Le résumé
En application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales du Sénat a demandé à la Cour des comptes de procéder à une enquête sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT).
La demande, consécutive aux débats ayant entouré l'examen de la loi du 24 juillet 2019, visait à déterminer l'impact de ces groupements sur la redistribution des activités de soins entre l'établissement support de la convention et les établissements parties. Les GHT, auxquels tous les établissements publics de santé doivent adhérer, ont pour objectif d'oeuvrer à une meilleure gradation de l'offre de soins ; à ce titre, il convient de vérifier le plus tôt possible si l'outil sert réellement cette ambition ou, au contraire, aggrave les inégalités territoriales au profit des établissements de plus grande taille.
Sur le rapport de M. Alain Milon, la commission tire de cette enquête les principaux enseignements suivants :
- bien que la Cour des comptes déduise, d'un examen des données consolidées, que « les établissements supports n'ont pas été favorisés en termes d'évolution de l'activité depuis la mise en oeuvre des GHT », la commission est contrainte de n'adhérer que partiellement à ces conclusions : il lui paraît en effet plausible que les chiffres constatés par la Cour illustrent, davantage que l'innocuité du modèle pour les établissements parties, la précaution ex ante que ces derniers mettent dans la conclusion des conventions constitutives à laquelle la loi les contraint. Le problème structurel posé par le GHT dans la recomposition de l'offre de soins pourrait donc rester entier ;
- par ailleurs, au-delà de l'objet de l'enquête, la Cour dresse un bilan relativement sévère de la mise en oeuvre des GHT. Outre que les partenaires concernés se sont très diversement saisis de l'outil et que son usage est pour l'heure essentiellement limité à la mutualisation de certaines fonctions support - et non à la redéfinition de l'offre de soins - le GHT présente le risque important de perpétuer les cloisonnements qui compliquent le dialogue nécessaire des professionnels de santé : ainsi, les établissements privés, les professionnels de soins de ville, le secteur médico-social restent autant d'acteurs non intégrés à ces groupements.
En conséquence, la commission formule plusieurs propositions, susceptibles de trouver une traduction législative :
- préciser dans la loi la définition de la « gradation des soins » ;
- mieux définir les prérogatives de l'ARS dans le déploiement des GHT, notamment dans l'objectif de rendre plus compatibles les projets médicaux partagés et le projet régional de santé ;
- prévoir dans la loi la possibilité pour les projets médicaux partagés de mieux tenir compte des projets territoriaux de santé mentale ;
- préciser la composition du comité stratégique des GHT afin d'y assurer une représentation de ses partenaires libéraux et privés à l'échelle de son territoire d'implantation.
