Travaux de la commission des affaires sociales

Travaux de la commission des affaires sociales

Mardi 11 octobre 2005

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Projet de loi de financement de la sécurité sociale - Audition de MM. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, Bernard Cieutat, président de la 6e chambre, et Michel Braunstein, conseiller maître à la 6e chambre

La commission a procédé à l'audition de MM. Philippe Seguin, Premier Président de la Cour des comptes, Bernard Cieutat, président de la 6e chambre, et Michel Braunstein, conseiller maître à la 6e chambre, sur le rapport annuel consacré à l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, s'est d'abord félicité de l'implication de la commission des affaires sociales du Sénat dans l'élaboration de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale et a souligné le rôle du dialogue fructueux entre la commission et la Cour dans l'aboutissement de cette réforme essentielle. Il s'est également réjoui de la cordialité des relations de travail mises en place entre la commission et la Cour, notamment à l'occasion des enquêtes effectuées par la Cour à la demande de la commission sur l'indemnisation des victimes de l'amiante et le fonds biotox.

Puis il a présenté le rapport 2005 de la Cour des comptes sur la sécurité sociale. Il a évoqué en premier lieu la situation particulièrement dégradée des comptes de l'année 2004, avec un déficit global de 13,2 milliards d'euros, soit le chiffre le plus élevé jamais constaté dans l'histoire de la sécurité sociale. Pour la première fois depuis des années, toutes les branches du régime général sont déficitaires, y compris les branches famille et retraite qui étaient encore excédentaires en 2003, et cette situation se reproduira en 2005. Cette dégradation est en partie seulement justifiée par le ralentissement de la croissance et son impact sur les recettes, car les décisions prises par les pouvoirs publics ont fortement pesé sur l'évolution des dépenses, en particulier les mesures en faveur de la petite enfance et la possibilité ouverte à certains salariés de faire valoir leurs droits à la retraite avant 60 ans.

S'agissant de la branche retraite, M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a développé deux points particuliers de préoccupation. Le premier est relatif aux retraites du monde agricole pour lesquelles la solidarité nationale doit certes s'appliquer, mais à condition que l'effort contributif des cotisants soit équivalent à celui des autres régimes. Le second concerne l'avantage social vieillesse de cinq professions de santé conventionnées, régimes de retraite complémentaire financés aux deux tiers par l'assurance maladie et en situation de banqueroute virtuelle. Il n'a estimé ni opportun ni justifié que cette situation pèse sur l'assurance maladie, et donc sur les cotisants des autres régimes, d'autant que l'effort consenti par l'assurance maladie pour la prise en charge partielle des cotisations des professionnels de santé s'élevait à 2 milliards d'euros. Le fait que le Gouvernement ait inscrit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 des mesures permettant de remédier à cette situation est un point positif mais ne répond pas, en l'état, à la préoccupation essentielle de la Cour de ne pas faire supporter cette réforme par l'assurance maladie.

S'agissant des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a rappelé que le déficit cumulé du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) atteignait 4,7 milliards d'euros à la fin de 2004 et qu'il sera de près de 9 milliards à la fin de 2005, soit une multiplication par huit en deux ans. Les causes de ces dérapages sont bien identifiées : pour le FFIPSA, une croissance plus rapide que prévu des dépenses maladie et une surestimation des recettes de tabac qui lui sont affectées et pour le FSV, un décalage aggravé entre les dépenses en hausse et les recettes en baisse. Il a insisté sur le caractère désormais structurel du déficit du FSV que le ministère des finances ne semble pas vouloir traiter de façon appropriée. Il a alors évoqué une rumeur selon laquelle le Fonds de réserve des retraites (FRR), qui disposait à la fin de 2004 de 19 milliards d'euros, pourrait être sollicité pour combler ce déficit. Or, cette solution ne serait pas acceptable, les disponibilités financières actuelles du FRR étant déjà notoirement insuffisantes pour assurer les charges de financement des régimes de retraite à l'horizon 2020. En conséquence, la Cour s'interroge sur le bien-fondé du maintien du FSV. Il lui semblerait plus satisfaisant que les comptes du FSV soient consolidés avec ceux des régimes de retraite dans les tableaux d'équilibre de la branche retraite.

M. Philippe Seguin a ensuite souligné que l'essentiel du déficit des régimes de sécurité sociale provient de la branche maladie dont le déficit atteint, pour le seul régime général, 12,3 milliards d'euros en 2004. Il a estimé que l'objectif de retour à l'équilibre prévu pour 2007 serait difficile à atteindre, comme cela a d'ailleurs été constaté lors de la dernière réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale. L'addition de tous les déficits montre que le système de protection sociale n'est plus aujourd'hui totalement financé, ce qui risque de laisser aux générations futures un lourd passif à apurer. Cette préoccupation a d'ailleurs conduit le Parlement à adopter l'article 20 de la nouvelle loi organique, relative aux lois de financement, article dont le caractère organique a été confirmé par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 29 juillet, et qui interdit tout nouveau transfert de dettes à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) sans transfert des ressources correspondantes.

M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a ensuite indiqué que l'examen des mécanismes de régulation des dépenses de santé a conduit la Cour à recommander des actions plus vigoureuses et mieux ciblées en matière d'assurance maladie. Il s'est félicité de l'attention que le Parlement avait accordée aux précédentes recommandations de la Cour sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), qui s'étaient traduites très positivement dans la nouvelle loi organique. Mais il a insisté sur la nécessité que les sous-objectifs recouvrent bien la totalité des dépenses concernées, trop d'imputations inexactes étant recensées par la Cour. La régulation efficace des dépenses d'un secteur de la santé est en effet difficile si l'enveloppe de ces dépenses n'est pas correctement identifiée.

La Cour a également mis en évidence les dérives financières constatées pour les cliniques privées. Cette analyse l'a conduit à recommander une attention particulière dans la mise en place de la tarification à l'activité à l'hôpital public. Il a par ailleurs souligné que la forte croissance des dépenses de biologie et de radiologie était due à un certain nombre de blocages institutionnels et réglementaires, qui empêchaient la réalisation d'économies d'échelle importantes dans ces secteurs. Enfin, la Cour a consacré une part importante de son rapport à l'examen des actions menées pour infléchir le comportement des professionnels de santé et des assurés sociaux, élément fondamental pour permettre une réduction du déficit de l'assurance maladie, comme en témoigne la place centrale que lui accorde la réforme de l'assurance maladie adoptée en 2004.

La Cour a constaté que toutes les dispositions mises en place au cours des dernières années à cet effet ont largement échoué, à la seule exception de la campagne visant à réduire l'usage des antibiotiques. M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a en particulier souligné l'échec des mécanismes d'incitation financière octroyés aux professionnels de santé. Aussi est-il indispensable de mener une réflexion sur les modalités de rémunération des professions de santé, notamment sur le paiement à l'acte. Il a fait valoir que la connaissance fine des comportements a beaucoup progressé grâce à la modernisation du système d'information de l'assurance maladie et qu'en conséquence des mesures de maîtrise plus efficaces devraient pouvoir être prises, en particulier en ce qui concerne le respect des engagements conventionnels des professionnels de santé.

Enfin, M. Philippe Seguin a rappelé qu'à partir de 2007, la Cour des comptes devra certifier les comptes de la sécurité sociale. Dans la troisième partie de son rapport, la Cour a donc fait le bilan des conditions à réunir pour que les comptes de la sécurité sociale soient en état d'être certifiés. D'une façon générale, la sécurité sociale est en avance sur l'État puisqu'elle a mis en place une comptabilité en droits constatés depuis 1996. Afin de réaliser cette nouvelle mission, la Cour devra cependant disposer de nouveaux moyens.

Compte tenu de cette mission de certification, M. Philippe Seguin s'est interrogé sur l'intérêt du maintien, à l'avenir, de la commission des comptes de la sécurité sociale. Il a néanmoins souligné l'importance de permettre aux organisations syndicales et professionnelles de prendre connaissance des chiffres de la sécurité sociale et de les commenter et insisté sur la nécessité de disposer d'une instance indépendante pour la préparation des comptes prévisionnels.

En conclusion, M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a évoqué le soixantième anniversaire de la sécurité sociale, soulignant que le système alors conçu dans un tout autre contexte n'était plus adapté, malgré ses évolutions, aux contraintes d'un pays vieillissant dans un monde ouvert.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur les critiques apparemment plus sévères de la Cour envers la sécurité sociale qu'à l'égard du budget de l'État. Puis il a voulu savoir où se situait la limite entre dette et déficit de trésorerie et demandé des précisions sur la nature des relations entre l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) et la Caisse des dépôts et consignations.

M. Philippe Seguin a constaté que les observations de la Cour sur la sécurité sociale ont reçu un écho médiatique plus important que ses critiques sur l'exécution du budget de l'État, mais que celles-ci n'étaient pas moins sévères. Il a fait valoir qu'à la Cour, le domaine de la sécurité sociale est en avance sur celui des finances de l'État, en particulier par ses méthodes de travail et par ses rapports avec le Parlement. Il a rappelé que les premières préconisations faites par la Cour dans les années soixante avaient concerné la sécurité sociale.

Puis il a déclaré que les plafonds de trésorerie votés annuellement doivent uniquement servir à faire face aux besoins journaliers des régimes et que la consolidation des déficits annuels n'est pas compatible avec le système des plafonds. Il a précisé que le recours de l'ACOSS aux marchés financiers en 2004 s'était fait pour des montants faibles et sur une période limitée, la Caisse des dépôts et consignations portant l'essentiel de la dette et étant la seule à pouvoir assurer ce rôle de banquier à l'égard de la sécurité sociale. Il a rappelé que le transfert à la CADES, prévu dans la loi du 13 août 2004, ne concernait que l'assurance maladie et que la question du financement des déficits des autres branches, ainsi que ceux des fonds, reste entière.

M. Alain Vasselle a voulu connaître l'état des créances de l'État sur la sécurité sociale et savoir si les modifications comptables qui entreront en vigueur à partir du 1er janvier 2006 auront un impact sur cette situation.

M. Bernard Cieutat a indiqué que le passage de la comptabilité de l'État en droits constatés permettrait un rapprochement plus facile avec les comptes de la sécurité sociale, mais que cette évolution serait sans incidence sur les délais de remboursement. Il a précisé que ceux-ci étaient inscrits dans une convention entre l'État et l'ACOSS, qu'ils étaient bien appliqués, mais que le problème concernait des dettes non reconnues dans les comptes de la sécurité sociale. C'est pourquoi la Cour recommande l'apurement de ces dettes anciennes avant le bilan d'ouverture des comptes de l'État.

M. Alain Vasselle a souhaité savoir si la Cour avait effectué des comparaisons internationales sur la façon d'informer les professionnels de santé et les usagers, si l'obligation faite aux médecins de suivre une formation permettrait de favoriser la diffusion de ces recommandations et si l'on pouvait imaginer confier à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) des campagnes d'information à l'intention des usagers. Il s'est enfin interrogé sur la façon de mieux suivre l'évolution des dépenses de radiologie et de biologie.

M. Bernard Cieutat a indiqué que la Cour ne dispose pas de comparaisons internationales sur les modalités d'information des professionnels de santé, mais qu'en revanche elle a constaté une consommation de médicaments plus forte en France que chez ses voisins, de même qu'un taux de visites à domicile plus élevé qu'ailleurs. En matière de recommandations, il a estimé que la Haute autorité de santé a un rôle majeur dans la diffusion de référentiels et qu'il faudra travailler à lever les réticences des professionnels. Il a souligné que les campagnes d'information sont déjà en grande partie assurées par l'INPES et financées par l'assurance maladie.

S'agissant des dépenses de radiologie et de biologie, il a redit l'effet négatif de la trop grande dispersion des laboratoires, les blocages étant dus à une réglementation gênant les concentrations. Il a insisté sur le nombre trop élevé de radiographies conventionnelles, le recours à des systèmes plus modernes devant être privilégié.

M. Jean-Pierre Godefroy s'est interrogé sur le problème de l'installation des professionnels de santé et la très grande disparité de ces installations sur le territoire français. Il a souhaité avoir des précisions sur la remise en cause éventuelle du paiement à l'acte. Il a regretté l'abandon du système du médecin référent, puis demandé de combien il faudrait élever le taux de la contribution sociale généralisée (CSG) pour combler le déficit du FSV.

M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a reconnu l'existence d'un très grave problème de répartition des professionnels de santé sur le territoire. Diverses solutions sont possibles pour y remédier, notamment des incitations financières, à l'image de ce qui a été fait au Québec. Il a estimé que le système actuel de paiement à l'acte est ultra-inflationniste et qu'il faudrait le modifier. Il a cité l'exemple des affections de longue durée (ALD) qui pourrait se prêter à une solution mixte ou à une solution forfaitaire. Enfin, il a précisé que pour combler le déficit du FSV en 2004, il faudrait augmenter la CSG d'environ 0,4 point.

M. Guy Fischer est revenu sur la constatation faite par la Cour de la dérive des dépenses des cliniques privées, soulignant que le secteur privé prend de plus en plus de poids actuellement, notamment dans le domaine des actes chirurgicaux. Il s'est également élevé contre les effets pervers de la mise en place du ticket modérateur qui, comme l'affirme la Cour dans son rapport, rend plus difficile l'accès aux soins pour les personnes les plus modestes. A ce sujet, il s'est inquiété des nouvelles mesures qui pourraient entrer en vigueur en 2006.

M. Bernard Cieutat a rappelé les conditions dans lesquelles les dépenses des cliniques privées avaient été supérieures d'un milliard à ce qui était prévu, les ajustements tarifaires à la baisse a posteriori n'ayant pas été effectués correctement. Il a indiqué que la Cour avait décidé d'entamer, au vu de cette analyse, une étude approfondie sur la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) dans les hôpitaux publics et que cette étude serait disponible avant la fin du premier semestre 2006. Sur le ticket modérateur, il a rappelé que les assurances complémentaires permettent généralement d'en effacer l'impact et que, de toute façon, celui-ci ne concerne qu'environ 10 % des patients.

M. André Lardeux a constaté qu'en 2006, pour la troisième année consécutive, la branche famille sera en déficit. Il a souhaité connaître l'avis de la Cour des comptes sur la pérennisation de la prise en charge par la branche famille de la fraction de 60 % des majorations de pension pour enfant.

M. Michel Braunstein a fait valoir que cette prise en charge partielle des majorations de pension pour enfants contribue certes au déficit de la branche famille, mais qu'elle constitue des recettes pour le FSV et qu'il y a là essentiellement un problème de vases communicants.

M. François Autain s'est interrogé sur l'utilité des accords de bon usage des soins dès lors que la Cour avait constaté leur échec, à l'exception de celui relatif aux antibiotiques. Il a estimé que des moyens de sanction et l'élaboration de référentiels opposables seront sans doute nécessaires, même si les professionnels de santé considèrent qu'ils sont pris pour des boucs émissaires. Il a regretté qu'aucune évaluation du système du médecin référent n'ait été faite. Enfin, il a voulu savoir s'il fallait interdire le financement par les laboratoires pharmaceutiques de la formation médicale continue des médecins.

M. Dominique Leclerc a rappelé les principes de la compensation démographique contenus dans la réforme Fillon de 2003 sur les retraites. Il a estimé inéquitable la situation actuelle du régime des exploitants agricoles, ainsi que celle d'un certain nombre de régimes spéciaux et souhaité connaître l'avis de la Cour des comptes sur l'évolution du système de la compensation démographique.

M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a indiqué qu'il n'y a pas de contradiction entre la Cour des comptes et les professionnels de santé sur le diagnostic de l'échec des accords de bon usage des soins, mais qu'il faudra certainement en tirer les conséquences dans la mise en oeuvre de nouveaux engagements conventionnels. S'agissant de la formation médicale continue des médecins par les laboratoires, il a reconnu que cette situation n'est pas favorable, mais que son évolution à court terme reste difficile.

M. Michel Braunstein a rappelé que la compensation démographique entre régimes est un élément essentiel du système, mais qu'il s'agit d'un dossier très complexe, dont les conséquences concrètes sont difficiles à analyser.

M. Gilbert Barbier a estimé nécessaire de faire la différence entre les dépenses de santé au sens large, dont la progression est inéluctablement supérieure à celle du PIB, et les dépenses strictement remboursables. Puis il a constaté que la mise en place de la T2A pourrait avoir des conséquences délicates dans certaines zones du territoire où l'on devrait constater que certains petits hôpitaux coûtent cher à l'assurance maladie.

M. Philippe Seguin, Premier président de la Cour des comptes, a rappelé que seules les dépenses prises en charge par la sécurité sociale font l'objet du rapport de la Cour des comptes. Il a constaté que la Société de chirurgie elle-même avait demandé des fermetures d'établissements hospitaliers et qu'en tout état de cause une vigilance serait nécessaire dans la mise en oeuvre de la T2A à l'hôpital public pour éviter le dérapage des dépenses des cliniques privées.

Mme Raymonde Le Texier a souhaité connaître l'avis de la Cour sur la mesure du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 qui impose au malade une contribution de 18 euros sur les actes les plus chers.

M. Philippe Seguin a indiqué que le revenu attendu de cette mesure sur une année pleine serait de 100 à 200 millions d'euros et que l'appréciation du bien-fondé de cette mesure ne relève pas de la compétence de la Cour.

M. Francis Giraud s'est interrogé sur la nature des dépenses de santé qui connaissent la progression la plus rapide.

M. Philippe Seguin a confirmé que la progression des dépenses actuellement la plus élevée concerne l'hôpital, et non plus la médecine de ville.

M. Alain Vasselle a demandé s'il aurait été nécessaire de préciser de façon plus détaillée le périmètre des sous-objectifs de l'ONDAM dans la loi organique.

M. Bernard Cieutat a indiqué qu'un examen attentif des sous-objectifs de l'ONDAM sera effectué dans le cadre du rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, qui constituera la première application de la nouvelle loi organique.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur les conséquences que tirerait la Cour si l'État ne remplissait pas ses obligations à l'égard du FFIPSA, étant donné qu'elle assimile les déficits de ce fonds à une créance sur l'État.

M. Bernard Cieutat a considéré qu'une telle situation pourrait susciter une forte réserve de la part de la Cour.

Mercredi 12 octobre 2005

- Présidence de M. Nicolas About, président, puis de M. Alain Gournac, vice-président -

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 - Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, Directeur général de l'UNCAM et de la CNAMTS

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée sous la présidence de M. Nicolas About, président, puis de M. Alain Gournac, vice-président, la commission a procédé à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, Directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

M. Frédéric Van Roekeghem a souhaité attirer l'attention de la commission sur le décalage existant entre la perception plutôt positive que les acteurs conventionnels peuvent avoir des premiers résultats de la maîtrise médicalisée et les analyses diffusées dans les médias à l'occasion de la parution du rapport annuel de la Cour des comptes consacré à la sécurité sociale.

Il a indiqué que la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) se mobilise pour la mise en oeuvre de la réforme et individualise ses actions en direction des assurés. A titre d'exemple, il a fait état d'une action engagée à l'égard de 300.000 assurés souffrant d'une affection de longue durée (ALD), auxquels l'assurance maladie a adressé un courrier personnalisé pour les sensibiliser à la question des médicaments génériques. 30 % de ces assurés ont d'ores et déjà modifié leur comportement, ce qui prouve qu'il existe un potentiel d'évolution des comportements. Il a estimé que le développement de programmes quantifiés et précis nécessite de disposer de temps avant de pouvoir en recueillir les résultats.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers et l'assurance maladie, a rappelé que le rapport de la Cour des comptes se consacre à l'analyse de la situation conventionnelle entre 1998 et 2004 et ne préjuge pas des résultats qui pourraient être obtenus par la nouvelle convention. Il a ensuite souhaité connaître l'appréciation que le directeur général de l'UNCAM porte sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 , et plus particulièrement sur le cadrage pluriannuel des dépenses.

Il s'est également interrogé sur les réponses que la négociation conventionnelle est susceptible d'apporter aux problèmes rencontrés par certaines professions de santé, et notamment les chirurgiens libéraux.

M. Frédéric Van Roekeghem a observé que la commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport de septembre 2005, considère que l'ONDAM 2006 sera respecté. Ce résultat encourageant est dû pour partie à la décélération des dépenses de soins de ville (- 650 millions d'euros) ; la maîtrise médicalisée conventionnelle y participe en réalisant environ 600 millions d'économies. Cette situation positive permet de démontrer que les revalorisations financières accordées aux médecins n'entraînent pas un déficit supplémentaire des comptes sociaux.

Il a souligné que contrairement à la pratique antérieure, pratique d'ailleurs critiquée dans le rapport de la Cour des comptes, les accords conventionnels signés en 2005 ont été conclus autour d'un petit nombre d'objectifs et que, pour la première fois, les médecins se sont engagés sur des objectifs quantifiés.

M. Frédéric Van Roekeghem a ensuite estimé que les objectifs financiers du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 et le cadrage pluriannuel des dépenses qui les accompagne sont ambitieux. Ainsi, au sein de l'ONDAM pour 2006, le sous-objectif de dépenses de soins de ville voit son taux de progression fixé à 3,2 %. Le respect de cet objectif nécessitera des décisions de gestion d'une grande fermeté, mais devrait permettre de répondre aux demandes de revalorisations financières exprimées par les professions de santé autres que les médecins. Globalement, des mesures d'accompagnement seront nécessaires pour respecter les enveloppes financières prévues par la loi. A ce titre, il a jugé que les efforts devront être répartis équitablement entre les différents acteurs du système de santé, notamment grâce à une meilleure coordination entre la médecine de ville et l'hôpital.

Abordant la question des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, il a indiqué que le Conseil de l'UNCAM a arrêté des orientations indispensables à l'ouverture des négociations conventionnelles avec les transporteurs sanitaires, les masseurs kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes, les orthophonistes-orthoptistes, les sages-femmes et les infirmières. Des contacts ont été pris avec l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM) afin de l'informer des négociations conventionnelles à venir. Enfin, il a souligné que la question de la démographie médicale et de l'implantation des professionnels de santé sera abordée à l'occasion de ces négociations.

M. Frédéric Van Roekeghem a souligné que les discussions conventionnelles sont également l'occasion, grâce à l'instauration de la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM), d'apporter une première réponse aux demandes de revalorisations tarifaires exprimées par les chirurgiens pratiquant en secteur 1 (tarifs opposables).

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers et l'assurance maladie, a voulu savoir si l'assurance maladie dispose de tous les moyens nécessaires pour atteindre les objectifs fixés par la réforme du 13 août 2004. Il a également voulu connaître l'impact des consultations externes hospitalières sur les comptes de l'assurance maladie et les moyens d'étendre à ces actes les principes de la maîtrise médicalisée.

M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que le coût financier de ces actes s'élève à environ 6 milliards d'euros en 2004, les données disponibles faisant apparaître une progression rapide de ces dépenses (+ 11% en 2004 par rapport à 2003).

Il a précisé que l'assurance maladie ne dispose pas des outils nécessaires pour évaluer et suivre ces consultations. Il a considéré que, seule, l'individualisation des prescriptions, et donc l'identification des médecins hospitaliers, est susceptible de permettre une action appropriée. Il a fait part de son souhait d'engager un dialogue entre l'assurance maladie et les médecins hospitaliers.

M. Gilbert Barbier a souligné les difficultés rencontrées par les assurés sociaux, comme par les médecins, pour apprécier et comprendre les nouvelles règles de tarification des actes et consultations. Pour illustrer son propos, il a cité plusieurs exemples démontrant la complexité de la grille tarifaire et s'est soucié des répercussions qu'elle peut avoir sur la prise en charge des assurés sociaux.

M. André Lardeux s'est interrogé sur les limites de la maîtrise médicalisée des dépenses et sur la nécessité éventuelle de recourir dans certains cas à la maîtrise comptable. Il a considéré indispensable la redéfinition du panier des biens et services remboursables et a voulu connaître les raisons des disparités régionales observées en matière de comportements des assurés au regard des dépenses de santé.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité connaître les modalités selon lesquelles l'assurance maladie engagera des négociations avec les établissements de santé, ainsi que les moyens dont la CNAMTS dispose pour favoriser et faciliter le développement des réseaux de soins.

M. Dominique Leclerc s'est félicité de l'existence des nouveaux protocoles tripartites mis en oeuvre pour la prise en charge des assurés sociaux souffrant d'une affection de longue durée (ALD). Il a souhaité connaître les conditions de prise en charge des médicaments reconnus comme disposant d'un service médical rendu insuffisant pour les patients pris en charge dans le cadre d'une ALD. Il a rappelé que les prescriptions effectuées dans le cadre des consultations externes hospitalières sont imputées dans le sous-objectif de dépenses de soins de ville, et non dans celui consacré aux dépenses hospitalières.

M. François Autain a jugé que la réduction du déficit de l'assurance maladie constaté en 2005 est consécutive à l'augmentation des recettes prévues par la loi du 13 août 2004. Il a considéré que cette situation signe l'échec de la maîtrise médicalisée. Il a estimé que la Haute autorité de santé n'est pas en mesure de publier les référentiels médicaux nécessaires dans les délais qui lui sont impartis. Il a voulu connaître le montant des dépenses imputables aux fraudes, qu'il estime limitées, aux abus et gaspillages liés à des consultations ou aux prescriptions inutiles. Enfin, il s'est enquis de l'existence d'une évaluation globale du dispositif conventionnel dit du médecin référent.

M. Guy Fischer s'est dit préoccupé par l'évolution des comptes de la sécurité sociale et notamment par le fait que, pour la première fois, l'ensemble des branches de la sécurité sociale (assurance maladie, accidents du travail-maladies professionnelles, famille, vieillesse) présentent un déficit. Il s'est interrogé sur le rôle de la Haute autorité de santé et s'est inquiété des risques que présente le recours à l'expertise scientifique pour redéfinir le panier des biens et services remboursables.

Mme Gisèle Printz a voulu connaître les modalités retenues pour engager une négociation conventionnelle sur la question de l'installation des professionnels de santé.

M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que la loi du 13 août 2004 dispose que le conseil de l'UNCAM se prononce sur la politique hospitalière. L'UNCAM fera connaître sa position dans le courant du quatrième trimestre 2005. Il a considéré que la mise en oeuvre de la tarification à l'activité a un effet positif sur la gestion des établissements de santé, mais qu'elle peut aussi avoir un effet inflationniste en incitant les hôpitaux à multiplier les actes.

M. Frédéric Van Roekeghem a considéré que la CNAMTS ne dispose que de données partielles sur l'hôpital, contrairement aux informations plus complètes qu'elle détient sur les autres acteurs du système de santé. Pour remédier à cette situation, l'assurance maladie va désormais exploiter les informations du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) afin de développer une politique de contrôle des établissements de santé. Ce contrôle sera assis à la fois sur les informations transmises par l'intermédiaire du PMSI, qui retracent l'ensemble de l'activité des établissements de santé, et sur les référentiels de soins établis sous l'égide de la Haute autorité de santé.

Il a rappelé que le respect du protocole de soins des patients souffrant d'une affection de longue durée est un facteur important de réussite de la maîtrise médicalisée des dépenses et que, dans ce domaine aussi, le rôle de la Haute autorité de santé est déterminant.

Il a indiqué que la mise en oeuvre du médecin traitant permettra de développer une véritable politique de prévention auprès des assurés.

Il a estimé que la réforme est extrêmement exigeante et qu'elle nécessite, pour réussir, que le système de soins dégage des gains de productivité.

Il a précisé que la question des disparités régionales de comportements des assurés au regard des dépenses de santé n'est pas expliquée de façon globale.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que les disparités régionales et les effets de contournements sont antérieurs à la réforme.

M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que le dispositif conventionnel dit du médecin référent reposait sur une obligation d'abonnement et entraînait des dépenses de santé plus élevées. Il a observé que la généralisation de ce dispositif en lieu et place de celui du médecin traitant aurait coûté plus de 1,25 milliard d'euros à l'assurance maladie.

Il a conclu en indiquant que la faible présence médicale dans les territoires ruraux doit être prise en compte dans les négociations conventionnelles et qu'il convient d'engager une démarche pédagogique en direction des professionnels de santé afin de les sensibiliser à cette question.

PJLF pour 2006 - Mission : « Anciens combattants, mémoires et liens avec la Nation » - Audition de M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants, sur le projet de loi de finances pour 2006 (Mission : Anciens combattants, mémoire et liens avec la nation).

M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants, a souligné que les innovations apportées par la loi organique relative à la loi de finances (LOLF) n'ont pas fait obstacle à ce que les crédits des anciens combattants demeurent clairement identifiés et lisibles. Les engagements pris à cet égard en 2002 à l'égard du monde combattant ont été respectés.

Il a ensuite évoqué les trois programmes qui composent la mission ministérielle « Anciens combattants, mémoire et liens avec la nation » : le programme 167, « lien entre la nation et son armée », décrit les crédits relatifs à la politique de mémoire ; le programme 169, « anciens combattants, mémoire et réparation », retrace ceux consacrés au droit à réparation ; le programme 158, « indemnisation des victimes des persécutions antisémites et des actes de barbarie pendant la seconde guerre mondiale », applique les décrets du 10 septembre 1999, du 13 juillet 2000 et du 27 juillet 2004.

M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants, a précisé que les crédits de la mission strictement destinés aux anciens combattants s'élèvent pour 2006 à 3,631 milliards d'euros ce qui, à périmètre constant, représente une augmentation de 6,3 % depuis 2003 et de 1,5 % par rapport à 2006. C'est ainsi que le droit à réparation sera intégralement respecté et que la mémoire restera une priorité du ministère délégué.

Par ailleurs, deux mesures nouvelles sont prévues dans le projet de loi de finances. La première est une mesure d'équité : 500.000 euros supplémentaires sont inscrits au budget au titre des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre. Il s'agit d'instaurer une parfaite égalité entre les hommes et les femmes. Les veufs bénéficieront désormais d'une pension de réversion dans les mêmes conditions que les veuves. La féminisation croissante des armées rendait cette mesure indispensable. La seconde mesure nouvelle augmente les crédits sociaux de l'office national des anciens combattants (ONAC) afin de développer les aides en faveur des anciens combattants et des veuves en situation de détresse matérielle, ainsi que les services à la personne. Cette action, largement financée par la réserve parlementaire depuis 2002, bénéficiera d'un crédit de 13,5 millions d'euros. En 2006, la priorité sera donnée dans ce domaine à la prise en charge de l'aide à domicile.

M. Hamlaoui Mekachera a réaffirmé par ailleurs la pérennisation de l'ONAC, dont le contrat d'objectifs et de moyens a été cosigné par le ministre chargé des anciens combattants et par celui chargé du budget. L'activité de l'office a été orientée depuis 2003 vers des missions liées à la mémoire et à la solidarité, sans délaisser la réparation. Une attention particulière est actuellement portée aux neuf écoles de reconversion professionnelle et aux neuf maisons de retraite.

Il a aussi évoqué l'évolution de l'institution nationale des invalides (INI), établissement emblématique placé sous la protection du chef de l'Etat, placé à la pointe de la technique médicale tout en demeurant fidèle à son histoire. Le projet de budget permet à l'INI de poursuivre la mise en oeuvre du projet d'établissement adopté en 2004, qui comprend un ambitieux volet médical. L'ensemble du personnel médical et paramédical de l'INI bénéficie d'ores et déjà du statut de la fonction publique hospitalière.

Le ministre délégué a noté que du fait de l'évolution démographique des ressortissants de ces dispositifs, un montant supplémentaire de 48 millions d'euros serait affecté en 2006 à la retraite du combattant et à la majoration des rentes viagères mutualistes. En ce qui concerne la revalorisation des pensions militaires d'invalidité, il a rappelé que le passage, souhaité par les associations, du nombre de points d'indice de 33 à 48 n'est pas prévu dans le projet de budget. Celui-ci a été en effet élaboré en fonction des priorités identifiées depuis 2002 en concertation avec les associations. La revalorisation de la retraite n'a pas été retenue au nombre de ces priorités, parmi lesquelles figurent en particulier : la décristallisation, pour un coût initial de 162 millions d'euros ; l'indemnisation des orphelins de parents victimes d'actes de barbarie, pour un coût initial de 141 millions d'euros ; l'augmentation des pensions de veuves, pour un coût initial de 23,6 millions d'euros.

M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants, a souligné que la politique de mémoire demeure une priorité et que le gouvernement entend maintenir le cap après deux années de commémorations de premier plan. En 2006, les 12,4 millions d'euros de la politique de mémoire permettront en particulier de célébrer le quatre-vingt-dixième anniversaire de la bataille de Verdun.

Il a indiqué que 207 millions d'euros financeront les indemnisations de victimes relevant des dispositifs mentionnés au programme 158, précisant que quelque 24.000 dossiers ont été reçus au titre du décret du 27 juillet 2004 sur l'indemnisation des orphelins de parents victimes d'actes de barbarie durant la seconde guerre mondiale.

Il a enfin évoqué l'engagement du monde combattant en faveur de l'emploi. Le ministère délégué, ses établissements et les associations vont apporter leur pierre à l'effort national grâce à des recrutements dans le cadre des contrats d'avenir, à l'ouverture des établissements de formation de l'ONAC à des jeunes en difficulté, et à des systèmes de tutorat de jeunes chômeurs assurés par les associations. Plusieurs milliers d'emplois devraient ainsi être concernés.

M. Nicolas About, président, a demandé au nom de M. Marcel Lesbros, rapporteur pour avis des crédits des anciens combattants, si les indicateurs de performances associés à la mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la nation » avaient pu être retouchés, à l'occasion de l'ajout du programme 158, dans le sens d'une approche moins quantitative ; si les marges financières que la démographie du monde combattant permet de dégager du côté des pensions militaires d'invalidité rendent envisageable un geste en faveur de la revalorisation de ces pensions ; si l'examen du dossier de la campagne double a progressé.

M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants, a indiqué que le programme 158 ne se prête pas à la construction d'un indicateur de performance. Il a estimé qu'en ce qui concerne les crédits des anciens combattants, l'indicateur le plus pertinent est celui de l'évolution moyenne par bénéficiaire, qui est de + 6,3 % depuis 2003 et de + 1,5 % par rapport à 2005. Il a enfin signalé que le rapport récemment remis sur la campagne double est actuellement soumis à l'examen juridique du conseil d'Etat et que la qualification juridique de la guerre d'Algérie pose de ce point de vue des problèmes complexes.

M. Jacques Baudot, rapporteur spécial de la commission des finances pour la mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la nation », a félicité le ministre délégué d'être un ministre de l'équité, rappelant les nombreuses avancées qu'il a obtenues depuis 2002. Il a estimé que la revalorisation d'un point de la retraite du combattant, dont le coût s'élèverait à 18 millions d'euros, serait un geste utile sur le plan symbolique. Il est convenu que des progrès importants ont été acquis sur de nombreux autres dossiers et que l'augmentation indiciaire souhaitée par les associations est difficilement réalisable.

M. Marcel-Pierre Cléach, président du groupe d'études des sénateurs anciens combattants, a estimé qu'une diminution de crédits budgétaires justifiée par des raisons objectives est légitime, tout en notant qu'une mesure en faveur de la retraite du combattant aurait été bienvenue sur le plan symbolique. Il a demandé si le nombre des bénéficiaires de l'ouverture des écoles de l'ONAC aux jeunes en difficulté a été estimé et quelle est la population ciblée. Il a aussi souhaité connaître l'état d'avancement de la mise aux normes des bâtiments de l'INI.

M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants, a indiqué que l'ensemble des jeunes en difficulté constitue la cible des initiatives du ministère délégué, précisant que tel est le troisième pilier du ministère de la défense en matière de lutte pour l'emploi. Quelque 500 stagiaires devraient être accueillis chaque année dans les écoles de l'ONAC et quelques milliers d'emplois directs devraient être créés par les institutions du monde combattant. En ce qui concerne la mise aux normes de l'INI, un plan de restructuration anti-incendies a été décidé en 2005, pour un coût de 12,6 millions d'euros. Il doit être achevé en 2010.

Mme Bernadette Dupont a souhaité savoir si l'ONAC forme des travailleurs handicapés non anciens combattants et connaître le nombre actuel des pupilles de la nation. Elle a par ailleurs relevé que les collectivités territoriales accueillent et subventionnent les anciens combattants, ce qui peut donner une impression de double emploi avec les aides de l'ONAC.

Mme Gisèle Printz a regretté qu'aucune mesure ne soit prise pour revaloriser la retraite du combattant ou pour améliorer la situation des veuves. Elle a aussi noté que le point d'indice des anciens combattants d'Indochine n'a pas été revalorisé depuis 1958. Elle a enfin regretté que la fondation « Entente franco-allemande » continue de refuser toute solution de compromis en ce qui concerne les personnes ayant été incorporées de force dans des formations paramilitaires allemandes qui n'ont pas participé à des combats.

M. Alain Gournac s'est réjoui de la pérennisation de l'ONAC et a salué le dévouement des personnels du ministère délégué.

M. Guy Fischer a fait état de l'immense déception du monde combattant devant l'absence de mesures nouvelles, rappelant qu'une initiative était attendue en faveur de la retraite du combattant. Il a estimé que l'intégration du programme « indemnisation des victimes » dans la mission du ministère délégué relève d'un objectif comptable de présentation en hausse des crédits de ce ministère. Il a énuméré certains domaines dans lesquels des progrès étaient espérés : les retraites, la situation des veuves, la majoration des rentes viagères mutualistes, la campagne double pour les fonctionnaires ayant combattu en Afrique du Nord. Il a aussi regretté que certaines catégories d'orphelins ne soient pas prises en compte par les dispositifs existants.

M. Bernard Seillier a félicité le ministre délégué de son action et s'est inquiété de l'existence d'un projet de déclassement de la Voie sacrée en route départementale.

M. Hamlaoui Mekachera, ministre délégué aux anciens combattants, en réponse aux intervenants, a présenté les précisions suivantes :

- le total des mesures nouvelles adoptées entre 2002 et 2005 en faveur des anciens combattants s'élève au total, en coût initial, à 354,7 millions d'euros. Cet ensemble de mesures comprend la décristallisation, les mesures en faveur des orphelins, les pensions de veuves, le plafond majorable des rentes viagères, les crédits sociaux de l'ONAC, l'attribution à quatre mois de la carte d'ancien combattant d'Afrique du Nord, des dispositions concernant les cures thermales, le bilan médical gratuit ;

- les écoles de reconversion de l'ONAC accueillent des invalides non anciens combattants. L'ONAC dispose en outre en Afrique du Nord de centres qui conduisent des actions humanitaires ;

- les pupilles de la nation, au nombre de 220 000, ne disposent pas d'un statut particulier au-delà de leur minorité ;

- le ministère n'accorde pas d'aides sociales sans réaliser d'enquête approfondie sur la situation des demandeurs. Il ne détient pas de compétence sur l'action des collectivités territoriales dans ce domaine ;

- la Voie sacrée restera protégée, quel que soit son statut ;

- la fondation « Entente franco-allemande » n'a pas modifié sa position à l'égard des personnes incorporées de force dans des formations paramilitaires allemandes qui n'ont pas participé à des combats. Le Gouvernement demeure de son côté disposé à financer la moitié des montants qui seraient consacrés à l'indemnisation de cette catégorie de personnes.

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