5. Les aménagements prévus par le présent projet de loi de financement
L'article 30 du présent projet de loi de financement aménage les dispositions relatives à l'application de la tarification à l'activité en prévoyant plusieurs adaptations tendant à :
- assouplir le mécanisme de convergence intrasectorielle des cliniques à but lucratif antérieurement financées en proportion des actes et des journées réalisées.
En effet, dans l'ancien système de tarification des cliniques privées, le montant des prestations versé pour le même acte dans le secteur privé lucratif variait sensiblement en fonction de la situation géographique sur le territoire. Dès lors, pour limiter l'ampleur du changement induit par le passage immédiat et sans correctif à la T2A, l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait prévu une période de transition au cours de laquelle un mécanisme de convergence des cliniques privées était mis en place par application de « coefficients de transition moyens régionaux » devant atteindre la valeur 1 au plus tard en 2012.
Ce système de convergence a montré ses limites notamment dans les cas de fusions d'établissements de santé. C'est pourquoi l'article 30 du présent projet de loi de financement propose de donner plus de souplesse à ce dispositif : désormais, lorsque l'Etat fixe les règles générales de modulation du coefficient de transition entre les établissements de la région, « le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à un peut excédent le taux moyen régional de convergence, à la condition que la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels le coefficient de transition est supérieur à un. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces derniers établissements supérieur au taux moyen régional ». Ainsi, une plus grande liberté dans la montée en charge est permise pour les régions qui pourraient converger plus vite vers le tarif unique ;
- aménager les conditions de mise en oeuvre progressive de la T2A dans le secteur public , anciennement sous dotation globale, en prévoyant de façon dérogatoire, que les prestations pouvant être facturées dans leur intégralité sur la base de tarifs nationaux sont étendues à celles « afférentes à certains modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation complète », les prestations de prélèvements d'organes ou de tissus faisant déjà l'objet de cette possibilité dans le droit existant. Il s'agit notamment d'encourager le développement de l'hospitalisation à domicile ;
- supprimer l'objectif de convergence à 50 % des tarifs dans le secteur public et le secteur privé, à mi-étape de la mise en oeuvre complète de la T2A, c'est-à-dire en 2008. Toutefois, sur proposition de notre collègue député Yves Bur, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, l'Assemblé nationale a supprimé cette disposition, contre l'avis du gouvernement .
Votre rapporteur pour avis approuve l'initiative prise par notre collègue député Yves Bur et estime que l'objectif de mi-parcours, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, permet de ne pas perdre de vue l'objectif final en 2012 de convergence totale de tarifs entre le secteur public et le secteur privé.
Il estime même nécessaire de fixer un nouveau jalon dans la loi qui serait un objectif de convergence de 75 % des tarifs public-privé en 2010 .
Enfin, l'article 30 du présent projet de loi de financement vise à prévenir une augmentation des dépenses de l'assurance maladie que provoquerait un développement non encadré de l'activité des établissements de santé financés essentiellement par des tarifs dans le cadre de la T2A. L'encadrement de l'activité de ces établissements reposera sur la fixation d'objectifs quantifiés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens signé entre chaque établissement de santé et l'agence régionale d'hospitalisation (ARH). Ces contrats devront être signés dans un délai de douze mois après la publication des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). En complément, un dispositif transitoire est instauré pour la période qui sépare la publication du SROS de la signature du contrat en maintenant la référence aux capacités autorisées.