(2) L'application de la réforme tarifaire dans le secteur public et privé sous dotation globale de financement en 2004
Dans le secteur public et privé sous dotation globale de financement, cette première année d'application a été une année de transition à plus d'un titre.
Au plan du cadre budgétaire, d'abord, on a assisté au maintien du mécanisme d'encadrement des dépenses par la dotation globale de financement (DGF).
Au plan de l'allocation des ressources, ensuite, l'année 2004 a été marquée par :
- l'application des paramètres du dispositif réformé avec l'ensemble des composantes du futur système pour les activités concernées par la réforme, à savoir : les tarifs de prestations, la dotation annuelle complémentaire, les dispositifs de financement des médicaments et dispositifs médicaux innovants et coûteux, l'enveloppe de missions d'intérêt général ;
- l'application de la tarification à l'activité sur 10 % de la part du budget MCO correspondant à l'activité de soins ;
- le maintien de la part des Missions d'Intérêt Général (MIGAC) dans les conditions de taux antérieures (13 % 33 ( * ) ) pour les centres hospitaliers et universitaires (CHU) et les centres de lutte contre le cancer (CLCC).
A cet égard, votre rapporteur pour avis souhaite que la liste des missions d'intérêt général et des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques donnant lieu à un financement par la dotation MIGAC puisse être établie rapidement par le pouvoir réglementaire . En effet, il est nécessaire que la fixation du champ et du montant des MIGAC ne conduise pas à dénaturer l'application de la tarification à l'activité.
En 2004, la détermination des dotations régionales a intégré le nouveau modèle d'allocation dénommé tarification à l'activité en identifiant les ressources calculées en fonction de l'activité et celle dont les financements ne dépendent pas de cette dernière. La part des ressources allouées en fonction de l'activité représentait en début de campagne 8,9 % des dotations régionales (et 7,7 % dans les DOM). Ces montants paraissent modestes, mais sont déjà significatifs et peuvent permettre un effort de correction des inégalités de ressources et la prise en compte de l'efficience des structures .
De manière plus détaillée, ont été calculés et valorisés :
1/ Les tarifs des séjours, nommés GHS (Groupe Homogène de Séjour) sur la base des GHM (Groupe Homogène de Malade correspondant à des typologies de pathologie). Sur ce point, il importe de noter qu'un certain nombre de GHS ont bénéficiés de tarifs revalorisés pour tenir compte des crédits alloués au titre de mesures spécifiques, comme par exemple les GHS de radiothérapie qui ont été réévalués par redistribution des crédits prévus pour le renforcement des équipes. Il en a été de même des crédits affectés au titre de la mise aux normes des activités de périnatalité ;
2/ Les tarifs de prestations pour activités spécifiques notamment d'Interruption Volontaire de Grossesse dont le montant a été parallèlement majoré de manière substantielle (29 %) ;
3/ Les consultations et actes externes valorisées sur la base de la nomenclature des actes professionnels en cours, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ;
4/ Le financement des services d'urgences , sur la base d'un forfait couvrant la majeure partie de la permanence des soins, et un forfait par passage, auquel ont été intégrées les mesures nouvelles issues du plan « urgences », se traduisant par une augmentation des forfaits annuels de 12 % en moyenne,
5/ Pour ce qui concerne les médicaments et dispositifs médicaux implantables coûteux , une liste a été dressée, et le financement prévu à 100 % de la dépense engagée.
Ainsi, dès 2004, l'activité réelle des établissements a été prise en compte, même si le financement correspondant n'a été appliqué qu'à hauteur de 10 % des tarifs nationaux cibles, et l'ensemble des autres activités de soins ont été calculées en tenant compte du volume et de la nature du service rendu .
Les ressources ne dépendant pas de l'activité ont été, elles, financées par dotation, et les dépenses liées aux missions d'intérêt général reconduites.
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Une réflexion sur la qualité des outils de pilotage des établissements de santé La perspective d'une application de ce nouveau dispositif a amené les gestionnaires à réfléchir à la qualité de leurs outils de pilotage, comptabilité analytique, outils de gestion et à se doter d'un programme d'actions . Indépendamment des calculs économiques, des travaux visant à une plus grande rationalisation des pratiques ont été lancés qui concernent notamment : - l'assouplissement des règles de la commande publique introduite en janvier 2004, avec introduction des centrales d'achats publics et plus grande liberté d'organisation interne et de négociation ; - au plan des pratiques médicales, contrat de bon usage des produits et prestations remboursés en sus des GHS. Le projet de décret qui fait actuellement l'objet d'une concertation sera finalisé pour la fin de l'année 2004 et application dès 2005. |
* 33 Il s'agit d'un taux forfaitaire de 13 % de dépenses supplémentaires imputables aux charges d'enseignement et de recherche des CHU et CLCC.