Question de M. DAILLY Etienne (Seine-et-Marne - G.D.) publiée le 02/04/1987
M.Etienne Dailly expose à M. le ministre de l'industrie, des P. et T. et du tourisme que le Bulletin sur la sécurité des installations nucléaires publié par les soins de son ministère comporte, pour la seule période correspondant au mois de novembre et de décembre 1986 la liste de trente-quatre incidents qui sont survenus dans la marche de nos différentes centrales dont vingt-cinq sont dus à des défaillances des installations, mais dont neuf sont le fait d'erreurs humaines, à savoir : 1° Incidents dus à des défaillances des installations - le 3 novembre, à Dampierre, tranche 3, ouverture intempestive d'une vanne de décharge du pressuriseur ; - le 12 novembre, à Saint-Laurent-des-Eaux, tranche 2, chute de barres survenue à la suite d'une anomalie de fonctionnement d'une chaîne de pilotage et incendie sur l'une des quatre chaudières auxiliaires ; - le 13 novembre, au Blayais, tranche 3, mauvais fonctionnement du débit d'eau alimentant les générateurs de vapeur à basse puissance ; - le 20 novembre, à Cattenom, ouverture d'une soupape du générateur de vapeur de la boucle 4 due à une fermeture intempestive de la vanne d'arrêt vapeur, lors d'un essai périodique ; - le 21 novembre, à Saint-Laurent-des-Eaux, tranche 2, rupture de gaine sur un élément combustible entreposé en piscine ; - le 23 novembre, à Saint-Laurent-des-Eaux, tranche A 1, chute de barres automatiques provoquée par le fonctionnement de la chaîne de sécurité " dépassement température sortie coeur " et, à Paluel, tranche 2, défaillance des détecteurs d'incendie de quatre pompes primaires ; - le 24 novembre, à Cadarache, au laboratoire d'examen des combustibles actifs, incident au cours d'opération d'assainissement radioactif d'une cellule ; - le 25 novembre, à Flamanville, tranche 1, fuite sur la soupape principale d'isolement du pressuriseur ; - fin novembre, à La Hague, à l'usine de retraitement, détection d'un défaut sur un emballage de combustibles nucléaires irradiés ; - le 1er décembre, à Cattenom, tranche 1, arrêt d'urgence provoqué par l'action de la protection contre la perte de l'alimentation en eau des générateurs de vapeur ; - le 2 décembre, à Dampierre, tranche 4, rejet fortuit d'effluents radioactifs gazeux provoquant le dépassement du seuil d'alarme pendant cinq minutes ; - le 2 décembre, à Paluel, tranche 2, léger dépassement, pendant cinq minutes, du seuil d'alarme par suite d'un débit de balayage trop important de la phase gazeuse du réservoir du circuit de contrôle volumétrique et chimique ; - le 3 décembre, à Flamanville, tranche 1, court-circuit dans le système d'alimentation électrique de la régulation des grappes de commande ; - le 5 décembre, à Cadarache, blocage en position haute des quatre barres de commande-sécurité du réacteur Scarabée, malgré un ordre de chute ; - le 11 décembre, à Dampierre, tranche 2, fuite d'air découverte sur une vanne du circuit de compression ; ; - le 12 décembre, à Flamanville, tranche 1, détérioration des fusibles du système d'alimentation électrique de la régulation des grappes de commande ; - le 14 décembre, à Cruas, tranche 4, défaillance de la régulation du débit d'alimentation en eau des générateurs de vapeur ; - le 15 décembre, à Bugey, tranche 4, concentration en bore anormalement basse des accumulateurs du circuit à injection de sécurité ; - le 15 décembre, à Dampierre, tranche 1, défaillance d'une vanne réglante du circuit d'échantillonnage nucléaire entraînant l'ouverture d'une soupape ; - le 16 décembre, à Creys-Malville, tension anormale dans la batterie d'accumulateurs alimentant le contrôle-commande des actionneurs du réseau 6,6 kV ; - le 18 décembre, à Dampierre, tranche 3, inétanchéité entre les circuits primaire et secondaire au niveau du générateur de vapeur n° 2 ; - les 29 et 30 décembre, à Creys-Malville, décharge anormale des batteries d'accumulateurs ; - le 31 décembre, à Cruas, tranche 4, mauvais fonctionnement de la séquence de manoeuvre des portes du sas d'accès au niveau 8 du bâtiment réacteur, provoquant l'ouverture de la porte extérieure, bien que la porte intérieure ne soit pas fermée. 2° Incidents dus à des erreurs humaines - le 7 novembre, à Paluel, tranche 2, oubli de remise en configuration normale d'un automatisme qui a empêché le démarrage de l'alimentation de secours des générateurs de vapeur ; - le 11 novembre, à Paluel, tranche 4, erreur lors de la mise en configuration du circuit permettant d'effectuer le balayage de l'atmosphère du réservoir contenant des effluents provenant du circuit primaire et qui a provoqué pendant deux minutes le dépassement du seuil d'alarme ; - le 13 novembre, au Blayais, tranche 3, erreur lors d'une intervention pour entretien sur un cap de mesure de débit du circuit primaire ; - le 14 novembre, au Blayais, tranche 4, erreur lors d'un essai périodique des capteurs de mesure intervenant dans la protection sollicitée (système SIP) qui a provoqué un arrêt d'urgence ; - le 18 novembre, à Cruas, tranche 3, utilisation par l'intervenant d'une procédure inadaptée lors de la réalisation d'un essai périodique et qui a provoqué un arrêt d'urgence ; - le 1er décembre, à Tricastin, tranche 4, erreur dans la disposition des vannes qui a conduit à un débordement de la bâche du circuit de traitement et de retraitement de l'eau des piscines ; - le 9 décembre, à Tricastin, tranches 3 et 4, erreur dans la disposition des vannes qui a conduit à un rejet gazeux à partir d'une bâche commune ; - le 11 décembre, à Dampierre, tranche 4, confusion des commutateurs lors d'un essai périodique du système de protection du réacteur ayant entraîné un arrêt d'urgence ; - le 15 décembre, à Gravelines, tranche 2, erreur commise à l'occasion d'une réparation sur un circuit auxiliaire ayant provoqué une fuite sur le circuit de réfrigération intermédiaire. ; Concernant tous les incidents dus à des défaillances des installations, on ne peut certes que féliciter les personnels dont la vigilance a permis de les déceler en temps utile, mais M. Etienne Dailly demande au ministre de l'industrie de lui donner l'assurance que, pour chacun de ces incidents, toutes mesures ont été aussitôt prises pour en rendre le renouvellement impossible. Concernant les incidents dus à des erreurs humaines, on ne peut que s'inquiéter de l'incompétence ou du manque de vigilance des personnels qui les ont provoqués et M. Etienne Dailly demande à M. le ministre de l'industrie de lui indiquer pour chacun de ces incidents les sanctions qui n'ont pas manqué d'être aussitôt prises contre les personnels en cause pour leur faire mieux prendre conscience de leurs responsabilités. Il lui demande enfin de bien vouloir lui donner l'assurance qu'à l'avenir, le Bulletin sur la sécurité des installations nucléaires comportera, pour chaque incident, les assurances et les précisions qu'il lui réclame. Après Tchernobyl, il importe, en effet, de rassurer l'opinion et, à cet effet, de lui apporter la preuve que tout incident survenant dans nos centrales nucléaires, entraîne aussitôt les mesures ou les sanctions qui s'imposent
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Réponse du ministère : Industrie publiée le 30/07/1987
Réponse. -Afin d'assurer un suivi appronfondi de la sûreté des installations nucléaires de base et d'améliorer en permanence le niveau de sûreté de ces installations, le service central de sûreté des installations nucléaires du ministère de l'industrie, des P. et T. et du tourisme a défini, en accord avec les différents exploitants, un système dit de " retour d'expérience ". Ce système, mis en oeuvre dès le début du programme électronucléaire français, a pour objectif de déceler puis d'analyser tout incident, si minime soit-il, révélateur d'une éventuelle faiblesse d'une installation et, le cas échéant, d'en tirer les conséquences sur la conception, la construction ou l'exploitation du parc des installations similaires. Ainsi ont été définies pour chaque installation les catégories d'incidents appelés " significatifs " qui doivent être déclarés par les exploitants au service central de sûreté des installations nucléaires. Le souci d'exhaustivité conduit à définir des critères de déclaration particulièrement sévères. Cela explique que le nombre d'incidents déclarés soit relativement important. De plus, le souci de transparence de l'information conduit à décrire de tels événements dans le bulletin sur la sûreté des installations nucléaires. C'est dans ce contexte qu'il convient de lire la relation de trente-quatre incidents pour les mois de novembre et décembre 1986. Compte tenu de l'ampleur du parc d'intallations nucléaires, ces événements ne traduisent pas une situation anormale et préjudiciable à la sûreté, mais seulement le souci d'une information publique détaillée sur des incidents, pour la plupart mineurs, mais dont l'analyse est utile à l'amélioration du niveau de sûreté des installations. Cette approche rigoureuse conduit à publier des informations sur des événements, qui dans la plupart des autres activités industrielles, ne feraient l'objet d'aucune mention. L'analyse appronfondie de chacun des événements précités conduit systématiquement à prendre des mesures correctives adaptées. La présentation de ces mesures ne peut bien entendu, compte tenu des délais d'analyse, accompagner l'annonce de l'incident lui-même et nécessite en général une description technique complexe. Le bulletin sur la sûreté des installations nucléaires étant destiné à un vaste public, une telle présentation est donc limitée aux mesures les plus importantes qui font l'objet d'encadrés spécifiques du bulletin. Pour ce qui est des erreurs humaines, qui sont inévitables dans des installations industrielles aussi complexes, leur nombre s'explique par les mêmes raisons que le nombre général des incidents, et l'analyse qui en est faite procède de la même méthode. De plus les personnels sont en permanence formés, et sensibilisés à la nature de leurs responsabilités. Ainsi chaque incident, après analyse, doit être présenté à toutes les équipes concernées de toutes les centrales. Par ailleurs,les systèmes de régulation et de protection des installations tiennent compte du caractère inévitable des erreurs humaines et sont conçus pour ramener la centrale à l'arrêt, dès qu'une dérive d'un paramètre important est décelée. Il est donc possible d'affirmer que l'esploitation aujourd'hui de quarante-deux centrales similaires permet à chaque centrale de profiter de l'expérience de toutes. Cet effet bénéfique de la standardisation a permis, grâce à la mise en place du système de retour d'expérience, de tirer les conséquences de chaque incident, mais pour ce faire a conduit à la déclaration de nombreux incidents mineurs. Il importe que la relation de ces événements ne conduise pas à interpréter leur nombre comme un indicateur de faiblesse dans la sûreté des installations, mais au contraire apporte la démonstration de la rigueur avec laquelle les incidents sont décelés et traités. ; à interpréter leur nombre comme un indicateur de faiblesse dans la sûreté des installations, mais au contraire apporte la démonstration de la rigueur avec laquelle les incidents sont décelés et traités.
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