II. GARANTIR L'EFFECTIVITÉ DES SOINS
Parvenir à surmonter l'écart entre les principes et la réalité pour tenter de soigner réellement les prisonniers comme le reste de la population suppose de comprendre pourquoi les textes votés ne s'imposent pas en prison.
Un premier facteur d'explication est la pression à laquelle sont soumis les personnels pénitentiaires. On compte en moyenne 2,7 prisonniers à surveiller pour chaque gardien, soit un taux d'encadrement inchangé depuis 1980 où il était déjà l'un des plus faibles d'Europe. Malgré une revalorisation de la carrière et une politique de recrutement amorcées en 2006, la disproportion entre le statut des personnels et les responsabilités qui leur incombent est visible à tous les niveaux. Ainsi, les établissements de moins de deux cents places théoriques sont confiés à des fonctionnaires de catégorie B issus du corps des chefs de service pénitentiaires créé en 1993 ; le Sénat a déjà, à maintes reprises, souligné les difficultés qu'ils rencontrent 11 ( * ) . Dans l'exercice de leurs missions, les personnels sont confrontés à des locaux souvent vétustes ou mal aménagés, quelle que soit la date de leur construction. Les dégradations sont également le fait délibéré des détenus. La maison d'arrêt de Bois-d'Arcy se trouve ainsi contrainte de remplacer près d'un millier de vitres par an. Dans ces conditions, les circulaires du ministère de la justice ont tendance à être systématiquement interprétées dans leur sens le plus restrictif. Imposer aux prisonniers les contraintes les plus importantes permet de se préserver contre les éventuels problèmes qu'ils pourraient créer, telle une tentative de fuite ou de suicide.
Il faut également prendre en compte la logique implicite de l'institution carcérale perçue par tous ceux qui, de Michel Foucault à Robert Badinter, se sont penchés sur elle. Bien plus que de préparer la réinsertion des prisonniers, la prison est chargée de les empêcher de nuire. Ceci a pu se traduire historiquement par des humiliations plus ou moins délibérées, ainsi la pratique des fouilles à corps, ou le fait de laisser la violence entre détenus exercer une forme de régulation barbare des comportements. Votre rapporteur voudrait croire que ce temps est révolu mais ne peut qu'être inquiet du nombre de faits rapportés tant par les médecins que par les intervenants religieux ou associatifs en prison.
Pour espérer accompagner les personnels et l'institution dans l'évolution de la prison vers un plus grand respect des personnes détenues et donc vers des soins de qualité, il est nécessaire de clarifier les missions des médecins et de leur donner les moyens de les exercer.
A. UNE CLARIFICATION NÉCESSAIRE DES MISSIONS
Deux questions essentielles doivent trouver une réponse claire. Tout d'abord quel est le rôle du médecin exerçant en milieu pénitentiaire ? Ensuite quels sont les objectifs à atteindre en matière de santé des prisonniers ?
1. Sanctuariser la relation entre le médecin et ses patients
Vouloir donner à la population carcérale des soins conformes à ceux dont bénéficie le reste de la population n'implique pas que l'on considère les détenus comme des patients ordinaires. Ils ne peuvent ni l'être ni le devenir tant pour des raisons qui leur sont extérieures que de leur propre fait.
D'une part, en effet, les prisonniers cumulent souvent les difficultés sociales et donc les pathologies associées. De plus, nombre d'entre eux ont des difficultés à s'exprimer et donc à expliquer leurs symptômes par manque d'éducation ou par absence de maîtrise de la langue française. Un peu plus de 20 % des détenus dans les prisons françaises sont de nationalité étrangère. Même si une part importante d'entre eux maîtrise le français, prendre en compte les difficultés de communication s'impose. Soigner les détenus étrangers ne parlant pas français implique souvent de recourir aux services d'un traducteur extérieur (parfois par téléphone), ce qui limite la possibilité d'instaurer une relation de confiance, ou à l'intermédiaire d'un autre détenu ce qui porte atteinte au secret médical et est porteur d'un risque de déformation délibérée de l'information. En matière de soins psychiatriques, il paraît quasiment impossible de conduire une thérapie en l'absence de langue commune entre le thérapeute et le patient.
D'autre part, l'instrumentalisation des soins et des médecins par les détenus ne doit pas être sous-estimée. De nombreux détenus assimilent par exemple le fait d'accepter un traitement psychiatrique à la possibilité d'une remise de peine. Dès son obtention, les personnes concernées refusent de continuer les soins entamés. Plus dramatique, dans les établissements où il est connu que les psychiatres ordonnent la sortie d'isolement ou des quartiers disciplinaires des personnes présentant un risque de suicide, les détenus faisant l'objet d'une mesure disciplinaire sont plus enclins à faire une tentative. Enfin, le risque de recherche et de consommation de drogues parallèlement à la mise en place d'un traitement de substitution existe. L'étude Coquelicot de l'institut de veille sanitaire sur la population des centres d'accueil et de réinsertion pour les usagers de drogue (Carud) dont la quasi-totalité sort de prison indique que 35 % des toxicomanes déclarent avoir fait au moins une injection en prison.
Malgré les difficultés posées par la population carcérale, c'est bien dans l'intérêt exclusif des détenus que doit s'effectuer l'action du médecin. La frontière est en effet parfois difficile à déterminer entre la protection de la santé et la caution médicale de la peine. Les certificats demandés par la direction de l'administration pour s'assurer que l'état de santé d'un détenu est compatible avec l'application d'une sanction en sont l'exemple le plus courant. Votre rapporteur estime qu'il ne peut être demandé à un personnel médical de pratiquer un acte n'ayant pas pour but la santé. Il paraît dès lors inadmissible d'envisager que des personnels soignants puissent être amenés à pratiquer des fouilles à corps comme l'envisage le projet de loi déposé par le Gouvernement. Votre commission souhaite donc clarifier les relations entre les unités de soins et l'administration pénitentiaire.
2. Fixer des objectifs de santé publique pour la population carcérale.
a) Les pathologies et le suicide
Le rapport du Haut comité de la santé publique de janvier 1993 avait présenté l'échec de la gestion de la santé des détenus par l'administration pénitentiaire en se fondant sur la prévalence largement supérieure de certaines maladies en milieu carcéral par rapport à la population générale. Comparer les résultats de 1993 avec ceux obtenus aujourd'hui, après quinze ans de mise en oeuvre de la loi, inciterait à dresser un pareil constat global d'échec si la comparaison n'éclairait pas, plus que l'absence d'effet des soins, les défis auxquels sont confrontés les médecins. En effet, les enquêtes sur la santé des détenus sont menées lors des entretiens d'entrée et non au cours de l'incarcération ou à la sortie. Si la santé des entrants est relativement bien connue, on ne peut que regretter l'absence de données sur l'évolution de la santé des prisonniers. Force est de reconnaître toutefois que « la prison est un lieu de maladies » , comme le note le comité consultatif national d'éthique 12 ( * ) . Même si 80 % des entrants sont considérés comme en « bonne santé » 13 ( * ) la prévalence des maladies demeure plus élevée qu'en population générale.
Il convient toutefois de noter que les succès de la politique de prévention en matière de Sida se traduisent par une réduction du nombre de personnes contaminées par le VIH en prison. En 1993, la prévalence du VIH était dix fois supérieure en prison. Elle l'est un peu plus de trois fois aujourd'hui (1,56 % contre 0,5 %) et semble en voie de réduction progressive 14 ( * ) .
A l'inverse, la prévalence de la tuberculose s'est accrue depuis quinze ans. Elle était trois fois plus fréquente qu'en population générale en 1993. Elle est dix fois plus fréquente aujourd'hui 15 ( * ) .
La prison est également un lieu où se manifestent de manière particulièrement importante les troubles psychiatriques et psychologiques . On estime que le taux de pathologie y est vingt fois supérieur à la population générale 16 ( * ) .
Les maladies sexuellement transmissibles du type hépatites ou syphilis sont également particulièrement présentes en prison dans des proportions qui restent néanmoins à évaluer. En 2003, seuls 31,3 % des entrants ont reçu une vaccination complète contre l'hépatite B et malgré la recommandation de la Haute Autorité de santé en mai 2007 de mettre en place un dépistage de la syphilis à l'entrée en prison, seuls 16 % des détenus subissent l'examen nécessaire.
Les addictions , sous leurs différentes formes, sont particulièrement présentes, dans la mesure où certaines sont liées par nature à des activités délictuelles ou criminelles. D'après les données recueillies par l'OFDT, on compte parmi les détenus 33 % d'usagers de substances illicites dont la plupart consomme du cannabis, seuls 7 % à 8 % des entrants souffrent d'une addiction à l'héroïne ou à la cocaïne. On relève également que 31 % des entrants ont un usage problématique de l'alcool et que 78 % d'entre eux sont fumeurs (la poly-consommation étant majoritaire, ces chiffres ne peuvent être cumulés).
Malgré le nombre particulièrement important de suicides en prison en 2008 (115 soit 20 % de plus qu'en 2007) et onze suicides au cours des quinze premiers jours du mois de janvier 2009, le taux de suicide en prison a eu tendance à diminuer en moyenne au cours des dernières années. Pour 2008, année pourtant particulièrement difficile, le taux de suicide s'établit à environ 180,8 pour 100 000 alors qu'il était de 188,7 en 1992. L'implication de l'administration pénitentiaire et des équipes médicales dans la prévention du suicide est réelle et porte ses fruits dans un contexte pourtant particulièrement propice à la dépression suicidaire. En effet, environ 20 % des entrants en prison déclarent avoir fait une tentative de suicide au cours des douze mois précédents. Il s'agit donc d'une population déjà fragile. Le milieu carcéral est en lui-même cause de dépression suicidaire. On peut ainsi établir une corrélation entre le degré d'insertion sociale d'un arrivant et le risque suicidaire qu'il présente dans les premières heures de son incarcération. De plus, les mesures disciplinaires et d'isolement sont de nature à aggraver des tendances préexistantes ou à les produire. La comparaison avec le taux de suicide de la population générale (16,2 pour 100 000 en 2008) n'a donc pas grand sens. Aux remarques de fond qui viennent d'être évoquées s'ajoute une considération de type méthodologique. Tout décès en prison fait l'objet d'une enquête approfondie afin d'en déterminer les causes. Tel n'est évidemment pas le cas en population générale, ce qui entraîne une sous-estimation du nombre de morts volontaires. Malgré les progrès déjà accomplis dans la prise en charge du risque suicidaire en prison, votre rapporteur adhère aux propositions formulées par le docteur Louis Albrand dans le rapport remis au garde des sceaux en février 2009 et votre commission plaide en faveur de l'amélioration de la prévention du suicide en prison.
Le suicide se situe à la frontière des pathologies apportées en prison et des pathologies suscitées par elle. Les maladies acquises en prison et l'étude de leurs spécificités restent encore à mener. La population des Carud offre néanmoins une première indication puisque 6 % des toxicomanes qui y sont soignés déclarent avoir pour la première fois utilisé la substance dont ils sont devenus dépendants en prison. Plus généralement, les informations fournies à votre rapporteur par la Dhos semblent indiquer que les détenus purgeant de longues peines courent un risque supérieur à la normale de développer un cancer d'autant plus grave que la détection en est, en général, tardive. Il est en tous cas vraisemblable que les conditions de vie en prison sont responsables du développement de pathologies spécifiques.
b) Les conditions d'incarcération
Deux points saillants des conditions de détention rendent les conditions de vie en prison incompatibles avec un bon niveau de santé : la surpopulation et l'absence d'hygiène . Les établissements pour peine, c'est-à-dire ceux qui accueillent les détenus condamnés à des peines de plus d'un an, ne sont pas concernés par la surpopulation carcérale. A l'inverse, cent quarante établissements ou quartiers de détention, principalement des maisons d'arrêt, présentaient une densité carcérale supérieure à 120 %. Pareille situation rend non seulement illusoire l'idée d'une mise en oeuvre de l'encellulement individuel, pourtant prévu depuis 1875, mais entraîne des conditions de vie indignes et dénoncées par le Conseil de l'Europe. Votre rapporteur a ainsi eu connaissance d'un établissement devant faire face à une arrivée massive de détenus et obligé de les faire dormir, temporairement il est vrai, sur des matelas posés à même le sol par défaut d'équipement. Même une cellule aménagée n'offre pas de confort réel puisqu'il n'est pas rare de trouver trois détenus dans une chambre de neuf à onze mètres carrés et que votre rapporteur a pu constater que l'on plaçait jusqu'à huit détenus dans une pièce de moins de trente mètres carrés. Cette promiscuité subie est cause de troubles, qu'ils soient liés à des conflits physiques, à une difficulté à s'adapter aux contraintes de la vie en commun entraînant la consommation de calmants et de somnifères ou au manque d'hygiène, les détenus étant en charge de l'entretien de leur chambre commune qui, trop souvent, comprend en son milieu une toilette ouverte.
L'absence d'hygiène, malgré certains progrès parmi lesquels la distribution aux détenus de pastilles d'eau de javel, est une réalité constante. La vétusté des locaux, le manque d'entretien sont une première atteinte à la dignité des personnes détenues. Le soin apporté au linge est également particulièrement lacunaire. Un drap sur deux est changé tous les quinze jours, y compris dans les chambres des SMPR, ce qui implique qu'un drap est utilisé pendant un mois, même pour des personnes souffrantes. La possibilité pour les détenus d'accéder à une douche est également limitée. Les dispositions réglementaires permettent depuis 1998 trois douches par semaine et tous les directeurs de prisons rencontrés par votre rapporteur affirment accorder les douches sur simple demande. Sans douter de leur bonne volonté, le nombre et l'entretien des douches rendent matériellement impossible dans les conditions générales de surpopulation une douche quotidienne pour l'ensemble des détenus. Afin d'en obtenir une néanmoins, certains détenus tentent de se faire prescrire des « douches médicales » destinées aux malades souffrant de maladie de la peau. A juste titre, le Sénat qualifiait cette pratique de « détestable expédient » dès 2000 17 ( * ) .
L'état sanitaire de la population carcérale se trouve donc aggravé par les conditions de vie en prison. Afin d'accompagner la politique de création de nouvelles prisons, dont on peut espérer qu'elles seront plus salubres, votre commission propose de promouvoir une meilleure hygiène et donc de meilleurs soins.
Une médecine carcérale reconnue comme étant au service des détenus, et non de l'administration pénitentiaire, ainsi qu'une meilleure connaissance des maladies des détenus et un niveau d'hygiène satisfaisant sont des préalables nécessaires pour permettre des soins de qualité. De nouveaux moyens doivent également être mis en oeuvre.
* 11 Rapport de commission d'enquête n° 449 (1999-2000) de Jean-Jacques Hyest et Guy-Pierre Cabanel, « Les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires en France ».
* 12 Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et la santé, Avis 94 « La santé et la médecine en prison », novembre 2006.
* 13 Enquêtes de la direction des recherches, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) sur la santé des entrants 1997 et 2003 publiée dans Etudes et Résultats, n° 386, mars 2005.
* 14 Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 33 du 5 septembre 2006 et n os 7-8 du 19 février 2008, étude VIH/IST en milieu carcéral en Ile-de-France, septembre 2007.
* 15 Amandine Cochet, Hubert Isnard, Tuberculose dans les maisons d'arrêt en Ile-de-France, InVS, septembre 2007.
* 16 Frédéric Rouillon, Anne Duburcq, Francis Fagnani, Bruno Falissard, Etude épidémiologique sur la santé mentale des personnes détenues en prison, Inserm, 2004 et Avis 94 du CCNE, précité.
* 17 Rapport de la commission d'enquête sur les conditions de détention en France n° 449 (1999-2000) de Jean-Jacques Hyest et Guy-Pierre Cabanel.