NOTE DE SYNTHESE

En 1987, le professeur Eliane Gluckman et son équipe réussissaient en France la première greffe mondiale de sang de cordon chez un enfant atteint d'une grave leucémie se manifestant par le dysfonctionnement de la moelle osseuse, l'anémie de Franconi.

Le sang de cordon, ou sang placentaire, contient des cellules souches hématopoïétiques (CSH). Ces cellules, capables de régénérer les globules blancs, les globules rouges et les plaquettes du sang, sont également contenues dans la moelle osseuse. La greffe de sang de cordon apparaît donc comme une alternative prometteuse à la greffe de moelle osseuse. Pour l'instant, les greffes de sang de cordon permettent essentiellement de traiter les enfants atteints de leucémie, mais de nombreux progrès sont attendus dans le domaine de la médecine « régénérative ».

En 1999, l'Agence française du sang, devenue l'Établissement français du sang le 1 ^er janvier 2000, et l'Établissement français des greffes, devenu l'Agence de la biomédecine le 10 mai 2005, ont mis en place le réseau français de sang placentaire . Ce réseau à but non lucratif reposant sur le financement public comprend trois établissements de transfusion sanguine, situés à Besançon, Bordeaux et Annemasse. Les deux premiers organisent les prélèvements en collaboration avec les maternités participantes - une dizaine actuellement -, conditionnent les unités de sang placentaire et réalisent les tests biologiques nécessaires à la validation des greffons. Le troisième établissement, celui d'Annemasse, assure le stockage à long terme de ceux-ci dans l'azote liquide. En outre, depuis le début de l'année 2008, l'hôpital Saint-Louis, qui reçoit à nouveau des fonds lui permettant de procéder à des prélèvements de sang placentaire, a repris sa participation au réseau, interrompue en 2003.

Actuellement, environ 6 000 unités de sang placentaire sont conservées en France, alors que les scientifiques estiment qu'il en faudrait 50 000  pour couvrir les besoins. De fait, notre pays est régulièrement obligé d'importer des greffons à un prix unitaire variant entre 15 000 et 25 000 €.

Un plan national de développement prévoit d'augmenter le nombre d'établissements qui collectent le sang de cordon ainsi que celui des maternités partenaires, afin d'atteindre les 10 000 unités de sang placentaire d'ici la fin de l'année 2010. En effet, dans les maternités qui ne participent pas au réseau, les cordons ombilicaux, faute de statut juridique clair, sont éliminés comme « déchets opératoires ».

En France, le sang placentaire n'a pas de statut explicite. Par analogie avec le don de sang ou d'organes, le don de cordon est bénévole, anonyme et gratuit. Les greffons stockés sont inscrits dans le registre national France Greffe de Moelle, géré par l'Agence de la biomédecine. Le sang placentaire récolté est donc mis à la disposition de la collectivité en vue de greffes allogéniques. En effet, si la France n'interdit pas expressément le prélèvement et la conservation des cellules de sang de cordon dans la perspective d'une éventuelle utilisation au bénéfice de l'intéressé (greffe autologue) ou d'une personne spécifiée, aucun établissement n'a demandé d'agrément en vue d'une telle activité.

Interrogés en 2002 par la Direction générale de la santé publique sur les banques de sang de cordon autologues, l'Académie nationale de médecine , dans son rapport du 19 novembre 2002, et le Comité consultatif national d'éthique , dans son avis n° 74 du 12 décembre 2002, se sont déclarés contre la création de banques commerciales privées ayant pour objet le prélèvement et le stockage de sang de cordon pour un usage strictement personnel. Ces deux instances ont alors souligné l'absence d'indication thérapeutique à la conservation du sang de cordon d'un enfant pour lui-même. Plus récemment, le 5 septembre 2006, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français a publié un communiqué dans le même sens, qui déconseille « aux professionnels de la naissance d'accepter de faire des prélèvements de sang de cordon en vue d'une conservation autologue dans une banque privée, à la demande des parents » et qui « encourage le don gratuit et bénévole de sang de cordon pour alimenter des banques publiques ».

Certains dénoncent l'absence de statut juridique du sang placentaire et le retard pris par la France en matière de conservation. Ces critiques conduisent à s'interroger sur les normes et sur la pratique à l'étranger. On a donc examiné la situation dans plusieurs pays européens - l'Allemagne, la Belgique, le Danemark, l'Espagne, l'Italie, les Pays-Bas et le Royaume-Uni - ainsi qu'aux États-Unis et au Canada .

Pour chacun des pays retenus, les deux points suivants ont été analysés :

- le statut du sang placentaire ;

- le statut et le degré de développement des banques de sang placentaire.

Dans la suite du texte, les établissements qui conservent les unités de sang placentaire en vue de greffes allogéniques, dites également « allogreffes », c'est-à-dire pour une utilisation sur une personne non spécifiée, sont qualifiées de « banques publiques » indépendamment de leur statut. On les oppose aux « banques privées », en général commerciales, qui conservent les unités de sang placentaire en vue de greffes autologues, également désignées comme « autogreffes », c'est-à-dire pour une utilisation pour soi-même. En règle générale, les banques publiques admettent une exception au principe d'anonymat : elles acceptent que la conservation soit réalisée au bénéfice d'un membre de la famille du donneur atteint d'une pathologie grave susceptible d'être traitée par une greffe de sang placentaire.

L'étude des exemples étrangers montre que le sang placentaire est explicitement pris en compte par la législation. Selon les cas, il est considéré comme un médicament, un tissu ou un produit sanguin. S'agissant de sa conservation, cette analyse fait apparaître deux groupes de pays.

Dans le premier, les textes sont muets sur le statut des banques de sang placentaire. Ce modèle, retenu par l'Allemagne, le Danemark, les Pays-Bas, la Pologne, le Royaume-Uni, le Canada et les États-Unis , se traduit par la coexistence de banques publiques et de banques privées . Dans le second, les textes déterminent - plus ou moins explicitement - le statut des banques de sang placentaire. Ce groupe est représenté par la Belgique, l'Espagne et l'Italie . La législation de ces pays était initialement caractérisée par l'interdiction des banques privées, mais elle évolue progressivement pour admettre ces dernières, qu'elle contraint toutefois au respect de certaines obligations.

1) Dans la plupart des pays étudiés, les textes permettent la coexistence des banques publiques et des banques privées de sang placentaire, voire l'émergence de banques mixtes

a) La coexistence des banques publiques et des banques privées

En Allemagne, au Danemark, aux Pays-Bas, en Pologne, au Royaume-Uni, au Canada et aux États-Unis, la loi subordonne le fonctionnement des banques de sang placentaire à la seule détention d'une autorisation administrative. Comme elle ne se prononce pas sur le statut de ces établissements, elle permet la coexistence des banques privées et des banques publiques.

Ainsi, en Allemagne, on dénombre à ce jour quatre banques publiques, parmi lesquelles celle de Düsseldorf, qui est la plus importante d'Europe et qui détient plus de 13 500 unités. Il y a également sept banques privées, qui collectent le sang placentaire dans environ 95 % des maternités. La plus importante conserve actuellement quelque 50 000 unités.

Aux Pays-Bas, le réseau public, constitué par deux établissements de stockage alimentés par les prélèvements effectués dans plusieurs maternités de quatre villes, coexiste avec plusieurs banques privées. Il en va de même au Royaume-Uni, au Canada et aux États-Unis.

En revanche, au Danemark, la conservation du sang placentaire s'effectue uniquement dans des banques privées, car les autorités sanitaires ont décidé de ne pas créer de banque publique, mais de développer la coopération entre les plus grands hôpitaux du pays et la banque publique finlandaise, qui couvre les besoins de tous les pays scandinaves.

Il faut souligner que le régime d'autorisation n'est pas nécessairement uniforme : en Allemagne et aux États-Unis, il varie selon que le stockage est réalisé dans la perspective d'une autogreffe ou d'une greffe sur autrui . Dans le second cas, la conservation des unités de sang placentaire est soumise à des règles plus strictes.

b) L'émergence des banques mixtes

En Allemagne et au Royaume-Uni, les banques privées diversifient depuis peu leur offre. En Allemagne, plusieurs d'entre elles proposent à leurs clients l'option du don à un tiers compatible. Au Royaume-Uni, l'année 2007 a vu la création de la première banque mixte, à la fois publique et privée, qui propose de conserver le sang placentaire en deux échantillons, l'un destiné à un usage personnel et l'autre accessible de tout demandeur.

De la même façon, au Canada, une banque privée a, parallèlement à son activité traditionnelle, développé un programme de dons, grâce auquel elle stocke des unités de sang placentaire qui sont mises à la disposition de tout demandeur.

2) La Belgique, l'Espagne et l'Italie assouplissent progressivement leur législation, qui interdisait initialement les banques privées de sang placentaire

En Espagne, le décret royal du 10 novembre 2006 sur les normes de qualité et de sécurité applicables à toutes les opérations relatives aux cellules et aux tissus d'origine humaine, a supprimé l'interdiction des banques de sang placentaire privées . Toutefois, ce texte donne la priorité à l'intérêt général , car les banques privées ne peuvent pas avoir de but lucratif et, en cas de besoin, elles ont l'obligation de céder au réseau public les unités qu'elles stockent. Il convient par ailleurs de souligner l'importance du réseau public espagnol , qui repose sur sept banques de sang placentaire, la couverture de chacune correspondant en général à une communauté autonome. Actuellement, quelque 30 000 unités sont stockées, mais le plan national pour le sang de cordon , présenté par le ministre de la santé au début de l'année 2007, vise à faire passer ce chiffre à 60 000 en 2015 .

La légalisation des banques privées, déjà réalisée en Espagne, devrait l'être prochainement en Italie et en Belgique .

En Italie, depuis le début de l'année 2008, la loi permet le stockage du sang placentaire à des fins personnelles ainsi que la création de banques privées sur le sol italien, mais les dispositions réglementaires nécessaires à sa mise en oeuvre n'ont pas été adoptées. Au contraire, l'ancien dispositif, dont l'application devait cesser le 30 juin 2008, a été reconduit jusqu'au 28 février 2009, de sorte que le monopole public persiste jusqu'à cette date. Les personnes qui souhaitent conserver le sang placentaire de leurs enfants pour une éventuelle autogreffe doivent donc s'adresser à des établissements étrangers.

En Belgique, le vide juridique qui règne actuellement a permis à une banque privée de s'implanter. En effet, l'arrêté royal du 23 décembre 2002 qui interdisait les banques privées et le stockage en vue d'une utilisation personnelle a été annulé par la juridiction administrative. Afin de clarifier la situation, le ministre de la santé a présenté en conseil des ministres le 25 avril 2008 le projet de loi sur l'obtention et l'utilisation de matériel corporel humain destiné à des applications humaines ou à des fins de recherche scientifique. Ce texte autorise les établissements privés, à condition qu'ils soient rattachés à une banque publique. En outre, il subordonne tout stockage au bénéfice d'un receveur identifié au fait que le greffon reste à la disposition des banques publiques. Les dispositions ont été reprises dans une proposition de loi, qui a été déposée au Sénat le 24 juin 2008, adoptée le 18 juillet 2008 et transmise à la Chambre des représentants, en vue de son adoption définitive .

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L'absence de banques privées de sang placentaire apparaîtra bientôt comme une exception française , puisque l'Espagne a récemment légalisé les établissements privés et que l'Italie ainsi que la Belgique s'acheminent vers cette solution.