Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2006

b) Une réforme d'application progressive

Si la tarification à l'activité a pour objectif la convergence des modalités de financement et des tarifs entre secteur public et privé à une échéance de huit ans, les différences existant actuellement entre leurs modes de financement imposent une progressivité de la réforme . Cette progressivité s'est traduite, dans le texte de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, par :

- un champ d'application limité aux activités MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) en 2004 ;

- un impact sur 10 % des budgets hospitaliers (pour les établissements publics et ceux participant au service public hospitalier) en 2004 ;

- l'application d'un coefficient correcteur pour les établissements privés afin de tenir compte des différences tarifaires.

Ainsi, l'année 2004 a connu l'application de la première étape de la réforme par l'instauration progressive du nouveau mode de financement dans les établissements de court séjour dans les disciplines de MCO .

(1) Trois étapes successives dans le secteur public ou participant au service public hospitalier

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 définit trois étapes s'agissant de l'application de la tarification à l'activité dans les établissements de santé publics ou participant au service public hospitalier :

- la première étape concerne l'année 2004 : le cadre budgétaire et comptable, la procédure budgétaire ainsi que les modalités d'allocation des ressources actuelles sont maintenus. Toutefois, les budgets des établissements sont déterminés et ajustés sur la base de l'activité mesurée par le PMSI ;

- la deuxième étape concerne la préparation de la campagne budgétaire de 2005 : la mise en place de la nouvelle procédure budgétaire entraîne la réforme du régime budgétaire et comptable des établissements. Les recettes liées à l'activité sortent du cadre de financement par la dotation globale. En revanche, pour des raisons de faisabilité technique, les données relatives à l'activité et aux médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus transitent par les ARH, qui notifient ensuite à la caisse pivot de l'établissement le montant à payer à ce titre ;

- la troisième étape, prévue pour 2006, permet aux établissements de facturer directement à l'assurance maladie, sans passer par l'agence régionale de l'hospitalisation, leurs prestations d'hospitalisation ainsi que les spécialités médicales et les prestations facturables en sus.

En outre, l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 fixe les dispositions transitoires applicables pour la période 2005-2012 et permet une entrée en vigueur progressive des nouvelles modalités de financement des établissements de santé compatible avec les effets induits tant sur l'organisation interne des établissements (notamment la modification des systèmes d'information et de facturation) que sur leurs ressources.

S'agissant de la mise en oeuvre progressive de la tarification à l'activité, il convient de distinguer les modalités applicables au secteur privé et celle applicable au secteur public et participant au service public hospitalier.

Une progressivité de la T2A différentielle entre le secteur privé et le secteur public

1- Les modalités du passage à la T2A s'agissant des établissements privés

D'après les dispositions de l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, La tarification à l'activité est applicable aux établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, à savoir les établissements privés autres que ceux à but non lucratif et ayant contractualisé avec l'ARH, dès le 1 ^er octobre 2004. Toutefois, l'impact du changement de modalités d'allocation de ressources sur le revenu des établissements conduit à prévoir un dispositif de transition qui régule dans le temps l'évolution des recettes des établissements.

Cette disposition transitoire a pour objet la définition des modalités techniques de régulation de l'effet revenu induit par la réforme. A cet effet, elle prévoit que les tarifs de prestations de chaque établissement seront égaux au tarif national, éventuellement corrigé du coefficient géographique, auquel s'applique un coefficient de transition et, le cas échéant, un coefficient de haute technicité propre à l'établissement.

Dès lors, les établissements privés factureront les groupes homogènes de séjours (GHS) issus des groupes homogènes de malades (GHM) et les autres prestations relevant du champ d'application de la tarification à l'activité sur la base d'un tarif national affecté d'un coefficient correcteur MCO .

Un coefficient correcteur est ainsi appliqué aux tarifs nationaux de l'ensemble des GHS pour déterminer les tarifs applicables à l'établissement. Ce coefficient est composite dans la mesure où il intègre trois coefficients différents :

- un coefficient de haute technicité, le cas échéant, lié au classement de l'établissement, pour les activités de médecine ou de chirurgie à soins particulièrement coûteux ;

- un coefficient lié aux éventuels surcoûts géographiques supportés par l'établissement ;

- un coefficient de transition qui vise à lisser l'impact de réforme.

Le coefficient de transition est destiné à permettre de gérer une période de convergence des tarifs des GHS propres aux établissements vers les tarifs nationaux. Il permet de limiter l'impact de la réforme et d'assurer la progressivité de sa montée en charge.

Le coefficient de transition est déterminé pour 2004 de manière à ce que les recettes d'assurance maladie que l'établissement aurait perçues en 2003, en application du nouveau dispositif de tarification, soient égales, à activité identique à celle de l'année 2002, aux recettes d'assurance maladie qu'il a perçues l'année 2002 majorées du taux d'évolution de ses tarifs pour l'année 2003. La base de référence utilisée pour déterminer ce coefficient est l'activité décrite par le PMSI 2002.

Les composantes haute technicité et surcoûts géographiques du coefficient MCO sont pérennes dans la mesure où elles rémunèrent des surcoûts justifiés de l'établissement. La composante transition sera supérieure à 1 pour les établissements dont les tarifs historiques sont supérieurs aux tarifs nationaux et inférieurs à 1 dans le cas contraire. Elle est destinée à converger progressivement vers 1, au plus tard en 2012.

La convergence des coefficients de transition est organisée à un double niveau :

- au plan national, chaque année, l'Etat arrête, outre les éléments de tarification relatifs à l'allocation de ressources aux établissements publics et privés, les coefficients moyens régionaux ainsi que les écarts maximums qui peuvent être maintenus entre les tarifs nationaux et les tarifs des établissements des régions après application des coefficients de transition ;

- au plan régional, l'Etat fixe les règles de modulation du coefficient de transition entre les établissements de la région dans le respect du coefficient régional et de l'écart maximum autorisé. Les tarifs de chaque établissement sont ensuite fixés par application du coefficient de transition de l'établissement au tarif national, éventuellement corrigé du coefficient géographique, dans un avenant au contrat d'objectifs et de moyens.

2- Les modalités du passage à la T2A s'agissant des établissements publics et participant au service public hospitalier

Les établissements publics et privés participant au service public hospitalier, auparavant financés par la dotation globale de financement, facturent les GHS et les autres prestations relevant du champ d'application de la tarification à l'activité sur la base d'un tarif national sans coefficient correcteur.

En effet, la gestion de la transition destinée à lisser dans le temps l'effet revenu induit par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité ne se fait pas par l'application d'un coefficient correcteur - solution retenue pour le secteur privé - mais par l'application d'un mécanisme spécifique, permettant une prise en charge des prestations d'hospitalisation par les organismes d'assurance maladie sous la double forme d'une fraction du tarif, évolutive au cours du temps, et d'une dotation annuelle complémentaire.

A titre exceptionnel toutefois, les tarifs nationaux peuvent être corrigés, pour certains établissements, d'un coefficient correcteur géographique rendant compte des surcoûts structurels relatifs à leur implantation dans certaines zones.

Dans le secteur public et PSPH, la gestion de la transition est opérée par le maintien d'une part, décroissante dans le temps, de ressources allouées forfaitairement. Cette part de ressources est appelée « dotation annuelle complémentaire ». Les prestations d'hospitalisation seront donc prises en charges par les organismes d'assurance maladie sous la double forme d'une fraction du tarif et d'une dotation annuelle complémentaire correspondant à la fraction non couverte par le tarif.

L'existence d'une ressource forfaitaire vise à garantir à chaque établissement le maintien d'une année sur l'autre d'une ressource au moins égale à x % de celle de l'année précédente. La part de la ressource forfaitaire a vocation à diminuer d'une année sur l'autre.

Les recettes issues de la facturation des tarifs sont directement proportionnelles à l'activité et dépendent du niveau des tarifs fixés pour l'année, alors que les recettes issues de la dotation annuelle complémentaire sont indépendantes de l'activité et du niveau des tarifs nationaux.

La part financée à l'activité a vocation à s'accroître progressivement aux dépens de la part financée par la dotation annuelle complémentaire, qui doit disparaître définitivement en 2012.

Enfin, la part des ressources issues de la facturation des tarifs et celle correspondant à la dotation annuelle complémentaire sont fixées chaque année par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

En outre, il est prévu qu'à mi-chemin de la réforme, en 2008, 50 % des dépenses des établissements correspondant au champ de la réforme devront être financées à l'activité .