charge de l'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
Enfin, il est prévu qu'un rapport annuel d'évaluation des expérimentations menées est transmis au Parlement avant le 1 er octobre.
Votre rapporteur pour avis prend acte de cette initiative et ne peut qu'être favorable aux mesures ayant pour finalité une amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes.
7. La remise d'un rapport portant sur les charges fiscales et sociales des EHPAD (article 37 ter)
À l'initiative de notre collègue député Bérangère Poletti, rapporteure pour le médico-social de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article 37 ter qui vise à ce que soit remis au Parlement un rapport portant sur les charges fiscales et sociales des établissement d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) .
Il est à noter que la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la direction générale des finances publiques (DGFiP) ont d'ores et déjà constitué un groupe de travail pour approfondir l'analyse de l'incidence des règles fiscales applicables aux EHPAD selon leur statut juridique.
Votre rapporteur pour avis prend acte de ces dispositions.
* 29 Le budget de la CNSA est organisé en sections distinctes, parfois même en sous-sections, avec des règles strictes de répartition et d'affectation des ressources et des charges. Chaque section correspond à une mission spécifique de la caisse.
* 30 Ce processus a été engagé avec l'adoption de deux circulaires datant des 17 octobre 2006 et 6 avril 2007.
* 31 OCDE, « Help Wanted ? Providing and paying for long-term care » , mai 2011.