II. LA SÉCURITÉ SANITAIRE ET L'OFFRE DE SOINS CONSTITUENT LES AUTRES AXES IMPORTANTS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
Devant notre commission, le ministre de la santé a souligné que « la sécurité sanitaire constitue la seconde priorité de ce budget 2004 » et que « si la santé publique relève de cofinancements entre différents partenaires, la sécurité sanitaire doit être financée par l'État . » 4 ( * )
Les crises sanitaires récentes et, en dernier lieu, le drame de la vague de chaleur sans précédent qui a traversé notre pays au mois d'août, ont montré la nécessité de renforcer, dans sa cohérence et son efficacité, notre système de sécurité et d'alerte sanitaires.
A. LA SÉCURITÉ SANITAIRE : LE RÔLE PRÉPONDÉRANT DES AGENCES
La politique de veille et de sécurité sanitaire s'appuie aujourd'hui sur l'action des six agences nationales (AFSSAPS, AFSSA, AFSSE, EFG, InVS, ANAES) 5 ( * ) . Compétentes en ce domaine, ces agences ont des antécédents, des missions et des compétences propres. Elles sont, en outre, de tailles très différentes.
Néanmoins, dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale publié en septembre 2002, la Cour des comptes relevait un certain nombre de traits communs, au nombre desquels figurent la lenteur de leur montée en charge et la fragilité des structures administratives en charge des fonctions support. La Cour jugeait également que la persistance de ces faiblesses communes pourrait nuire au développement de la politique de veille et de sécurité sanitaires.
Enfin elle relevait que « toutes les agences (disposaient) d'une aisance financière certaine. Les ressources ne leur ont pas été comptées alors que la montée en charge, trop lente, a limité les dépenses effectives ».
Cette dernière constatation avait conduit le Gouvernement à procéder, au cours de l'exercice de 2003, à des ponctions sur le budget des agences.
Le projet de loi de finances pour 2004 marque le retour à une dotation budgétaire en adéquation avec les objectifs assignés aux agences.
1. Une multiplicité d'intervenants
Pour 2004, 75,3 millions seront affectés aux agences de sécurité sanitaire dont les missions visent :
- à disposer d'une meilleure évaluation des risques sanitaires et d'un système de veille efficace ;
- à mettre en place des programmes d'action, des procédures et des structures destinés à renforcer le dispositif de gestion des crises ;
- à mieux assurer l'information et l'éducation sanitaires des professionnels et du public dans ce domaine.
La pertinence de ce dispositif et le rôle respectif des différentes agences, comme leur articulation avec les différents services de l'État intéressés, font l'objet d'une évaluation comme le prévoit la loi du 1 er juillet 1998. Ses conclusions sont attendues pour le printemps 2004.
Par ailleurs, l'année 2004 sera marquée par la création de l'Agence de biomédecine. Cette mesure fera évoluer le dispositif dans le sens d'une rationalisation du paysage global des agences sanitaires. Il s'agit à la fois de procéder à des regroupements pertinents sur le plan scientifique et administratif et d'appuyer ces agences sur des moyens logistiques appropriés. Cela suppose qu'elles aient une certaine taille : pour garantir leur efficacité, il faut concentrer les expertises et les moyens, et non les diluer inutilement.
Le projet de loi relatif à la bioéthique 6 ( * ) prévoit ainsi qu'une Agence de biomédecine se substitue à l'Etablissement français des greffes et à l'Agence de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaine que créait le projet de loi présenté par le précédent gouvernement.
Cette agence aura, dans l'immédiat, un champ de compétences comprenant la greffe, la médecine de reproduction, les cellules et les tissus, ainsi que la génétique ; dans un second temps, et pour les mêmes motifs, cette agence fusionnera avec l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS).
Le Gouvernement va également mettre en oeuvre des mesures pour lutter contre les risques sanitaires afin de promouvoir la santé environnementale, dispositions pour lesquelles des crédits d'un montant de 19,4 millions d'euros sont prévus.
Le renforcement de la veille sanitaire requiert une implication plus forte des professionnels dans le système de surveillance et d'alerte. Le rôle des centres nationaux de référence est mis en avant dans la surveillance des épidémies. Le projet de loi relatif à la politique de santé publique prévoit le renforcement de l'obligation de signalement de toute menace imminente pour la santé de la population est édicté à l'égard de tous les services de l'État ou des collectivités territoriales ainsi que des établissements et des professionnels de soins.
La santé environnementale
L'intervention en santé environnementale recouvre le domaine de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine (à l'exclusion des eaux minérales naturelles), des aliments, de l'air, des espaces clos, avec un ciblage sur les risques liés à l'amiante, les intoxications au plomb par les peintures (saturnisme infantile) et la lutte contre le monoxyde de carbone. Un plan de prévention des effets des événements météorologiques extrêmes sera intégré.
Comme cela a été annoncé par le Président de la République en janvier 2003, la santé environnementale fera l'objet d'un plan national interministériel. Il sera adopté au printemps 2004 au terme des travaux de la commission d'experts.
La lutte contre les pathologies infectieuses
Le projet de loi de finances pour 2004 prévoit la mise en place de programmes de prévention spécifiques, qui seront menés, selon les orientations du projet de loi relatif à la politique de santé publique, sous la conduite de l'État (lutte contre la tuberculose, vaccination).
La lutte contre les infections nosocomiales
Outre la poursuite des actions sur le renforcement des bonnes pratiques, y compris dans le secteur ambulatoire et libéral, la lutte contre les infections nosocomiales constitue une priorité. Elle vise à fiabiliser le dispositif de signalement et d'information des patients et à renforcer les actions de formation des professionnels.
La lutte contre le bioterrorisme
La lutte contre le bioterrorisme nécessite la poursuite de la mise en oeuvre de procédures d'intervention adaptées à chaque agent de la menace, la constitution et le renouvellement de stocks d'antibiotiques, d'immunoglobulines, d'antidotes et de vaccins mais aussi le renforcement de l'aide médicale urgente, afin de faire face à tout événement de grande ampleur.
Le programme d'action 2004 est en cours de validation et fera l'objet de financements spécifiques répartis entre le budget de l'État et l'assurance maladie.
Source : ministère de la
santé
Dans le même temps, l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale doit encore trouver sa place.
Créée par la loi n° 2001-393 du 9 mai 2001, elle a vu son organisation et son fonctionnement précisés par un décret du 1 er mars 2002.
Une vingtaine de personnes ont, d'ores et déjà, été recrutées, les autres le seront avant la fin de l'année et l'agence a pu, en 2002 et 2003, conduire plusieurs travaux scientifiques importants, et notamment :
- l'évaluation des risques liés au naufrage du pétrolier Prestige afin de déterminer dans quelles conditions les plages pouvaient être rouvertes au public ;
- la participation au conseil scientifique en charge des impacts sanitaires et environnementaux du site de Metaleurop dans le Nord-Pas-de-Calais ;
- l'analyse de la situation du réseau de toxicovigilance.
En 2004, l'agence devra avant tout poursuivre sa montée en charge. Elle devra également dresser un état des propositions concrètes de modalités de travail avec l'Institut de veille sanitaire, l'Institut national de l'environnement et des risques, l'Institut français de l'environnement, l'Institut national de recherche et de sécurité et l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments.
2. L'évolution des compétences confiées à l'InVS et à l'ANAES
Votre rapporteur a souhaité porter son attention sur deux agences qui ont été particulièrement sollicitées au cours de l'année et qui le seront encore dans les années à venir :
- d'une part, l'Institut national de veille sanitaire, qui a été mis à contribution pour le suivi épidémiologie de l'épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), puis mis en cause au moment de l'épisode caniculaire que la France a connu au mois d'août dernier ;
- d'autre part, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé qui, par ses compétences, est le fer de lance du ministère de la santé pour faire, de la qualité, un élément essentiel du système de régulation des dépenses de santé.
a) L'Institut national de veille sanitaire
Pour l'InVS, l'année 2004 est une année de transition entre deux contrats d'objectifs et de moyens. Pourtant, les travaux qu'il aura à mener devront assurer la mise en oeuvre d'étapes majeures pour l'avenir et le renforcement de l'alerte ou le suivi du plan cancer.
De plus, les conséquences de la crise sanitaire ont provoqué un réaménagement des procédures de travail et des programmes gérés par cette agence, qui a renforcé ses capacités d'alerte et de réponse aux urgences par la mise en oeuvre d'une veille prospective et d'une veille médiatique et par le développement d'un programme de surveillance « climat et santé ».
Dotation de l'InVs pour 2004
(en millions d'euros)
|
Dotation budgétaire de base |
32,0 |
|
Opération immobilière de Vacassy |
1,8 |
|
Activités nouvelles dans le cadre du plan cancer |
3,0 |
|
Création de 4 emplois |
0,3 |
|
Transfert de la DGS vers l'InVs de l'activité France Coag |
0,5 |
Au total, les moyens attribués à l'InVS au titre de la dotation de l'État progressent de manière significative de 16 millions d'euros à 37,3 millions d'euros. Cette augmentation résulte, pour une grande part, d'autorisations de dépenses engagées en 2002 et 2003 par prélèvement effectué sur le fonds de roulement de l'établissement. Il convient ainsi de rappeler que le budget 2003 a été équilibré par un prélèvement prévisionnel sur le fonds de roulement de 13,5 millions d'euros.
Pour 2004, l'InVS bénéficiera donc d'une dotation budgétaire en adéquation avec ses besoins de fonctionnement régulier et bénéficiera de quatre emplois supplémentaires.
L'InVS devra conclure une nouvelle convention avec l'État visant à définir ses missions et les objectifs à atteindre ; par ailleurs, le projet de loi relatif à la politique de santé publique, que le Sénat doit examiner dès le mois de janvier 2004, comporte désormais un titre consacré à la modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire, dont les dispositions précisent et aménagent les mission de l'InVS.
b) L'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé
Le programme de travail de l'agence pour 2004 s'inscrit pleinement dans la perspective de la lettre de mission confiée par le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, à Alain Coulomb, nouveau directeur général, et dans les orientations stratégiques adoptées par le conseil d'administration, concernant l'utilisation de la qualité pour réguler le système de santé.
Deux missions principales structurent la mission de l'ANAES : l'accréditation et l'évaluation.
L'accréditation
L'accréditation est une procédure d'évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels indépendants de l'établissement et de ses organismes de tutelle, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au malade et à promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein des établissements de santé.
L'organisme accréditeur établit avec les professionnels du système de santé, des référentiels pour apprécier les structures, les procédures et les résultats en termes de gain de santé et de satisfaction du patient.
En application de l'ordonnance du 24 avril 1996, cette procédure est conduite par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.
L'accréditation concerne tous les établissements de santé publics et privés, et potentiellement les établissements de santé militaires. Elle concerne également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé et les réseaux de soins.
L'accréditation ne s'applique pas actuellement aux activités médico-sociales même lorsque celles-ci s'exercent au sein d'un établissement de santé.
Plus de 3.000 établissements sont concernés.
L'accréditation s'inscrit dans une logique de progrès d'un établissement de santé. Elle accorde une place centrale au patient, à son parcours, à la coordination des soins qui lui sont apportés, à sa satisfaction.
Elle a six objectifs principaux :
- l'appréciation de la qualité et de la sécurité des soins, qui constituent une attente principale des patients vis-à-vis du système de santé ;
- l'appréciation de la capacité de l'établissement à améliorer de façon continue la qualité des soins et la prise en charge globale du patient, grâce à la mise en oeuvre d'un système reconnu de gestion de la qualité ;
- la formulation de recommandations explicites ;
- l'implication des professionnels à tous les stades de la démarche de qualité, afin qu'ils acceptent et s'approprient les changements ;
- la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé ;
- l'amélioration continue de la confiance du public.
En matière d'accréditation, trois axes ont été retenus pour 2004 :
- poursuivre le développement des procédures et proposer une assistance méthodologique aux établissements (800 établissements préparent actuellement la visite d'accréditation). Au total près de 2.000 établissements seront accrédités à la fin de l'année 2004 ;
- favoriser et généraliser l'implantation durable des démarches-qualité et de la gestion des risques ;
- valoriser et utiliser les résultats des procédures d'accréditation, notamment auprès des agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
L'évaluation
L'évaluation permet d'apprécier objectivement l'efficacité de telle ou telle stratégie pour permettre un meilleur choix pour le malade. Elle consiste à organiser les procédures permettant d'en vérifier la bonne réalisation, de détecter et de quantifier les écarts, d'imaginer et de fournir les éléments pour mettre en place les éléments de correction. L'évaluation médicale est l'intermédiaire entre la production scientifique et la pratique médicale. Les méthodes de l'évaluation doivent permettre de transformer et diffuser la production scientifique pour la rendre acceptable par les praticiens.
L'ANAES est chargée d'établir l'état des connaissances en matière de stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine et de contribuer à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à l'hôpital et en médecine libérale.
L'agence conduit des études d'évaluation à partir de méthodes et principes explicites en s'appuyant, entre autres, sur l'analyse rigoureuse de la littérature scientifique et sur l'avis des professionnels de santé (études d'évaluation des technologies médicales, élaboration de recommandations et références médicales...).
Elle organise et/ou labellise des « recommandations pour la pratique clinique » et des « conférences de consensus » sur des grands thèmes cliniques, diagnostiques et thérapeutiques.
L'ANAES donne un avis sur la liste des actes et prestations qui sont pris en charge ou donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie, à l'exception des médicaments.
Elle mène, dans les établissements de santé et dans le milieu de la médecine libérale, des actions d'évaluation des pratiques professionnelles, de formation à l'audit clinique, des programmes d'amélioration de la qualité. Elle élabore les outils et les méthodes nécessaires pour le développement de la procédure d'évaluation des pratiques professionnelles en médecine de ville.
L'ANAES contribue aussi à évaluer les actions et les programmes de santé publique.
Dans le domaine de l'évaluation, les prévisions pour 2004 sont les suivantes : vingt-cinq recommandations produites par l'ANAES ou en partenariat avec les sociétés savantes, six conférences de consensus, sept référentiels conventionnels et onze évaluations technologiques sont programmés.
L'ANAES doit également procéder à l'évaluation de cent cinquante actes inscrits à la nomenclature des actes professionnels et former trois cents nouveaux médecins-évaluateurs.
Au-delà de ce programme ambitieux en matière d'accréditation et d'évaluation, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 confie de nouvelles missions à l'agence en matière d'évaluation des actes figurant dans la classification commune des actes médicaux (CCAM), et de validation scientifique des accords de bon usage de soins (AcBus), des contrats de bonne pratique, des contrats de santé publique et des nouveaux contrats prévus qu'il met en oeuvre.
Dans ce contexte, on est fondé à se demander si les moyens attribués à l'agence lui permettront de remplir intégralement ses missions.
Si les dotations inscrites au titre du fonctionnement peuvent paraître satisfaisantes, il peut sembler singulier que seuls deux postes soient nouvellement créés pour faire face aux missions nouvelles. Il convient d'ailleurs de souligner que la subvention allouée par l'État (5,4 millions d'euros) ne correspond qu'à 26 % des recettes de l'établissement, 52 % étant assurés par la contribution de la sécurité sociale et 22 % couverts, pour l'essentiel, par des ressources propres.
B. UN FINANCEMENT DE L'OFFRE DE SOINS QUI CONNAÎT D'IMPORTANTES ÉVOLUTIONS
Le rôle de l'État, en matière d'offre sanitaire, est d'assurer que le dispositif de soins, dans son acception la plus large, répond aux besoins de santé de la population, que ces besoins soient exprimés ou latents.
Cette obligation vaut aussi bien pour les structures hospitalières que pour les professionnels de santé.
Dans le projet de loi de finances pour 2004, 207 millions d'euros sont affectés à l'offre de soins et à la qualité du système de santé, politiques qui sont donc essentiellement financées à travers l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), fixé dans la loi de financement de la sécurité sociale.
1. Le plan « Hôpital 2007 », élément central de la politique d'offre de soins
a) Un plan ambitieux pour l'investissement hospitalier
Le plan d'investissement national « Hôpital 2007 » prévoit de réaliser 6 milliards d'euros d'investissements supplémentaires entre 2003 et 2007, correspondant à une augmentation de l'investissement moyen annuel de 30 %. Il concerne aussi bien les établissements publics que les établissements privés de santé, participant ou non au service public hospitalier. Il permet de ramener à cinq ans le délai de rattrapage du retard d'investissement accumulé.
Afin de poursuivre la mise en oeuvre de ce plan, le Gouvernement s'appuie sur trois instruments mis en place simultanément : des dispositions juridiques nouvelles permettant d'externaliser la réalisation de certaines opérations, des financements supplémentaires et un appui technique et opérationnel fourni par la mission d'appui à l'investissement national hospitalier (MAINH) relayé dans les régions par un réseau de correspondants spécialisés.
En réponse à une circulaire du 20 mars 2003, les agences régionales de l'hospitalisation ont proposé au ministère de la santé des listes d'opérations d'investissements susceptibles d'être retenues au titre du plan « Hôpital 2007 », dont le montant total s'établit à 10,2 milliards d'euros, au lieu des 6 milliards prévus initialement par le Gouvernement, et qui comportent 937 opérations. Cet écart tient au fait que, si l'apport aux établissements se traduit par un effort de 6 milliards, les acteurs de l'hospitalisation peuvent décider d'engager des crédits complémentaires pour ces projets, sur leurs propres ressources.
Dans le même temps, le ministre de la santé a mis à profit les dispositions de la loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit 7 ( * ) , pour entamer les réformes annoncées à l'automne 2003, sous forme d'ordonnance 8 ( * ) .
En effet, l'article 21 de la loi d'habilitation l'autorisait à prendre, par ordonnance, des mesures dans les domaines suivants :
- le régime des autorisations des activités de soins et équipements matériels lourds ;
- les formules de coopération sanitaire ;
- les alternatives à l'hospitalisation ;
- l'organisation de la permanence des soins et de l'aide médicale urgente en élargissant, à la permanence des soins, le rôle du comité départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires ;
- l'intervention des collectivités territoriales afin de réaliser des opérations immobilières pour le compte des hôpitaux, y compris sur leur domaine public par le biais d'un bail emphytéotique ;
- la possibilité pour les établissements de santé de passer des marchés globaux de conception, réalisation et maintenance, pour les investissements immobiliers et d'équipements ;
- l'autorisation accordée aux sociétés d'économie mixte locales, aux offices publics d'aménagement et de construction et aux sociétés anonymes d'habitations à loyer modéré, de réaliser des opérations de conception, de réalisation, d'entretien ou de maintenance ainsi que, le cas échéant, de financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour les besoins d'un établissement public de santé.
L'ensemble de ces mesures permettra de promouvoir les opérations de modernisation indispensables dans le secteur hospitalier.
Pour soutenir l'investissement et assurer l'exécution du plan, le Gouvernement a débloqué des financements supplémentaires :
- des aides en capital, à hauteur de 1,5 milliard d'euros pour les cinq ans, versées par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), destinées aux trois catégories d'établissements de santé ;
- des aides en fonctionnement en crédits ONDAM, destinées aux établissements publics et privés sous dotation globale, représentant une dotation moyenne annuelle de 90 millions d'euros, soit 20 millions de plus qu'en 2003. Ces aides financent le surcoût des emprunts mobilisés, ainsi que les dotations aux amortissements. Elles peuvent, en outre, financer les loyers de longue durée induits par les opérations externalisées.
Parallèlement, dans un souci d'harmonisation de sa politique d'investissement hospitalier, le Gouvernement a choisi de mettre fin à l'activité du Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers, (FIMHO).
Créé par la loi de finances pour 1998, dans le but d'apporter aux établissements de santé sous dotation globale une aide de l'État destinée à permettre la réalisation d'opérations de restructuration hospitalière, ce fonds s'est révélé d'un usage particulièrement lourd et centralisé, ne finançant les opérations retenues qu'à la suite d'une longue procédure et sur des critères restrictifs.
Au final, il n'a jamais fonctionné de manière satisfaisante ; sa suppression a donc été décidée l'an dernier et la loi de finances pour 2003 n'avait ouvert aucune autorisation de programme nouvelle mais seulement une dotation résiduelle en crédits de paiement destinée à couvrir les engagements contractés.
La mise en oeuvre du plan « Hôpital 2007 » se traduit donc par transfert de prise en charge des crédits d'investissements de l'État vers l'assurance maladie, le Gouvernement faisant le choix de concentrer son action sur la coordination et la maîtrise d'oeuvre des projets.
b) Impulsion et maîtrise d'ouvrage sont confiées aux agences régionales de l'hospitalisation et à deux agences spécialisées
Les moyens de fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont été revalorisés à hauteur de 2 millions d'euros en 2003 pour leur permettre de faire face aux missions nouvelles qui leur étaient assignées. Ces moyens sont maintenus au même niveau en 2004, soit 19,2 millions d'euros.
Mises en place au printemps 1997, ces agences sont aujourd'hui pleinement reconnues dans leurs missions de pilotage, d'animation et de coordination des politiques et des actions régionales dans le domaine de la santé sanitaire public et privé. Elles ont permis, sur la base des besoins de la population, d'engager un processus concerté de recomposition des secteurs sanitaires.
Conformément aux directives nationales, elles ont procédé à une politique différenciée d'allocation des ressources entre établissements, allant dans le sens d'une réduction des inégalités, en cohérence avec les objectifs définis dans le schéma régional d'organisation sanitaire et sociale (SROS) .
Elles exercent depuis 2000, les nouvelles compétences tarifaires qui leur ont été confiées à l'égard de l'hospitalisation privée. Il s'agit d'une avancée importante qui renforce la cohérence de la politique sanitaire mise en oeuvre par l'ARH et contribue également à la réduction des inégalités intra et interrégionales. Elles veillent désormais à ce que les établissements publics et privés s'engagent activement dans la préparation de la réforme du financement qui sera effective à partir de 2004, tarification à l'activité.
En instaurant une autorité unique de décision proche du terrain, la création des agences régionales de l'hospitalisation a introduit plus de transparence et plus de cohérence dans la mise en oeuvre de la politique hospitalière.
L'identification d'un pôle régional fort, l'existence d'équipes dédiées à l'hospitalisation ont acquis une légitimité forte.
Au-delà des missions assurées par les ARH, le Gouvernement avait souhaité, à l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, la création de deux missions chargées d'apporter un soutien logistique au plan Hôpital 2007. Il s'agit de la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), qui a pour objet de soutenir l'amélioration de l'organisation des activités des établissements, et de la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH), chargée d'apporter localement une expertise technique complémentaire et de promouvoir l'innovation.
Une troisième agence joue un rôle important dans l'organisation et l'évolution des établissements de santé, l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) qui bénéficiera d'une dotation de 1,4 million d'euros en 2004.
Dans les trois années à venir, le périmètre d'activités de cette agence devrait être étendu à la prise en charge de nouvelles nomenclatures et classifications et à la production de systèmes d'information du champ hospitalier comme, par exemple, l'enquête de statistiques annuelles d'établissements ou le répertoire des établissements sanitaires et sociaux.
En 2004, l'ATIH, après la période de montée en charge, devra être en mesure de fournir les éléments d'information indispensables à la réalisation du programme gouvernemental « Hôpital 2007 ». Ces éléments concernent deux objectifs majeurs :
- d'une part, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité devra s'accompagner de la mise au point des nouveaux outils nécessaires pour assurer une régulation médicalisée et pour mieux évaluer les coûts de production des établissements de santé ;
- d'autre part, la refonte de la planification hospitalière nécessitera la mise à disposition d'informations quantitatives et qualitatives sur les besoins de soins exprimés au sein des territoires de santé.
Ces informations seront essentielles pour permettre aux ARH d'assurer leur rôle de régulateur de l'offre de soins.
2. Organisation et régulation des professions de santé
a) Formation des professionnels paramédicaux et des sages-femmes
La formation des professionnels de santé, et notamment des infirmiers, est au centre des préoccupations du ministre, compte tenu des difficultés de recrutement des personnels paramédicaux et des sages-femmes, et des perspectives démographiques médicales. Le quota des élèves infirmiers était passé de 26.436 à 30.000 en 2003, soit une augmentation de 13,7 %. Ce quota sera maintenu en 2004.
Pour tenir compte de la hausse du quota des élèves infirmiers et accompagner l'effort demandé à l'appareil de formation, des moyens supplémentaires sont prévus dans le budget du ministère pour subventionner les instituts et écoles privés de formation de professionnels paramédicaux (28 millions d'euros en 2004, soit + 16 % par rapport à 2003). Les instituts de formation publics sont, pour leur part, financés par l'assurance maladie.
Parallèlement, les crédits permettant de prendre en charge les bourses des étudiants suivant les formations paramédicales ou de sages-femmes seront augmentés (66,6 millions d'euros prévus en 2004 pour financer 20.412 bourses contre 18.310 en 2003) de manière à suivre l'augmentation des quotas.
Dans le cadre du projet de loi relatif aux responsabilités locales, le Gouvernement se propose de transférer la formation des professions paramédicales et des sages-femmes de l'État vers les régions. Il a fait le choix de procéder au transfert des formations se rapportant à des professions réglementées et qui sont dispensées avec l'agrément de l'État hors du cursus universitaire traditionnel, ce qui explique que la formation des médecins et des pharmaciens n'ait pas été concernée.
Les formations concernées par les transferts rassemblent aujourd'hui environ 60.000 étudiants, répartis dans un peu moins de cinq cents établissements selon les statistiques les plus récentes publiées dans le rapport de la commission pédagogique nationale de la première année des études de santé, remis à Jean-François Mattei en septembre 2003.
La délivrance des agréments et le financement nécessaire au fonctionnement et à l'équipement de ces établissements assurant la formation des professions paramédicales et des sages-femmes sont transférés à la région. L'attribution des aides aux étudiants inscrits dans ces établissements relèvera également du conseil régional, de même que la gestion locale de la répartition des effectifs régionaux décidés par le ministre de la santé.
Votre rapporteur est circonspect sur les conditions dans lesquelles ce transfert va être réalisé, notamment au regard du calcul de la compensation budgétaire qui l'accompagnera.
Cette inquiétude s'appuie sur des éléments tangibles tels que l'hétérogénéité des formations transférées, les écarts importants que subissent les étudiants en matière de frais d'inscription ou encore l'évolution des effectifs susceptibles d'être formés, qui va aller croissante, compte tenu des besoins exprimés par le secteur sanitaire et médico-social et de la démographie connue des professions paramédicales et des sages-femmes.
Le calcul de la compensation qui va accompagner ce transfert se révèle donc, comme pour tous les autres transferts, déterminant. Mais la complexité des situations à prendre en compte et des modes de financements auxquels l'État a aujourd'hui recours, appelle une vigilance supplémentaire de la part du Parlement et de la part de la commission consultative sur l'évaluation des charges résultant des transferts de compétences.
A cette difficulté comptable, il faut ajouter un problème institutionnel : en effet, le financement des établissements de santé n'est pas assuré par l'État mais par les organismes d'assurance maladie.
La compensation devra donc procéder à la fois à l'identification des dépenses engendrées par les instituts de formation, puis organiser le transfert de ces dépenses de la dotation globale vers les régions, par l'intermédiaire de la loi de financement de la sécurité sociale, puis de la loi de finances.
b) Organisation de la formation médicale continue (FMC)
La formation médicale continue constitue l'un des éléments déterminants de l'amélioration de la qualité des pratiques et de la meilleure utilisation des ressources. Des crédits sont inscrits (4,7 millions d'euros) au titre des conseils nationaux, qui définiront les obligations de chaque médecin en matière de formation médicale continue, et des conseils régionaux ad hoc auxquels il reviendra de valider les efforts réalisés par chaque praticien.
Le décret en Conseil d'État instituant la formation médicale continue a été publié le 16 novembre 2003. Il marque la mise en oeuvre effective du dispositif de formation continue pour l'ensemble des médecins en exercice.
La politique d'amélioration constante de la qualité des soins voulue par le ministre pourra se développer en s'appuyant, d'une part, sur ce dispositif de formation continue des médecins, d'autre part sur les programmes d'évaluation des pratiques professionnelles, encouragés par les instances professionnelles et soutenus par l'ANAES.
Le texte fixe les attributions des trois conseils nationaux de formation continue (conseil des médecins libéraux, conseil des praticiens hospitaliers et conseil des médecins salariés non hospitaliers), et notamment les conditions d'agrément des organismes appelés à intervenir dans la formation continue, soit en organisant les actions de formation, soit en organisant les procédures d'évaluation.
Le décret fixe également la composition des trois conseils ainsi que celle du comité de coordination chargé de veiller à l'harmonisation du fonctionnement et à la cohérence des procédures mises en oeuvre. Au sein de ces conseils et du comité de coordination, se retrouveront des représentants des structures associatives et professionnelles, des membres de l'Ordre, des universitaires et des personnalités qualifiées.
Le dispositif de formation médicale continue instauré par le présent décret sera prochainement complété par l'application des mesures inscrites dans le projet de loi de santé publique. Ces mesures détermineront notamment la composition et les modalités de fonctionnement des conseils régionaux de FMC.
« Modalités et conditions
d'évaluation des compétences professionnelles des métiers
de la santé » (7 novembre 2003), Rapport du professeur
Matillon
Cette mission commune aux ministères chargés de l'éducation nationale et de la santé avait débuté le 28 novembre 2002.
Tout au long de la mission, une très large concertation a été menée, notamment avec l'ensemble des professions de santé. Ces nombreuses consultations (plus de 250 personnalités), tout comme l'étude des perspectives internationales, ont confirmé que tous les intervenants dans le domaine de la santé étaient désormais conscients de la nécessité et de l'intérêt de l'évaluation des compétences professionnelles.
La mission souligne ainsi que de nombreux enjeux des évolutions du système de santé, comme la reconnaissance des acquis de l'expérience, la gestion prévisionnelle des emplois ou la professionnalisation et l'adaptation des métiers, dépendent de la mise en oeuvre de procédures d'évaluation des compétences.
A cette fin, la mission a identifié différents organismes et institutions (ordres, universités, fédérations professionnelles, structures de formation initiale ou continue) au sein desquels des propositions de mises en application de l'évaluation des compétences professionnelles devraient être rendues publiques sans délai.
Source : ministère de la
santé
c) La gestion prévisionnelle des vocations ou la question de la démographie médicale
Conscient de l'importance de la question de la démographie médicale pour laquelle il a déjà commandé plusieurs rapports d'expertise, notamment au professeur Yvon Berland, le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées met progressivement en place des instruments susceptibles de résorber les difficultés naissantes.
Trois pistes sont poursuivies : l'élargissement du numerus clausus, des mesures incitatives pour l'installation dans les zones à faible densité médicale et la conduite d'une réflexion sur les transferts de tâches et de compétences entre les différentes professions de santé.
Augmentation du numerus clausus et organisation de
l'offre de soins
Pour faire face aux difficultés liées aux évolutions démographiques prévisibles des professions médicales - médecins, odontologistes, sages-femmes - et des pharmaciens, Luc Ferry, ministre de la jeunesse, de l'éducation nationale et de la recherche, et Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, ont conjointement décidé d'augmenter le numerus clausus.
Pour répondre aux problèmes posés, Jean-François Mattei a engagé une nouvelle politique résolue d'organisation de l'offre de soins qui se décline selon trois axes principaux :
1- Une meilleure connaissance de l'implantation géographique et de l'activité des professionnels. C'est la tâche dévolue à l'Observatoire national, installé par le ministre de la santé en juillet dernier, et dont les vingt-six comités régionaux, proches de la réalité de terrain, sont d'ores et déjà opérationnels.
2- Une augmentation raisonnée des effectifs d'étudiants s'engageant en formation initiale. C'est ainsi que, pour 2004, le numerus clausus de chacune des professions concernées a été majoré par rapport à 2003 :
- 5.600 en médecine, soit 500 de plus, dont 50 pour les passerelles permettant à des étudiants diplômés d'autres secteurs d'accéder aux études médicales ;
- 2.600 en pharmacie, soit 150 de plus ;
- 930 en odontologie, soit 80 de plus ;
- 975 pour les sages-femmes, soit 35 de plus.
3- Un ensemble de mesures permettant d'orienter l'installation ou le maintien des professionnels dans des zones où les conditions d'exercice s'avèrent difficiles :
- le projet de loi en faveur du développement des territoires ruraux prévoit la possibilité d'aide des collectivités territoriales aux professionnels de santé dans les zones menacées ;
- le dispositif est complété par des dispositions conventionnelles, notamment les contrats de pratique professionnelle applicables en cas de conditions d'exercice difficiles.
Source : ministère de la santé
Les débats relatifs au budget du ministère de la santé pour 2004 qui ont eu lieu devant l'Assemblée nationale 9 ( * ) , ont été l'occasion d'aborder un autre point, celui de l'installation.
Comme l'a souligné le ministre de la santé : « La question est moins de savoir combien il y aura de professionnels qu'où ils vont s'installer. La liberté d'installation est une des revendications des professionnels. Je n'ai rien contre. En revanche, j'ai la responsabilité de garantir l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. A partir du moment où la liberté d'installation compromet l'accès aux soins, il y a deux types d'actions à mener . »
« D'abord, il faut des mesures d'incitation, qui sont désormais arrêtées. Elles empruntent trois formes. La loi permet dorénavant aux collectivités territoriales de prendre de telles mesures 10 ( * ) . Il pourra aussi s'agir d'incitations conventionnelles entre professionnels et caisses.
Enfin, le CIADT du 3 septembre a prévu, pour ceux qui s'installent en zone de revitalisation rurale, une exonération de la taxe professionnelle ainsi qu'une aide financière à l'installation versée par l'État, qui se montera à 10.000 euros par an pendant cinq ans. Toutes ces mesures devraient contribuer à empêcher la désertification de certaines zones. Je ne suis pas sûr qu'elles suffisent. C'est pourquoi il faudra probablement, un jour, des dispositions plus contraignantes, comme celles qui s'appliquent pour les pharmacies. »
Poursuivant ses propos, il a appelé à la patience car il faudra du temps aux mesures d'incitation pour produire leurs effets. Toutefois a-t-il ajouté : « on ne peut changer les règles pour des étudiants en médecine qui se sont inscrits avec le projet précis de reprendre le cabinet de leur père ou de s'associer. Je pense que nous devons nous donner dix ans : si, au 1 er septembre 2013, la méthode incitative n'a pas amélioré la répartition des praticiens, les modalités d'installation devront être définies par décret en Conseil d'État, lequel devra faire l'objet d'une très large concertation ».
Toutefois conscient que ces mesures ne seraient pas suffisantes, le ministre de la santé a ouvert un autre chantier, celui de la coopération des professions de santé.
Pour ce faire, il a confié, le 25 avril dernier, une mission sur « les transferts des tâches et des compétences, notamment en vue d'une coopération accrue entre les professionnels de santé », au Doyen Yvon Berland.
Ce dernier, qui assure la présidence de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé, lui a remis, le 17 octobre dernier, un rapport intermédiaire qui comporte une analyse des nombreux transferts et délégations d'actes et de compétences existant déjà dans plusieurs pays, notamment anglo-saxons.
Ce rapport fait également état de plusieurs expériences françaises au cours des dernières années. Il enregistre la volonté des acteurs médicaux et paramédicaux d'organiser les conditions dans lesquelles de nouveaux transferts de compétences pourraient se produire à l'avenir.
A cette fin, plusieurs équipes soignantes conduiront, au cours des prochains mois, des expérimentations de transferts de tâches et de compétences. Ces expérimentations feront l'objet d'évaluations rigoureuses, qui constitueront le rapport final de la mission. De la teneur de ces évaluations dépendra ensuite l'importance des transferts, qui pourront être institués en accord avec l'ensemble des partenaires professionnels et des responsables de formation.
Ces transferts de compétences, associés à la hausse régulière du numerus clausus des professions de santé et aux différentes mesures visant à une meilleure répartition des professions de santé sur le territoire, complèteront la politique de régulation de l'offre de soins mise en oeuvre par le Gouvernement.
Parallèlement à ces expérimentations, le projet de loi relatif à la politique de santé publique comporte les premières mesures de cette inspiration en autorisant les sages-femmes à pratiquer des actes qui étaient jusque-là de la compétence des médecins.
* 4 Réf. Audition du 13 novembre 2003.
* 5 Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé, Agence française de sécurité sanitaire des aliments, Agence française de sécurité sanitaire environnementale, Etablissement français des greffes, Institut national de veille sanitaire et Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.
* 6 Toujours en cours d'examen par le Parlement.
* 7 Loi n° 2003-591 du 2 juillet 2003 habilitant le Gouvernement à simplifier le droit.
* 8 L'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
* 9 Assemblée nationale, 2ème séance du mercredi 12 novembre.
* 10 Cette mesure figure dans le projet de loi de développement des territoires ruraux que le Parlement doit examiner dans le courant du premier trimestre 2004.