Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2009

II. LES MESURES RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE

A. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES POUR 2009

1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (article 49)

Le graphique ci-dessous présente l'évolution de l'objectif de dépenses de la branche maladie entre 2007 et 2009, d'une part, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, et, d'autre part, pour le seul régime général.

Il montre pour la première fois que les réalisations de dépenses se sont révélées inférieures aux objectifs fixés (- 0,7 milliard d'euros pour 2007 et - 0,1 milliard d'euros en 2008), en dépit d'un dépassement de l'ONDAM de 2,9 milliards d'euros en 2007 et de 800 millions d'euros en 2008. Selon les données du ministère chargé de la santé, l'évolution des objectifs de dépenses de la branche maladie en deçà des niveaux retenus en loi de financement de la sécurité sociale s'explique par le moindre dynamisme des prestations médico-sociales .

Le graphique souligne, en revanche, la croissance continue des dépenses de la branche maladie sur cette période (plus de 7 % entre 2007 et 2009).

Source : commission des finances

S'agissant des objectifs de dépenses fixés par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, l'article 49 fixe :

- l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2009 à 185,6 milliards d'euros pour les régimes obligatoires de base de sécurité sociale , soit une progression de 7,5 % par rapport aux dépenses constatées en 2007 et de 3,5 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2008 ;

- l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2009 à 160,7 milliards d'euros pour le seul régime général , soit une progression de 7,8 % par rapport aux dépenses constatées en 2007 et de 3,7 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2008.

L'annexe 7 du présent projet de loi de financement présente les différences principales entre l'objectif de branche, qui retrace l'ensemble des dépenses, y compris de gestion, et l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (article 50)

Le graphique suivant montre la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) entre les dépenses constatées en 2007 et les dépenses prévues pour 2009 par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Source : commission des finances

Ainsi que le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2008, les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM se sont élevées, en 2007, à 147,8 milliards d'euros , soit une progression de 4,2 % par rapport à 2006 et un dépassement de l'objectif voté en loi de financement de la sécurité sociale de 2,9 milliards d'euros .

L'importance de ce dépassement - essentiellement imputable aux soins de ville qui enregistrent un dépassement, à eux seuls, de 3,1 milliards d'euros - résulte, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale pour 2008, « de bases et de taux déterminés pour 2007 de façon particulièrement irréaliste ». En effet, l'année 2007 a été marquée, d'une part, par la révision à la hausse du montant des dépenses de soins de ville de 2006 - qui ont servi de base au calcul de l'ONDAM pour 2007 - de plus de 700 millions d'euros ; d'autre part, par une croissance particulièrement dynamique des dépenses de la branche maladie en 2007 (+ 4,2 % contre 3,1 % en 2006). Les mesures de redressement retenues dans le cadre de la procédure d'alerte, déclenchée pour la première fois, n'ont eu qu'une incidence très limitée pour l'année 2007 (250 millions d'euros selon la Cour des comptes dans son rapport précité) en raison de la mise en oeuvre tardive de ces mesures.

L'objectif fixé pour 2008, soit 152 milliards d'euros, serait quant à lui dépassé , selon la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2008, de près de 750 millions d'euros , soit 0,5 % de l'objectif voté. Le taux d'évolution des dépenses de santé dans le champ de l'ONDAM serait ainsi en 2008 de 3,3 % .

Ce dépassement, certes moindre par rapport à 2007, n'en demeure pas moins assez proche du seuil de déclenchement de la procédure d'alerte soit 0,75 % de l'objectif initial voté. Il serait dû, une nouvelle fois, aux soins de ville. Leur supplément de dépenses - de l'ordre de 900 millions d'euros - s'expliquerait par le dynamisme des prestations plus fort que prévu sur les premiers mois de l'année (4,5 %) et la non-réalisation d'une partie des économies prévues pour 2008. A contrario , l'année 2008 bénéficiera de l'effet report des mesures inscrites dans le plan d'économies consécutif au déclenchement de la procédure d'alerte du mois de mai 2007 (soit 700 millions d'euros selon l'annexe 7 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale).

On remarquera que l'article 8 du présent projet de loi de projet de loi de financement de la sécurité sociale propose un ONDAM rectifié pour 2008 de 152,8 millions d'euros , évaluant ainsi le dépassement de l'ONDAM initial pour 2008 à 800 millions d'euros, soit 50 millions d'euros de plus que les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale.

Pour 2009, l'article 50 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe le montant de l'ONDAM à 157,6 milliards d'euros, soit un taux de progression de 3,3 % par rapport à 2008 , réparti comme suit selon les cinq sous-objectifs de l'ONDAM.

Fixation de l'ONDAM et de ses sous-objectifs en 2006 et 2007
(en milliards d'euros)
	Objectifs de dépenses fixés pour 2008 (article 76 LFSS 2008) 1	Objectifs de dépenses rectifiés pour 2008 (article 8 PLFSS 2009)* 2	Objectifs de dépenses fixés pour 2009 (article 50 PLFSS 2009) 3	Evolution (3) / (1) (en %)	Evolution (3) / (2) (en %)
Dépenses de soins de ville	70,6	71	73,2	3,7	3,1
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité	48,9	49,2	50,9	4,1	3,4
Autres dépenses relatives aux établissements de santé	18,8	18,4	18,7	-0,5	1,6
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	5,4	5,7	6,2	14,8	8,8
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et service pour personnes handicapées	7,4	7,4	7,7	4	4
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge	0,9	0,9	0,9	0	0
Total	152	152,6	157,6	3,7	3,3
* Après changement de périmètre sur la base de 2009 - annexe 7 au présent projet de loi de financement pour la sécurité sociale Source : article 50 du présent projet de loi de financement

Le montant de l'ONDAM est fixé en appliquant à la base retenue (les dépenses concernées telles qu'elles étaient estimées au moment de l'élaboration du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale) un taux d'évolution prévisionnel, tenant compte à la fois de l'évolution tendancielle des dépenses et des économies escomptées.

Comme cela a été indiqué, la base retenue pour l'ONDAM pour 2009 s'élève à 152,8 milliards d'euros (ONDAM 2008 rectifié), évalué à partir d'un dépassement de l'objectif initial de 800 millions d'euros.

S'agissant du taux d'évolution retenu (3,3 %), il repose, selon les données de l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, sur une progression tendancielle des dépenses de 4,7 % en 2009 et un montant global d'économies de 2,2 milliards d'euros . Le tableau suivant détaille les mesures devant permettre d'atteindre ce montant.

Impact des mesures nouvelles 2009 sur les comptes 2009 du régime général
(en millions d'euros)
	Régime général	Tous régimes
Mesures sur les dépenses d'assurance maladie	2149	2473
Mesures d'économies intégrées à l'ONDAM 2009	1860	2168
Majoration de la modulation du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins	129	150
Fixation du nombre de séances pour les actes en série sur référentiels HAS	56	65
Maîtrise médicalisée mise en oeuvre par l'assurance maladie et économies sur les aides à la télétransmission	450	525
Baisse de tarifs ciblées sur certains actes médicaux et analyses de biologie	215	250
Plan médicament : baisses de prix de médicaments sous brevet et convergence des prix par classe	292	340
Plan médicament : accroissement des baisses de prix des médicaments génériques	34	40
Baisse de prix sur les dispositifs médicaux	43	50
Gestion médicalisée de la liste des produits de santé remboursables et suites des recommandations médico-économiques de la HAS	112	130
Marges de distribution des médicaments en ville et en rétrocession	86	100
Développement de l'utilisation des grands conditionnements	26	30
Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis	34	40
Economies sur les établissements de santé	166	193
Lutte contre les fraudes et contrôle des droits	73	85
Ajustement des dotations des fonds surdotés de l'ONDAM	146	170
Source : annexe 9 du présent projet de loi de financement

Votre rapporteur pour avis note que le taux de progression de l'ONDAM retenu pour 2009 est parmi les taux de progression les plus élevés votés depuis 2005 , même s'il est à rappeler que le taux de progression de l'ONDAM pour 2008 - fixé à 2,8 % - correspondait en réalité à un taux de progression de 3,4 % en intégrant l'effet des franchises. Il correspond au taux de progression de l'ONDAM constaté en 2008.

Taux de l'ONDAM voté et réalisé

	2004	2005	2006	2007	2008
Ondam voté	4,0	3,2	2,5	2,6	2,8
Ondam réalisé	5,2	3,2	3,1	4,2	3,3

Source : lois de financement de la sécurité sociale correspondantes

Comme pour 2008, le taux de progression de l'ONDAM retenu pour 2009 apparaît plus équilibré entre les dépenses de soins de ville (3,1 %) et les dépenses hospitalières (3,1 %) .

Néanmoins, votre rapporteur pour avis tient à souligner que le respect de l'ONDAM suppose la mise en oeuvre effective des mesures d'économies sous-jacentes au calcul de celui-ci , soit 2,2 milliards d'euros pour 2009. Outre la difficulté d'appréciation de l'évaluation des économies attendues, faute d'informations précises au sein de l'annexe 9 du présent projet de loi de financement, on peut également s'interroger sur leur mise en oeuvre effective pour 2009, s'agissant notamment des mesures relatives à la maîtrise médicalisée. En effet, lors d'une rencontre, le 14 octobre 2008 avec l'Association des journalistes de l'information sociale, M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, indiquait que « seulement 50 % à 60 % des mesures de maîtrise des dépenses d'assurance maladie proposées par la CNAM, discutées par la Commission des comptes de la sécurité sociale et votées dans le PLFSS sont respectées ». Pour 2009, les économies attendues de la maîtrise médicalisée sont évaluées à 525 millions d'euros , soit près d'un quart de l'ensemble des économies attendues pour 2009. Si leur taux de mise en oeuvre est comparable à celui des années précédentes, ce sont donc près de 250 millions d'euros d'économies qui ne pourraient être réalisés.

Votre rapporteur pour avis rappelle, enfin, le constat dressé par la Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2008, s'agissant de la construction de l'ONDAM : « Les conditions d'élaboration des ONDAM annuels et pluriannuels n'ont pas permis de fiabiliser cet outil qui fait l'objet d'un affichage volontariste non appuyé sur des mesures d'économies crédibles ». Votre rapporteur pour avis estime nécessaire, à cet égard, d'améliorer la sincérité et la fiabilité de l'ONDAM en documentant davantage l'évolution tendancielle des dépenses d'assurance maladie et les économies sous-jacentes. C'est pourquoi, il accueille favorablement les mesures proposées en ce sens dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mesures renforcées lors de son examen par l'Assemblée nationale ^{32 ( * )} .

Afin de renforcer la maîtrise des dépenses de santé, votre rapporteur pour avis vous proposera également un amendement à l'article 32 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale visant à réduire le seuil de déclenchement de la procédure d'alerte instaurée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie .

Aux termes de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, le comité d'alerte est aujourd'hui chargé d'alerter le Parlement, le gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'ONDAM. Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil fixé par décret qui ne peut excéder 1 % de l'ONDAM. Ce seuil a été fixé à 0,75 %. Afin de pouvoir agir plus en amont, il est proposé que ce seuil ne puisse excéder 0,5 %. Si tel avait été le cas cette année, la procédure d'alerte aurait été déclenchée.

* ³² Se reporter au commentaire de l'article 32 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.