Question de Mme PAYET Anne-Marie (La Réunion - UC-UDF) publiée le 06/03/2008
Mme Anne-Marie Payet attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur la surprescription de médicaments appartenant à la classe des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire, et en particulier du Plavix.
Dans une étude réalisée par l'association UFC que choisir, il est mentionné que les prescriptions de cette classe de médicaments ont généré une forte augmentation des dépenses sur la période 2002-2006, les faisant passer de 243 à 459 millions d'euros, cette hausse étant majoritairement due aux dépenses de Plavix.
Elle rappelle que la classe des antiagrégants plaquettaires regroupe les médicaments qui empêchent les plaquettes de s'agglutiner, et donc les caillots de se former. Ces médicaments sont généralement utilisés à titre préventif ou curatif suite à un accident cardiovasculaire.
Or, l'analyse réalisée par UFC que choisir révèle qu'une partie significative des prescriptions de Plavix ne correspond pas aux indications pour lesquelles le médicament apporte une amélioration du service médical rendu importante ; et dans ce cas précis, le recours à l'aspirine à faible dose pour un coût 27 fois moins élevé que le Plavix aurait été préférable.
Il ressort également de cette enquête que, hors Plavix qui représente environ 10% du montant des prescriptions d'antiagrégants plaquettaires les médicaments habituellement prescrits à qualité de soin équivalente ne privilégient pas les moins chers. Ainsi, sur la période 2002-2006, 350 millions d'euros de dépenses ne peuvent être justifiées, soit 70 millions d'euros par an.
Elle ajoute que UFC que choisir avait déjà dénoncé en septembre 2007 la surprescription d'antiulcéreux, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'antihypertenseurs. Si elle ne met pas directement en cause les médecins, l'association dénonce ouvertement l'influence négative exercée par les trop nombreux visiteurs médicaux. En effet, on compte en France un visiteur médical pour 9 médecins libéraux, soit deux fois plus qu'en Angleterre et quatre fois plus qu'aux Pays-Bas.
Pour que disparaisse cette pression, l'association propose de remplacer les visiteurs médicaux privés par 1.700 fonctionnaires gérés par la Haute autorité de santé et financés par une taxe sur le marketing des laboratoires.
Elle lui demande en conséquence de bien vouloir lui donner son avis sur cette proposition et lui indiquer la suite que le Gouvernement entend y réserver.
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Réponse du Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative publiée le 01/01/2009
L'aspirine et Plavix sont tous les deux indiqués dans la prévention secondaire après un infarctus du myocarde (IDM) et après un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC). Dans ces indications, la Commission de la transparence a reconnu à Plavix, en 1998, une amélioration du service médical rendu importante (ASMR II) par rapport à l'aspirine. Plavix est aussi indiqué dans la prévention des événements liés à l'athérothrombose chez les patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), indication que l'aspirine n'a pas. Ces données pourraient justifier une prescription plus large de Plavix dans ces trois indications. Cependant, les pouvoirs publics ont noté la forte augmentation des dépenses dues à Plavix ces dernières années. Par conséquent et après avoir obtenu l'avis et l'aval scientifique de la Haute Autorité de santé (HAS), l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) a signé un accord de bon usage de soins (ACBUS) avec les médecins généralistes et spécialistes ayant comme objectif de « privilégier dans la classe des antiagrégants plaquettaires la prescription de l'aspirine dans un but d'efficience du système de soins ». Cet accord, publié dans le Journal officiel du 5 janvier 2007, représente un engagement des médecins libéraux conventionnés concernant la bonne utilisation des antiagrégants plaquettaires et permettra une meilleure utilisation des antiagrégants et surtout de Plavix. L'information des médecins est un déterminant essentiel de la qualité de la prescription et de l'efficience de la dépense collective. La visite médicale, fournie en grande partie par l'industrie pharmaceutique, se trouve sous le contrôle de deux instances publiques, le comité économique des produits de santé (CEPS) et la Haute autorité de santé (HAS). Le CEPS a signé le 22 décembre 2004 avec les entreprises du médicament (LEEM) une charte de la visite médicale selon laquelle la visite doit favoriser la qualité du traitement médical dans le souci d'éviter le mésusage du médicament, de ne pas occasionner de dépenses inutiles et de participer à l'information des médecins. Un avenant du 21 juillet 2005 prévoit que le CEPS arrête chaque année la liste des classes thérapeutiques pour lesquelles il estime qu'une réduction de la visite médicale est nécessaire, en fonction de considérations relatives au bon usage du médicament ou aux dépenses de l'assurance maladie. En cas de non-respect du taux d'évolution du nombre de visites décidé par le CEPS, ce dernier peut procéder à une baisse temporaire ou définitive du prix des spécialités concernées. La loi du 13 août 2004 a confié à la HAS une mission de certification de la visite médicale des firmes, afin d'en garantir la conformité à la charte suscitée. Parallèlement aux efforts à développer pour une information publique, l'information promotionnelle de la visite médicale devrait être encore davantage encadrée. Les efforts qui ont été faits pour limiter les dérapages de la visite médicale des firmes pharmaceutiques sont réels. Toutefois, la charte de la visite médicale peut paraître insuffisante, et il faut s'interroger sur des moyens complémentaires permettant de vérifier la qualité de l'information délivrée par les visiteurs médicaux. Un système sentinelle, neutre, permettant de noter les qualités et les défauts de la visite médicale (contenu effectif des informations transmises, temps consacré à la visite, etc.) serait un indicateur utile et pourrait déboucher sur des sanctions de laboratoires auteurs de dérapages manifestes. Cependant, tant que les revenus des visiteurs médicaux seront en partie en rapport avec les volumes de prescription induits, un risque de dérapage restera difficile à endiguer. La visite médicale pratiquée par les laboratoires n'est pas optimale (trop chère, subjective, orientée vers les médicaments nouveaux et chers, etc.), mais elle a le mérite d'apporter des connaissances aux prescripteurs (données cliniques, pharmacologiques, etc.) par le moyen d'un vecteur auquel ils sont réceptifs. Le nombre de visites pour un produit par prescripteur doit correspondre raisonnablement à la délivrance d'une information de qualité. Cette visite médicale doit être améliorée, ce à quoi se sont engagés les industriels avec la signature de la charte de la visite médicale en décembre 2004 et la mise en place d'une certification. Dans le cadre de la mise en place de la charte, le CEPS a demandé aux laboratoires, en accord avec le LEEM, de diminuer le nombre de contacts des visiteurs médicaux pour quatre classes pharmaco-thérapeutiques (statines, sartans, fluoroquinolones et les médicaments de l'asthme) avec une baisse de contacts de 6 % en 2006, 10 % en 2007 et 12 % en 2008, avec 2005 comme période de référence. Sur les quatre classes thérapeutiques, seules deux classes (sartans et fluoroquinolones) n'ont pas rempli le contrat, leur nombre de contacts ayant augmenté (1,5 % pour les sartans et 20 % pour les fluoroquinolones) alors que les deux autres classes ont vu leur nombre de contacts diminuer significativement (autour de 25 % de baisse). Pour les deux classes n'ayant pas rempli le contrat, des sanctions de baisse de prix ont été prises. Cet effort doit être poursuivi en proposant l'élargissement de ce suivi par le CEPS à d'autres classes thérapeutiques.
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