Travaux de la commission des affaires sociales

Travaux de la commission des affaires sociales

Mercredi 21 juillet 2004

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Assurance maladie - Examen du rapport

La commission a procédé à l'examen du rapport de M. Alain Vasselle sur le projet de loi n° 420 (2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a d'abord rappelé qu'il avait présenté un rapport en juin 2003 intitulé « assurance maladie : une réflexion dans l'urgence » qui traduisait déjà la nécessité de la réforme de l'assurance maladie. Il a ensuite formulé plusieurs remarques sur la situation actuelle de l'assurance maladie et, en particulier, sur sa situation financière dégradée, précisant que le déficit de l'assurance maladie devrait s'établir aux alentours de 13 milliards d'euros en 2004 et que les dépenses dépassaient désormais de 10 % les ressources. En conséquence, il a expliqué que l'assurance maladie avait à nouveau accumulé une dette atteignant près de 35 milliards d'euros sur la période 1998-2004, qui pourrait s'élever à 50 milliards d'euros après prise en compte des déficits prévisionnels de 2005 et 2006.

Il a reconnu que la faible croissance des deux dernières années avait contribué à creuser le déficit mais que cet aspect conjoncturel ne pouvait masquer les déséquilibres structurels de l'assurance maladie. Ainsi, il a souligné que le vieillissement de la population et le coût du progrès technique médical avaient un certain impact mais que sur le long terme, selon une étude réalisée pour le compte du Sénat, l'augmentation de la part des dépenses de santé dans le produit intérieur brut (PIB) suivait un rythme décroissant.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a alors rappelé que les conclusions établies par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dénonçaient les lacunes et dysfonctionnements du système de l'assurance maladie, la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) estimant pour sa part que 3 milliards de dépenses pourraient être évités sans entraîner de diminution du bien-être des patients.

Les actions déjà engagées par l'assurance maladie pour remédier à cette situation sont restées insuffisantes, plusieurs rapports ayant montré que des économies potentielles de 5 milliards d'euros étaient possibles à la CNAM, soit environ 80 % de son déficit non conjoncturel. Le diagnostic effectué par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie concluait clairement au pilotage déficient du système.

En revanche, M. Alain Vasselle, rapporteur, a contesté l'analyse critique du Haut conseil sur le bilan de l'apport des lois de financement de la sécurité sociale. Il a en effet souligné que ces lois permettaient un débat démocratique annuel, qu'elles avaient été à l'origine du rétablissement de deux branches de la sécurité sociale et que leur échec à rétablir l'équilibre financier du régime général devait beaucoup aux traditions françaises de pilotage budgétaire. Il a insisté sur la nécessaire, mais difficile, autonomie des finances sociales et regretté que les excédents qui auraient dû être dégagés par les comptes sociaux en période de forte croissance n'étaient pas disponibles pour compenser les déficits conjoncturels dans les phases basses, l'État ayant souvent soustrait ces excédents et contribué à creuser une partie de ces déficits.

Il a remarqué que l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) concentrait l'essentiel des critiques mais que cela était dû à une présentation particulièrement irréaliste de son évolution au cours de la précédente législature. Néanmoins, il a estimé possible une réforme médicalisée de l'ONDAM et présenté cet objectif comme l'un des fondements du projet de loi.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a ensuite indiqué que l'assurance maladie souffrait avant tout d'une absence de conscience collective, alors que les gestionnaires, les assurés, les tuteurs et les prestataires avaient un intérêt commun à la bonne gestion du système de soins. Aussi a-t-il souligné la nécessité, pour la réforme, de préserver un système qui était l'un des meilleurs au monde mais aussi l'un des plus coûteux.

Il a ensuite décrit les trois objectifs du projet de loi : engager une réforme profonde du système en corrigeant ses dysfonctionnements, rénover le pilotage de l'assurance maladie et assainir les finances sociales en améliorant la clarification des flux financiers.

Il a indiqué que le Gouvernement avait cherché un premier moyen de réforme dans deux dispositifs qui avaient fait leur preuve à l'étranger : le dossier médical et le recours à un médecin traitant. Ainsi, le dossier médical personnel serait constitué sous forme d'une base de données regroupant, dans des conditions de stricte confidentialité, les données personnelles du patient dans un but d'optimisation des soins. L'instauration d'un médecin traitant, sorte de chef de file du parcours de soins du patient, notamment pour l'accès à un médecin spécialiste, participerait à la meilleure coordination des soins.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur, a insisté sur la nécessité de promouvoir des comportements vertueux des professionnels de santé pour améliorer la qualité des soins, en développant l'usage des bonnes pratiques et en favorisant la conduite systématique d'actions de formation, d'évaluation et d'accréditation. Il a ajouté que ce contrôle des pratiques s'inscrivait dans le cadre d'une association plus étroite des praticiens au sein de réseaux de soins dont la création était souhaitée par les pouvoirs publics. A cet effet, il a indiqué que le projet de loi rénovait les relations conventionnelles et offrait l'occasion d'ouvrir un nouveau dialogue entre les prescripteurs et les gestionnaires de l'assurance maladie.

Il a ensuite présenté les mesures relatives à l'élimination des gaspillages et des abus, destinées à compléter la démarche du Gouvernement en faveur de la qualité des soins : des pénalités financières seront prévues à l'encontre des assurés, des professionnels ou des employeurs à l'origine de dépenses injustifiées, les sommes indûment versées pourront être récupérées, la prise en charge des affections de longue durée sera mieux contrôlée dans le cadre d'un protocole de soins opposable, le contrôle des arrêts de travail sera renforcé. Enfin, il a évoqué la nouvelle contribution forfaitaire d'un euro qui sera demandée pour chaque consultation ou acte de biologie médicale, créée dans le but de mieux responsabiliser les assurés. Il a précisé que cette contribution ne pourrait donner lieu à remboursement par des organismes d'assurance complémentaire. Il a enfin décrit les mesures de contrôle de l'utilisation de la carte Vitale sur laquelle une photo devrait prochainement être apposée.

Puis, M. Alain Vasselle, rapporteur, a exposé les mesures de politique du médicament contenues dans le texte : développement des génériques et meilleure information des praticiens grâce à la mise en place d'une charte de qualité de la visite médicale. Il a toutefois rappelé que, sans raison médicale apparente, la dépense moyenne de médicaments par habitant restait supérieure en France de 50 % à certains pays voisins comme l'Allemagne.

Il a ensuite présenté le volet du projet de loi consacré à la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie et notamment l'association plus étroite des régimes à trois domaines clé du pilotage de la branche maladie : l'inscription au remboursement, l'association à la politique du médicament et l'association à la politique hospitalière.

En renforçant ainsi de façon significative les pouvoirs des caisses, il a souligné qu'il était apparu nécessaire de réformer les instances dirigeantes de la CNAM et de mieux coordonner les différentes caisses nationales au sein de la future Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), dont l'objet principal serait la régulation financière du système. Il a détaillé la nouvelle répartition des pouvoirs entre le conseil d'administration et le directeur général de ces instances, ce dernier étant conduit à assumer des fonctions importantes. Il a ajouté que des mesures déconcentrées étaient également prévues, et notamment la création d'une mission régionale de santé qui permettrait une meilleure répartition territoriale de l'offre de soins ainsi qu'une meilleure permanence des soins.

Enfin, il a présenté la nouvelle Haute autorité de santé, instance qui serait nommée par les plus hautes autorités de l'État et serait chargée de l'évaluation du service rendu par les produits, actes ou prestations de santé ainsi que de l'élaboration et la diffusion des bonnes pratiques. Il a fait observer que ses futures compétences regroupaient pour partie celles qui étaient actuellement exercées par l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), ce qui l'avait incité à proposer de transférer la totalité des compétences de l'ANAES à la Haute autorité afin de renforcer les pouvoirs de cette dernière.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a enfin présenté les dispositions du projet de loi destinées à un assainissement durable des finances sociales. Outre l'infléchissement significatif des comportements des professionnels et des assurés, l'amélioration du système de soins attendue de la réforme devrait permettre une contribution de 8,7 milliards d'euros au redressement financier de la sécurité sociale, soit 60 % de son déficit prévisionnel à l'horizon 2007. Néanmoins, il a souligné qu'un effort financier supplémentaire était nécessaire et qu'il serait équitablement réparti entre les usagers (hausse du forfait hospitalier et contribution d'un euro par consultation), les contribuables (augmentation de la contribution sociale généralisée [CSG] et de la contribution sociale de solidarité des sociétés [C3S]) et l'État qui devrait verser un milliard d'euros provenant des droits de consommation sur les tabacs. Il a souligné que cette dernière mesure témoignait d'une volonté de clarifier les relations financières entre l'État et la sécurité sociale, ce qui était également confirmé par l'annonce d'un prochain réexamen des règles régissant les lois de financement de la sécurité sociale, l'organisation de la compensation au régime de sécurité sociale des pertes de recettes décidées par l'État et la réparation, à partir de 2005, du préjudice subi par la sécurité sociale au titre du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).

Il a enfin présenté les modalités retenues pour traiter la question de l'endettement accumulé, à savoir la réouverture de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), technique déjà utilisée en 1996 et 1998. Il a néanmoins précisé qu'il n'y aurait pas d'augmentation associée de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), le Gouvernement ayant choisi de seulement prolonger la durée de vie de la CADES. Il ne paraissait en effet pas judicieux d'augmenter les prélèvements obligatoires dans le contexte actuel de timide reprise économique.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a alors proposé à la commission d'adopter le texte sous réserve des amendements qu'il lui présentait.

M. Louis Souvet, après avoir souligné l'urgence de mesures de rétablissement du système de santé, a formulé plusieurs remarques sur le vieillissement de la population, sur la nécessaire responsabilisation des usagers, en prenant l'exemple des cures thermales, et sur le comportement, pas toujours vertueux, des hôpitaux.

M. André Lardeux a estimé que le grand mérite du projet de loi était de se préoccuper pour la première fois depuis cinquante ans d'une des causes majeures du déficit : les comportements. Il a considéré que la contribution d'un euro était une bonne chose pour responsabiliser les assurés mais qu'elle faisait l'objet de trop d'exonérations et qu'il lui paraîtrait utile de l'étendre aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) qui avaient une consommation médicale supérieure aux autres assurés. Il a insisté sur le problème des urgences à l'hôpital et la nécessité de l'amélioration du système des gardes en ville. Il a estimé que la réouverture de la CADES était une solution transitoire acceptable mais qu'il faudrait à l'avenir cesser de reporter les déficits sur les générations futures. Il a également considéré indispensable une harmonisation des indemnités journalières versées par l'assurance maladie et par la branche accidents du travail - maladies professionnelles, notamment au regard de leur statut fiscal. Enfin, il s'est interrogé sur la place de la Mutualité sociale agricole (MSA) dans le nouveau système de gouvernance de l'assurance maladie.

Mme Michelle Demessine a d'abord contesté les conditions du travail parlementaire et les délais imposés pour l'examen de ce projet de loi. Puis elle a critiqué la logique comptable et coercitive mise en place par le texte qui constituait un escamotage des objectifs recherchés et une supercherie, puisqu'on installait en fait les leviers préalables à une étatisation, puis une privatisation de l'assurance maladie. Elle n'a pas nié la nécessité de la réforme mais estimé qu'elle devait se faire dans l'esprit de 1945, c'est-à-dire dans l'esprit du « salaire différé ». Elle a regretté les profondes inégalités dans l'accès aux soins qui résulteraient de ce texte dont l'objet était avant tout de répondre aux préoccupations fondamentales du Gouvernement : la baisse du coût du travail et la marchandisation de la société. Elle a néanmoins affirmé que des alternatives existaient comme le montreraient les amendements du groupe communiste républicain et citoyen.

M. Jean-Pierre Fourcade a indiqué que les deux points qui lui paraissaient être au coeur du débat étaient la distinction claire entre les éléments structurels et conjoncturels du déficit de l'assurance maladie, une reprise de la croissance ne pouvant suffire aujourd'hui à résorber le déficit, et la défense des lois de financement de la sécurité sociale, nécessaires pour encadrer les flux financiers sociaux. Il a insisté sur la nécessité de modifier les comportements des usagers, des professionnels de santé, des personnels des caisses et de l'industrie pharmaceutique mais souligné que cela prendrait du temps. Il a enfin exposé trois regrets : l'absence de regroupement des moyens de contrôle au niveau de l'UNCAM, la trop grande prise en compte, par le texte, des circonstances d'urgence et la situation de la CADES. Il a approuvé la non-majoration de la CRDS mais souhaité qu'en cas de reprise économique, on accélère les remboursements à cette caisse.

M. Claude Domeizel a déploré les mauvaises conditions d'organisation des travaux et l'attitude du Gouvernement qui revenait à demander un vote conforme du projet de loi au Sénat. Il a ensuite rappelé qu'il avait demandé à de nombreuses reprises communication du montant et de la répartition des créances de l'assurance maladie mais que ces informations ne lui avaient jamais été transmises. Il a estimé que la démarche comptable du Gouvernement était une mauvaise porte d'entrée pour réformer l'assurance maladie et que le projet de loi n'instaurait pas une égalité de tous devant la santé.

M. Nicolas About, président, s'est engagé à relancer la CNAM pour obtenir les informations demandées par M. Claude Domeizel.

M. Jean Chérioux a rappelé que l'esprit des pères fondateurs de la sécurité sociale était un esprit de consensus, de responsabilité des acteurs politiques mais également des acteurs sociaux, puisqu'à l'époque, le système était géré par un paritarisme intégral. Il a souligné que, dès l'origine, on avait pris en compte la question du comportement des assurés en créant un ticket modérateur d'ordre public et qu'à cet égard, les mesures contenues dans le projet de loi pour responsabiliser les acteurs étaient conformes à l'esprit des pères fondateurs. Puis il a estimé que la surconsommation actuelle de médicaments était liée à un phénomène d'angoisse et sans doute aussi à une politique de la prévention mal organisée. Enfin, il a souhaité que les indemnités journalières soient désormais prises en charge par la branche accidents du travail - maladies professionnelles et que le contrôle indispensable des arrêts de travail soit mené par cette branche.

M. Dominique Leclerc a indiqué qu'il adhérait totalement à la philosophie de ce projet de loi qui avait le mérite de s'intéresser à l'ensemble de la chaîne du système de santé : la gouvernance, la responsabilisation et le financement. Il a insisté sur le courage politique qui consistait à s'attaquer aux problèmes de responsabilisation des assurés et des professionnels. Il a en effet relevé qu'une maîtrise médicalisée des dépenses nécessitait une meilleure responsabilisation et un contrôle efficace des différents acteurs. Il s'est félicité de la mesure destinée à encadrer les affections de longue durée grâce à la mise au point d'un protocole de soins, mais il a estimé qu'il restait des interrogations sur la pratique des médecins hospitaliers à l'égard de ces assurés. Puis il a souhaité qu'il y ait plus de transparence dans la connaissance des frais de gestion de la CNAM et du contenu des conventions passées entre les mutuelles et l'assurance maladie.

M. Gilbert Chabroux a regretté que le plan du Gouvernement soit entériné par le rapporteur, notamment le volet de financement de la réforme qui lui paraissait extrêmement hasardeux. Il a considéré que l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé représentait une amorce de privatisation, le crédit d'impôt étant accordé directement aux mutuelles et assurances privées. Il a estimé que l'on mettait en place une médecine à deux vitesses en offrant une liberté tarifaire aux spécialistes. Il s'est ensuite interrogé sur les effets de la contribution forfaitaire d'un euro, estimant inacceptable d'inclure dans le dispositif les consultations effectuées au titre d'accidents du travail. Il a regretté que l'on culpabilise les assurés et que l'on mette à contribution les salariés et les retraités sans rien demander aux entreprises, l'augmentation prévue de la C3S étant minime. Enfin, il a estimé irresponsable de surcharger les générations futures.

M. François Autain a indiqué que cette loi ne lui paraissait pas équitable et qu'elle n'était pas historique puisque de nombreux plans de redressement lui succéderaient, ce texte ne permettant pas de répondre au problème du déficit. Il s'est ensuite interrogé sur le rôle des assurances complémentaires qui prendraient une place de plus en plus importante dans le système, sur la coexistence entre le médecin traitant et le médecin référent, ainsi que sur les conséquences d'une suppression de l'ANAES telle que la proposait le rapporteur. Il a constaté qu'un des buts recherchés par le Gouvernement était de se décharger de ses responsabilités sur d'autres organismes et notamment sur le tout-puissant futur directeur général de l'UNCAM. Il a estimé que la réouverture de la CADES était une solution de facilité et déploré que l'on organise la couverture d'un déficit futur et non plus seulement d'une dette passée.

M. Jean-Pierre Cantegrit, intervenant en tant que président de la caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, a souligné la bonne santé de cette caisse qui disposait de comptes en équilibre depuis sa création en 1978. Il a indiqué qu'on y constatait peu de consommateurs de petits soins, qu'elle avait de bons indicateurs de gestion, un faible taux d'arrêts de travail parmi ses employés, un bon niveau de récupération et précisé que son conseil d'administration avait été renouvelé tous les six ans contrairement aux caisses du régime général. Il a ajouté qu'il présenterait trois amendements techniques d'adaptation de la réforme à cette caisse au cours du débat sur le projet de loi.

M. Jean-Claude Etienne est revenu sur le problème de la consommation médicamenteuse exponentielle et des différences constatées avec les autres pays, notamment européens. Il a remarqué que les Français habitant l'étranger n'avaient pas ce comportement, et qu'en particulier, ils ne consommaient pas autant de psychotropes que les Français de métropole.

En réponse aux divers intervenants, M. Alain Vasselle, rapporteur, a approuvé l'idée de mieux coordonner les soins de ville et d'hôpital et considéré que la mise en place du dossier médical personnel devrait permettre d'avancer dans cette direction. Il a réaffirmé que le pari du Gouvernement était celui d'un changement des comportements. Il a insisté sur le rôle essentiel du contrôle et confirmé que si le Gouvernement n'avait pas encore souhaité franchir l'étape du transfert des moyens de contrôle au niveau central, cela pourrait néanmoins se faire dans les années à venir. Il a reconnu que beaucoup d'exceptions avaient été mises en place autour de la contribution forfaitaire d'un euro, mais il a rappelé que la création du forfait hospitalier s'était faite dans des conditions similaires et que, depuis, la plupart des exceptions prévues à l'origine avaient été supprimées.

Il a indiqué que la réouverture de la CADES était inévitable compte tenu de la situation, mais qu'il conviendrait de ne pas abuser de cette procédure. Il est convenu de la nécessité de mener une réflexion sur la meilleure gestion des indemnités journalières mais a rappelé que, dès à présent, des mesures étaient prévues dans le projet de loi pour renforcer le contrôle des arrêts de travail. Il a souligné que l'orientation du texte était bien une maîtrise médicalisée des dépenses mais que le Gouvernement avait une démarche pragmatique et que des ajustements pourraient, le cas échéant, être opérés. Il fondait néanmoins beaucoup d'espoir sur le changement des comportements.

M. Alain Vasselle, rapporteur, est ensuite revenu sur la création de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire, indiquant que celle-ci s'appliquerait aux personnes ayant un revenu inférieur au plafond de la CMU + 15 % et souligné que cela ne constituait pas un début de privatisation, puisque, par ailleurs, les organismes complémentaires, et notamment les sociétés d'assurances, étaient très encadrés par les dispositions de l'article 32 du projet de loi. Il a ensuite précisé les conditions dans lesquelles les spécialistes pouvaient appliquer une majoration d'honoraires, rappelant que le principe du passage préalable par le médecin traitant devrait entraîner de moindres consultations de spécialistes. Il a indiqué que les médecins référents, soit environ 6.000 aujourd'hui, étaient maintenus par le texte.

M. Nicolas About, président, a alors souhaité que l'on précise dans la loi que l'assuré qui dispose d'un médecin référent puisse le désigner comme son médecin traitant.

Enfin, M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé le rôle qui sera respectivement confié à la Haute autorité de santé et à l'UNCAM.

La commission a ensuite procédé à l'examen des articles.

A l'article premier A (nouveau) (développement de la télémédecine), la commission a adopté un amendement de suppression, la mesure étant reportée à l'article 18 ter.

A l'article premier (principes fondateurs de l'assurance maladie), elle a adopté un amendement de réécriture et de clarification des principes généraux de l'assurance maladie.

Elle a ensuite adopté sans modification les articles 2 A nouveau (secret médical), 2 (dossier médical personnel), 2 bis (nouveau) (cession de données de santé) et 2 ter (nouveau) (identification de l'assuré dans le cadre du dossier médical personnel).

A l'article 3 (prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique ou sévère), la commission a adopté un amendement d'harmonisation rédactionnelle.

Elle a adopté l'article 4 (médecin traitant) sans modification.

A l'article 5 (dépassements d'honoraires des médecins), elle a adopté un amendement de précision.

Elle a adopté les articles 5 bis (nouveau) (conditions d'application d'un dépassement d'honoraires à un bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire [CMUC]), 6 (accords conventionnels interprofessionnels) et 7 A (nouveau) (consultations dans les maisons médicales) sans modification.

A l'article 7 (promotion des bonnes pratiques), la commission a adopté un amendement rédactionnel pour tenir compte de la création de conseils de l'ordre pour certaines professions paramédicales par la loi relative à la politique de santé publique.

A l'article 8 (évaluation et amélioration des pratiques professionnelles médicales), elle a adopté un amendement tendant à rendre obligatoire l'évaluation des pratiques professionnelles au même titre que la formation médicale continue.

A l'article 8 bis (nouveau) (création d'un observatoire des risques médicaux), la commission a adopté un amendement rédactionnel.

A l'article 8 ter (nouveau) (accréditation des médecins exerçant en établissement de santé), la commission a adopté un amendement visant à intégrer l'ANAES au sein de la Haute autorité de santé.

Elle a adopté les articles 8 quater (nouveau) (prise en charge par l'assurance maladie de produits de substitution aux opiacés) et 9 (information des assurés) sans modification.

A l'article 9 bis (nouveau) (certification des sites Internet dédiés à la médecine), elle a adopté un amendement de suppression, ces dispositions étant reprises à l'article 19.

La commission a également adopté un amendement de suppression de l'article 9 ter (nouveau) (numéro d'appel national délivrant des informations sur l'offre médicale).

Puis, elle a adopté sans modification l'article 10 (liquidation médicalisée).

A l'article 11 (création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés), elle a adopté un amendement permettant la récupération de la participation forfaitaire auprès des assurés bénéficiant du système de tiers payant.

A l'article 12 (accès des professionnels de santé aux informations détenues par les caisses d'assurance maladie et contrôle de l'utilisation de la carte Vitale), la commission a adopté deux amendements rédactionnels et supprimé le paragraphe IV qu'elle a intégré dans une nouvelle rédaction de l'article 12 bis.

A l'article 12 bis (nouveau) (information des assurés sociaux), elle a adopté un amendement confiant chaque année à la CNAMTS le soin d'adresser aux assurés un relevé de leurs dépenses.

A l'article 13 (institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés), la commission a adopté un amendement clarifiant la procédure de notification des sanctions financières appliquées en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale.

Elle a adopté sans modification les articles 13 bis (nouveau) (aide à la reprise du travail des assurés ayant connu une interruption de travail supérieure à trois mois), 14 (renforcement du contrôle des prescripteurs de transports ou d'arrêts de travail), 15 (renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières) et 15 bis (nouveau) (prolongation d'un arrêt de travail).

A l'article 16 (procédure de répétition de l'indu auprès des assurés), la commission a adopté deux amendements, le premier pour rétablir la possibilité pour les caisses de procéder au recouvrement des indus sur les prestations à venir, le second pour supprimer la prise en charge par l'intermédiaire du Fonds national d'action sanitaire et sociale (FNASS) des créances de la CNAMTS auprès des assurés.

Elle a adopté l'article 17(élargissement de la définition du médicament générique) sans modification.

A l'article 18 (amélioration de la qualité de la visite médicale et du conditionnement des médicaments), elle a adopté deux amendements rédactionnels et un amendement pour préciser que les organismes chargés d'évaluer la qualité et la conformité des visites médicales seraient accrédités par la Haute autorité de santé.

Elle a supprimé l'article 18 bis (nouveau) (accréditation des logiciels d'aide à la prescription médicale), par coordination avec un amendement à l'article 19.

Elle a adopté l'article 18 ter (nouveau) (définition de la télémédecine) sans modification.

Après l'article 18 ter, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel reprenant les dispositions de l'article premier A et intégrant la télémédecine dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale (SROS)

Elle a adopté l'article 18 quater (nouveau) (transmission par courriel d'une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments) sans modification.

A l'article 19 (Haute autorité de santé), la commission a adopté cinq amendements afin de donner un rôle plus actif à la Haute autorité de santé dans l'élaboration des référentiels et de lui permettre d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale, pour harmoniser le cadre d'emploi du personnel avec celui des autres agences sanitaires, pour garantir l'indépendance de ces instances délibérantes et pour effectuer une précision.

A l'article 20 (transfert à la Haute autorité de santé de certaines compétences de l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé [AFSSAPS]), elle a adopté un amendement effectuant les coordinations nécessaires à l'intégration de l'ANAES dans la Haute autorité de santé.

Elle a supprimé les articles 21 A (nouveau) (contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale) et 21 B (nouveau) (mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale), estimant que ces mesures auraient mieux leur place dans la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

Elle a adopté sans modification l'article 21 (association des caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie).

A l'article 22 (création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie), elle a adopté un amendement supprimant de la liste des personnalités siégeant au comité le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Elle a adopté l'article 23 (fixation par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie [UNCAM] des taux de remboursement des médicaments et prestations) sans modification.

A l'article 24 (modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions), la commission a adopté deux amendements, l'un pour prévoir la publication du tarif des actes médicaux, le second pour confier à la Haute autorité de santé la responsabilité de l'ANAES relative aux conditions de prise en charge par l'assurance maladie des actes innovants.

A l'article 25 (élargissement des missions du Comité économique des produits de santé), elle a adopté deux amendements, le premier tendant à remplacer la notion d'opposition subrogatoire par celle d'opposition conjointe des ministres concernés, le second prévoyant la publication du tarif des spécialités pharmaceutiques.

Puis elle a adopté sans modification les articles 26 (comité de l'hospitalisation), 27 (sanctions du non-respect des règles de tarification par les établissements de santé), 27 bis (nouveau) (création d'un comité de la démographie médicale) et 28 (cadre des relations conventionnelles).

A l'article 29 (dispositif conventionnel d'aides à l'installation et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux), elle a adopté un amendement de correction d'une erreur matérielle.

Après l'article 29, la commission a adopté un amendement visant à introduire un article additionnel ayant pour objet d'étendre aux centres de santé les accords conventionnels relatifs au bon usage des soins et aux recommandations de bonne pratique.

A l'article 29 bis (nouveau) (contrats dérogatoires destinés à faciliter l'exercice regroupé des professions de santé dans les zones de densité médicale insuffisante), elle a adopté un amendement de coordination.

Elle a adopté sans modification l'article 29 ter (nouveau) (prolongation des conventions nationales avec les professions de santé).

A l'article 30 (réforme des instances dirigeantes de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés [CNAMTS]), elle a adopté quatre amendements, pour préciser les pouvoirs du directeur général à l'égard du conseil d'administration, instaurer une convention entre l'assurance maladie et l'organisme bénéficiaire d'une subvention de celle-ci, reconnaître à la CNAMTS le droit de procéder à des transactions et coordonner les travaux de la commission des accidents du travail et du conseil de la CNAMTS.

Après l'article 30, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel visant à donner aux organismes de sécurité sociale le droit d'ester en justice.

Elle a adopté sans modification l'article 30 bis (nouveau) (association des partenaires sociaux à la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles).

A l'article 31 (Union nationale des caisses d'assurance maladie [UNCAM] et Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire), la commission a adopté un amendement de coordination et un amendement visant à supprimer l'avis de l'Union nationale des professions de santé (UNPS) sur les propositions de décision de l'UNCAM en matière de taux de prise en charge des médicaments et sur les propositions émises chaque année par les caisses d'assurance maladie en matière d'équilibre financier.

Elle a adopté sans modification l'article 31 bis (nouveau) (instauration d'une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé) et l'article 32 (coordination entre l'UNCAM et les organismes de protection sociale complémentaire).

A l'article 33 (réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie et autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau), elle a adopté un amendement tendant à permettre aux organismes d'assurance maladie de confier la gestion des dossiers de liquidation des prestations en nature pour des soins dispensés hors de France à un service unique.

Elle a adopté sans modification les articles 33 bis (nouveau) (compétences des caisses de Mutualité sociale agricole), 33 ter (nouveau) (compétences de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole) et 34 (remplacement du statut réglementaire des praticiens conseils par un statut conventionnel).

Après l'article 34, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel pour modifier la dénomination du Centre national d'études supérieures de sécurité sociale (CNESS) et pour ouvrir la possibilité d'accorder un intéressement au personnel de cet établissement.

A l'article 35 (création de l'Institut des données de santé), la commission a adopté un amendement pour préciser que l'Institut transmettra chaque année son rapport d'activité au Parlement.

Elle a adopté sans modification les articles 36 A (nouveau) (création des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral), 36 (renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie [URCAM]), 37 (missions conjointes des agences régionales de l'hospitalisation [ARH] et des URCAM), 37 bis (nouveau) (expérimentation de la mise en place d'agences régionales de santé), et 38 (coordination).

A l'article 39 (mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale), elle a adopté un amendement visant à étendre la garantie de recettes prévue au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et à la CADES.

A l'article 40 (consolidation du recouvrement des recettes de la sécurité sociale), elle a adopté un amendement visant à renforcer les pouvoirs de contrôle des agents habilités à lutter contre le travail dissimulé.

A l'article 41 (dispositions relatives à la contribution sociale généralisée), la commission a adopté un amendement de correction d'une erreur matérielle.

Elle a adopté sans modification les articles 42 (relèvement de la contribution sur les dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux et de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques) et 43 (contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques et maîtrise des dépenses de médicament).

A l'article 44 (contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés), elle a adopté un amendement de correction d'une erreur matérielle.

A l'article 45 (dette sociale), la commission a adopté deux amendements, le premier pour transférer à l'État la charge d'amortissement d'une fraction de la dette sociale (9 milliards d'euros), le second pour prévoir que le prélèvement de la CRDS s'effectuera jusqu'à l'extinction des missions de la CADES.

Après l'article 45, elle a adopté deux amendements tendant à insérer des articles additionnels, le premier pour transférer à l'État, dans la limite de 9 milliards d'euros, la dette de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) imputable au déficit cumulé de la CNAMTS, le second pour rétrocéder annuellement 1,5 milliard de droits sur les tabacs à l'assurance maladie et 1,5 milliard de droits sur les alcools au FSV à l'horizon 2008.

M. Nicolas About, président, a estimé que ces deux derniers amendements étaient cohérents avec les positions constantes de la commission et avec l'esprit du projet de loi.

La commission a ensuite adopté le projet de loi ainsi modifié.

Administration - Simplification du droit - Demande de renvoi pour avis et nomination d'un rapporteur pour avis

Puis la commission a procédé à un échange de vues sur une demande de renvoi pour avis sur le projet de loi n° 343 (2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, de simplification du droit.

Elle a considéré qu'il était justifié qu'elle demande à s'en saisir pour avis et a désigné M. Gérard Dériot en qualité de rapporteur pour avis de ce projet de loi.

Assurance maladie - Désignation des candidats pour faire partie de l'éventuelle commission mixte paritaire

Enfin, la commission a procédé à la désignation de sept candidats titulaires et de sept candidats suppléants appelés à faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

Ont été désignés comme candidats titulaires : MM. Nicolas About, Alain Vasselle, Adrien Gouteyron, Jean-Pierre Fourcade, Dominique Leclerc, Gilbert Chabroux, François Autain et, comme candidats suppléants : MM. Paul Blanc, Jean Chérioux, Mme Michelle Demessine, MM. Gérard Dériot, Claude Domeizel, Mme Valérie Létard et M. Jean-Louis Lorrain.

Jeudi 22 juillet 2004

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Assurance maladie - Examen des motions et amendements

La commission a procédé à l'examen des motions et des amendements sur le projet de loi n° 420 (2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Elle a tout d'abord donné un avis défavorable à la motion n° 559 présentée par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à opposer au texte l'exception d'irrecevabilité, ainsi qu'aux motions nos 108 et 109 présentées par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant respectivement à poser la question préalable et à demander le renvoi du texte en commission.

Avant l'article premier, la commission a donné un avis défavorable aux amendements portant articles additionnels nos 110, 111 et 112 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à affirmer le principe du droit à la santé, précisant que le système de santé français s'intègre dans une dimension internationale et européenne et fixant les principes sur lesquels est fondé le financement du système de soins.

Elle a fait de même pour les amendements nos 113 et 114 rectifié, des mêmes auteurs, demandant au Gouvernement, par voie d'articles additionnels, l'établissement de deux rapports, le premier sur les conséquences sanitaires et sociales de l'extension de la couverture maladie universelle complémentaire à l'ensemble des bénéficiaires des minima sociaux, le second sur les conditions de prise en charge, par l'assurance maladie, des consultations pour toxicomanie.

Elle a également donné un avis défavorable aux amendements n°s 115 et 116 des mêmes auteurs, proposant respectivement d'instituer, dans des articles additionnels, un crédit d'impôt d'aide à la mutualisation et d'élever la prévention et la promotion de la santé au rang de priorités nationales.

A l'article premier (principes fondateurs de l'assurance maladie), la commission a émis un avis défavorable à l'amendement n° 117 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à prévoir que l'État garantit, sur l'ensemble du territoire, un accès effectif aux soins. Elle a également donné un avis défavorable aux amendements nos 325, 326, 327, 328, 329, 330, 332 et 331 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant respectivement à affirmer que la Nation assure des moyens d'existence à tous les citoyens, qu'elle finance intégralement les dépenses de soins, qu'elle assure un haut niveau de protection sociale, que chacun a droit à la couverture de ses besoins, que l'État garantit l'accès aux soins de prévention sur l'ensemble du territoire et que l'assurance maladie participe à la mise en oeuvre de la politique de santé publique et veille au bon usage des ressources.

Elle a aussi donné un avis défavorable à l'amendement n° 118 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à affirmer le droit inaliénable à la santé de chaque Français.

De même, elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 29 présenté par MM. Georges Othily, Jacques Pelletier, Rodolphe Désiré et Dominique Larifla, prévoyant les conditions d'application dans les territoires défavorisés, notamment d'outre-mer, de la télémédecine.

La commission a enfin émis un avis défavorable à l'amendement n° 119 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à garantir à tous le meilleur niveau de prise en charge des dépenses de santé.

Après l'article premier, la commission a donné un avis défavorable aux amendements portant articles additionnels nos 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126 et 127 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à prévoir la création d'états généraux de la lutte contre l'alcoolisme, à instaurer des conférences nationales sur la politique de gestion du risque pour les pathologies lourdes, à instituer une agence de la santé au travail, à demander l'établissement de rapports sur les conditions de création de services de promotion de la santé et sur la création d'un Institut national de recherche sur le vieillissement, à ouvrir une négociation sur les conditions d'application de la tarification hospitalière à l'activité, à conforter la médecine scolaire et à moduler les règles de tarification applicables aux établissements de santé, suivant qu'ils sont publics ou privés.

Avant l'article 2 A, la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 333 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à créer une division additionnelle consacrée à la politique de prévention des risques sanitaires. Elle a également donné un avis défavorable à l'amendement n° 339, tendant à insérer un article additionnel pour élargir les conditions d'accès à l'aide médicale d'État (AME).

Elle a aussi émis un avis défavorable aux amendements nos 341, 342, 343, 344 et 345 des mêmes auteurs, portant articles additionnels, ayant tous pour objet d'étendre le champ d'application du dispositif de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (ACAATA).

Elle a adopté la même position sur les amendements portant articles additionnels nos 336, 347, 337, 334 et 349 des mêmes auteurs, proposant de valoriser les actes de prévention et d'éducation sanitaire, de revaloriser les prestations pour réparation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, de couvrir intégralement les examens de dépistage, de faire bénéficier tous les assurés sociaux d'une visite annuelle médicale gratuite et d'indemniser les personnes victimes d'un accident du travail à hauteur de leur salaire dès le premier jour d'arrêt de travail.

Elle a fait de même pour les amendements portant articles additionnels n°s 346, 348, 351, 352, 350, 340, 335 et 338, des mêmes auteurs, visant respectivement à permettre le cumul d'une rente accident du travail avec une pension de réversion pour les veufs et veuves de victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, à indexer lesdites rentes et pensions sur l'évolution des salaires, à améliorer les modalités de calcul desdites rentes, à augmenter les niveaux d'indemnisation des ayants droit, à fixer le point de départ du versement des prestations à la première constatation médicale, à confier aux médecins du travail une mission de prévention des risques professionnels dans l'entreprise, à renforcer la médecine scolaire et à prévoir le remboursement des substituts nicotiniques.

A l'article 2 A (secret médical), la commission a adopté un amendement présenté par son rapporteur, M. Alain Vasselle, ayant pour objet d'indiquer que seul un médecin peut informer l'entourage d'un patient gravement malade, sans violation du secret professionnel.

Avant l'article 2, la commission a donné un avis défavorable aux amendements portant articles additionnels nos 128 et 129 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, prévoyant, en premier lieu, l'organisation par le Gouvernement d'une conférence nationale sur la formation médicale et, en second lieu, l'affirmation du rôle des réseaux de santé.

A l'article 2 (dossier médical personnel), la commission a émis un avis défavorable aux amendements de suppression nos 353 et 354 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a fait de même pour l'amendement n° 245 des membres du groupe de l'union centriste, tendant à mieux définir les hébergeurs de données médicales, considérant qu'il était déjà satisfait.

Elle a donné un avis défavorable aux amendements n°s 130, 131 et 132 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et tendant respectivement à affirmer la contribution du dossier médical personnel à l'optimisation de la qualité des soins et au développement des réseaux de santé et associant les usagers à l'élaboration de la définition du contenu de ce dossier.

En revanche, la commission a émis un avis favorable à l'amendement n° 365 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, proposant que le dossier médical personnel puisse servir à enregistrer l'accord ou le refus d'un assuré social concernant le don d'organe. Elle a sollicité l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 319 présenté par MM. Serge Franchis et Dominique Leclerc ayant pour objet de créer un volet spécifique aux soins psychiatriques. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 359 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a donné un avis défavorable aux amendements n°s 133, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et 357 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ayant tous deux pour objet de créer un établissement public des données de santé ayant l'exclusivité de l'hébergement du dossier médical personnel.

Elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 366, 372, 373, 355 et 356 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à accorder au patient un droit de rectification des données de son dossier, à encadrer l'activité des hébergeurs de données et à garantir la neutralité et l'obligation à la confidentialité et au secret médical de ceux-ci.

Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 134 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, prévoyant que l'activité des hébergeurs de dossiers médicaux doit être assurée dans le cadre d'une délégation de service public. Elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 135 des mêmes auteurs ayant pour objet d'inscrire, dans le projet de loi, l'obligation pour le médecin traitant d'informer le patient, préalablement à la création du dossier médical personnel, de la nature de ses droits.

Elle a émis un avis défavorable aux amendements de suppression n°s 360 et 361 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a fait de même pour les amendements, déjà satisfaits, nos 368 des mêmes auteurs et 137, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, proposant d'interdire la communication des éléments du dossier médical à des tiers, même avec le consentement du patient. Elle a aussi donné un avis défavorable à l'amendement n° 367 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, limitant aux seules informations à caractère médical ayant un intérêt direct pour les soins du patient l'obligation de figurer dans le dossier médical personnel.

La commission a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 138 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, ayant pour objet de permettre un accès différencié des professionnels de santé aux informations figurant dans le dossier médical personnel. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 139 des mêmes auteurs prévoyant une utilisation simultanée de cartes sécurisées donnant accès à ce dossier.

Elle a également émis un avis défavorable aux amendements n°s 370 et 371 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ayant tous deux pour objet de contrôler l'accès, par les professionnels de santé, au dossier médical personnel des patients.

La commission a ensuite donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 136 et 358 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et du groupe communiste républicain et citoyen, portant sur le principe d'une modulation des remboursements.

Elle a donné un avis favorable à l'amendement n° 4 présenté par M. Jean-Pierre Cantegrit prévoyant que les dispositions du dossier médical personnel ne s'appliqueront pas aux Français de l'étranger effectuant un séjour temporaire en France.

Elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 320 présenté par MM. Serge Franchis et Dominique Leclerc proposant d'isoler, dans le dossier, un volet spécifique aux soins psychiatriques. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement n° 369 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à limiter l'accès au dossier médical, ainsi qu'aux amendements de suppression nos 362, 363 et 364 des mêmes auteurs. Elle a donné un avis défavorable sur l'amendement n° 140 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, prévoyant un accès variable au dossier médical personnel selon les professionnels de santé. Elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 7 déposé par M. Jean-Claude Etienne proposant la mise en oeuvre d'un dispositif transitoire, par le biais de la carte électronique Vitale, ouvrant l'accès aux réseaux professionnels déjà opérationnels.

Elle a également souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 246 présenté par les membres du groupe de l'union centriste, précisant que les dispositions du dossier médical s'appliquent à compter du 1er juillet 2007 aux médecins qui ont l'équipement nécessaire et qui ont reçu une formation appropriée à cet effet. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement n° 245 présenté par les mêmes auteurs, ayant pour objet d'affirmer dans le projet de loi l'indépendance des hébergeurs de données, vis-à-vis des assureurs et des prestataires de services de soins. Elle a enfin souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 247, des mêmes auteurs et 141, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, instituant la responsabilité des hébergeurs, dès lors qu'ils seront rectifiés pour exclure qu'elle puisse être pénale.

Après l'article 2, elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 142 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, portant article additionnel et proposant que le financement des coûts de mise en place et de gestion du dossier médical personnel ne sera pas assumé par les professionnels de santé et les assurés sociaux.

A l'article 2 bis (nouveau) (cession de données de santé), la commission a émis un avis défavorable aux amendements nos 143 et 375 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant tous deux à accroître le caractère non identifiant des données de santé.

Avant l'article 2 ter, la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 374 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, proposant que le numéro d'identification des personnes pour le dossier médical ne soit par leur numéro INSEE mais un numéro non signifiant.

A l'article 2 ter (nouveau) (identification de l'assuré dans le cadre du dossier médical personnel), la commission a émis un avis défavorable à l'amendement n° 17 déposé par M. Adrien Gouteyron au nom de la commission des finances et proposant qu'un numéro d'identification propre au secteur de la santé soit utilisé pour l'ouverture et la tenue du dossier médical personnel.

Elle a laissé à la sagesse du Sénat le soin d'apprécier les amendements nos 144, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et 376, du groupe communiste républicain et citoyen proposant que le numéro d'identification-santé des personnes soit dérivé du numéro INSEE mais sans permettre l'identification de la personne à laquelle il se rapporte.

Après l'article 2 ter, la commission a émis un avis favorable sur l'amendement n° 8 présenté par M. Jean-Claude Etienne, portant article additionnel et tendant à préciser que la loi « informatique et libertés » ne s'applique pas aux notes informelles des professionnels de santé ne correspondant pas à l'établissement ou au suivi d'un diagnostic. Elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 291 présenté par MM. Jacques Blanc, Paul Blanc et Dominique Leclerc proposant, sous forme d'article additionnel, de créer un dispositif transitoire, par le biais de la carte électronique Vitale, ouvrant l'accès aux réseaux professionnels déjà opérationnels.

Avant l'article 3, la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 377 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, proposant, par un article additionnel, d'élargir la prise en charge des affections de longue durée.

A l'article 3 (prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique ou sévère), la commission a émis un avis défavorable aux amendements de suppression nos 379, 380, 381 et 382 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a également donné un avis défavorable à l'amendement n° 9 présenté par M. Jean-Claude Etienne prévoyant, lorsqu'une pathologie exige le recours à plusieurs spécialistes, d'associer plusieurs médecins au protocole de soins. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement n° 145 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, ayant pour objet d'instaurer des protocoles nationaux de référence et d'associer à leur élaboration des associations d'usagers et de malades.

La commission a donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 384 et 385 des membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a également émis un avis défavorable aux amendements nos 386, 383, 388, 389 et 390 des mêmes auteurs, tendant respectivement à préciser que la révision périodique du protocole de soins pour les affections de longue durée (ALD) peut être demandée par le patient lui-même, que la Haute autorité de santé n'est pas compétente en matière de prise en charge des ALD, que le protocole des ALD doit être rendu moins contraignant, que l'obligation faite au médecin de viser le protocole est de nature comptable et non médicale et que la consultation pour établissement du protocole doit faire l'objet d'une tarification spéciale. Elle a enfin donné un avis défavorable aux amendements nos 387, des mêmes auteurs, et 146 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, précisant que ce protocole est discuté avec le patient assisté d'une personne de son choix.

A l'article 15 (renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières), la commission a enfin adopté un amendement n° 561 présenté par son rapporteur, M. Alain Vasselle, ayant pour objet de limiter à trois heures par jour, précisément fixées, les périodes de temps pendant lesquelles les personnes bénéficiant d'un arrêt de travail peuvent être autorisées à s'éloigner du lieu où elles déclarent résider.

Vendredi 23 juillet 2004

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Assurance maladie - Examen des amendements (suite)

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a poursuivi l'examen des amendements sur le projet de loi n° 420 (2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Après l'article 3, elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 147 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à insérer un article additionnel prévoyant d'affecter des forfaits financiers aux médecins qui s'engagent dans les actions de prévention, de santé publique, d'évaluation, de formation ou de contrats de bonnes pratiques.

A l'article 4 (médecin traitant), la commission a donné un avis défavorable aux amendements nos 391, 395 et 392 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen et visant respectivement à supprimer cet article, à préciser que la désignation d'un médecin traitant n'est qu'optionnelle et à prévoir que l'assuré peut en changer par simple déclaration auprès de la caisse dont il relève. Elle a ensuite donné un avis défavorable à l'amendement n° 149 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à supprimer les sanctions que l'assuré est susceptible de subir pour n'avoir pas choisi de médecin traitant. Elle a donné un avis favorable à l'amendement n° 310 présenté par M. Nicolas About, président, proposant de coordonner les dispositions actuelles relatives au médecin référent, avec la création du médecin traitant, pour préciser qu'un patient ne peut en bénéficier simultanément. Elle a ensuite donné un avis défavorable aux amendements nos 393, 394 et 396, déposés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, prévoyant respectivement de supprimer la faculté ouverte à l'UNCAM de majorer la participation de l'assuré si ce dernier n'a pas désigné de médecin traitant, de préciser que certaines spécialités ne seront pas concernées par l'application du dispositif du médecin traitant et de garantir l'accès direct au médecin gynécologue sans pénalisation financière. Elle a ensuite souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 30 présenté par MM. Georges Othily, Jacques Pelletier, Rodolphe Désiré et Dominique Larifla, proposant d'adapter les filières de soins à la situation sanitaire de l'outre-mer. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 304 présenté par MM. Marcel-Pierre Cléach, Paul Blanc, Mmes Françoise Henneron, Monique Papon, Janine Rozier, MM. Dominique Leclerc, Michel Guerry et André Lardeux, relatif à l'accès direct aux gynécologues. Elle a fait de même pour l'amendement n° 243 rectifié bis présenté par MM. Jean-Claude Etienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, déjà satisfait par l'amendement n° 310 précédemment examiné. Elle a enfin donné un avis favorable aux amendements nos 148 et 248 rectifié, présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et par les membres du groupe de l'union centriste ainsi que M. Georges Mouly, visant à donner au médecin traitant un rôle de prévention et à prévoir les conditions de sa formation continue et de l'évaluation de sa pratique.

Après l'article 4, la commission a donné un avis défavorable aux amendements nos 397 à 402 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, proposant d'insérer des articles additionnels tendant respectivement à garantir le libre accès direct aux gynécologues pour les assurées, à supprimer la rémunération en honoraires libres des médecins libéraux, à prévoir un dispositif permettant de réduire la pénurie de certaines spécialités en incitant lesdits spécialistes à intervenir sous forme conventionnée, à prévoir une rémunération spécifique au bénéfice des médecins s'inscrivant dans un dispositif visant à garantir la permanence des soins, à ouvrir une négociation nationale pour l'organisation d'un plan de couverture territoriale des besoins de santé et à définir les zones territoriales d'installation des cabinets médicaux sur le modèle des règles appliquées aux officines de pharmacie.

A l'article 5 (dépassements d'honoraires des médecins), la commission a donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 150, 403 et 409 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, pour le premier, et du groupe communiste républicain et citoyen, pour les deux suivants. Elle a donné ensuite un avis défavorable aux amendements nos 404 à 408 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à supprimer la possibilité de dépassement des honoraires respectifs des psychiatres, pédiatres, gynécologues, chirurgiens-dentistes, ophtalmologistes, dans le cas où le patient n'est pas adressé par un médecin traitant. Elle a également donné un avis défavorable à l'amendement n° 322 présenté par MM. Jacques Pelletier, Aymeri de Montesquiou et Gilbert Barbier, visant à confier au médecin traitant le rôle d'orienter le patient dans le système de santé et d'assurer une prise en charge pluridisciplinaire.

Après l'article 5, elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 549 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à insérer un article additionnel, permettant d'adapter certaines dispositions du projet de loi au régime local d'Alsace-Moselle.

A l'article 6 (accords conventionnels interprofessionnels), la commission a donné un avis défavorable aux amendements nos 410 et 411 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant respectivement à proposer l'instauration de modes de rémunération des praticiens autres que le paiement à l'acte et à introduire le principe majoritaire comme condition de validité des accords conventionnels et interprofessionnels.

Avant l'article 7, elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 151, 152, 155, 157 et 158 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à insérer des articles additionnels prévoyant respectivement l'intégration de la question de l'implantation des professionnels libéraux de santé dans le schéma d'organisation sanitaire, la mise en place d'un dispositif d'évaluation des compétences professionnelles, de confier à l'UNCAM la responsabilité de créer des maisons de santé, de prévoir que toute décision de fermeture d'hôpitaux de proximité soit précédée d'études d'impact sur ses conséquences sanitaires et d'instaurer, dans les établissements hospitaliers, des structures spécifiques à vocation préventive chargées de veiller à la qualité des soins. Elle a ensuite formulé un avis de sagesse pour les amendements nos 153 et 154 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à insérer des articles additionnels prévoyant respectivement la remise au Parlement, avant le 31 décembre 2004, de deux rapports, l'un consacré aux moyens de résoudre les difficultés de démographie médicale dans les zones désertifiées, l'autre sur les conditions de création d'un statut du médecin collaborateur. Elle a enfin indiqué qu'elle solliciterait l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 156 des mêmes auteurs, visant à insérer un article additionnel tendant à favoriser l'attractivité de la rémunération obtenue par les praticiens exerçant dans les maisons médicales installées dans des zones désertifiées.

A l'article 7 (promotion des bonnes pratiques), la commission a donné un avis défavorable aux amendements nos 412 à 415, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'à l'amendement n° 249 présenté par les membres du groupe de l'union centriste, tendant à supprimer partiellement ou en totalité cet article. Elle a également donné un avis défavorable à l'amendement n° 159 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, renvoyant aux agences régionales de santé la conclusion d'accords pour organiser l'offre de soins hospitalière et ambulatoire.

A l'article 8 (évaluation et amélioration des pratiques professionnelles médicales), elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 255 rectifié présenté par les membres du groupe de l'union centriste et 31, déposé par MM. Georges Othily, Jacques Pelletier, Rodolphe Désiré et Dominique Larifla, visant respectivement à engager les médecins conseils dans une démarche d'amélioration de leurs pratiques professionnelles et à prévoir des modalités d'adaptation des dispositions de cet article dans les départements d'outre-mer. Elle a ensuite indiqué qu'elle sollicitera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 416 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à confier au médecin traitant la mission d'assurer l'information des patients sur les obligations des médecins en matière d'évaluation des pratiques professionnelles.

Après l'article 8, elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 160, 417 et 558 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, les membres du groupe communiste républicain et citoyen et par M. François Fortassin, visant à développer des plates-formes d'information et de conseil, à prévoir la remise au Parlement d'un rapport sur les moyens à mettre en oeuvre pour développer l'offre en matière d'évaluation et à modifier l'étendue des sinistres couverts par les contrats visés à l'article L. 251-2 du code des assurances.

A l'article 8 bis (nouveau) (création d'un observatoire des risques médicaux), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 418 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à réserver au seul observatoire des risques médicaux le traitement des informations concernant les affections iatrogènes, nosocomiales et les accidents médicaux.

A l'article 8 ter (nouveau) (accréditation des médecins), elle a formulé un avis défavorable à l'égard de l'amendement n° 19 présenté par M. Adrien Gouteyron, au nom de la commission des finances, visant à réserver aux seuls praticiens accrédités le bénéfice de l'aide à la souscription d'une assurance médicale prévue par cet article.

A l'article 8 quater (nouveau) (prise en charge par l'assurance maladie de produits de substitution aux opiacés), elle a formulé un avis défavorable sur l'amendement de suppression n° 419 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

A l'article 9 (information des assurés), elle a donné un avis favorable à l'amendement n° 250 présenté par les membres du groupe de l'union centriste, visant à associer les représentants des familles et des usagers à la mission générale d'information des assurés sociaux confiée aux régimes d'assurance maladie.

A l'article 9 ter (nouveau) (numéro d'appel national délivrant des informations sur l'offre médicale), elle a émis un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 420, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Après l'article 9, elle a formulé un avis défavorable à l'égard de l'amendement n° 161 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à introduire un article additionnel rendant la conférence nationale de santé destinataire des conventions d'objectif et de gestion des caisses d'assurance maladie.

A l'article 10 (liquidation médicalisée), elle a émis un avis défavorable aux amendements de suppression totale ou partielle n° 162, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et nos 421 et 422, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a, en revanche, donné un avis favorable à l'amendement n° 297 rectifié, présenté par MM. Jean-Marc Juilhard, Jean Chérioux, Paul Blanc, Marcel Deneux et Bernard Murat, visant à laisser à chaque régime d'assurance maladie la faculté d'organiser ses services médicaux.

Après l'article 10, elle a formulé un avis défavorable sur les amendements nos 163 à 167 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à insérer cinq articles additionnels prévoyant respectivement de supprimer la réforme de l'aide médicale d'État réalisée par la loi de finances rectificative pour 2003, de supprimer les dispositions de la loi de finances rectificative pour 2002 ayant instauré un ticket modérateur pour les bénéficiaires de cette aide, d'encadrer le plafond de ressources supprimant le bénéfice de la couverture maladie universelle afin que celui-ci ne puisse être inférieur au seuil de pauvreté tel que défini par les organismes internationaux, ainsi que d'élargir le bénéfice de cette couverture, d'une part aux titulaires de l'allocation adulte handicapé, d'autre part, aux chômeurs bénéficiaires de l'allocation de solidarité spécifique.

A l'article 11 (création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés), la commission a émis un avis défavorable aux amendements de suppression totale ou partielle nos 168, 423, 429, 431, 432 à et 436, présentés, pour le premier, par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et pour les autres, par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a ensuite formulé un avis défavorable sur les amendements nos 251 et 252 présentés par les membres du groupe de l'union centriste, visant respectivement à majorer les remboursements versés aux assurés par l'assurance maladie s'ils s'engagent dans une démarche de prévention et à fixer le montant de la participation forfaitaire d'un euro par acte médical en loi de financement de la sécurité sociale. Elle a, en revanche, donné un avis favorable à l'amendement n° 301 rectifié des mêmes auteurs, visant à assujettir les frais de transport sanitaire à la participation forfaitaire d'un euro.

Elle a ensuite donné un avis défavorable aux amendements nos 434 et 435 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, proposant d'exclure du champ d'application de cette contribution les actes et consultations effectués dans un établissement ou un centre de santé ainsi que dans le cadre d'une hospitalisation, de même qu'aux amendements nos 424 à 431 des mêmes auteurs, visant à étendre le bénéfice de l'exonération de la participation susmentionnée respectivement aux femmes enceintes, aux titulaires du minimum vieillesse, aux personnes atteintes d'une affection de longue durée, aux étudiants, aux bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé ou d'une pension d'invalidité. Elle a enfin émis un avis défavorable à l'amendement n° 438 des mêmes auteurs, tendant à étendre le bénéfice de l'exonération, prévue pour les enfants de moins de seize ans, à l'ensemble des mineurs et aux jeunes majeurs de moins de vingt et un ans.

Après l'article 11, elle a formulé un avis défavorable sur l'amendement n° 439 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à introduire un article additionnel supprimant le forfait hospitalier.

A l'article 12 (accès des professionnels de santé aux informations détenues par les caisses d'assurance maladie et contrôle de l'utilisation de la carte Vitale), elle a donné un avis défavorable aux amendements de suppression totale ou partielle nos 169, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et 440 à 441, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a formulé un avis identique à l'égard de l'amendement n° 20 présenté par M. Adrien Gouteyron au nom de la commission des finances, visant à supprimer la remise annuelle aux assurés d'un relevé récapitulant l'ensemble des prestations médicales reçues, ainsi qu'à l'amendement n° 170 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, autorisant la délivrance de soins à une personne dont l'identité ne peut être vérifiée. Elle a enfin indiqué qu'elle solliciterait l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 307 présenté par MM. François Fortassin, Fernand Demilly, Bernard Joly, Pierre Laffitte, Aymeri de Montesquiou et Jacques Pelletier visant à préciser, dans la carte électronique individuelle, les informations relatives au groupe sanguin de l'assuré, à la nature des allergies dont il est l'objet et à son opposition éventuelle au don d'organe.

A l'article 12 bis (nouveau) (information des assurés sociaux), elle a formulé un avis défavorable aux amendements de suppression nos 21 et 442 présentés respectivement par M. Adrien Gouteyron, au nom de la commission des finances, et par les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

A l'article 13 (institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 32 présenté par MM. Aymeri de Montesquiou, François Fortassin, Fernand Demilly, Bernard Joly, Pierre Laffitte, André Vallet et Georges Mouly, visant à supprimer la possibilité de sanctionner financièrement les employeurs en cas de prescription abusive d'un arrêt de travail. Elle a formulé un avis défavorable à l'égard de l'amendement n° 444 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à réserver l'instauration de la pénalité susmentionnée aux seules situations où des sommes ont été effectivement versées par l'assurance maladie. Elle a, en revanche, donné un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 22 présenté par M. Adrien Gouteyron, au nom de la commission des finances. Elle a enfin indiqué qu'elle solliciterait l'avis du Gouvernement sur les trois amendements nos 445 et 446 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et 11 rectifié, présenté par MM. Jean-Claude Étienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, visant à soumettre les litiges relatifs à cette pénalité à la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale plutôt qu'à celle du tribunal administratif, ainsi que sur l'amendement n° 171, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à faire siéger des représentants des associations des usagers du système de santé au sein de la commission d'examen intervenant lors de la condamnation d'un assuré au paiement d'une pénalité.

Après l'article 13, la commission a formulé un avis défavorable aux amendements nos 172, 173 et 174 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à introduire trois articles additionnels, proposant respectivement de favoriser la formation continue des salariés, de prévoir la remise d'un rapport, suivie d'un débat au Parlement, sur la question de l'emploi des travailleurs âgés et d'établir un rapport relatif aux conditions d'indemnisation des incapacités temporaires du travail. Elle a indiqué qu'elle solliciterait l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 302 présenté par M. Gilbert Barbier, tendant à insérer un article additionnel précisant les modalités du contrôle médical.

A l'article 13 bis (nouveau) (aide à la reprise du travail des assurés ayant connu une interruption de travail supérieure à trois mois), la commission a donné un avis de sagesse à l'amendement n° 312 présenté par MM. Gérard Dériot, Paul Blanc, Jean-Pierre Fourcade, Dominique Leclerc, Robert Del Picchia et Philippe André, visant à ne pas rendre systématique l'examen conjoint de l'assuré par le médecin du travail et le médecin conseil lors d'une interruption de travail supérieure à trois mois.

A l'article 14 (renforcement du contrôle des prescripteurs de transport ou d'arrêts de travail), elle a formulé un avis défavorable sur l'amendement n° 447 de suppression, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'aux amendements nos 448 et 449 des mêmes auteurs, visant à pondérer, par des critères démographiques ou socioprofessionnels, les moyennes de référence établies par l'UNCAM pour identifier les assurés bénéficiant de prescriptions abusives de transport ou d'arrêt de travail. Elle a fait de même pour l'amendement n° 175 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à introduire des représentants des usagers dans la commission en charge de la question de ces abus. Elle a enfin annoncé qu'elle solliciterait l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 254 rectifié, présenté par les membres du groupe de l'union centriste, visant à assurer que la mise sous tutelle du pouvoir de prescription des médecins en matière de transport sanitaire et d'indemnités journalières ne sera prononcée qu'après intervention de commissions paritaires composées de représentants des caisses et des syndicats médicaux représentatifs.

Après l'article 14, la commission a donné un avis défavorable aux amendements nos 450 et 451 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à insérer deux articles additionnels prévoyant respectivement la suppression de la transmission, au service du contrôle médical, des avis des médecins chargés par les employeurs de contrôler les arrêts de travail et l'augmentation du montant des indemnités journalières allouées dans le cadre de maladies non professionnelles.

Avant l'article 15, elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 452 et 453 des mêmes auteurs, proposant respectivement d'introduire un article additionnel pour réduire de 800 à 700 le nombre d'heures de travail dont doit justifier un salarié lorsque son arrêt d'activité est prolongé au-delà de six mois et pour indexer les indemnités journalières perçues sur le montant du salaire minimum interprofessionnel de croissance.

A l'article 15 (renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières), elle a donné un avis défavorable aux amendements de suppression totale ou partielle nos 455 et 456, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et 176, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée. Elle a également donné un avis défavorable aux amendements nos 457, déposé par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et 177 et 178 du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à instaurer une procédure contradictoire, avant le prononcé de toute pénalité financière à l'endroit d'un assuré fautif, ainsi qu'une voie de recours possible devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. Elle a enfin donné un avis favorable aux amendements nos 106 rectifié, présenté par MM. Jacques Pelletier, Aymeri de Montesquiou et Gilbert Barbier, et 294, présenté par MM. Paul Blanc, Jean Chérioux, Gérard Dériot et Dominique Leclerc, tendant à préciser les droits et obligations de l'assuré placé en situation d'arrêt maladie et bénéficiant de ce fait d'indemnités journalières. Considérant que la rédaction de ces deux amendements était plus précise que celle de l'amendement n° 561 de la commission, elle a décidé de sous-amender ceux-ci pour y introduire la limitation des heures de sortie quotidienne à trois heures consécutives et, en conséquence, de retirer le sien.

A l'article 15 bis (nouveau) (prolongation d'un arrêt de travail), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 458 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'aux amendements nos 276 rectifié, présenté par les membres du groupe de l'union centriste, et 313, présenté par MM. Gérard Dériot, Paul Blanc, Jean-Pierre Fourcade, Dominique Leclerc, Robert Del Picchia et Pierre André, visant à soumettre la prolongation de l'arrêt de travail pour l'un, à l'autorisation d'un médecin conseil du contrôle médical, pour l'autre, à celle du médecin traitant.

Après l'article 15, la commission a indiqué qu'elle solliciterait l'avis du Gouvernement sur les amendements alternatifs nos 289 et 290 présentés par M. Jean Chérioux visant à insérer un article additionnel prévoyant, soit de transférer à la branche accidents du travail-maladies professionnelles le financement des indemnités journalières octroyées à la suite d'un arrêt de travail, soit de confier au Gouvernement le soin de réaliser une étude sur la faisabilité et l'opportunité d'un tel transfert.

A l'article 16 (procédure de répétition de l'indu auprès des assurés), elle a donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 179 et 459, présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a en revanche donné un avis favorable à l'amendement n° 5 présenté par M. Jean-Pierre Cantegrit, tendant à étendre, à la caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, la simplification des modalités de recouvrement des sommes indûment versées prévue par le présent article. Elle a ensuite formulé un avis défavorable sur l'amendement no 460, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à interdire toute récupération de prestations versées à la suite d'une erreur des services d'une caisse. Elle a fait de même pour les amendements nos 461, des mêmes auteurs, et 180, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, prévoyant une procédure contradictoire de recouvrement des trop-perçus.

Avant l'article 17, elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 181 et 182 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à introduire deux articles additionnels prévoyant respectivement de formuler une injonction au comité économique des produits de santé pour que celui-ci abaisse le prix des médicaments génériques et d'organiser une conférence nationale bisannuelle sur la politique du médicament afin de promouvoir un objectif triennal de diminution de 20 % de la consommation des médicaments. Elle a, en outre, donné un avis défavorable aux amendements nos 462 à 469, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à insérer huit articles additionnels prévoyant successivement la promotion des prescriptions en dénomination commune internationale (DCI), l'élévation au niveau législatif des dispositions réglementaires en vigueur relatives à ces mêmes prescriptions, l'amélioration du contenu informatif pour les patients des notices explicatives accompagnant les médicaments, la délivrance d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) conditionnée au dépôt d'une demande d'inscription dudit médicament sur la liste des médicaments remboursables, une procédure d'inscription accélérée sur ladite liste pour les médicaments présentant un intérêt particulier pour la santé publique, le retrait de l'AMM et l'exclusion de cette liste pour les médicaments au service médical rendu insuffisant, l'abondement d'un fonds d'aide au développement de la recherche sur les maladies orphelines et tropicales et la création d'un Conseil national du médicament chargé de contribuer à l'élaboration de la politique nationale dans ce secteur.

A l'article 17 (élargissement de la définition du médicament générique), elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 256 et 257 rectifiés, présentés par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, prévoyant respectivement la remise au Parlement d'un rapport relatif à l'impact financier d'une réforme des règles de conditionnement des médicaments et la modification des règles relatives à la prescription de médicaments sous leur dénomination commerciale.

Après l'article 17, la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 183 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, souhaitant l'établissement d'un rapport sur les économies à attendre d'une réforme des modalités de conditionnement des médicaments.

A l'article 18 (amélioration de la qualité de la visite médicale et du conditionnement des médicaments), elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 470 et 471 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'à l'amendement n° 258 rectifié des membres du groupe de l'union centriste et de M. Georges Mouly, visant respectivement à encadrer la publicité sur les médicaments, à autoriser le comité économique des produits de santé à résilier la convention qui le lie aux laboratoires lorsqu'ils ne respecteront pas les obligations découlant de la charte de la qualité de la visite médicale et à promouvoir, dans la charte, le principe de la hiérarchisation des prescriptions en fonction des pathologies.

Après l'article 18, elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 184 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à insérer un article additionnel prévoyant la remise d'un rapport sur les conditions de création des comités de pilotage régionaux de développement de la télémédecine.

A l'article 18 quater (nouveau) (transmission par courriel d'une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments), elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 244 rectifié bis, présenté par MM. Jean-Claude Étienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, précisant les modalités de transmission électronique d'ordonnances médicales, dans le respect de la confidentialité attachée à ce type d'information.

Après l'article 18 quater, elle a également souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 12 rectifié présenté par MM. Jean-Claude Etienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, visant à introduire un article additionnel fixant la juridiction compétente en matière de litiges relatifs à des actes effectués dans le cadre de la télémédecine.

Au cours d'une seconde réunion tenue à l'issue de la séance publique du matin, la commission a poursuivi l'examen des amendements au projet de loi n° 420 (2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

A l'article additionnel avant l'article 19, la commission a donné un avis défavorable à l'amendement no 472 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à créer un Conseil consultatif de l'assurance maladie.

A l'article 19 (Haute autorité de santé), elle a émis un avis défavorable sur l'amendement de suppression n° 473 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'à l'amendement n° 185 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à remplacer l'appellation de Haute autorité de santé par celle de Conseil scientifique de santé. Elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 474, 475 et 476 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, proposant respectivement de conférer un statut d'autorité administrative indépendante à la Haute autorité de santé, de limiter l'intervention de cette dernière à une expertise en termes de santé publique et d'étendre son champ de compétences aux programmes généraux d'éducation à la santé.

La commission a donné un avis défavorable aux amendements nos 187 rectifié et 186 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, proposant, d'une part, de supprimer la possibilité pour la Haute autorité de santé d'être consultée en matière de décisions de caractère économique ayant des conséquences sur le niveau de prise en charge des dépenses de santé, d'autre part, d'ajouter aux missions de la Haute autorité l'élaboration et le suivi de l'évaluation et de la formation continue des professionnels de santé. Elle a émis un avis favorable sur l'amendement n° 324 présenté par MM. Philippe Marini, Adrien Gouteyron, Bernard Murat, Lucien Lanier, Paul Blanc, Jean-Louis Lorrain, Jean-Jacques Hyest, Robert Del Picchia et Joël Billard ayant pour objet de préciser les objectifs dont doit tenir compte la Haute autorité de santé dans l'exercice de ses missions, en y intégrant les grands enjeux de la politique du médicament définie par le Gouvernement. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 261 rectifié présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, tendant à confier à la Haute autorité de santé la mission de décider du bien-fondé et des conditions de remboursement des catégories de produits ou de prestations, ainsi que des protocoles de soins.

La commission a émis un avis défavorable sur l'amendement n° 188 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à voir représentées les associations d'usagers dans chacune des commissions de la Haute autorité de santé. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 259 rectifié présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, relatif à la composition de la Haute autorité de santé et prévoyant une possibilité pour le Parlement de déclencher une procédure de révocation. Elle a souhaité le retrait, faute de quoi elle y serait défavorable, de l'amendement n° 260 rectifié, des mêmes auteurs, proposant de transformer la Haute autorité de santé en une structure scientifique et de confier le soin d'en nommer les membres à l'Académie de médecine, à l'Académie de chirurgie, à l'Académie de pharmacie et à l'Institut national de santé et de la recherche médicale. Elle a émis un avis défavorable aux amendements de suppression nos 477 et 478 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

A l'article 20 (transfert à la Haute autorité de santé de certaines compétences de l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé [AFSSAPS]), la commission a donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 189 et 479 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 190 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à donner un fondement législatif aux données informatiques servant de base de données pour les médicaments.

Après l'article 20, la commission a donné un avis favorable à l'amendement n° 6 présenté par M. Jean-Pierre Cantegrit, proposant d'insérer un article additionnel précisant les conditions d'éligibilité des membres du conseil d'administration de la caisse des Français de l'étranger représentant le Conseil supérieur des Français de l'étranger.

Avant l'article 21, la commission a demandé le retrait de l'amendement n° 191 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, ayant pour objet, sous forme d'article additionnel, de créer un Office parlementaire de contrôle et de suivi de l'assurance maladie.

A l'article 21 (association des caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie), elle a émis un avis défavorable aux amendements de suppression nos 192 et 480 déposés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a donné un avis favorable à l'amendement n° 23 présenté par M. Adrien Gouteyron au nom de la commission des finances, tendant à prévoir que le rapport annuel élaboré par chaque Caisse nationale d'assurance maladie doit être également transmis au Parlement. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement n° 481 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ayant pour objet de confier à ces mêmes caisses le pouvoir de négocier périodiquement le niveau et la structure des cotisations patronales.

A l'article 22 (création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie), la commission a donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 193 et 482 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a émis un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 24 présenté par M. Adrien Gouteyron au nom de la commission des finances. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 483 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à supprimer partiellement cet article. Elle a demandé le retrait de l'amendement n° 262 rectifié présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, ayant pour objet de préciser que le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie s'appuie sur les données fournies en temps réel par l'Institut des données de santé.

A l'article additionnel après l'article 22, la commission a émis un avis favorable sur l'amendement n° 298 présenté par M. Jean Chérioux tendant à autoriser le cumul, avec une pension de retraite de la fonction publique hospitalière, des revenus tirés d'activités correspondant à des services accomplis dans des établissements de santé ou dans des établissements ou services sociaux et médico-sociaux.

A l'article 23 (fixation par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie [UNCAM] des taux de remboursement des médicaments et prestations), elle a donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 194 et 484 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a émis un avis favorable à l'amendement n° 25, présenté par M. Adrien Gouteyron au nom de la commission des finances, visant à encadrer, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, le pouvoir de décision de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie. Elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 486 et 485 déposés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposant, d'une part, d'introduire une référence à l'avis scientifique de la Haute autorité de santé dans la rédaction de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, d'autre part, de prévoir un droit d'opposition en matière de fixation du ticket modérateur sur les médicaments au bénéfice du ministre de la santé.

A l'article 24 (modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions), elle a émis un avis défavorable aux amendements de suppression nos 196 et 487, présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a également donné un avis défavorable à l'amendement n° 197 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à confier à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie le soin de proposer aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale d'inscrire les actes et prestations à la nomenclature. Elle a fait de même pour les amendements nos 498, 489 et 490, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ayant respectivement pour objet de renforcer le rôle des avis scientifiques de la Haute autorité de santé dans la procédure d'inscription à la nomenclature des actes et prestations remboursables, de supprimer l'avis consultatif de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et de prévoir l'obligation d'une décision explicite d'acceptation d'inscription d'un acte ou d'une prestation à la nomenclature par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

A l'article 25 (élargissement des missions du Comité économique des produits de santé), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 491 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a également donné un avis défavorable aux amendements nos 494, 493 et 492 des mêmes auteurs ayant pour objet d'exclure les représentants des organismes de protection sociale complémentaire de la composition du Comité économique des produits de santé, de promouvoir la transparence de la prise des décisions par les instances nationales et par le ministère de la santé et de confier au Conseil national du médicament, à la place du Comité économique des produits de santé, la responsabilité d'arrêter le tarif forfaitaire de responsabilité.

Avant l'article 26, la commission a émis un avis défavorable à l'amendement n° 495 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ayant pour objet de supprimer les modalités proposées pour la réforme du mode de financement des établissements de soins et la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.

A l'article 26 (comité de l'hospitalisation), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 496 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'à l'amendement n° 497 des mêmes auteurs, visant à limiter à un rôle consultatif la compétence du Comité d'hospitalisation. Elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 293 présenté par MM. Alain Gournac, Paul Blanc, Gérard Dériot et Dominique Leclerc ayant pour objet de renforcer le rôle consultatif des fédérations nationales représentatives des établissements de santé. Elle a émis un avis défavorable sur l'amendement n° 198 prévoyant d'intégrer les associations d'usagers au sein du Comité de l'hospitalisation.

A l'article 27 (sanctions du non-respect des règles de tarification par les établissements de santé), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 498 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Après l'article 27, elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 499 et 500 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, 548 déposé par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et 552 présenté par MM. Jacques Blanc et Paul Blanc, proposant tous de distinguer les responsabilités respectives de l'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en matière de rémunération des professionnels travaillant dans les établissements sociaux.

A l'article 27 bis (nouveau) (création d'un comité de la démographie médicale), elle a donné un avis favorable à l'amendement n° 551 présenté par MM. Gérard Dériot, Paul Blanc, Dominique Leclerc, Jean-Pierre Fourcade, Pierre André et Robert Del Picchia, ayant pour objet d'associer les professionnels de santé aux travaux de ce comité par une représentation de l'Union nationale des professionnels de santé exerçant à titre libéral et des Unions régionales des médecins libéraux.

Elle a émis un avis favorable à l'amendement n° 13 rectifié présenté par MM. Jean-Claude Etienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, visant à intégrer le Conseil national de l'ordre des médecins parmi les organismes chargés de composer le comité de la démographie médicale, après avoir donné un avis de sagesse à l'amendement n° 263 rectifié, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, tendant à préciser le champ des responsabilités financières respectives de l'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

Après l'article 27 bis, la commission a souhaité connaître l'avis du Gouvernement, d'une part sur l'amendement n° 295 présenté par MM. Paul Blanc, Gérard Dériot et Dominique Leclerc ayant pour objet, sous forme d'insertion d'un article additionnel, de préciser la liste des préjudices économiques distincts de la notion de perte de revenus, d'autre part sur l'amendement n° 300 présenté par MM. Daniel Hoeffel, Jean-Louis Lorrain, Paul Blanc, Gérard Dériot et Dominique Leclerc, relatif au régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle.

A l'article 28 (cadre des relations conventionnelles), elle a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 502 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement n° 501 des mêmes auteurs prévoyant d'accroître de cinq jours les délais dans lesquels les commissions départementales ou la commission nationale sont chargées de vérifier la validité des conventions interprofessionnelles. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 199 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, ayant pour objet de rétablir la référence des conventions au respect des objectifs de dépenses. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement n° 503 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposant de désigner l'arbitre chargé d'arrêter la convention, en cas d'échec des négociations, sur la base de la majorité des conseils des trois Caisses nationales d'assurance maladie et de la majorité des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux concernés.

Elle a donné un avis favorable à l'amendement n° 303 proposé par M. Gilbert Barbier, relatif à la procédure de règlement arbitral. Elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 277 rectifié présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, prévoyant que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis par une convention médicale nationale.

A l'article 29 (dispositif conventionnel d'aides à l'installation et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux), elle a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 278 rectifié, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, ayant pour objet de faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones sous-médicalisées par le biais d'une modulation des honoraires.

Avant l'article 30, la commission a émis un avis défavorable sur les amendements nos 504 et 505 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposant tous deux d'insérer un article additionnel visant à rétablir les élections à la sécurité sociale.

A l'article 30 (réforme des instances dirigeantes de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés [CNAMTS]), elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 506, 507, 511 et 512 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à la suppression totale ou partielle de l'article, ainsi qu'à l'amendement n° 201 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à garantir la place des associations d'usagers au sein de la CNAM. Elle a, en revanche, émis un avis favorable à l'amendement n° 266 rectifié des membres du groupe de l'union centriste et de M. Georges Mouly, tendant à prévoir la représentation des associations familiales et d'usagers au sein de la CNAM. Elle a opposé un avis défavorable aux amendements présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, nos 509 donnant à la majorité simple des membres du conseil un droit d'opposition à la nomination du directeur général, 510 permettant au conseil d'être à l'origine de la révocation du directeur et 508 rappelant que le directeur agit sous le contrôle du conseil de la CNAM. Elle a également donné un avis défavorable aux amendements présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, nos 203 précisant que le directeur ne peut être nommé qu'après avis du conseil de la caisse, 200 tendant à placer l'action du directeur sous le contrôle du conseil et 202 officialisant le principe de la délégation de gestion au directeur.

Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 265 rectifié bis présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, prévoyant un processus de révocation du directeur avec intervention du Parlement. Elle a souhaité le retrait, faute de quoi elle y serait hostile, des amendements identiques nos 264 rectifié, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, 288, présenté par MM. Jacques Pelletier et Aymeri de Montesquiou et 555, présenté par M. Paul Blanc, visant à rappeler la nécessité de conserver le caractère strictement paritaire de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Après l'article 30, la commission a appelé au retrait, faute de quoi elle y serait défavorable, des amendements identiques nos 287, présenté par MM. Jacques Pelletier et Aymeri de Montesquiou, et 556, présenté par M. Paul Blanc, tendant à prévoir que le calcul des cotisations par le conseil d'administration de la caisse des accidents du travail et des maladies professionnelles se fait uniquement en fonction de l'équilibre financier de la branche AT-MP et non de l'équilibre financier général de la sécurité sociale.

A l'article 30 bis (nouveau) (association des partenaires sociaux à la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles), elle a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 513, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'à l'amendement n° 279 présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, prévoyant la création d'une caisse spécifique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.

A l'article 31 (Union nationale des caisses d'assurance maladie [UNCAM] et Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire), la commission a émis un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 514 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle s'est, en revanche, déclarée favorable à l'amendement de précision n° 292, présenté par MM. Paul Blanc, Jacques Blanc et Dominique Leclerc. Elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 204, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, prévoyant la représentation des usagers au sein de l'UNCAM, et 515, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, précisant que le conseil peut s'opposer au projet présenté par le directeur à la majorité simple. Elle a souhaité le retrait de l'amendement n° 280, auquel elle était défavorable, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, interdisant la possibilité pour les membres du conseil de la CNAM d'être membres de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. Enfin, elle a donné un avis favorable aux amendements nos 314, présenté par MM. Gérard Dériot, Paul Blanc, Jean-Pierre Fourcade, Dominique Leclerc, Robert Del Picchia et Pierre André, précisant que l'Union nationale des professions de santé regroupe les professionnels de santé exerçant à titre libéral conventionnés par l'assurance maladie et 317, présenté par MM. Alain Fouché, Paul Blanc, Gérard Dériot et Dominique Leclerc, visant à transformer le Centre national des professions de santé en une Union nationale des professions de santé.

A l'article 31 bis (nouveau) (instauration d'une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé), la commission a émis un avis favorable à l'amendement n° 3 rectifié du Gouvernement prévoyant que les contrats qui pourront bénéficier du crédit d'impôt seront ceux qui ne prennent pas en charge la participation forfaitaire d'un euro. Elle a décidé de s'en remettre à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 205, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, supprimant le financement de l'aide par la sécurité sociale.

A l'article 32 (coordination entre l'UNCAM et les organismes de protection sociale complémentaire), elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 516, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et 206, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à la suppression totale ou partielle de l'article. Elle a donné un avis favorable aux amendements nos 1 et 2 du Gouvernement visant à préciser la rédaction de l'article.

A l'article 33 (réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie et autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau), la commission a formulé un avis défavorable aux amendements nos 517 et 518, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à la suppression totale ou partielle de l'article. Elle a également donné un avis défavorable aux amendements présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, nos 207 tendant à prévoir la représentation des associations d'usagers au sein des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), 208 visant à renforcer le rôle des CPAM dans le domaine de la prévention en matière de santé au travail ou de médecine scolaire et universitaire, 211 rappelant que le directeur agit sous le contrôle du conseil, 209 précisant que le directeur doit tenir régulièrement informé le conseil de la mise en oeuvre des orientations prises par ce dernier, 212 ajoutant aux missions du conseil d'administration des CPAM la définition d'un plan d'action annuel dans le domaine de la prévention et 210 indiquant que le conseil de la CNAM doit être consulté sur la désignation des directeurs et des agents comptables.

Elle a émis un avis favorable à l'amendement n° 267, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, tendant à prévoir la représentation des associations familiales et d'usagers au sein des caisses d'assurance maladie. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 519, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à renforcer le rôle des CPAM dans le domaine de la prévention. Elle a souhaité le retrait de l'amendement, auquel elle était défavorable, n° 268, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, conférant aux CPAM une mission explicite en matière de prévention. Elle sollicitera l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 107 rectifié de MM. Jacques Pelletier, Aymeri de Montesquiou, Gilbert Barbier et Georges Mouly, et 296 de MM. Paul Blanc, Gérard Dériot et Dominique Leclerc, supprimant l'institution de médiateurs communs à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie. Elle a donné un avis favorable à l'amendement n° 315 présenté par MM. Jean-Pierre Fourcade, Robert Del Picchia et Pierre André, précisant les différentes catégories d'usagers susceptibles de saisir le médiateur. Enfin, elle a décidé de s'en remettre à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 281 rectifié présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, posant le principe d'une incompatibilité entre l'exercice d'un mandat de parlementaire et la présidence d'un organisme de sécurité sociale, d'un organisme complémentaire ou d'un organisme mutualiste.

Avant l'article 34, la commission a souhaité requérir l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 318, présenté par M. Jean-Pierre Fourcade, tendant à instituer un service médical national unique commun à l'ensemble des régimes et indépendant des services administratifs des caisses.

A l'article 35 (création de l'Institut des données de santé), la commission a émis un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 520 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a donné un avis défavorable aux amendements présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, nos 214, tendant à transformer l'Institut des données de santé en une autorité publique indépendante, et 213, complétant la composition dudit institut avec les représentants d'associations d'usagers et de professionnels de santé. Enfin, elle a donné un avis favorable à l'amendement de précision n° 26 présenté par M. Adrien Gouteyron au nom de la commission des finances.

Après l'article 35, elle a appelé au retrait de l'amendement n° 299, présenté par MM. Jean-Louis Lorrain, Paul Blanc et Dominique Leclerc, tendant à permettre au groupement d'intérêt public « Santé - Protection sociale » de disposer de moyens financiers, faute de quoi elle y serait défavorable.

A l'article 36 A (nouveau) (création des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 14 rectifié bis présenté par MM. Jean-Claude Etienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, tendant à rétablir la présence des médecins dans les unions régionales des professions de santé. Elle a décidé de s'en remettre à la sagesse du Sénat pour les amendements présentés par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, nos 269 tendant à permettre au conseil régional de prendre des mesures incitatives pour favoriser l'installation de praticiens dans les secteurs déficitaires et 270, créant dans chaque région une union des professions paramédicales exerçant à titre libéral. Elle a donné un avis défavorable à l'amendement n° 283 des mêmes auteurs prévoyant la détermination d'un numerus clausus par spécialité et par région, mais formulé un avis favorable sur l'amendement n° 282 des mêmes auteurs, permettant la participation des collectivités locales à la mise en place de maisons médicales, sous réserve de la rectification de sa rédaction.

Avant l'article 36, la commission a émis un avis défavorable sur les amendements présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, nos 215 créant dans chaque région une agence régionale de santé, 216 instituant dans chaque région un conseil régional de santé, 217 définissant le mode d'administration de l'agence régionale de santé, 219 déterminant la composition du conseil régional de santé, 220 créant un service de contrôle de la sécurité de la délivrance des soins placé sous l'autorité du représentant de l'État dans chaque région, 221 prévoyant le budget des agences régionales de santé et 222 définissant des mesures transitoires dans l'attente de la création des agences régionales de santé au plus tard le 1er juillet 2006.

A l'article 36 (renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie [URCAM]), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 521 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a souhaité demander l'avis du Gouvernement sur les amendements présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, nos 225 précisant que la mise en oeuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé se fera sous le contrôle de la Haute autorité de santé et sur la base des référentiels validés par ses soins et 224 spécifiant que l'accès aux données contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie devra se faire sous le contrôle de l'Institut des données de santé. Elle a formulé un avis défavorable sur l'amendement n° 223 des mêmes auteurs tendant à prévoir la représentation des usagers au sein des URCAM. En revanche, elle a émis un avis favorable sur l'amendement n° 284 présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, précisant que l'union régionale est destinataire des données rendues anonymes nécessaires à l'exercice de ses missions.

A l'article 37 (missions conjointes des agences régionales de l'hospitalisation [ARH] et des URCAM), la commission a donné un avis défavorable aux amendements nos 522 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à la suppression de l'article, et 271, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, prévoyant la conclusion d'une convention entre l'URCAM et l'agence régionale d'hospitalisation (ARH) fondée notamment sur le schéma régional d'organisation sanitaire et incluant les conditions de fonctionnement des maisons de santé. Elle a décidé de s'en remettre à la sagesse du Sénat sur les amendements nos 226, présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, intégrant les maisons de santé dans la convention entre les URCAM et l'ARH, 308 rectifié présenté par MM. Jacques Pelletier, Aymeri de Montesquiou, Gilbert Barbier et Georges Mouly, prévoyant la consultation des représentants régionaux des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux sur la convention entre l'URCAM et l'ARH, et 15 rectifié présenté par MM. Jean-Claude Etienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, incluant les réseaux de télémédecine au sein des réseaux de santé dans le cadre des travaux conjoints de l'URCAM et de l'ARH. Enfin, elle a émis un avis favorable sur l'amendement n° 550 de MM. Gérard Dériot, Paul Blanc, Dominique Leclerc, Jean-Pierre Fourcade, Pierre André et Robert Del Picchia, prévoyant une direction collégiale pour la mission régionale associant l'ARH et l'URCAM.

Après l'article 37, la commission a émis un avis favorable à l'amendement n° 16 rectifié présenté par MM. Jean-Claude Etienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, relatif à l'intégration de la télémédecine dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire, sous réserve d'une rectification rédactionnelle.

A l'article 37 bis (expérimentation de la mise en place d'agences régionales de santé), la commission a estimé que l'amendement n° 272 présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, relatif à la mise en place des agences régionales de la santé était déjà satisfait par les dispositions de l'article 37. Elle a émis un avis favorable à l'amendement n° 316 présenté par MM. Gérard Dériot, Paul Blanc, Dominique Leclerc, Jean-Pierre Fourcade, Pierre André et Robert Del Picchia, précisant le statut et les compétences des agences régionales de santé qui feront l'objet d'une expérimentation.

A l'article 38 (coordination), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 523 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, mais un avis favorable sur les amendements identiques nos 273, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, et 306 présenté par MM. Paul Blanc, Gérard Dériot, Jean-Pierre Fourcade et Dominique Leclerc, permettant aux salariés exerçant des fonctions d'administrateur d'organismes mutualistes de percevoir une indemnité.

Avant l'article 39, elle a émis un avis défavorable aux amendements présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, insérant neuf articles additionnels proposant de faire bénéficier les hôpitaux de la réduction sur la taxe sur la valeur ajoutée (n° 524), d'exonérer de la taxe sur les salaires ces mêmes hôpitaux (n° 525), de modifier l'assiette de calcul des cotisations sociales pour prendre en compte le montant de la valeur ajoutée réalisée par l'entreprise (nos 526, 527 et 528), de créer une cotisation sociale sur les revenus financiers des entreprises (n° 529), d'instituer un mécanisme de bonification d'emprunt au bénéfice des entreprises les plus créatrices d'emplois à durée indéterminée (n° 531), d'abroger l'ensemble des exonérations des dispositifs d'allégements de cotisations sociales non liés à la réduction du temps de travail (n° 532) et d'augmenter de 1,7 % le montant de la contribution sociale sur les bénéfices des sociétés (n° 533).

Elle a fait de même pour les amendements présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, introduisant cinq articles additionnels proposant respectivement de modifier l'assiette des cotisations sociales afin d'y inclure le montant de la valeur ajoutée réalisée par les entreprises (n° 227) et d'affecter, à la Caisse nationale d'assurance maladie, tout ou partie du produit du droit de consommation sur les tabacs (nos 228, 230 et 231) ou de la taxe sur les conventions d'assurance (n° 229).

Elle a enfin indiqué qu'elle sollicitera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 232 des mêmes auteurs, proposant le relèvement de 9,5 à 11,5 % du montant de la cotisation employeur d'assurance maladie versée à l'État pour ses agents.

A l'article 39 (mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale), elle a donné un avis défavorable aux amendements de suppression totale ou partielle nos 534 et 535, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'aux amendements nos 274, présenté par les membres du groupe de l'union centriste et M. Georges Mouly, et 305, présenté par MM. Jean-Marc Juilhard et Paul Blanc, affectant au fonds de financement des prestations sociales agricoles (FIPSA) une fraction supplémentaire du droit de consommation sur les tabacs. Elle a ensuite donné un avis défavorable à l'amendement n° 536 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'aux amendements nos 233 et 234 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à majorer le montant du droit de consommation sur les tabacs à rétrocéder à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Elle a enfin donné un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 27 présenté par M. Adrien Gouteyron, au nom de la commission des finances.

A l'article 40 (consolidation du recouvrement des recettes de la sécurité sociale), elle a émis un avis défavorable aux amendements nos 537 et 538, présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant respectivement à étendre aux donneurs d'ordre la responsabilité du sous-traitant en matière d'infraction de travail dissimulé et à majorer pendant trois ans le montant des cotisations sociales que verseront les entreprises condamnées pour infraction à la réglementation relative au travail dissimulé.

Avant l'article 41, elle a donné un avis défavorable aux amendements nos 235 et 236 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, visant à introduire un article additionnel prévoyant de remplacer le nom de la contribution sociale généralisée affectée aux régimes d'assurance maladie par celui de contribution santé universelle.

A l'article 41 (dispositions relatives à la contribution sociale généralisée), elle a formulé un avis défavorable sur les amendements de suppression nos 237 et 539 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée et par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a également donné un avis défavorable aux amendements nos 285 présenté par les membres du groupe de l'union centriste, supprimant l'augmentation de la CSG sur des personnes retraitées imposables, et 540, déposé par les membres du groupe communiste républicain, et citoyen, visant à créer une cotisation sociale assise sur les dividendes distribués par les entreprises.

Elle a, en revanche, donné un avis favorable à l'amendement de coordination n° 28 présenté par M. Adrien Gouteyron, au nom de la commission des finances, et a indiqué qu'elle sollicitera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 323 présenté par MM. Ambroise Dupont, René Garrec, Henri de Raincourt, Joël Bourdin, Louis Grillot, Auguste Cazalet, Jean-François Humbert, André Ferrand, Charles Revêt et Mme Valérie Létard, étalant sur trois ans l'augmentation de la CSG assise sur les paris mutuels urbains (PMU).

A l'article 42 (relèvement de la contribution sur les dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux et de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques), elle a d'abord formulé un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 541 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'à l'amendement n° 542 des mêmes auteurs, anticipant d'un an l'entrée en vigueur de l'augmentation de la taxe sur les dépenses de promotion pharmaceutique. Elle a, en revanche, donné un avis favorable à l'amendement n° 553 présenté par M. Paul Blanc modifiant le montant de l'abattement forfaitaire et les taux de la taxe sur la publicité acquittée par ces mêmes laboratoires, sous réserve d'une rectification et de l'adoption, à l'article 43, de l'amendement n° 557 du même auteur qui majore le montant de la taxe sur le chiffre d'affaires acquittée par ces mêmes entreprises pour garantir la neutralité financière du dispositif.

A l'article 43 (contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques et maîtrise des dépenses de médicament), elle a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 543 présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi qu'à l'amendement n° 544 des mêmes auteurs triplant le taux de la taxe sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques. Elle a également donné un avis défavorable à l'amendement n° 554 présenté par M. Paul Blanc visant à rendre déductible du résultat soumis à l'impôt sur les sociétés, le montant de cette taxe. Par coordination avec sa position à l'article précédent, elle a formulé un avis favorable sur l'amendement n° 557 du même auteur augmentant de 0,525 % à 0,6 % le taux de cette contribution.

Avant l'article 44, elle a émis un avis défavorable aux amendements nos 238 et 239 présentés par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, insérant deux articles additionnels tendant respectivement à majorer le taux de la contribution sociale de solidarité sur les sociétés et à en affecter la totalité du produit à l'assurance maladie.

A l'article 44 (contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés), elle a donné un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 240 présenté par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, ainsi qu'à l'amendement n° 241 des mêmes auteurs, renvoyant à l'UNCAM la mission de fixer le taux de la taxe additionnelle à la contribution sociale de solidarité sur les sociétés. Elle a également donné un avis défavorable aux amendements nos 545 et 546 présentés par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, portant respectivement de 0,03 % à 1 % et à 15 % le taux de cette contribution additionnelle. Enfin, elle a formulé un avis identique à l'égard de l'amendement n° 309 présenté par MM. Aymeri de Montesquiou et Jacques Pelletier exonérant les entreprises d'assurance de la contribution sociale de solidarité.

A l'article 45 (dette sociale), elle a donné un avis défavorable aux amendements de suppression nos 242 et 547 présentés respectivement par les membres du groupe socialiste, apparenté et rattaché et par les membres du groupe communiste républicain et citoyen. Elle a fait de même pour l'amendement n° 286 présenté par les membres du groupe de l'union centriste, portant à 0,85 % le taux de la contribution au remboursement de la dette sociale.

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