N° 222
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2008-2009
|
Annexe au procès-verbal de la séance du 17 février 2009 |
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi pénitentiaire (texte de la commission),
Par M. Nicolas ABOUT,
Sénateur
|
(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About , président ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe , vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Mme Muguette Dini, M. Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger , secrétaires ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, M. Jean Boyer, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mmes Sylvie Desmarescaux, Bernadette Dupont, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, Alain Vasselle, François Vendasi, René Vestri. |
Voir le(s) numéro(s) :
|
Sénat : |
495 (2007-2008), 143 , 201 et 202 (2008-2009). |
AVANT PROPOS
Mesdames, Messieurs,
La prison est un lieu de vie. Certains y passent une ou plusieurs parenthèses courtes dans leur existence. D'autres y restent de nombreuses années. On y accouche, on y passe des jours et des nuits plus ou moins rapides et parfois, malheureusement, on y meurt. C'est parce que la prison est un lieu de vie clos, mais aussi un lieu d'ouverture sur la vie sociale par la perspective de la réinsertion, que la santé des détenus intéresse la commission des affaires sociales du Sénat. La population carcérale concentre les difficultés sociales (illettrisme, chômage, part importante de non nationaux) et sanitaires. La manière dont l'Etat prend en charge la santé de ces personnes est donc significative de l'importance accordée ou non par notre société à ses éléments particulièrement fragiles et à la possibilité, qu'elle affirme vouloir leur offrir, de retrouver une place en tant que membres à part entière de la communauté nationale. De ce point de vue, si d'importants progrès ont été faits, la situation demeure insatisfaisante.
La loi du 18 janvier 1994 se donnait comme objectif de faire entrer la santé en prison dans le droit commun de l'accès aux soins en France en opérant un double choix : soustraire les soins à la tutelle de l'administration pénitentiaire en les confiant à l'hôpital et accorder aux détenus le même niveau de soins qu'au reste de la population. A bien des égards, ces orientations font aujourd'hui figure de voeu pieux. L'exercice des soins en milieu carcéral est soumis à des contraintes particulières tenant à la nécessité d'organiser la surveillance des détenus et la sécurité de l'établissement. Surtout, le lien entre soins dispensés à l'intérieur de la prison et soins hospitaliers n'a jamais vraiment pu se faire en raison de la réticence des médecins et des hôpitaux eux-mêmes. Il est significatif que, après avoir longtemps tardé à mettre en place des chambres hospitalières susceptibles d'accueillir les détenus dans des conditions analogues à celles des autres patients, on envisage désormais la création d'unités spécifiques ou intermédiaires. D'autant que celles-ci paraissent coûteuses et doivent encore faire la preuve, par la qualité des soins qu'elles dispenseront, que l'on n'a pas, de fait, renoncé à faire entrer l'hôpital en prison et choisi de faire entrer la prison à l'hôpital.
Qui plus est, de nombreuses associations intervenant en milieu carcéral, le comité national consultatif d'éthique et le Sénat lui-même ont dénoncé depuis de nombreuses années une tendance qui aggrave considérablement l'état de la santé en prison : l'enfermement des personnes atteintes de troubles mentaux. Bien que conforme à l'évolution du droit qui permet aujourd'hui une reconnaissance largement étendue de la responsabilité pénale, le fait d'enfermer en prison des malades souffrant de troubles psychiatriques aboutit à nier le sens d'une peine qu'ils ne parviennent pas à comprendre. L'inadaptation de leur comportement au milieu carcéral est également source de troubles dans l'organisation de la prison et des soins, qui se trouvent concentrés sur quelques cas relevant à l'évidence plus de l'hôpital que de la prison.
Soucieux de contribuer à combler l'écart entre les principes affichés depuis 1994 et la réalité des choses, et pour s'associer au travail de fond mené par la commission des lois, la commission des affaires sociales propose d'améliorer l'organisation des soins, de clarifier les missions des personnels soignants, de promouvoir l'emploi des techniques les plus modernes pour garantir la qualité des soins et mettre fin aux pratiques attentatoires à la dignité des détenus, enfin, de renforcer les conditions d'hygiène en prison.
Ces propositions se fondent sur le constat que, si la loi du 18 janvier 1994 a marqué une avancée essentielle, elle connaît désormais des limites, tant pour ce qui est des unités médicales en milieu carcéral que pour les soins dispensés à l'hôpital. Il s'agit donc de garantir l'effectivité des soins en définissant mieux les missions des différents acteurs et en mettant à leur disposition des moyens adaptés.
I. PROGRÈS ET LIMITES DE LA LOI DE 1994
Trop longtemps, la prise en charge de la santé des prisonniers est apparue comme une concession faite au sentiment d'humanité. S'adressant au plus petit dénominateur commun, à la vie « nue » 1 ( * ) qu'il s'agissait de ne pas laisser mourir, cette attitude était marquée par une double tare : la méfiance et l'obligation de rachat.
Criminel, le détenu était d'abord un être hors norme, susceptible de détourner à d'autres fins les traitements qui lui seraient dispensés. Concrètement, les médicaments ne lui étaient donc pas remis en pilules, constituant la base potentielle d'un trafic, mais dilués dans de l'eau avant de faire l'objet d'une ingestion surveillée. Préparées le vendredi pour les deux jours suivants, ces décoctions perdaient au fil des heures leur efficacité thérapeutique et progressivement n'apportaient plus ni soin, ni soulagement. Ainsi, l'apparente surconsommation de médicaments en milieu carcéral s'expliquait par la faiblesse de leur mode d'administration, l'obtention illégale de pilules par supplication ou corruption venant parfois paradoxalement compenser l'illusion de traitement. La défiance à l'égard des prisonniers faisait naître et entretenait le trafic sans même garantir la prise en charge de la santé.
L'obligation de « rachat » pesant sur les prisonniers marquait également la manière dont on envisageait leur santé. Une tradition ancienne les considérait notamment comme un terrain propice aux essais médicaux selon le principe « experimentum in corpore vili ». En 1974 encore, Hans Jonas, l'un des grands penseurs de l'éthique, pouvait justifier l'expérimentation sur les prisonniers car ceux-ci « sont dans un rapport particulier de dette à l'égard de la société et leur offre de service - qu'elle qu'en soit la raison - peut-être acceptée avec un minimum de scrupules, comme un moyen de réparation » 2 ( * ) . Exposer la santé des prisonniers de manière à leur permettre d'expier leur crime répond pourtant à une logique doublement perverse. D'une part, elle associe les médecins à l'administration de la peine, ce qui trouble la nature de leur mission et sacrifie la protection de la santé de l'individu au nom du bien-être collectif 3 ( * ) . D'autre part, la perspective de permettre au détenu de retrouver une légitimité sociale en faisant « don » de son corps peut entrer en conflit avec la rationalité médicale voire la subvertir, comme l'a tristement illustré l'affaire du sang contaminé 4 ( * ) .
Chargé de présenter le bilan de la prise en charge de la santé des détenus, le rapport du Haut Comité de la santé publique remis en janvier 1993 dressait logiquement un constat d'échec fondé notamment sur les indicateurs suivants, rappelés par la circulaire du 8 décembre 1994 relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale : prévalence du VIH dix fois supérieure en milieu carcéral, tuberculose trois fois plus fréquente que dans la population générale, toxicomanie touchant 15 % des détenus.
En disposant dans son article 2 que : « le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire (...) » , la loi du 18 janvier 1994 5 ( * ) , relative à la santé publique et à la protection sociale a procédé à une triple normalisation des soins en milieu carcéral. Tout d'abord, les médecins chargés de la santé des prisonniers ne sont plus employés par l'administration pénitentiaire mais par l'hôpital public. Ensuite, les soins dispensés ont vocation à être de même niveau que ceux dispensés à la population générale tant en termes de compétences que de moyens. Enfin, les détenus ne sont plus considérés comme des objets de soins mais comme des citoyens jouissant d'un droit à la santé garanti par l'alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946 ainsi que par les textes internationaux au premier rang desquels figure le Préambule de la Constitution de l'organisation mondiale de la santé du 26 juillet 1946.
A bien des égards, on peut donc affirmer que la loi du 18 janvier 1994 a posé les principes permettant de régler les problèmes liés à l'organisation des soins en prison. Mais fixer des principes ne peut suffire et votre rapporteur n'a pu que constater la variabilité des pratiques de terrain, plus ou moins conformes à la lettre et à l'esprit de la loi, qui conditionnent l'accès des détenus aux soins. Malgré les avancées incontestables depuis 1994, des clarifications et réformes importantes s'avèrent aujourd'hui nécessaires pour garantir l'effectivité des soins, tant au sein de la prison qu'en dehors du milieu carcéral.
A. DONNER AUX STRUCTURES HOSPITALIÈRES AU SEIN DE LA PRISON LES MOYENS DE FONCTIONNER
La prise en charge de la santé en prison a été confiée progressivement à l'hôpital au fur et à mesure que l'organisation des soins par l'administration pénitentiaire faisait la preuve de son inadaptation, tant pour le soin des maladies anciennes que pour celui des risques émergents du type VIH. Si cette évolution a été lente et ne s'est pas faite sans résistances, notamment parce qu'elle ouvrait le monde carcéral sur l'extérieur, elle a également permis de décharger le ministère de la justice d'une mission pour laquelle il était mal équipé et a finalement recueilli l'assentiment, d'abord, puis l'adhésion de l'administration, puis des personnels.
Dès 1984, l'Igas et les services déconcentrés du ministère de la santé se voient confier le contrôle de l'action sanitaire en milieu carcéral afin d'éviter que les médecins dépendant de l'administration pénitentiaire ne demeurent à la fois acteurs et évaluateurs. En 1985, est créée à Fresnes la première structure de type hospitalier en prison. L'exercice direct des soins par les établissements hospitaliers commence l'année suivante dans le domaine de la psychiatrie. Le décret du 14 mars 1986 prévoit dans son article 11 la création, dans chaque région pénitentiaire, d'un service médico-psychologique régional (SMPR) dépendant d'un centre hospitalier et aménagé au sein d'un établissement pénitentiaire. Les conventions entre établissements pénitentiaires et hospitaliers se multiplient et deviennent également possibles pour l'organisation des soins somatiques en 1989. D'abord limitées à la mise en place de centres d'information et de soins de l'immunodéficience humaine, ces conventions sont étendues à l'ensemble des soins somatiques en 1992 par la signature de trois conventions pilotes entre établissements pénitentiaires et centres hospitaliers à Laon, Châteauroux et Lyon. Après la loi du 18 janvier 1994, la circulaire du 8 décembre suivant prévoit, pour assurer les missions incombant aux hôpitaux au titre des soins somatiques, la mise en place au sein de chaque établissement pénitentiaire d'une unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA). Dans les établissements ne comportant pas de SMPR, un psychiatre hospitalier est affecté au sein de l'UCSA afin d'assurer le suivi psychiatrique des détenus.
En 2008, il existe 194 UCSA correspondant aux 194 établissements pénitentiaires et 26 SMPR, soit une couverture intégrale de la carte pénitentiaire de la France. Arrivées désormais à leur plein développement, ces structures sont confrontées à des difficultés qui concernent tant leurs moyens matériels et humains que leur financement.
1. Une organisation trop dépendante de l'implication des acteurs
Bien que les structures de soins en prison soient désormais rattachées à l'hôpital, les spécificités tenant au cadre dans lequel elles se trouvent et à la population qu'elles prennent en charge les exposent au risque de se trouver isolées du milieu hospitalier général, voire à un relatif abandon. Le problème est donc à la fois d'assurer le bon fonctionnement des unités de soins à l'intérieur de la prison et de garantir leur lien dynamique avec le ou les hôpitaux de rattachement.
a) Assurer le travail en commun des unités au sein des établissements pénitentiaires et les relations avec l'administration
Une première difficulté tient à la multiplicité des structures hospitalières impliquées. Les hôpitaux en charge des soins somatiques assurant rarement les soins psychiatriques, ce sont deux établissements hospitaliers différents qui sont en charge d'une part de l'UCSA, d'autre part, du SMPR quand ils existent tous deux au sein d'un même établissement pénitentiaire. Or, s'il n'existe que vingt-six SMPR, leurs difficultés de coordination avec les UCSA concernent potentiellement tous les détenus puisque ceux qui nécessitent des soins psychiatriques réguliers font l'objet, dans les conditions définies par le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, d'un transfert de l'établissement dans lequel ils se trouvent vers celui où est situé le SMPR. Quand les UCSA sont en charge de l'ensemble des soins, le psychiatre qui leur est rattaché dépend également le plus souvent d'un hôpital différent de celui des autres personnels. Cette dichotomie est imposée par la nature même des structures hospitalières sur le territoire et il ne peut y être remédié.
Elle est néanmoins cause de difficultés de fonctionnement qui doivent être le plus possible aplanies. Ainsi, une coordination est nécessaire entre les soins somatiques et les soins psychiatriques suivis par un même patient. Or, dans les cas où une UCSA et un SMPR fonctionnent au sein de l'établissement, il arrive que la seule coordination effectuée se fasse par l'intermédiaire des médicaments, fournis par la pharmacie rattachée à l'UCSA. Ce contrôle minimal de l'éventuelle incompatibilité des prescriptions est le plus souvent complété par des contacts, au moins oraux, entre médecins. La mise en place d'un dossier médical commun demeure en revanche trop rare. Ceci est partiellement la conséquence des cultures médicales qui s'opposent entre psychiatrie et médecine somatique, chaque médecin souhaitant conserver un dossier qui corresponde à son type de traitement.
Mais au-delà de cette opposition et quand bien même un accord existe entre médecins sur la tenue d'un dossier commun, la différence de rattachement hospitalier des unités crée une difficulté supplémentaire qui tient à ce que les contraintes administratives liées à la tenue des dossiers varient d'un établissement à l'autre. Un recours à un dossier informatique standardisé paraît donc souhaitable. Mais un problème matériel se pose : votre rapporteur ne peut que regretter que tous les UCSA et SMPR ne soient pas encore connectés à l'Internet ou en lien avec le réseau de leur hôpital de rattachement. Ceci a un effet direct sur la qualité des soins dispensés. Cependant, même quand chaque unité est effectivement connectée à son hôpital de rattachement, l'UCSA et le SMPR ne disposent pas nécessairement d'une connexion interne les reliant entre eux au sein de l'établissement pénitentiaire. Plusieurs causes sont à l'origine de cette lacune : tout d'abord, l'impossibilité de répartir les frais liés aux travaux de pose de la fibre entre les hôpitaux ainsi que la nécessité d'obtenir la mise à disposition d'espace ou de matériel par la direction de la prison ; ensuite, l'incompatibilité des systèmes informatiques des différents hôpitaux. Seule une politique active de coordination confiée aux futures agences régionales de santé sous l'égide de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) du ministère de la santé peut permettre de surmonter cet obstacle à une bonne organisation des soins.
D'autant que s'y ajoute le problème des relations entre les personnels pénitentiaires et les médecins, quelle que soit la structure d'exercice de ceux-ci. Il faut d'abord mesurer ce qu'implique le choc de deux cultures professionnelles difficilement conciliables. Alors que les médecins doivent avoir pour souci prioritaire la santé de leur patient, le respect de son consentement et de son autonomie dans une optique tant curative que d'éducation à la santé, les personnels pénitentiaires, au premier rang desquels se trouvent les gardiens, ont pour mission d'assurer la surveillance de détenus présentant des degrés de dangerosité divers. Ainsi, leur mise à l'écart dans la relation entre le médecin et le patient détenu peut-elle être cause d'incompréhension. Celle-ci s'accroît du fait que le secret médical interdit de révéler la nature exacte de la pathologie dont souffre le détenu, même quand elle est source d'inquiétude : le VIH ou les hépatites notamment sont encore parfois perçus, à tort, comme transmissibles par simple contact et donc comme représentant un risque pour les personnels. De plus, les traitements ont pour but de soigner, et non nécessairement de limiter le trouble éventuel que cause un détenu atteint par exemple d'une pathologie mentale, ce qui peut également être facteur de tension. Théoriquement exclus de la consultation médicale, privés d'information sur la maladie et du pouvoir de suggérer un infléchissement du traitement, les gardiens se trouvent placés dans une situation d'autant plus difficile qu'ils doivent continuer d'assurer le bon fonctionnement de la prison, en luttant contre les trafics de médicaments désormais remis en doses hebdomadaires ou mensuelles, mais également la sécurité des détenus dont l'état de santé est cause de troubles, ainsi que celle des personnels médicaux. A ces charges accrues de surveillance s'ajoute l'obligation de signaler les symptômes inquiétants, voire d'appeler les secours en cas d'absence des médecins.
Les difficultés des relations entre personnels pénitentiaires et médicaux sont généralement aplanies par les pratiques de concertation et de dialogue mises en place par les directeurs avec l'aide des médecins et parfois à leur demande. En effet, s'il ne peut être question de transformer la prison en hôpital et s'il est impératif d'éviter toute instrumentalisation des médecins par l'administration pénitentiaire qui aboutirait à faire d'eux la caution médicale de la peine et des éventuelles sanctions disciplinaires, un dialogue et des échanges d'information constants sont nécessaires. Une clarification du niveau de confidentialité des informations pourrait ainsi permettre de faciliter les échanges sans pour autant compromettre le secret médical. Les personnels médicaux ont d'autant plus intérêt à un tel échange que les soins dispensés en milieu carcéral sont dépendants des conditions de détention. Il serait également souhaitable qu'une concertation incluant les besoins spécifiques des unités médicales précède tout éventuel aménagement immobilier dans une prison.
Ainsi, les bonnes relations entre personnels médicaux et pénitentiaires, reposant essentiellement sur les personnes, s'appuient nécessairement sur la séparation et la compréhension réciproque des missions qui doivent dès lors être définies le plus clairement possible.
Il est également indispensable que le statut des personnels médicaux en prison reflète les conditions particulières dans lesquelles ils exercent leur activité.
b) Renforcer le statut des personnels médicaux
Il résulte des enquêtes annuelles effectuées par la Dhos que le nombre de postes à temps plein de personnels médicaux affectés au sein des unités de soins en prison a augmenté de près de 50 % en dix ans pour s'établir à un peu plus de 469 équivalents temps plein en 2007. Parallèlement, le nombre des autres personnels soignants a augmenté d'environ 84 % sur la même période pour atteindre près de 1 897 équivalents temps plein. De tels taux d'augmentation dépassent largement l'accroissement du nombre de places en prison qui s'est établi, entre 1997 et 2007, à un peu plus de 17 %. Le nombre de soignants, médecins et autres, a donc progressivement augmenté par rapport à la population carcérale. En 2007, il y avait ainsi 0,92 médecin pour cent places de détention (0,6 médecin de soins somatiques et 0,32 médecin de soins psychiatriques) et 3,75 autres personnels soignants. A la même époque, la densité totale de médecins en France (toutes spécialités confondues) s'établit d'après l'Insee 6 ( * ) à 0,338 pour cent habitants (dont 0,165 omnipraticien et 0,022 psychiatre).
|
Nombre de places en détention |
ETP médicaux pourvus pour 100 places |
ETP médicaux psy pourvus pour 100 places |
ETP non médicaux pourvus pour 100 places |
|
|
1997 |
43 226 |
0,46 |
0,26 |
2,39 |
|
2001 |
47 286 |
0,54 |
0,31 |
3,11 |
|
2006 |
50 928 |
0,53 |
0,29 |
3,38 |
|
2007 |
50 588 |
0,60 |
0,32 |
3,75 |
|
Evolution 1997-2007 |
17,03 % |
30,43 % |
23,07 % |
57 % |
|
Source : Dhos |
||||
Le taux de couverture médicale des prisonniers paraît donc particulièrement satisfaisant puisque près de trois fois supérieur à la moyenne nationale. Il doit cependant être doublement corrigé. En effet, l'effort fait sur la médecine carcérale implique de comparer le taux de couverture médicale à celui des régions les mieux dotées : l'Ile-de-France compte 0,43 médecin pour cent habitants. Surtout, le nombre de postes de personnels soignants ne peut être utilement établi, comme le fait la Dhos, au regard du nombre de places théoriques en prison. Au 1 er décembre 2007, les 50 588 places en détention accueillaient en fait 62 009 détenus soit, à cette date, un rapport réel de 0,76 médecin et 3,06 autres personnels soignants pour cent détenus. De plus, depuis 2007, le nombre de détenus n'a cessé de croître. Il y avait ainsi, au 1 er décembre 2008, 63 619 détenus en France après le pic historique de 64 250 au 1 er juillet 2008. On peut donc estimer que le ratio de médecins et autres personnels soignants a régressé au cours de cette année .
Par ailleurs, ces chiffres doivent être interprétés non seulement en termes de facilité potentielle d'accès aux soins mais aussi relativement aux besoins de la population carcérale qui se trouve dans une situation sanitaire particulièrement difficile par rapport à la population générale. Ainsi, à la prison de Bois-d'Arcy, l'UCSA reçoit en moyenne cent trente visites par jour sur une population de huit cents détenus (pour cinq cents places théoriques) dont cinq cents sont par ailleurs suivis par le SMPR, un traitement utilisant des psychotropes ayant été prescrit à près de trois cents d'entre eux.
|
Données de l'enquête sur les effectifs 1997-2007 |
||||||
|
ETP médicaux somatiques pourvus |
ETP médicaux psy pourvus |
Total ETP médicaux |
ETP non médicaux somatiques pourvus |
ETP non médicaux psy pourvus |
Total ETP non médicaux |
|
|
1997 |
199,99 |
114,31 |
314,29 |
636,86 |
394,32 |
1 031,18 |
|
2001 |
257,31 |
146,10 |
403,41 |
910,20 |
561,82 |
1 472,02 |
|
2006 |
267,72 |
149,34 |
417,06 |
1 038,62 |
682,51 |
1 721,13 |
|
2007 |
306,00 |
163,09 |
469,09 |
1 442,10 |
454,66 |
1 896,76 |
|
Evolution 1997-2007 |
53,01 % |
42,68 % |
49,25 % |
126,44 % |
15,30 % |
83,94 % |
|
Source : Dhos |
||||||
Relativement nombreux, les personnels hospitaliers rattachés aux unités en milieu carcéral rencontrent néanmoins plusieurs difficultés dans le déroulement de leur carrière.
La première est celle du recrutement. Les unités en milieu carcéral attirent traditionnellement des personnels médicaux particulièrement motivés par les défis de la santé en prison. Elles sont néanmoins confrontées aux mêmes problèmes que l'ensemble des structures hospitalières publiques en termes de manque de praticiens, pour des raisons simplement géographiques ou plus fondamentales de démographie médicale (disparition du diplôme d'infirmier psychiatre, réduction du nombre de postes de gynécologie médicale ouverts à l'internat, désaffection pour la médecine générale). A ces difficultés communes s'ajoute une complication spécifique à l'exercice en milieu carcéral : l'accès même au lieu de travail est subordonné à de nombreuses formalités très chronophages. En outre, les postes proposés ne sont guère attractifs : les postes à temps plein sont peu nombreux, les postes à temps partiel étant privilégiés dans le cadre de la répartition de moyens limités entre les différents établissements pénitentiaires. La difficulté s'accroît du fait du faible nombre de postes de responsabilité ouverts au sein des unités en milieu carcéral. On ne compte ainsi que deux chefs de service pour l'ensemble des UCSA. Ainsi, faire le choix de l'exercice en milieu carcéral demande au médecin de se soumettre à des contraintes importantes, souvent au nom d'un idéal de service aux personnes les plus en difficulté ; or, ces contraintes sont mal compensées par l'intérêt scientifique du travail et par les perspectives d'évolution de carrière.
En effet, l'idée de mutualiser les postes à temps partiel de plusieurs établissements d'une même zone géographique pour reconstituer des postes à temps plein plus attractifs se heurte au besoin de conserver aux praticiens exerçant en milieu carcéral une ouverture sur l'hôpital qui les garde au contact des dernières évolutions thérapeutiques et facilite une éventuelle évolution au sein de l'établissement s'ils manifestent le souhait de quitter les unités de soins en prison. De fait, la médecine pratiquée en prison fait la plupart du temps appel à des compétences de base et s'avère particulièrement répétitive. A l'intérêt scientifique relativement faible s'ajoute le caractère particulièrement dur de la population traitée. L'existence de différentes primes liées à l'exercice en milieu carcéral et l'attrait d'horaires permettant une meilleure conciliation entre vie professionnelle et familiale qu'à l'hôpital ne compensent ni toujours, ni pour tous, ces facteurs de démotivation. Votre rapporteur a pu constater les effets de l'usure psychologique ainsi produite sur les personnels soignants, souvent jeunes mais parfois au bord de la dépression, avec des conséquences tant sur eux-mêmes que sur les soins qu'ils dispensent. Or, malgré une priorité de reclassement inscrite dans les directives de la Dhos pour ces personnels, l'exercice des soins en milieu carcéral est considéré comme déqualifiant pour plusieurs catégories de personnels, notamment les infirmières récemment sorties de l'école et qui ont effectué en prison leur premier poste. Elles rencontrent alors d'importantes difficultés pratiques à trouver un poste qui puisse leur convenir au sein d'un autre service hospitalier.
Une gestion efficace du personnel hospitalier affecté dans les unités de soins en milieu carcéral suppose donc de rendre les postes au sein de ces unités plus attractifs dans le cadre d'un déroulement de carrière qui permette d'alterner, simultanément ou successivement, pratique hospitalière et pratique dans le cadre de la prison.
Les difficultés rencontrées par les structures et les personnels peuvent sans doute se trouver allégées par une meilleure allocation des moyens financiers mis à disposition des hôpitaux pour assurer le fonctionnement des unités de soins en milieu carcéral.
2. Mieux allouer les moyens financiers
Malgré un travail continu pour tenter d'approcher au plus près les besoins et le coût de la santé en prison, les mécanismes de financement restent encore trop éloignés de la réalité des besoins et sont donc susceptibles d'être détournés de leur objectif.
a) La prise en compte des insuffisances de la tarification à l'activité
Comme toute activité hospitalière, le financement des activités des unités de soins en milieu carcéral repose sur les tarifs de prestation. Il a néanmoins été considéré dès 1994 que les conditions particulières d'exercice des soins, dont l'organisation et l'évolution dépendent des contraintes imposées par le ministère de la justice, entraînaient des surcoûts que la tarification à la prestation ne peut correctement couvrir. Le guide méthodologique élaboré par la Dhos pour la contractualisation sur les missions d'intérêt général et l'aide à la contractualisation (Migac) 7 ( * ) note ainsi que le calcul du coût de fonctionnement des UCSA par nombre de places théoriques varie dans une proportion de un à dix. Or, pareil écart ne peut être totalement expliqué par la différence entre le nombre de places et le nombre réel de détenus ou par les catégories d'établissement (centres de détention, maisons d'arrêt, centres pénitentiaires).
Une dotation complémentaire Migac est donc allouée aux établissements hospitaliers en charge du fonctionnement des unités de soins en prison. Depuis 2006, ce sont les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) qui ont en charge l'évolution du montant de cette dotation dans le cadre de la négociation annuelle qu'elles conduisent avec les établissements hospitaliers pour la mise à jour de l'avenant Migac du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
L'administration centrale reste néanmoins impliquée dans le financement puisque les moyens permettant la création de nouvelles structures ou l'augmentation des capacités sont délégués par la Dhos aux ARH dans le cadre des circulaires tarifaires. La Dhos a par ailleurs engagé un travail de normalisation des financements afin de mettre à disposition des ARH un référentiel garantissant l'équité du financement entre les régions et entre les établissements concernés. La décision d'utiliser, en tout ou partie, les référentiels établis par la Dhos relève néanmoins des ARH qui peuvent adapter les normes nationales aux besoins régionaux tels qu'ils sont perçus. Les agences exercent également le contrôle des engagements pris par les établissements hospitaliers en contrepartie de l'obtention de la dotation Migac.
Le montant de la dotation varie selon la taille de l'établissement carcéral où se trouve la structure de soins. La structure de base de type UCSA a été définie par la Dhos comme celle susceptible de prendre en charge entre soixante-dix et deux cents détenus. Elle est dotée financièrement à concurrence de 1,3 équivalent temps plein (ETP) de praticien hospitalier, quatre ETP d'infirmier diplômé d'Etat, 0,6 ETP de préparateur en pharmacie, 0,8 de secrétariat auquel s'ajoutent 20 % de frais de structure. Le forfait de base s'élève, en 2008, à 456 000 euros. Il est divisé de moitié pour les UCSA ayant en charge moins de soixante-dix places de détention, soit 228 000 euros. Au-delà de deux cents places, le forfait est complété par une part variable corrélée au taux d'occupation réel, et non à la capacité théorique, de l'établissement. Cette distinction est particulièrement importante. Si la dotation Migac de l'assistance publique des hôpitaux de Marseille au titre du fonctionnement de l'UCSA de la maison d'arrêt des Baumettes était établie sur la base de la capacité théorique de l'établissement, son montant s'élèverait à un peu moins de 3 millions d'euros. La dotation effectivement accordée en 2007, prenant en compte la suroccupation de 137 % des locaux, s'établit à près de 4,8 millions. Au total, le montant de la dotation accordée aux établissements hospitaliers au titre des UCSA s'élevait, pour 2007, à 136 613 794 euros.
b) Un financement approximatif des soins psychiatriques
De même qu'en pratique hospitalière générale, il n'existe pas de tarification à l'activité des soins psychiatriques en milieu carcéral, les dotations liées aux soins psychiatriques dispensés au sein des UCSA sont donc évaluatives. Elles ont été fixées par la Dhos à un tiers de la dotation accordée au titre des soins somatiques et sont intégrées à la dotation annuelle de financement.
Les SMPR continuent d'être financés sur la base de leur dotation historique datant de 1987. La mise en place de la valorisation de l'activité en psychiatrie, dont on peut espérer qu'elle aboutira à la fin de l'année 2009 après vingt ans d'élaboration, devrait permettre de remettre à plat tant le financement des SMPR que celui des soins psychiatriques en UCSA et de passer à un système reposant, comme pour les soins somatiques, sur la tarification des prestations complétée par une dotation Migac spécifique.
Dans l'attente de cette réforme, le financement des SMPR paraît d'autant plus approximatif que la Dhos ne dispose pour 2007 (derniers chiffres consolidés) que des montants perçus par vingt-quatre des vingt-six services, le total partiel s'élevant à 27 699 175 euros.
En dehors des problèmes spécifiques liés à la psychiatrie, le mode de financement des soins en prison reflète bien l'impossibilité de faire reposer sur la seule tarification à l'activité une pratique de soins s'exerçant dans un cadre et sur une population si spécifiques. Seule une dotation correspondant au caractère d'intérêt général est susceptible de permettre un niveau de financement adéquat. La question est donc celle de la prise en compte des besoins réels, qui s'avère particulièrement difficile étant donné la surpopulation carcérale et les variations importantes du nombre de détenus en cours d'année au sein d'un établissement carcéral. Le souci de prise en compte du taux d'occupation réel des établissements est visible dans le travail des ARH, mais le risque de décalage avec la réalité demeure car l'adaptation des soins aux besoins dépend non seulement des ARH mais aussi des hôpitaux. Or, le peu d'intérêt que ceux-ci peuvent porter aux soins dispensés en milieu carcéral crée un double risque : celui d'un faible engagement dans les négociations concernant la dotation des UCSA, et donc d'une prise en compte insuffisante des moyens supplémentaires éventuellement nécessaires, et celui d'une appropriation des fonds destinés aux UCSA pour les autres missions de l'hôpital. Malgré les contrôles exercés par les ARH, des cas d'affectations fictives de personnel et de non-renouvellement des matériels pourtant programmés ont été signalés à votre rapporteur.
Comme pour la motivation des personnels, la tarification la plus exacte des soins passe par une valorisation qui n'est pas uniquement financière. C'est la place des UCSA et des SMPR parmi les missions de l'hôpital qui doit être soulignée et préservée. Mais la question des soins dispensés aux prisonniers ne se limite pas à ceux prodigués en milieu carcéral. L'un des défis de la santé des prisonniers est celui de la cohérence des soins qui leur sont apportés hors les murs.
* 1 Giorgio Agamben, Homo sacer. Le pouvoir souverain et la vie nue, Seuil, 1997, p. 18.
* 2 Hans Jonas, Philosophical essays, Prentice-Hall, 1974, p.123, cité par Grégoire Chamayou, Les corps vils, La découverte, 2008, p. 95.
* 3 L'article 96 du décret n° 98-1099 du 8 décembre 1998 modifiant le code de procédure pénale (troisième partie : Décrets) et relatif à l'organisation et au fonctionnement des établissements pénitentiaires a mis fin à cette ambigüité en introduisant dans le code de procédure pénale un article D. 363. qui dispose que : « Conformément à l'article L. 209-5 du code de la santé publique, les détenus ne peuvent être sollicités pour se prêter à des recherches biomédicales que s'il en est attendu un bénéfice direct et majeur pour leur santé. Leur consentement est recueilli selon les modalités prévues par les articles L. 209-9 et L. 209-10 du même code ».
* 4 D'après le rapport d'enquête sur la collecte de sang en milieu carcéral remis en novembre 1992 par l'Igas et l'IGSJ, les collectes de sang en prison seraient responsables en 1985 de 25 % des contaminations liées à des transfusions alors que le volume de sang collecté ne représentait que 0,35 % du total des dons d'une année. Cf. Aquilino Morelle, La défaite de la santé publique, Flammarion, 1995, p. 41.
* 5 Loi n° 94-43.
* 6 Tableau de l'économie française, 2008, Médecins suivant le statut et la spécialité.
* 7 3 ème édition, juin 2008, p. 62.