Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2006

3. Les conditions de mise en oeuvre de la T2A en 2005

La mise en oeuvre de la réforme n'a pas été identique selon que les établissements appartiennent au secteur public et privé participant au service public (secteur antérieurement financé par dotation globale de fonctionnement) ou au secteur des cliniques privées (antérieurement sous objectif quantifié national - OQN).

a) Dans les établissements publics ou participant au service public hospitalier

Pour le secteur public, la progressivité de la mise en oeuvre a été basée sur une proportion de financement à l'activité (tarifs ou GHS) augmentant régulièrement au détriment de la dotation historique (dotation annuelle complémentaire - DAC). Le premier pas dans le dispositif a été franchi en 2004, avec un taux de financement à l'activité de 10 %, dans un cadre budgétaire inchangé.

En 2005, les différents champs de financement ont été cadrés au plan réglementaire, et calculés en montants :

- enveloppe de mission d'intérêt général (MIGAC) : financées par dotation, elles ont été déclinées par voie de décret et d'arrêté ;

- les activités de psychiatrie, soins de suite et réadaptation, ainsi que les unités de soins longue durée demeurent financées sous forme forfaitaire via la dotation annuelle de financement (DAF) ;

- forfaits finançant les activités de greffes d'organes et d'urgences ;

- listes de médicaments et dispositifs médicaux fiancés en sus des tarifs ;

- tarifs nationaux de prestation par séjour ;

Le taux de financement par les tarifs est passé à 25 % et par différence la DAC a été ramené à un taux de l'ordre de 75 % de l'activité MCO : le montant de la DAC reste donc prépondérant dans le financement des établissements publics .

Au total, les recettes des établissements publics provenant de l'assurance maladie seront donc composées, d'une part, des dotations déléguées par les ARH (DAF, DAC, MIGAC, forfaits annuels), d'autre part, des remboursements des factures liées à l'activité MCO directement adressées aux caisses d'assurance maladie, une fois les systèmes informatiques de facturation adaptés.

La loi prévoit que la part tarifaire atteint 100 % en 2012, et ne peut pas être inférieure à 50 % en 2008 .

En outre, un système d'avances a été mis en place en 2005 afin de limiter l'impact de la montée en charge progressive de la T2A sur la trésorerie des établissements.

Pendant la période transitoire d'adaptation du système de facturation des établissements, les données d'activité MCO sont transmises tous les trimestres aux ARH, qui notifient à l'assurance maladie les montants de remboursement. Les versements de chaque trimestre interviennent trois mois après la fin du trimestre considéré et sont effectués en trois fois : les montants relatifs aux activités réalisées au titre du premier trimestre sont ainsi versées en trois allocations mensuelles égales en juin, juillet et août.

Afin de limiter le risque de trésorerie lié à ce décalage de paiement et pour pallier le retard de la campagne budgétaire qui fait suite à cette réforme profonde, les DGF 2004 ont été reconduites au titre d'avances de janvier à mai. Cet apport de trésorerie sera régularisé ultérieurement au vu des montants qui seront effectivement facturés à l'assurance maladie.

Depuis juin 2005, les établissements perçoivent les nouveaux versements de la T2A : DAF, MIGAC, forfaits annuels, DAC et la part tarifée à l'activité.

Le nouveau système de tarification a conduit à des difficultés transitoires de suivi de l'activité . En effet, le calendrier de versement d'allocations non forfaitaires calculées sur l'activité implique que le montant relatif aux activités du quatrième trimestre ne sera connu qu'en février 2006. Ce décalage a des conséquences sur la comptabilisation des provisions puisque l'intégralité du dernier trimestre 2005 doit faire l'objet de provisions portant sur un montant d'environ 2 milliards d'euros. En 2004, une erreur de prévision de 45 millions d'euros avait porté sur seulement 10 % de l'activité.

Nouvelles dotations du secteur public : objectifs en 2005

(en milliards d'euros)

Avant la T2A Une dotation par établissement	Avec la T2A Plusieurs dotations par établissement
DGF Dotation globale de financement	DAF Dotation annuelle de financement	Activités de psychiatrie, soins de suite et réadaptation Unités de soins longue durée (USLD) Hôpitaux locaux, SSA et INI Etablissement public de santé de Fresnes Etablissements de St Pierre et Miquelon	Mensuelle	14,5
	DAC Dotation annuelle complémentaire	Part forfaitaire de l'activité	Mensuelle	21,8
	Part tarifée à l'activité	Valorisation des GHS	Trimestrielle	7,0
		IVG, dialyses
		Hospitalisation à domicile, urgences,
		Prélèvements d'organes, consultations et soins externes,
		Forfaits techniques	Trimestrielle	1,5
		------------------------------------------------
		Médicaments et dispositifs médicaux en sus des GHS
	Forfaits annuels	Urgences, prélèvements d'organes, greffes	Mensuelle	0,8
	MIGAC Missions d'intérêt général et aide à la contractualisation	Enseignement, recherche, innovation	Mensuelle	4,7

Source : direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) in rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2005)