N° 82
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2006-2007
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Annexe au procès-verbal de la séance du 23 novembre 2006 |
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2007 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE ,
TOME IV
SANTÉ
Par M. Alain MILON,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mmes Claire-Lise Campion, Valérie Létard, MM. Roland Muzeau, Bernard Seillier, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Daniel Bernardet, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, Alain Vasselle, François Vendasi, André Vézinhet.
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 12 ème législ.) : 3341 , 3363 à 3368 et T.A. 619
Sénat : 77 et 78 (annexe n° 25 ) (2006-2007)
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Lois de finances . |
Les crédits de la mission « santé » pour 2007
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Programmes |
Crédits de paiement (en euros) |
Variation 2006/2007 (en %) |
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Santé publique et prévention |
289.888.718 |
+ 19,9 |
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Pilotage de la politique de santé publique |
31.349.485 |
+ 12.1 |
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Déterminants de santé |
31.386.314 |
+ 93,9 |
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Pathologies à forte morbidité/mortalité |
220.542.034 |
+ 15,1 |
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Qualité de la vie et handicaps |
6.610.885 |
+ 9,1 |
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Offre de soins et qualité
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104.171.005 |
+ 1,6 |
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Niveau et qualité de l'offre de soins |
66.480.270 |
- 5,1 |
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Accessibilité de l'offre de soins |
1.348.616 |
- 9,5 |
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Modernisation du système de soins |
36.342.119 |
+ 17,4 |
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Drogue et toxicomanie |
36.500.000 |
- 33,9 |
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Coordination interministérielle des volets préventif, sanitaire et répressif |
31.951.432 |
- 34,4 |
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Expérimentation de nouveaux dispositifs partenariaux de prévention, de prise en charge et d'application de la loi |
3.048.568 |
- 42,5 |
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Coopération internationale |
1.500.000 |
+ 25 |
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Total mission « Santé » |
430.559.723 |
+ 7,8 |
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
La mission ministérielle « Santé », telle que définie par la loi organique relative aux lois de finances du 1 er août 2001 (Lolf), assure le financement des grands enjeux de santé publique : la prévention et la prise en charge des pathologies, la gestion de l'offre de soins et la lutte contre la drogue et la toxicomanie.
Preuve que la santé demeure au coeur des priorités gouvernementales, la participation de l'Etat à ces politiques s'élèvera, en 2007, à 427 millions d'euros en autorisations d'engagement et à 430,6 millions d'euros en crédits de paiement, soit une augmentation de 7,8 % par rapport à 2006 , année au cours de laquelle les crédits avaient déjà bénéficié d'une hausse de plus de 10 %. Il s'agit d'un effort particulièrement important dans le contexte budgétaire contraint actuel, que votre commission tient à saluer.
Ces moyens sont inégalement ventilés entre trois programmes - « santé publique et prévention », « offre de soins et qualité du système de soins » et « drogue et toxicomanie » - en fonction des objectifs définis par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. De fait, l'essentiel des efforts portera l'année prochaine, comme en 2006, sur le plan Cancer au sein du programme « santé publique et prévention », puisque, cette politique mise à part, les crédits sont en quasi-stagnation (+ 2 % en crédits de paiement).
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Les crédits de la mission « Santé » pour 2007 |
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(en millions d'euros) |
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Programmes |
Crédits de paiement |
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Santé publique et prévention |
289,8 |
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Offre de soins et qualité du système de soins |
104,1 |
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Drogue et toxicomanie |
36,5 |
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Total |
430,6 |
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Source : Direction générale de la santé |
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La mission « Santé » ne représente toutefois qu'une part minoritaire de l'ensemble des moyens affectés par la nation à la politique de santé publique . En effet, les dépenses fiscales qui concourent à la réalisation de ces actions représentent cinq fois ces crédits budgétaires et l'assurance maladie ainsi que certains opérateurs et collectivités territoriales financent l'essentiel des mesures.
Sur ce point, votre commission regrette le peu de considération portée à l'assurance maladie , réduite à payer, parfois seule, des actions décidées unilatéralement par l'Etat. C'est notamment le cas des nombreux plans de santé publique, dont l'Etat n'assure souvent que le pilotage et auxquels il ne verse que quelques subsides sans commune mesure avec l'ampleur des moyens alloués par la sécurité sociale. Sans remettre en cause la légitimité du rôle de l'assurance maladie pour le financement de la prise en charge sanitaire des pathologies, votre commission estime qu'elle doit être, à l'avenir, mieux associée à la définition de ces plans .
Par ailleurs, les frais de personnel demeurent imputés sur le programme « conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration », ce qui explique que les crédits de la mission « Santé » constituent, à plus de 70 %, des moyens d'intervention . Cet affichage est pourtant contraire à l'article 7 de la Lolf.
Votre commission demande donc que ces personnels soient à l'avenir intégrés dans la mission « Santé » pour une plus grande sincérité de la présentation du budget et que le ministère de la santé et des solidarités poursuive son effort en matière de réduction des effectifs , notamment dans certains services déconcentrés. En effet, en 2007, seuls cinquante emplois seront supprimés, soit une proportion infiniment plus faible que l'objectif gouvernemental de ne pas remplacer un départ en retraite sur deux.
I. LA LUTTE CONTRE LE CANCER, PRIORITÉ DU PROGRAMME « SANTÉ PUBLIQUE ET PRÉVENTION »
Le programme « santé publique et prévention » de la mission « Santé » a pour finalité de concevoir et piloter la politique de santé publique, de promouvoir l'éducation pour la santé, de diminuer la mortalité et la morbidité évitables, d'améliorer la qualité de vie des personnes malades et de réduire les inégalités de santé et d'accès à la prévention.
Il sera doté, en 2007, de 289,9 millions d'euros , soit une augmentation de près de 20 % par rapport à 2006. Ces moyens seront inégalement répartis entre les quatre actions du programme : « pilotage de la politique de santé publique », « déterminants de santé », « pathologies à forte morbidité/mortalité » et « qualités de la vie et handicaps ».
La mise en oeuvre du programme est placée sous la responsabilité de la direction générale de la santé, qui s'appuie, pour une large part, sur deux opérateurs, l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'institut national du cancer (INCa) financés sur le budget opérationnel de programme (Bop), mais aussi sur les groupements régionaux de santé publique (GRSP) subventionnés à partir des vingt-six Bop régionaux.
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Les crédits du programme « santé publique et prévention » en 2007 |
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Actions |
Crédits de paiement (en euros) |
Variation 2006/2005 (en %) |
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Pilotage de la politique de santé publique |
31.349.485 |
+ 12,1 |
|
Déterminants de santé |
31.386.314 |
+ 93,3 |
|
Pathologies à forte morbidité/mortalité |
220.542.034 |
+ 15,1 |
|
Qualité de la vie et handicaps |
6.610.885 |
+ 9,0 |
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Total |
289.888.718 |
+ 19,9 |
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Source : Direction générale de la santé |
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Pour retranscrire plus parfaitement les crédits publics associés à cette politique, il convient toutefois d'ajouter à cette dotation :
- 60,5 millions d'euros de crédits de personnels inscrits sur la mission « Solidarité et intégration » pour le financement de 1.028 emplois équivalents temps plein ;
- 680 millions de dépenses fiscales , notamment l'exonération des indemnités et prestations servies aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles (500 millions d'euros en 2006) et l'exonération des indemnités journalières de sécurité sociale servies au titre des maladies « longues et coûteuses » (180 millions d'euros) ;
- enfin, la participation de l'assurance maladie aux plans de santé publique, via le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) et les budgets hospitaliers pour les mesures qui nécessitent le recours aux structures de soins.
En 2007, les efforts porteront essentiellement sur le financement de la troisième phase du plan Cancer, au détriment, parfois, des autres plans de santé publique définis par la loi du 9 août 2004.
A. ASSURER UN PILOTAGE EFFICACE DES MESURES MISES EN oeUVRE
1. Les régions s'imposent comme maîtres d'oeuvre de la politique de santé publique
Dans le prolongement des objectifs de gestion des politiques de santé fixés par la loi du 9 août 2004, l'action « pilotage de la politique de santé publique » vise à structurer et à rationaliser les actions conduites . A ce titre, elle recouvre l'ensemble des fonctions de direction de la politique de santé : la conception des lois et règlements, la détermination des objectifs de santé publique et le suivi des indicateurs associés, l'évaluation des plans de santé, la recherche et la formation.
Au niveau national, les partenaires de la DGS pour la mise en oeuvre de ces missions sont le Haut conseil de la santé publique, l'Inpes, l'INCa, les ministères concernés (éducation nationale et travail, notamment), l'institut national de la santé et de la recherche (Inserm), l'institut national de veille sanitaire (InVS), l'agence nationale pour la recherche (ANR), les ordres et syndicats professionnels et les associations de malades.
La participation de ces dernières à la conception et à la mise en oeuvre des politiques de santé publique revêt une importance particulière puisque l'accroissement de l' implication des citoyens dans ce domaine a été choisi comme premier objectif de performance du programme avec, comme indicateur, le taux de participation des associations aux instances dont elles sont membres, qui doit atteindre 70 %, hors instances hospitalières, en 2007.
Toutefois, c'est le niveau régional qui émerge progressivement comme le pilote de la politique de santé définie par l'Etat, en application de la loi du 9 août 2004.
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Les conférences régionales de la santé (CRS) Pendants de la conférence nationale de la santé (CNS), les CRS regroupent notamment les collectivités territoriales, l'assurance maladie, les associations de malades et les professionnels de santé. Elles ont été installées en 2006 et sont chargées de la concertation préalable à l'établissement du plan régional de santé publique. Les plans régionaux de santé publique (PRSP) Décidés par le préfet de région après avis de la CRS, ils visent à fixer les orientations de la politique régionale de santé dans les domaines couverts par les plans stratégiques nationaux (cancer, environnement, maladies rares, maladies chroniques, violence et santé) et à fédérer les opérateurs et les financeurs pour leur application. Ils devraient tous être définis à la fin de l'année 2006. Les groupements régionaux de santé publique (GRSP) Il s'agit de GIP réunissant l'Etat, l'assurance maladie, l'ARH, l'Inpes, l'InVS, les collectivités territoriales et des personnalités qualifiées, chargés de décider du financement, du suivi et de l'évaluation de PRSP. Ils sont financés par l'Etat et par l'assurance maladie. Toutefois, seuls deux GRSP ont été constitués à ce jour, ce qui pèse, à n'en pas douter, sur l'application de la loi du 9 août 2004 sur le terrain. Les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (Praps)
Créés en 2000, ces programmes, destinés
aux publics en difficulté, sont portés le plus souvent par des
associations. Leur contenu est défini à partir d'une
évaluation des besoins effectuée au niveau départemental.
En 2007, les GRSP mettront en oeuvre une nouvelle génération de
Praps en cohérence avec les objectifs de chaque PRSP.
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Au total, l'action « pilotage de la politique de santé publique » est dotée, pour 2007, de 31,4 millions d'euros, soit 10,8 % des crédits du programme. Sur ce total, 7,1 millions d'euros consistent en des dépenses de fonctionnement .
S'agissant des charges de service public, il est prévu, outre une subvention de 4 millions d'euros à l'Inpes , de verser 500.000 euros à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam). Depuis le 1 er janvier 2006, il assure en effet, pour le compte de l'Etat, l'indemnisation des accidents vaccinaux.
Les dépenses de fonctionnement courant ( 2,6 millions d'euros ) sont consacrées, pour leur part, au financement des structures de pilotage de la politique de santé créées par la loi du 9 août 2004 : la CNS (100.000 euros), les CRS (520.000 euros) et le Haut conseil de santé publique (HCSP), dont 2007 constituera la première année pleine de fonctionnement (100.000 euros). En outre, 400.000 euros sont prévus pour permettre l'organisation des états généraux de la prévention et un million d'euros pour l'évaluation des PRSP et le développement des systèmes d'information des PRSP et des GRSP. Enfin, 210.000 euros sont réservés au fonctionnement de la DGS et 230.000 euros à des actions de communication.
Les dépenses d'intervention (24,2 millions d'euros) se partagent entre :
- le paiement des frais de justice dus par l'Etat pour des condamnations touchant le ministère de la santé (accidents vaccinaux antérieurs au 1 er janvier 2006, VIH infirmier, maladie de Creutzfeldt Jacob) pour 5,9 millions d'euros. La progression de ces crédits, qui s'élevaient à 1,4 million d'euros en 2006, explique pour partie l'augmentation de la dotation de l'action (+ 12,1 %). En effet, les dépenses d'indemnisation doivent désormais être calculées en fonction de leur coût réel ;
- le soutien aux associations d'usagers (1,1 million d'euros) et de professionnels de santé (423.000 euros) ;
- le renforcement de la territorialisation des politiques de santé publique . Il s'agit du financement, pour 2,6 millions d'euros, de cent trente ateliers santé-ville et du soutien de l'Etat à l'association Elus santé publique et territoires, ainsi que des frais de fonctionnement des GRSP, dont une partie du personnel est mis à disposition par l'Etat (1,7 million d'euros). Ces crédits augmentent considérablement en 2007, signe de la priorité accordée au pilotage régional de la politique de santé publique ;
- le développement d' études et de recherches en santé publique pour 5,1 millions d'euros ;
- enfin, le financement des Praps pour un total de 7,3 millions d'euros. Il s'agit essentiellement d'actions d'accompagnement des publics précaires pour l'ouverture des droits et l'accès aux soins, d'information et de formation des personnels sanitaires et sociaux, et d'éducation à la santé. Votre commission regrette la diminution de 2,7 millions d'euros de cette enveloppe, dans une période où l'accès aux soins des plus défavorisés est loin d'être convenablement assuré.