N° 103
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2005-2006
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Annexe au procès-verbal de la séance du 24 novembre 2005 |
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2006 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE ,
TOME IV
SANTÉ
Par M. Alain MILON,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mmes Claire-Lise Campion, Valérie Létard, MM. Roland Muzeau, Bernard Seillier, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Daniel Bernardet, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Christiane Kammermann, MM. Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente, Patricia Schillinger, M. Jacques Siffre, Mme Esther Sittler, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, Alain Vasselle, François Vendasi, André Vézinhet.
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 12 ème législ.) : 2540 , 2568 à 2573 et T.A. 499
Sénat : 98 et 99 (annexe n° 25 ) (2005-2006)
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Lois de finances . |
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
Avec la mise en oeuvre effective de la loi organique relative aux lois de finances du 1 er août 2001 (LOLF), la structure et le périmètre du budget de la santé se trouvent, cette année, profondément modifiés.
La nouvelle mission ministérielle Santé assure le financement des grands enjeux de santé publique : la prévention et la prise en charge des pathologies, la gestion de l'offre de soins et la lutte contre la drogue et la toxicomanie. En conséquence, elle comprend trois programmes d'inégale importance : « santé publique et prévention », « offre de soins et qualité du système de soins » et « drogue et toxicomanie ».
Les crédits dont elle dispose s'élèvent, en 2006, à 409,2 millions d'euros en autorisations d'engagement et 399,3 millions d'euros en crédits de paiement, soit une augmentation de 10,1 % par rapport à 2005.
Les crédits de la mission Santé
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Programmes |
Crédits de paiement (en millions d'euros) |
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Santé publique et prévention |
259,6 |
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Offre de soins et qualité du système de soins |
102,3 |
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Drogue et toxicomanie |
37,3 |
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Total |
399,2 |
Source : Direction générale de la santé
Ces crédits ne représentent qu'une part minoritaire de l'ensemble des moyens affectés à la politique de santé publique. En effet, les dépenses fiscales qui concourent à la réalisation de ces actions représentent cinq fois ces crédits budgétaires ; l'assurance maladie ainsi que certains opérateurs financent l'essentiel des mesures ; enfin, les frais de personnel sont imputés sur une autre mission Solidarité et Intégration. Sur ce dernier point, votre commission souhaite que ces personnels soient, à l'avenir, intégrés dans la mission Santé pour une plus grande sincérité de la présentation du budget.
Selon le ministère de la santé et des solidarités, la mission Santé poursuivra, en 2006, quatre priorités :
- le renforcement de la prévention, en particulier concernant le VIH/Sida, le cancer du sein et le cancer colorectal ;
- l'amélioration du pilotage et de l'évaluation de la politique de santé ;
- l'amélioration de la gestion des établissements et des personnels de santé ;
- le renforcement de la cohérence interministérielle en matière de lutte contre la drogue.
Pour autant, l'analyse du projet de budget fait apparaître que les actions en faveur de l'amélioration de l'offre de soins et de la lutte contre la drogue et la toxicomanie ne constituent pas des priorités pour 2006, ce que votre commission regrette. En revanche, les efforts s'intensifient effectivement en matière de prévention et de prise en charge des pathologies, notamment le cancer.
I. LA MISE EN oeUVRE DES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE PRÉVENTION AU CoeUR DE LA MISSION SANTÉ
Le programme « santé publique et prévention » de la mission Santé poursuit cinq objectifs : concevoir et piloter la politique de santé publique, promouvoir l'éducation pour la santé, diminuer la mortalité et la morbidité évitables, améliorer la qualité de vie des personnes malades et réduire les inégalités de santé par une couverture plus large des actions de prévention.
Pour y répondre, quatre actions ont été définies : « pilotage de la politique de santé publique », « déterminants de santé », « pathologies à forte morbidité/mortalité » et « qualités de la vie et handicaps », conduites sous la responsabilité de la direction générale de la santé (DGS) du ministère de la santé. Elles regroupent les mesures de pilotage des politiques de santé mais aussi l'ensemble des plans stratégiques ciblés sur des pathologies et des risques prioritaires.
La mise en oeuvre des actions du programme est placée sous la responsabilité de la direction générale de la santé, qui s'appuie, pour une large part, sur deux opérateurs : l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et le nouvel Institut national du cancer (INCa).
A. UNE GESTION RENFORCÉE DES POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE
1. La loi du 9 août 2004 et la LOLF : deux avancées législatives pour la lisibilité et l'efficacité des politiques de santé
La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 a défini un nouveau cadre d'action en matière de santé publique, construit autour de trois principes : l'affirmation du rôle de l'Etat en matière de prévention, la coordination des moyens sanitaires au niveau régional et la publication de cent objectifs prioritaires assortis de tableaux de bord permettant de suivre et d'évaluer les politiques menées.
L'affirmation du rôle majeur de l'Etat en matière de pilotage de la politique de santé publique, notamment pour les actions de prévention, constitue l'une des avancées majeures de ce texte. En effet, le paradoxe français - une espérance de vie élevée mais une forte morbidité avant soixante-cinq ans - s'explique, selon le Haut Comité de la santé publique (HCSP), par la faiblesse des moyens accordés à la prévention au regard de ceux dévolus au système de soins.
La mise en oeuvre de la LOLF à partir du présent projet de loi de finances pour 2006 traduit ce recentrage avec le rassemblement des crédits dévolus aux actions de santé publique financées par l'Etat dans le nouveau programme « santé publique et prévention ».
Les crédits qui lui sont alloués atteignent 259,6 millions d'euros pour 2006 , soit une augmentation de 23,8 % par rapport à 2005. Ils se partagent très inégalement entre les quatre actions qui le composent.
Les crédits du programme « santé publique et prévention »
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Actions |
Crédits de paiement (en euros) |
Variation 2006/2005 (en %) |
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Pilotage de la politique de santé publique |
28.383.892 |
+ 21,88 |
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Déterminants de santé |
34.739.826 |
- 6,03 |
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Pathologies à forte morbidité/mortalité |
190.374.874 |
+ 30,26 |
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Qualité de la vie et handicaps |
6.122.438 |
+ 57,90 |
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Total |
259.621.030 |
+ 23,37 |
Source : Direction générale de la santé
Pour sa mise en oeuvre, ce programme se décline en un budget opérationnel de programme (Bop) de la DGS et un Bop régional dans chaque région métropolitaine, département et collectivité territoriale d'Outre-mer.
Les crédits inscrits au programme « santé publique et prévention » ne retracent toutefois pas complètement les moyens mis à disposition des pouvoirs publics pour mener à bien ces actions. Il convient de tenir compte également :
- des crédits de personnels inscrits au programme « conduite et soutien de la politique sanitaire et sociale » de la mission Solidarité et Intégration pour 88,8 millions d'euros , dont près de 70 millions pour l'action « pathologies à forte morbidité/mortalité » ;
- des dépenses fiscales dont l'objet principal contribue au programme, notamment l'exonération des indemnités et prestations servies aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles (520 millions d'euros en 2006) et l'exonération des indemnités journalières de sécurité sociale servies au titre des maladies « longues et coûteuses » (200 millions d'euros) ;
- enfin, la participation de l'assurance maladie aux plans de santé publique, via le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) et les budgets hospitaliers pour les mesures qui nécessitent le recours aux structures de soins.
La LOLF fixe des indicateurs de performance pour mesurer l'efficacité des actions conduites. Pour le programme « santé publique et prévention », ces indicateurs sont au nombre de dix-sept et répondent du respect de sept objectifs : rédiger et publier dans les meilleurs délais les textes d'application des lois et de transposition de directives européennes ; accroître l'implication des citoyens dans la politique de santé publique ; améliorer la connaissance de l'état de santé des Français ; réduire la prévalence des pratiques addictives ; réduire l'exposition des populations à certains risques environnementaux ; renforcer l'adoption de comportements de prévention du VIH/Sida ; améliorer le dépistage organisé du cancer du sein.
Votre commission approuve largement le principe de la démarche, qui va dans le sens d'une meilleure évaluation des politiques menées. Elle regrette toutefois le grand nombre d'indicateurs encore en construction dans le présent projet de budget.
2. Un pilotage plus efficace des politiques de santé
Dans le prolongement des objectifs de gestion des politiques de santé fixés par la loi du 9 août 2004, l'action « pilotage de la politique de santé publique » vise à structurer et à rationaliser les actions conduites . A ce titre, elle recouvre l'ensemble des fonctions de direction de la politique de santé : la conception des lois et règlements, la détermination des objectifs de santé publique et le suivi des indicateurs associés, l'évaluation des plans de santé, la recherche et la formation.
L'action « pilotage de la politique de santé publique » est dotée, pour 2006, de 28,4 millions d'euros . Outre une subvention de 6,2 millions d'euros à l'Inpes, ces crédits sont consacrés au financement :
• des actions de formation, d'études et de recherche en santé publique pour 8,4 millions d'euros ;
• des structures de pilotage de la politique de santé crées par la loi du 9 août 2004 (les conférences nationale et régionales de santé, le Haut conseil de santé publique [HCSP], le comité national de santé publique [CNSP] et les groupements régionaux de santé publique [GRSP]), des études sur les conditions de délivrance et d'utilisation des produits de santé et des actions d'observation et de suivi de l'état de santé de la population, pour 2,3 millions d'euros.
En 2006, un nouveau système de télétransmission des actes de décès sera ainsi mis en place pour améliorer le suivi des indicateurs de santé en affinant les connaissances épidémiologiques sur les causes de décès ;
• des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) pour les plus défavorisés, pour 10 millions d'euros.
A cet égard, votre commission, alertée par des associations qui oeuvrent dans ce domaine, souhaite qu'une réflexion plus large soit menée sur l'accès aux soins des populations précaires, notamment sur les conséquences de la réforme de l'aide médicale d'Etat (AME).
En outre, 1,4 million d'euros seront consacrés en 2006 au paiement des frais de justice dus par l'Etat pour des condamnations touchant le ministère de la santé.
Outre l'Inpes, l'INCa et les ministères concernés, l'Institut national de la santé et de la recherche (Inserm), l'Institut national de veille sanitaire (InVS), les agences régionales d'hospitalisation (ARH), les collectivités territoriales, les comités régionaux et départementaux d'éducation pour la santé (CRES et Codes), les observatoires régionaux de la santé (ORS) et les associations intervenant dans le domaine de la santé interviennent dans la mise en oeuvre de cette action. L'assurance maladie y participe également dans le cadre des GRSP.