EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 5 novembre 2008, sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, sur le projet de loi n° 80 (2008-2009) de financement de la sécurité sociale pour 2009.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 était dense et a précisé qu'il ne s'était pas saisi pour avis des mesures relatives à l'organisation des branches, qui n'avaient aucun impact financier, ni de la partie relative à l'ONDAM médico-social, compte tenu de la mise en place de la mission sénatoriale commune d'information sur le cinquième risque.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a souligné que ce projet de loi était marqué par deux nouvelles reprises de dettes :
- 26,6 milliards d'euros devraient ainsi être transférés à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), au titre des déficits cumulés des branches maladie et vieillesse du régime général ainsi que du fonds de solidarité vieillesse. Il rappelle que la CADES avait jusqu'à présent repris 107,6 milliards d'euros de dettes, dont 37,5 milliards d'euros devraient être amortis à la fin de l'année 2008. Il a précisé que l'extinction de la dette sociale était prévue en 2021 et que les charges financières supportées par le régime général seraient allégées d'1,1 milliard d'euros ;
- après avoir apuré la dette « héritée » du BAPSA, le projet de loi de finances pour 2009 propose de transférer à l'Etat la dette propre du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA), soit 7,5 milliards d'euros. M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a précisé que ce projet de loi de financement prévoyait, quant à lui, la suppression du FFIPSA et l'adossement de la branche maladie du régime social agricole au régime général. Cette opération devrait être neutre financièrement en 2009, en raison de l'affectation du produit de la taxe sur les véhicules de société au financement de la protection sociale agricole. En revanche, elle ne le serait plus à compter de 2010, le rendement de cette taxe progressant moins que l'évolution des dépenses d'assurance maladie du régime social agricole.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a ensuite mis en perspective les nombreux transferts de recettes et de dépenses prévus par le projet de loi de financement.
Il a précisé, en particulier, les modalités de la reprise de dette opérée par la CADES, puis souligné que la situation financière restait difficile, le régime général ne devant renouer avec l'équilibre qu'en 2012.
Il a noté que ce PLFSS proposait pourtant des mesures de redressement des comptes afin de ramener le déficit du régime général de 15 milliards d'euros fin 2009, en tendance, à 8,6 milliards d'euros. Malgré cela, le plafond d'avances de trésorerie fixé pour le régime général en 2009 reste élevé, puisqu'il s'établirait à 17 milliards d'euros après reprise de dette.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a noté que le redressement proposé par ce PLFSS s'expliquait par des mesures d'économie, mais également par des transferts entre organismes et un surcroît de recettes résultant, notamment, de l'instauration d'un « forfait social » (nouvelle contribution patronale de 2 % sur les éléments de rémunération actuellement exclus de l'assiette des cotisations).
S'agissant de l'évolution des dépenses, il a noté que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), est fixé à 157,6 milliards d'euros, en progression de 3,3 % par rapport à 2008, ce qui supposait de réaliser 2,2 milliards d'euros d'économies. Il a rappelé le constat de la Cour des comptes, selon laquelle « les conditions d'élaboration des ONDAM annuels et pluriannuels n'ont pas permis de fiabiliser cet outil qui fait l'objet d'un affichage volontariste non appuyé sur des mesures d'économies crédibles », ce qui invite à la prudence.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a ensuite formulé deux observations principales, l'une relative à la branche maladie, la seconde relative à la branche vieillesse.
Il s'est interrogé tout d'abord sur le mouvement visant à taxer davantage les organismes complémentaires, tout en prévoyant de mieux les associer aux négociations conventionnelles. Il a souligné l'importance de cette mesure prévue pour être « pérenne », et est revenu sur la répercussion éventuelle de cette contribution sur les assurés ou les adhérents.
Puis il a évoqué la structure même du système de protection sociale. Ce basculement vers les organismes complémentaires pourrait n'être qu'un premier pas vers un basculement global de 3 ou 4 milliards d'euros, comme les équipes de la révision générale des politiques publiques ou par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie avaient pu l'évoquer.
Par ailleurs, une intervention accrue des organismes complémentaires conduirait à faire évoluer la gestion du risque, ce qui renverrait à la possibilité ou non d'être libre de contracter avec les offreurs de soins.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , s'est également interrogé sur les modalités de financement des régimes de retraites, ce PLFSS mettant en place des mesures assez cohérentes destinées à permettre aux personnes qui le souhaitent de travailler plus longtemps. Il s'est toutefois interrogé sur leur capacité à réduire les déséquilibres.
Il a également émis des doutes sur la capacité à financer les régimes de retraites sans augmenter globalement les prélèvements obligatoires, conformément au schéma prévu par la réforme des retraites de 2003, qui prévoyait d'augmenter les cotisations vieillesse en diminuant à due concurrence les cotisations chômage.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a jugé nécessaire de préciser le rôle exact du fonds de réserve pour les retraites (FRR), qu'il fallait continuer à abonder, même s'il connaît une année 2008 difficile.
Il a également observé que ce projet de loi de financement traduisait un effort pour mieux gérer certains fonds qui faisaient l'objet de surdotations, et rappelé qu'il avait proposé au cours des années passées, sans succès, de réduire les dotations de certains d'entre eux, comme le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Il s'est donc félicité de ce que les dotations prévues pour 2008 aient été en partie annulées et de ce que les dotations proposées pour 2009 soient moins importantes.
Il a ensuite noté que ce PLFSS proposait une réorganisation des organismes intervenant dans le domaine des systèmes d'information de santé, ce qui répond aux préconisations formulées par la commission à l'automne 2007. Quant à la mise en place du dossier médical personnel (DMP), il a pris acte des déclarations de la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports faisant état d'une relance du projet, mais a déclaré attendre les résultats, les discours ayant eu, par le passé, du mal à se concrétiser.
Il a également observé que le projet de loi aménageait le dispositif de l'indemnité temporaire de retraite en outre-mer et en a précisé le contenu.
Enfin, il a regretté que le PLFSS ne tienne pas compte des propositions qu'il avait récemment formulées en matière de taxation de l'industrie du médicament. Il proposera donc des amendements afin de donner suite à certaines de ses propositions.
M. Jean Arthuis, président , a souhaité savoir si le Gouvernement entendait réviser les hypothèses macroéconomiques sur lesquelles le PLFSS avait été initialement construit. Il a souhaité que le Gouvernement puisse procéder à cet ajustement lors de son examen par le Sénat.
M. Serge Dassault s'est interrogé sur la part du financement de la sécurité sociale supportée, d'une part, par les cotisations sociales et, d'autre part, par les impôts et taxes affectés. Il a souligné le poids important des cotisations sociales destinées au financement de la branche maladie et de la branche famille, indiquant que celles-ci pesaient lourdement sur le coût du travail.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a rappelé que, pour 2009, les ressources affectées au financement de la sécurité sociale, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, représentaient 432,6 milliards d'euros, dont 265 milliards d'euros correspondent à des cotisations sociales et 117,7 milliards d'euros à des impôts et taxes affectés. Il a précisé que 80 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie et 35 milliards d'euros de dépenses de la branche famille étaient financés par des cotisations sociales.
Après avoir souhaité l'élaboration d'un glossaire afin de faciliter la compréhension du PLFSS, Mme Michèle André a souhaité connaître l'état d'avancement de la mise en oeuvre du DMP.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a indiqué que, lors de l'examen par l'Assemblée nationale, de l'article 35 du PLFSS prévoyant la création d'une agence pour les systèmes d'information partagés, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, avait fait part de sa volonté de reprendre le chantier du DMP et avait précisé le rôle qu'elle souhaitait voir jouer par cette agence.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a ajouté qu'il attendrait les traductions concrètes, car les discours avaient souvent eu du mal à se réaliser. Il a indiqué qu'il profiterait du débat thématique sur l'hôpital pour interroger la ministre de la santé sur cette question.
M. Jean Arthuis, président , a indiqué que la mise en place de systèmes d'information efficaces dans le domaine de la santé constituait, en effet, un préalable à toute réforme.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a ajouté que la mise en oeuvre du DMP nécessiterait, d'une part, une formation adaptée des directeurs d'hôpitaux, afin de les sensibiliser à la question des systèmes d'information, et, d'autre part, un effort de vulgarisation à l'égard des patients.
Etant donné la situation économique actuelle et l'augmentation attendue du chômage, Mme Nicole Bricq a souhaité obtenir des compléments d'information quant à l'intérêt de reporter à 70 ans la possibilité de mettre à la retraite des salariés. Elle s'est interrogée sur les hypothèses macro-économiques sur lesquelles la réforme des retraites avait été envisagée, ainsi que sur la capacité du Gouvernement à respecter le schéma de financement élaboré en 2003, à savoir augmenter les cotisations vieillesse en diminuant à due concurrence les cotisations chômage. Elle a également souhaité obtenir des précisions sur la « feuille de route » du FRR.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a indiqué qu'il convenait de favoriser les carrières longues et de permettre aux individus le souhaitant de travailler plus longtemps. S'agissant du FRR, il a rappelé que la mission principale de ce fonds consistait à gérer les sommes qui lui sont affectées et mises en réserve jusqu'en 2020, pour permettre ensuite de lisser jusqu'en 2040 l'évolution des taux de cotisation aux régimes éligibles au fonds. Il a précisé que les ressources du fonds s'élevaient aujourd'hui à 31,4 milliards d'euros, dont 60 % faisaient l'objet de placements en actions. Il a rappelé que, lors de sa création, il était prévu que les réserves du FRR atteignent 150 milliards d'euros d'ici à 2020, ce qui ne sera pas le cas, sauf si le fonds dispose d'abondements supérieurs à ceux des dernières années.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a souhaité que le Gouvernement précise le rôle assigné au FRR dans le financement à long terme du système de retraites par répartition, notamment dans un contexte financier difficile marqué, pour la première fois, par une performance annuelle négative du rendement des actifs.
M. Philippe Marini, rapporteur général , a indiqué que l'existence de ce fonds se justifiait tant que les placements effectués par le FRR offraient un rendement supérieur à l'amortissement de la dette.
M. Jean-Pierre Fourcade a souhaité connaître les causes de l'évolution du solde de la branche famille, qui, entre 2007 et 2009, passerait d'un excédent de 200 millions d'euros à un déficit de 200 millions d'euros. Il a également demandé des précisions sur les dispositions adoptées à l'Assemblée nationale en matière de médicaments génériques.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a indiqué que le déficit de la branche famille résultait notamment du transfert progressif à la branche famille de l'intégralité du financement des majorations de pensions pour les parents ayant plus de trois enfants. En ce qui concerne les médicaments génériques, il a précisé que l'Assemblée nationale avait adopté un amendement visant à rendre obligatoire la prescription, en dénomination commune internationale (DCI), des médicaments génériques, ce qui devrait en favoriser le développement. Il a ajouté que la généralisation du dispositif « générique contre tiers-payant » serait également de nature à en accroître la consommation.
Répondant à M. Marc Massion , M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a précisé que les « cotisations fictives » correspondaient aux situations dans lesquelles l'employeur fournit directement des prestations sociales, sa contribution au financement de ces prestations étant alors comptabilisée en tant que « cotisations fictives ».
Répondant à M. Serge Dassault, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a précisé que les taxes et impôts affectés au financement de la sécurité sociale comprenaient notamment la contribution sociale généralisée (CSG), la contribution de 2 % sur les revenus du capital, la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés (C3S), ainsi que toutes les recettes fiscales finançant les allégements généraux de cotisations sociales ou les exonérations de cotisations sociales sur les heures supplémentaires.
Il a rappelé, s'agissant des opérations de reprise de dette, que 26,6 milliards d'euros devraient être transférés à la CADES en 2009, au titre des déficits cumulés des branches maladie et vieillesse du régime général ainsi que du fonds de solidarité vieillesse, soulignant que la CADES avait, jusqu'à présent, repris 107,6 milliards d'euros de dettes, dont 37,5 milliards d'euros devraient être amortis à la fin de l'année 2008.
M. Philippe Adnot a souhaité obtenir des précisions sur l'article 61 du PLFSS relatif aux conditions de mise à la retraite après 65 ans.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, a indiqué que, suite aux modifications apportées par l'Assemblée nationale, il serait désormais possible aux salariés qui le souhaitent de prolonger leur activité au-delà de 65 ans, sous réserve d'en avoir préalablement manifesté l'intention auprès de leur employeur et dans la limite de cinq années. L'employeur devra interroger son salarié, chaque année, sur ses intentions. Il ne pourra pas mettre à la retraite un salarié qui souhaite poursuivre son activité avant que ce salarié n'atteigne 70 ans.
M. Philippe Marini, rapporteur général , s'est interrogé sur les écarts de coûts du travail pouvant exister entre les établissements de santé publics et les établissements de santé privés à but non lucratif et a souhaité connaître les raisons du retrait de l'amendement déposé par M. Alain Vasselle, lors de l'examen du PLFSS pour 2008, tendant à instaurer un coefficient correcteur s'appliquant aux tarifs nationaux d'hospitalisation, destiné à compenser ce différentiel de charges. Il a souhaité pouvoir soutenir M. Alain Vasselle, cette année, si ce dernier souhaitait représenter son amendement.
Puis la commission a procédé à l'examen des amendements sur les articles de ce projet de loi de financement.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis , a indiqué qu'il pourrait déposer, à titre personnel, un amendement instaurant un dispositif de « flagrance sociale » en cas de travail dissimulé.
A l' article 12 (Majoration de la taxe versée par les organismes complémentaires au Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie), la commission a adopté un amendement supprimant une disposition introduite par l'Assemblée nationale, prévoyant une compensation intégrale des charges supportées par la CNAMTS au titre des bénéficiaires de la CMU complémentaire, alors que les organismes complémentaires resteraient soumis à une compensation forfaitaire.
Elle adopté, à l'unanimité, deux amendements à l' article 14 (Taxes sur les entreprises du médicament), afin de donner suite aux propositions de son rapport n° 427 (2007-2008) sur la taxation de l'industrie du médicament :
- le premier, afin fixer le taux de la contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises du médicament à 1 % au cours des années 2009 à 2011 ;
- le second, afin de fixer le « taux K », qui conditionne le déclenchement de la clause de sauvegarde sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques, à 1,4 % au cours des années 2009 à 2011.
De même, pour donner suite à une autre proposition de son rapport sur la taxation de l'industrie du médicament, la commission a, à l'unanimité, adopté un article additionnel après l'article 14 offrant une base législative au conseil stratégique des industries de santé, en précisant ses modalités de fonctionnement ainsi que sa composition.
Puis elle a, à l'unanimité, adopté un amendement tendant à supprimer l' article 17 bis (Exonération du paiement de la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés pour une partie du chiffre d'affaires réalisé par les grossistes-répartiteurs).
La commission a adopté un amendement à l' article 19 (Dispositions relatives à la sécurité juridique des cotisants), afin de transposer les dispositions prévues par cet article au sein du code rural.
Elle a ensuite adopté, après l'intervention de M. Jean-Pierre Fourcade , un amendement à l' article 30 (Plafonds d'avances de trésorerie), tendant à réduire, à titre conservatoire, de 50 à 40 millions d'euros le plafond d'avances de trésorerie fixé pour la Caisse de retraites du personnel de la RATP, afin d'initier un débat sur les modalités et le calendrier de son adossement au régime général.
Abordant les dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie pour 2009, après les interventions de Mme Michèle André et de MM. Jean Arthuis, président , et Jean-Pierre Fourcade , la commission a évoqué la question de la modulation du plafond des franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires en fonction du revenu.
La commission a ensuite adopté, à l'unanimité, un amendement à l' article 32 (Contenu du rapport transmis par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) au Parlement), afin de réduire de 1 % à 0,5 % le seuil à partir duquel le risque de dépassement de l'ONDAM est jugé sérieux, le franchissement de ce seuil entraînant le déclenchement de la procédure d'alerte.
Elle a adopté un amendement à l' article 33 (Instauration d'une rémunération complémentaire pour les enseignants de médecine générale en vue de compenser leur perte de rémunération liée à l'exercice de leur fonction d'enseignant), afin de lier les contreparties financières accordées aux enseignants de médecine générale au respect des engagements de bonne prescription et de bon usage de soins.
A l' article 36 (Analyse des dépenses de médicaments figurant sur la « liste en sus » et dispositions relatives à la prescription des médicaments orphelins), la commission a adopté un amendement tendant à rendre automatique la procédure de régularisation des prescriptions hospitalières de médicaments les plus onéreux, dès lors que l'agence régionale de l'hospitalisation estime que l'établissement de santé présente un taux d'évolution atypique de ce type de prescriptions.
La commision ensuite adopté un amendement tendant à supprimer l' article 37 quater (Evaluation des molécules innovantes).
Elle a adopté un amendement à l' article 39 (Suivi des dépenses hospitalières), tendant à supprimer la consultation de l'observatoire de l'hospitalisation publique et privée avant le déclenchement de la procédure de régulation infra-annuelle des tarifs des prestations hospitalières.
Après les interventions de M. Marc Massion et de Mme Nicole Bricq , elle a également adopté un amendement portant article additionnel après l'article 39 , afin de supprimer l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.
La commission a ensuite adopté trois amendements à l' article 41 (Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) :
- le premier afin de préciser les missions de l'agence ;
- les deux autres ayant une portée rédactionnelle ou de coordination.
Après les interventions de Mme Michèle André et de M. Jean-Pierre Fourcade , la commission a adopté un amendement portant article additionnel après l'article 50 , afin d'améliorer l'information donnée par le professionnel de santé au patient, en permettant à celui-ci une meilleure comparaison des devis médicaux.
MM. Philippe Adnot et Serge Dassault ont fait part de leurs réserves sur les dispositions de l' article 61 (Suppression des dispositifs de mise à la retraite d'office des salariés).
A l' article 67 (Dotations versées aux « fonds amiante »), après l'intervention de M. Serge Dassault, elle a adopté, à l'unanimité, un amendement tendant à maintenir la contribution à la charge des entreprises, versée au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA), introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.
La commission a alors émis un avis favorable à l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ainsi amendé.