Travaux de la commission des affaires sociales

Travaux de la commission des affaires sociales

Mardi 8 mars 2005

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Nomination d'un rapporteur

La commission a tout d'abord nommé M. Alain Vasselle en qualité derapporteur sur le projet de loi organique n° 208 (2004-2005) relatif aux lois de financement de la sécurité sociale.

Loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale - Audition de MM. Bernard Cieutat, président de la 6e chambre, et Christian Babusiaux, Michel Braunstein, André Gauron, conseillers maîtres, de la Cour des comptes

Puis la commission a procédé à l'audition de MM. Bernard Cieutat, président de la 6e chambre, et Christian Babusiaux, Michel Braunstein, André Gauron, conseillers maîtres, de la Cour des comptes sur le projet de loi organique n° 208 (2004-2005) relatif aux lois de financement de la sécurité sociale.

M. Bernard Cieutat, président de la 6e chambre de la Cour des Comptes, a jugé positive l'appréciation d'ensemble portée par la Cour sur le projet de réforme des lois de financement de la sécurité sociale. En effet, ce projet répond aux critiques précédemment présentées par la Cour dans ses rapports annuels au Parlement sur les lois de financement : il améliore incontestablement le dispositif d'encadrement financier de la sécurité sociale mis en place en 1996, il renforce de ce fait l'information et le pouvoir de la représentation nationale sur la situation et la maîtrise financières de ce secteur et il tire les conséquences de la réforme des comptes sociaux entreprise il y a plus de dix ans.

Il est ensuite revenu sur les critiques réitérées de la Cour des comptes à l'égard des défauts du dispositif actuel, citant en premier lieu le fait que les objectifs de dépenses ne sont pas reliés à des objectifs de recettes. Ce défaut d'articulation entre les recettes et les dépenses prive la loi de financement de la sécurité sociale de toute portée réelle en matière de régulation des dépenses et cette situation interdit au Parlement de mesurer les soldes financiers réels, par régime et par branche de la sécurité sociale, et l'effort d'ajustement nécessaire pour assainir la situation.

M. Bernard Cieutat a rappelé que la Cour préconisait, dès son rapport de 1999, que soient établis de véritables comptes de branche, y compris des comptes de branche interrégimes, impliquant une définition homogène de la branche dans les différents régimes et l'affectation des recettes à la branche, et qu'elle recommandait également de compléter l'information fournie par les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale afin que le Parlement soit mieux éclairé sur la situation financière exacte de la sécurité sociale et les implications du projet soumis à son approbation.

S'agissant plus particulièrement de l'ONDAM, il a indiqué que la Cour avait souvent relevé les incohérences entre cet objectif et celui des dépenses de la branche maladie et qu'elle recommandait de le situer dans un cadre pluriannuel par rapport à un équilibre de moyen terme. Il a également rappelé que la Cour avait présenté des suggestions sur la décomposition de l'objectif global en sous-objectifs.

M. Bernard Cieutat s'est donc félicité de ce que le projet de loi organique tienne compte de ces critiques et améliore substantiellement le dispositif d'encadrement financier de la sécurité sociale.

Parmi les innovations les plus importantes, il a mentionné tout d'abord le renforcement des exigences de présentation et de vote en matière d'équilibre financier des branches de la sécurité sociale. Ainsi, la loi organique prévoira désormais que les lois de financement de la sécurité sociale détermineront les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale et retraceront cet équilibre dans deux tableaux d'équilibre par branche, le premier pour les régimes obligatoires de base, le second pour le régime général, ceux-ci étant complétés par un tableau consacré aux organismes concourant au financement de la sécurité sociale. Il a considéré que ces dispositions devraient permettre enfin d'associer, pour chaque branche de la sécurité sociale, recettes et dépenses, autorisant ainsi le Parlement à se prononcer sur le solde par branche des régimes obligatoires et sur celui du régime général, ce qu'il ne pouvait faire jusqu'ici.

Il a ensuite relevé que les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses feront l'objet d'un cadrage pluriannuel, prenant en compte les effets du cycle économique, et que le champ couvert par la loi sera plus exhaustif, la notion de régimes obligatoires de base n'étant plus limitée aux régimes comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités.

Il s'est également déclaré satisfait de l'inscription dans la loi du principe du vote des sous-objectifs de l'ONDAM.

M. Bernard Cieutat a plus généralement souligné que le projet de réforme s'efforce de définir avec précision le contenu des lois de financement de la sécurité sociale, énumérant à la fois les dispositions qu'elles doivent comporter obligatoirement et celles qui peuvent y figurer.

Il a observé que certaines de ces dispositions, notamment celles qui portent sur l'équilibre financier, s'inspirent des dispositions en vigueur pour les lois de finances, la présentation de la loi de financement de la sécurité sociale en deux parties étant très caractéristique à cet égard. En particulier, il a mentionné le fait que désormais, comme pour les lois de finances, la première partie de la loi de financement de la sécurité sociale, qui précise les conditions de l'équilibre, devra être examinée et votée avant que la deuxième partie, qui fixe les objectifs de dépenses, soit mise en discussion. Il a estimé que, ce faisant, le projet donnera au Parlement des pouvoirs de contrôle accrus.

Il a également souligné que, comme la loi organique pour les lois de finances, le projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale tend à améliorer de manière substantielle l'information du Parlement en prescrivant l'établissement de plusieurs annexes, mettant l'accent sur l'efficacité des mesures prises au regard des objectifs des politiques de sécurité sociale ou de santé et comportant obligatoirement des informations sur les comptes des exercices antérieurs.

M. Bernard Cieutat a observé que le projet de loi organique crée des exigences importantes, sur le fond comme dans la forme, et que sa mise en oeuvre demandera beaucoup d'efforts, ce qui justifie qu'on évite de l'alourdir et de la compliquer. Il a toutefois souhaité émettre trois suggestions, s'agissant des annexes.

Il a d'abord proposé de préciser les modalités de la rectification de l'ONDAM, afin de mettre fin aux conditions peu claires et discutables dans lesquelles ses rebasages ont été effectués ces dernières années. Il a notamment souhaité que le Parlement soit informé des rectifications apportées aux prévisions de l'exercice en cours qui auront un effet sur celles de l'exercice à venir.

Il a ensuite suggéré que les modifications apportées au périmètre de l'ONDAM et de ses différentes enveloppes par rapport à la loi de financement de la sécurité sociale de l'année précédente figurent également en annexe et que cette annexe précise le mode de passage entre l'objectif de dépenses de la branche maladie et l'ONDAM.

Il a enfin jugé souhaitable de mieux articuler l'intervention du comité d'alerte institué par la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l'assurance maladie et les lois de financement afin qu'elles tiennent compte des observations éventuelles de ce comité.

Dans un dernier temps, il a souligné que la réforme proposée confie à la Cour des comptes deux nouvelles missions : d'abord une mission de certification de la régularité, de la sincérité et de la fidélité des comptes des caisses nationales et des comptes combinés du régime général, dont elle s'acquittera à travers la publication d'un rapport spécial, ensuite un rôle d'avis sur la cohérence des tableaux d'équilibre par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base pour le dernier exercice clos.

S'agissant de la mission de certification confiée à la Cour, M. Bernard Cieutat a observé qu'il s'agit d'une transposition, dans le domaine des comptes sociaux, de la disposition correspondante de la loi organique pour les lois de finances pour les comptes de l'Etat. Il a estimé que cette nouvelle mission couronne la réforme comptable engagée depuis dix ans par les organismes de sécurité sociale sur les conseils de la Cour, à travers les travaux du Haut conseil interministériel de la comptabilité des organismes de sécurité sociale. Il a rappelé à cet égard que l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 avait réalisé un progrès décisif dans ce domaine, en prévoyant l'élaboration de comptes combinés de branche et de régimes par les agents comptables nationaux.

Il a également précisé que le périmètre, circonscrit au régime général, de la certification confiée à la Cour des comptes avait été déterminé en concertation étroite entre celle-ci et les services du ministère chargé de la sécurité sociale, les deux parties ayant convenu que la certification des comptes combinés des régimes autres que le régime général serait prévue par une loi ordinaire et confiée à des réviseurs extérieurs à l'Etat, comme c'est déjà le cas pour le régime agricole. Il a ajouté que la Cour mène actuellement des réflexions sur la certification des comptes sociaux et que ses conclusions seront exposées dans le prochain rapport qu'elle consacrera à la sécurité sociale.

En conclusion, M. Bernard Cieutat a déclaré que le projet de loi organique correspond très largement aux analyses et positions que la Cour a présentées dans ses derniers rapports annuels au Parlement. Ses dispositions sont de nature à renforcer la portée et la crédibilité des lois de financement de la sécurité sociale, à enrichir l'information donnée au Parlement, et laissent espérer de réels progrès dans la maîtrise technique du financement de la sécurité sociale et dans le débat politique qu'il appelle.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a observé que le projet de loi ne prévoit pas la possibilité, pour le Parlement, de se prononcer sur les soldes cumulés et les comptes de report à nouveau des régimes de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement. Il a voulu savoir si des obstacles techniques s'opposent à une telle approbation et si le Parlement ne pourrait pas retirer une information pertinente d'un tel examen.

M. Bernard Cieutat a rappelé que les caisses nationales présenteront désormais des états financiers complets et que les soldes cumulés et reports à nouveau apparaîtront naturellement dans ce bilan. En revanche, ces données n'apparaîtront pas dans les tableaux d'équilibre par branche, qui seront présentés uniquement en compte de résultat.

M. André Gauron a souhaité insister sur un point peut-être encore mal perçu comme l'une des conséquences de la certification des comptes. Jusqu'à présent, les comptes sont essentiellement construits en tant que comptes de résultat, confrontant dépenses et recettes, et dont est déduit un solde ; les caisses nationales établissent néanmoins déjà un bilan par ailleurs. A l'avenir, leurs comptes combinés comprendront un compte de résultat, un bilan et les différentes annexes prévues par le texte. Sauf si le Parlement décide un transfert de déficit, du régime général vers la CADES par exemple, le report à nouveau d'une année figurera donc bien à sa place dans le bilan. Au niveau supérieur, si l'on agrège les comptes établis par le régime général, la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM) ou la mutuelle sociale agricole (MSA) par exemple, on ne disposera que d'un compte de résultat, mais pas d'un bilan. Pour ce faire, il faudrait qu'existe une structure juridique dotée de la personnalité morale, capable de construire un compte et responsable de son périmètre, y compris d'assumer son déficit éventuel. Or, ce n'est pas cette configuration qui est envisageable en l'absence d'agent comptable central, contrairement à ce qui existe pour l'État. Il a toutefois précisé que, même si les reports ne figurent pas dans le compte de résultat, rien n'interdit, sur le plan technique, de communiquer cette information.

M. Bernard Cieutat a évoqué l'idée que cette information puisse être délivrée dans une annexe.

M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est inquiété des risques de changement d'affectation des déficits éventuels qui pourraient résulter de la distinction opérée entre les comptes qui seront certifiés et les tableaux d'équilibre dont la Cour n'appréciera que la cohérence d'ensemble.

M. André Gauron a répondu que cette observation soulève deux problèmes. Le premier, qui tient à la construction même du système, est que l'essentiel du report à nouveau est porté par le régime général. Dans la mesure où l'on admet la possibilité d'agréger les comptes des quatre branches du régime, dont les comptes seront certifiés, il sera aisé de disposer, globalement, d'une appréciation de l'ensemble du report à nouveau, même approximative.

En revanche, la situation n'est pas encore satisfaisante pour un certain nombre de fonds, FSV, FIPSA, CNSA, qui contribuent au financement de branches et qui devraient normalement être intégrés dans un compte d'équilibre de branche, ce que ni la rédaction actuelle, ni la rédaction future de la loi organique, en l'état, ne prévoit : le déficit de ces fonds n'apparaîtra pas dans les comptes de l'État ou de la sécurité sociale. Il serait souhaitable, à son sens, que le tableau d'équilibre des branches inclue les fonds qui concourent à leur financement afin de laisser apparaître les déficits éventuels.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a ensuite rappelé que, depuis la loi du 21 juillet 2003 de programme pour l'outre-mer, le Parlement a adopté neuf lois introduisant de nouvelles mesures d'exonérations de cotisations sociales et qu'il examine actuellement quatre projets susceptibles d'avoir des conséquences similaires. Or, ces dispositifs ne sont jamais regroupés dans un seul texte financier. Il a préconisé de réserver l'instauration de ce type de mesure soit à la loi de financement de la sécurité sociale, soit à la loi de finances, selon un raisonnement analogue à celui retenu pour les mesures d'ordre fiscal.

M. Bernard Cieutat a rappelé que le Conseil des impôts avait recommandé de réserver aux lois de finances l'exclusivité de la création des dépenses fiscales. En revanche, la fiscalité elle-même n'est pas le monopole des lois de finances, puisque des mesures fiscales peuvent être instituées par des lois ordinaires.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a ensuite évoqué le principe retenu par le projet de loi organique d'un vote global par branche des objectifs de dépenses des régimes sociaux. Il s'est donc interrogé sur l'opportunité de prévoir néanmoins des subdivisions sur lesquelles le Parlement pourrait être amené à se prononcer.

M. Christian Babusiaux a exposé les diverses critiques déjà formulées sur les sous-enveloppes actuelles de l'ONDAM et indiqué que d'autres figureront dans le prochain rapport de la Cour. Les enveloppes actuelles ne rendent en effet guère compte de la réalité : si l'on prend l'exemple de la sous-enveloppe « personnes âgées », elle ne retrace qu'une faible partie des dépenses effectives, qui figurent aussi dans les enveloppes « soins de ville » et « hôpitaux ». De la même manière, dans la sous-enveloppe « cliniques » se trouve une partie des dépenses qui relèvent en réalité de l'enveloppe « soins de ville ». Cette dernière enveloppe, emblématique, est d'ailleurs celle qui est utilisée pour réaliser tous les transferts.

Il en a conclu qu'il convient donc d'opérer une redéfinition de toutes ces enveloppes, avec l'objectif essentiel d'obtenir que, dans l'une des annexes à la loi de financement, on trouve une définition claire du contenu de chacune des sous-enveloppes et que, notamment, la loi organique affirme que toute modification de périmètre doit être explicitée dans cette annexe. Dans le cas contraire, il deviendrait extrêmement difficile de repérer quels ont été les changements de frontière effectués entre les différentes enveloppes.

M. Alain Vasselle a considéré qu'il ne serait pas illégitime que le Parlement se prononce dans le cadre de sous-objectifs de dépenses, pour permettre un meilleur suivi de celles-ci et une plus juste appréciation de la situation.

M. Bernard Cieutat a déclaré ne pas voir d'inconvénient à cette démarche, la difficulté étant de définir des ensembles pertinents. L'exemple d'un bloc de dépenses « action sociale » serait parfaitement cohérent et constituerait, en outre, un élément d'information intéressant pour les collectivités territoriales. A l'inverse, il est indispensable de constituer des masses significatives et individualisables et de ne pas trop morceler la discussion.

M. Christian Babusiaux a souligné le paradoxe que présente l'assurance maladie en la matière, à laquelle s'applique l'ONDAM, qui constitue la majeure partie de l'objectif de la branche et qui est lui-même décomposé en enveloppes. Or, la différence qui existe entre l'objectif de branche et l'ONDAM - c'est-à-dire les dépenses d'assurance maladie qui ne sont pas dans l'ONDAM - ne fait pas l'objet d'individualisation : il n'existe pas de tableau récapitulatif de l'affectation de cette masse de dépenses d'assurance maladie autre que l'ONDAM et il s'agit certainement d'une faiblesse du système.

M. André Gauron a souligné la différence socio-politique qui existe entre le fait de voter des dépenses de prestations, qui sont appréciées tous régimes confondus, et des dépenses soit de gestion administrative, soit d'action sociale, qui ne peuvent être votées que régime par régime. On peut le faire assez simplement pour le régime général, mais moins aisément sans doute pour d'autres, comme le régime agricole par exemple.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, a évoqué la proposition d'instaurer, par la loi organique, une démarche indicateurs-résultats inspirée de celle qui s'applique désormais pour les lois de finances. Il a voulu savoir si la Cour serait également associée ici à la définition de ces données et comment s'articulera cette nouvelle démarche avec celle déjà contenue dans les conventions d'objectifs et de gestion (COG) signées entre l'Etat et les différentes caisses.

M. Bernard Cieutat a rappelé que le problème des indicateurs s'est posé au sein de l'ensemble de la sécurité sociale avant même le vote de la LOLF : les COG, instituées en 1996, en sont à leur troisième génération et cette culture de performance progresse peu à peu. Le dernier rapport de la Cour sur la sécurité sociale s'est penché sur les dépenses de l'organisation territoriale de la gestion du régime général, ce qui lui a donné l'occasion d'analyser les résultats des deux premières séries de COG et de porter quelques critiques destinées à aider à l'élaboration de la troisième vague de ces conventions au sein des branches du régime général. De cette manière, la Cour s'y est trouvée associée, certes ex post, mais avec la perspective d'éclairer les choix futurs et les performances des COG suivantes.

Pour ce qui concerne les indicateurs, il a reconnu qu'il existe une difficulté réelle pour obtenir une cohérence entre ceux qui figurent dans les COG et ceux qui seront fixés par la loi de financement : à défaut d'être identiques, il est indispensable qu'ils soient au moins compatibles entre eux.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, a demandé si la Cour sera associée, justement, à la définition de ces indicateurs.

M. Bernard Cieutat a répondu qu'aucune raison ne justifie son intervention en amont, contrairement à ce qui se produit pour la loi de finances, puisqu'une disposition de la LOLF prévoit expressément que la Cour doit se prononcer sur les rapports de performance, donc sur les indicateurs.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, a abordé à nouveau la question de la certification des comptes en demandant si l'on peut estimer que les caisses sont préparées à cette nouvelle procédure. Il a , par ailleurs, voulu savoir s'il serait judicieux d'élever au niveau organique les dispositions de l'article L. 114-6 du code de la sécurité sociale, qui dispose que les comptes des régimes et organismes de sécurité sociale doivent être réguliers, sincères, et donner une image fidèle de leur patrimoine et de leur situation financière.

M. Bernard Cieutat a considéré que les caisses se préparent activement à cette certification, notamment grâce à l'article 64 de la loi de financement pour 2005. Il a, par ailleurs, rappelé que l'exigence d'établissement des comptes en droits constatés avait déjà constitué un progrès réel. Il a donc estimé qu'au sein du régime général, à tout le moins, les comptes devraient être en état d'être établis, certifiés et, surtout, agrégés et combinés. Pour autant, il n'a pas sous-estimé le fait que la certification demande à être préparée, ce qui devrait prendre deux exercices, afin de respecter le délai raisonnable fixé à 2008, donc pour des comptes à certifier en 2009.

En ce qui concerne l'article L. 114-6 du code de la sécurité sociale, M. André Gauron a confirmé que, dans les comptes combinés, figurera bien un bilan et, par conséquent, un état du patrimoine consolidé des régimes. Les caisses du régime général l'établissent déjà, mais il reste encore à élaborer un mode homogène d'évaluation, notamment pour ce qui concerne le patrimoine immobilier.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, a souhaité savoir comment la Cour conçoit l'étendue de sa mission nouvelle de certification des comptes, notamment pour ce qui concerne l'avis qu'elle doit produire sur les tableaux d'équilibre par branche.

M. Bernard Cieutat a précisé que, dans un premier temps, il avait été prévu que la Cour certifie également les tableaux d'équilibre. Ayant fait valoir que cette opération ne pouvait s'appliquer qu'à des comptes, la Cour considère donc que retenir le principe d'émettre un avis sur ces tableaux lui confère une grande liberté, même si cet avis ne porte que sur leur cohérence d'ensemble, notion qui demandera à être explicitée.

M. Guy Fischer a pris note de la volonté exprimée par le Gouvernement, à travers ce projet de loi organique, de mieux mesurer l'efficacité de la dépense sociale. Il a considéré que le débat porte essentiellement sur la nécessité de renforcer la portée du vote de l'ONDAM en permettant la fixation de sous-objectifs dans la loi de financement.

Toutefois, il a demandé si l'objectif de transparence ne serait pas contrarié, de fait, par l'existence de différents fonds qui perturbent la présentation des comptes, dont la CNSA, et si, plus globalement, l'idée n'est pas en définitive de mieux contraindre la dépense sociale sous couvert de mieux la contrôler.

M. Bernard Cieutat a rappelé que la Cour n'est pas favorable, par principe, aux démembrements budgétaires ou comptables lorsqu'ils font obstacle à la transparence. Le contrôle qu'elle mène actuellement sur le FSV la renforce d'ailleurs dans ce sentiment. L'un des mérites du projet de loi est justement, à son sens, de bien intégrer, dans la présentation des comptes au Parlement, ces organismes qui concourent au financement de la sécurité sociale, ce qui devrait contribuer à améliorer grandement la transparence recherchée.

Pour ce qui concerne la contrainte éventuelle de la dépense, il a considéré qu'il s'agit d'une appréciation politique qui ne relève pas de la Cour, mais qu'en tout état de cause, contribuer à une meilleure maîtrise des dépenses passe incontestablement par un meilleur contrôle des comptes.

Mercredi 9 mars 2005

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Droits des malades et fin de vie - Audition de M. Didier Sicard, président du comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a d'abord procédé à l'audition de M. Didier Sicard, président du comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé, sur la proposition de loi n° 90 (2004-2005), adoptée par l'Assemblée nationale, relative aux droits des malades et à la fin de vie.

Soulignant combien la fin de vie est une question difficile, placée à la croisée de la médecine, de l'éthique, du droit et de la morale, M. Nicolas About, président, a constaté qu'elle met parfois en conflit deux positions pas toujours conciliables : le respect de la volonté du malade et l'obligation de soin du médecin. Il a souhaité connaître l'avis du comité consultatif national d'éthique sur la proposition de loi relative aux droits des malades et à la fin de vie, après son examen en première lecture par l'Assemblée nationale.

M. Gérard Dériot, rapporteur, a demandé que soient rappelées les grandes étapes de l'évolution de la pensée du comité d'éthique sur la fin de vie et précisées les notions d'« exception d'euthanasie » et d'« engagement solidaire ». Rappelant ensuite que l'association pour le droit à mourir dans la dignité (ADMD) réclame, au nom de ce principe, le droit pour chaque personne de choisir le moment de sa mort, il a sollicité l'avis de M. Didier Sicard sur cette notion même de dignité. Enfin, revenant sur le texte adopté par l'Assemblée nationale, il a souhaité connaître la manière dont il accueille l'introduction, dans le droit de la santé publique, des notions de « refus d'obstination déraisonnable » ou de « directives anticipées » et son opinion sur la possibilité de donner au patient la liberté de refuser des soins, y compris d'alimentation.

M. Didier Sicard a rappelé qu'en 1999, date de son accession à la tête du comité national d'éthique, deux visions radicalement opposées s'affrontaient au sein de cette institution : d'un côté, les tenants de la liberté de mourir, menés par M. Henri Cavaillet, de l'autre, les défenseurs du caractère sacré de la vie comme valeur transcendantale de la société. L'embarras des juristes sur cette question fondamentale explique que certains médecins, confrontés à des situations douloureuses, aient été amenés à y répondre dans la mesure de leurs possibilités en l'absence de cadre légal clairement établi.

Il a néanmoins fait valoir que le progrès médical a conduit à une gestion extrêmement médicalisée de la fin de vie, prolongeant celle-ci au-delà de ce qui était imaginable et que, parallèlement, l'incapacité de notre société à faire face à la vieillesse et à ses angoisses l'a conduite à modifier sa vision de la mort et à remettre en question le prolongement, coûte que coûte, de la vie à travers la notion de « deuil anticipé ».

Il a relevé qu'aujourd'hui la société a pris conscience du fait que l'acharnement thérapeutique est porteur de violence. Il a toutefois regretté que certains soins, qui auraient pu devenir une alternative utile à l'acharnement thérapeutique, n'aient pas dépassé la dimension humanitaire. Cet état de fait est, selon lui, imputable d'une part à l'Université, qui n'a toujours pas accepté les soins palliatifs comme un enseignement à part entière, d'autre part aux médias, qui ont accrédité l'idée que le développement des soins palliatifs ouvrirait la voie à l'euthanasie.

M. Didier Sicard a précisé que le comité consultatif national d'éthique n'ayant pas de compétence en matière de droit, il n'a jamais plaidé pour une dépénalisation de l'euthanasie, mais simplement souligné qu'au-delà d'un certain temps, il est des soins qui ne peuvent plus être considérés comme thérapeutiques.

Concernant le droit des malades à mourir dans la dignité, il a prévenu contre toute tentative d'utilisation abusive de ces mots, la dignité étant une notion très personnelle, qui ne peut être jugée de l'extérieur par un tiers. Il a souligné, dans le même temps, la nécessité de respecter la liberté des personnes qui ne veulent plus être obligées de vivre, la médecine ne devant pas être exclusivement dépositaire de la vie d'autrui.

A cet égard, il s'est félicité de la grande qualité des débats qui ont eu lieu à l'Assemblée nationale, lors de la première lecture de la proposition de loi. Evitant les positions tranchées, les députés ont démontré, selon lui, leur capacité à écouter sereinement les positions contradictoires et à réfléchir, de manière responsable, aux enjeux de la fin de la vie.

Pour ce qui concerne les directives anticipées, M. Didier Sicard a exprimé ses réserves sur l'utilisation de ce document comme référent exclusif dans la prise de décision finale. Face au refus de l'alimentation, attitude que le comité a pu observer chez certains malades, la solution n'est certainement pas de les obliger à se nourrir, une telle attitude pouvant s'apparenter à une violence et à une intrusion dans la liberté d'autrui.

M. Nicolas About, président, a demandé si certaines améliorations peuvent être introduites au texte issu des débats de l'Assemblée nationale.

Préférant livrer son avis en tant que citoyen, M. Didier Sicard s'est dit frappé par l'unanimité des députés autour d'un texte dont la haute valeur honore le Parlement. Dans ces conditions, sa modification, au détour d'un amendement, ferait courir un risque important de déséquilibre de l'économie générale du dispositif législatif, certes susceptible d'évoluer dans les prochaines années en fonction de l'état de la société, mais pour l'instant solide. Il a porté sa seule réserve sur le fait que, soucieux de limiter les inquiétudes liées aux risques de poursuites judiciaires, les députés ont sans doute voulu protéger un peu trop les médecins.

Mme Isabelle Debré a exprimé de sérieux doutes sur la place, trop importante selon elle, accordée par l'article 7 de la proposition de loi au testament de fin de vie dans la décision d'interruption des traitements. Elle s'est émue, en particulier, de la règle fixant la période de validité de ce testament jusqu'à trois ans avant le moment de la décision qu'il conviendra de prendre en présence d'un état d'inconscience du malade.

M. Didier Sicard a précisé que le recours à ce testament sera une faculté, et non une contrainte. Il permet au médecin d'orienter sa réflexion, mais en aucun cas il ne revêt un caractère exclusif dans la prise de décision. Par ailleurs, le choix de fixer sa durée de validité à trois ans n'a d'autre objet que de préserver la pertinence de ce testament, qui doit être suffisamment récent pour constituer une référence fiable. A contrario, l'absence de directive anticipée aurait introduit une difficulté supplémentaire pour les proches et les médecins, confrontés à la situation du malade en phase terminale.

M. Nicolas About, président, a confirmé cette analyse, ajoutant que le testament de fin de vie n'aura qu'une valeur d'information.

Relatant son expérience en la matière à l'occasion d'un drame personnel douloureusement vécu, Mme Sylvie Desmarescaux a douté de la pertinence des directives anticipées, expliquant que le patient arrivé effectivement en fin de vie peut, dans un ultime désir de vivre, changer d'avis par rapport à l'opinion qu'il avait précédemment exprimée dans un tout autre contexte.

A contrario, M. Jean-Pierre Godefroy a plaidé pour la défense du dispositif des directives anticipées, arguant de leur importance dans la prise de décision, en particulier pour les familles confrontées à la souffrance de leurs proches.

M. Jean-Jacques Hyest, président de la commission des lois, a souhaité qu'on ne fasse pas preuve d'angélisme en idéalisant les relations familiales, les documents pouvant être parfois instrumentalisés au sein d'une famille au nom de considérations bien étrangères à la compassion.

Mme Bernadette Dupont a contesté l'usage de l'expression de « directives anticipées », qui prend mal en compte la situation de certains malades, notamment les personnes handicapées mentales, quelquefois incapables d'exprimer leur volonté.

Manifestant sa solidarité avec Mme Sylvie Desmarescaux, M. Nicolas About, président, a souligné l'importance du rôle de l'entourage familial dans l'accompagnement du parent en fin de vie.

Saluant la grande qualité des propos tenus par M. Didier Sicard, M. André Vézinhet a plaidé pour un débat parlementaire nuancé et équilibré face à la complexité de la situation de fin de vie. Mais il a jugé qu'estimer que les travaux de l'Assemblée nationale ne pourraient pas être améliorés en l'état de la réflexion revient à douter de la capacité du Sénat à apporter une contribution de qualité à ce débat. Notamment, il a considéré que le texte gagnerait à mieux affirmer la reconnaissance des soins palliatifs.

M. Nicolas About, président, a confirmé l'appréciation portée sur le travail remarquable réalisé par l'Assemblée nationale, qu'il a qualifiée, en clin d'oeil, de suivi d'une « démarche quasi sénatoriale » éloignée de la pression médiatique et menée avec le recul nécessaire. Il a par ailleurs observé que la proposition de loi accorde déjà, en l'état, une reconnaissance législative incontestable aux soins palliatifs.

M. Jean-Claude Etienne s'est interrogé sur la portée de la procédure collégiale prévue à l'article 5 de la proposition de loi, se demandant si la décision d'interrompre la thérapie d'un patient ne devrait pas revenir à des personnes moins impliquées dans l'accompagnement de la fin de vie de celui-ci.

M. Didier Sicard a précisé que cette procédure collégiale n'interviendra qu'en cas d'impasse relationnelle et que les membres qui composent ce collège sont suffisamment nombreux pour que la confrontation des arguments des uns et des autres serve utilement à la prise de décision.

M. Nicolas About, président, a ajouté que cette procédure est simplement consultative et qu'elle préserve le pouvoir d'appréciation confié au médecin, lequel doit en assumer la décision finale.

Table ronde sur le thème « Fin de vie et droit pénal : faut-il légiférer ? »

Puis la commission a organisé une table ronde sur le thème « Fin de vie et droit pénal : faut-il légiférer ? »

M. Nicolas About, président, a rappelé que l'ensemble des sénateurs a été convié à participer à la table ronde qui réunit aujourd'hui M. Philippe Lagauche, directeur adjoint à la direction des affaires criminelles et des grâces du ministère de la justice, M. Jean-François Pascal, procureur de la République au Tribunal de grande instance d'Evry, M. Didier Rebut, professeur de droit pénal à l'Université Paris II, et Mme Geneviève Schamps, professeur à la Faculté de droit de l'université catholique de Louvain.

M. Gérard Dériot, rapporteur, a voulu connaître l'opinion de M. Didier Rebut, en sa qualité de pénaliste, sur les dispositions de la proposition de loi. Il a souhaité savoir si ce texte permettrait de résoudre les difficultés d'articulation souvent évoquées entre le droit pénal et le code de déontologie médicale.

M. Didier Rebut a insisté sur l'ignorance du droit pénal actuel en matière de pratiques médicales et des risques de pénalisation entraînés par certaines de ces pratiques. Il a observé que la proposition de loi ne va pas jusqu'à une dépénalisation de l'euthanasie, mais il a reconnu qu'elle crée une permission de la loi ou un fait justificatif spécial qui empêchera, dans certains cas, l'application du droit pénal.

S'adressant à Mme Geneviève Schamps, M. Gérard Dériot, rapporteur, s'est enquis du contenu de la législation belge sur les droits des patients et l'euthanasie.

Mme Geneviève Schamps a expliqué que la législation belge repose principalement sur trois lois : celle du 28 mai 2002 relative à l'euthanasie, celle du 14 juin 2002 relative aux soins palliatifs et celle du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

Elle a d'abord énuméré les principales garanties apportées par la loi relative aux droits du patient : droit au libre choix du praticien, à l'information sur son état de santé, à un consentement libre et éclairé, à l'accès direct à son dossier médical, à la médiation et enfin droit à des prestations de qualité, ce qui intègre la notion de refus de l'acharnement thérapeutique déraisonnable.

Elle a ensuite insisté sur un aspect important de ce texte : le droit, pour un patient, de refuser ou de retirer son consentement à subir un traitement, même si cette décision peut avoir des conséquences négatives sur son état de santé ou sa survie. L'exercice de ce droit suppose que le médecin délivre une information claire et complète sur les conséquences possibles de ce refus ou de ce retrait du consentement, qui doit être écrit et consigné dans le dossier médical du malade.

Elle a indiqué que la législation belge prévoit également un droit au refus anticipé d'une intervention déterminée, qui doit s'exercer toujours par écrit lorsque le patient est entièrement conscient. Elle a toutefois reconnu que la législation belge manque de précisions sur trois points : elle n'exige pas l'information préalable du patient sur les conséquences de ce refus anticipé, elle ne prévoit pas de délai de validité pour ces directives anticipées et elle est insuffisamment précise sur la notion « d'intervention déterminée ». Abordant la question des interventions en urgence, elle a indiqué qu'en cas d'incertitude sur la volonté du patient, la loi oblige le médecin à pratiquer tout acte médical nécessaire à la sauvegarde des intérêts du patient.

Elle a ensuite évoqué la question de la représentation des patients mineurs, ceux sous tutelle ou, plus généralement, ceux dans l'impossibilité d'exercer leurs droits. Pour les majeurs incapables de s'exprimer, la loi prévoit la possibilité de désigner un mandataire chargé d'exercer, en leur nom, l'ensemble de leurs droits. Ce mandataire ne doit pas être confondu avec la personne de confiance, également instituée par la législation belge, dont le rôle se limite à assister le patient dans ses relations avec le corps médical. Elle a observé qu'en l'absence de mandataire désigné, la loi établit une liste hiérarchisée des proches habilités à exercer les droits du patient. Elle a enfin indiqué que le médecin est autorisé à déroger à la décision du représentant lorsque celui-ci ne respecte manifestement pas les intérêts du patient.

S'agissant des patients mineurs, elle a souligné que la législation belge distingue deux cas, en fonction de la capacité de l'enfant ou de l'adolescent à apprécier, raisonnablement ou non, ses intérêts. Lorsque le mineur n'est pas en mesure de le faire, ses droits sont exercés par ses parents ou son tuteur, en associant l'enfant suivant son âge et sa maturité. Elle a précisé qu'à l'inverse, les mineurs aptes à apprécier leurs intérêts peuvent exercer de façon autonome les droits du patient énumérés par la loi.

M. Nicolas About, président, a demandé à connaître l'expérience de M. Jean-François Pascal, en sa qualité de procureur de la République, sur la pratique du droit pénal en matière de fin de vie.

M. Jean-François Pascal a évoqué l'affaire de la clinique de la Martinière, qui s'est soldée par un non-lieu, insistant sur le fait que cette procédure avait obligé les magistrats à sortir du cadre habituel d'exercice du droit pénal et avait posé un cas de conscience à de nombreux professionnels.

Il a rappelé que cet établissement avait pour vocation d'accueillir des personnes âgées lourdement dépendantes, nécessitant des soins médicaux et paramédicaux constants incluant la pratique des soins palliatifs. Indiquant que les faits incriminés remontaient aux années 1996 à 1999, il a expliqué que ceux-ci étaient par conséquent antérieurs aux textes récents encadrant la pratique des soins palliatifs. Il a également souligné que cette affaire avait débuté par un conflit du travail et que l'instruction avait dû largement clarifier le dossier afin d'en dégager le point-clé, à savoir la question de la pratique des soins palliatifs.

Il a indiqué que, sur quarante dossiers initialement suspects, le Parquet en avait retenu neuf, pour lesquels il avait demandé une expertise approfondie sur la question du dosage des cocktails de médicaments administrés aux patients. Il a reconnu qu'un doute avait subsisté pour trois dossiers mais que les experts avaient conclu à l'absence de surdosage volontaire et donc à l'absence d'intention criminelle.

Revenant sur le non-lieu prononcé dans cette affaire, il a expliqué que ce jugement reposait sur des justifications différentes pour le Parquet et pour le juge d'instruction : le Parquet s'était fondé sur les résultats des expertises, alors que le juge d'instruction s'était appuyé sur les textes législatifs plus récents concernant les soins palliatifs et la question du double effet de certaines thérapeutiques.

M. Nicolas About, président, s'est étonné du nombre limité de contentieux judicaires relatifs aux droits des malades et à la fin de vie, même au niveau du Conseil d'État et de la Cour de cassation.

M. Gérard Dériot, rapporteur, a souhaité savoir s'il existe des données chiffrées à ce sujet, la justice ne semblant effectivement saisie, à l'initiative des familles, que dans un tout petit nombre d'affaires.

Bien qu'il n'existe pas, dans les statistiques judiciaires, de qualification juridique permettant d'identifier spécifiquement ce type de contentieux, M. Philippe Lagauche, directeur adjoint à la direction des affaires criminelles et des grâces du ministère de la Justice, a confirmé la faiblesse numérique des jugements qui s'y rapportent au regard d'un nombre de décès potentiellement concerné que l'on peut évaluer à 100.000 par an. Il a indiqué que l'importance accordée par les médias à quelques affaires emblématiques tend à occulter cette tendance générale et que la chancellerie s'était même interrogée, lors des travaux préparatoires de la présente proposition de loi, sur l'utilité de prévoir un nouveau dispositif législatif. Il a estimé qu'il convient de concilier au mieux plusieurs principes fondamentaux qui, pour être généralement complémentaires, se révèlent parfois contradictoires : le maintien de la pénalisation des homicides volontaires, le devoir pour les médecins de soulager les souffrances de leurs malades et l'impératif de fournir un cadre juridique approprié au corps médical. Sur ce dernier point, il a reconnu l'importance de l'aspiration des médecins à une plus grande sécurité juridique, tout en précisant qu'elle trouvait naturellement sa limite dans la nécessité de se prémunir contre un risque éventuel de déresponsabilisation des praticiens qui pourrait résulter de la définition de lignes de conduite trop précises.

Compte tenu du faible développement de ce type de contentieux dans notre pays et de l'apport fourni tant par le code de déontologie médicale que par les dispositions de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, M. Philippe Lagauche a considéré que le droit français applicable en matière de fin de vie n'est pas caractérisé par un phénomène de vide réglementaire, mais que fait néanmoins défaut une prise en compte des traitements palliatifs « à double usage », destinés à soulager la douleur tout en ayant pour effet d'accélérer la fin des personnes mourantes. Il a indiqué que le ministère de la Justice avait initialement défendu une approche minimaliste, qui aurait simplement consisté à intégrer cette notion dans le code de déontologie médicale, car il est possible, par ce biais, d'ôter par voie législative le caractère répréhensible d'une infraction pénale.

Après avoir souligné que la présente proposition de loi remplira parfaitement cet objet, il a ensuite fait part de plusieurs observations sur le périmètre des dispositions qui ont été votées en première lecture. Il a estimé souhaitable que les articles prévoyant l'expression de la volonté des malades en phase terminale d'une affection incurable comportent une référence au pronostic vital du patient en fin de vie. S'agissant plus particulièrement de l'article premier, il s'est interrogé sur le choix consistant à placer, parmi les dispositions générales du code de la santé publique, la suspension ou l'interruption d'un acte médical apparaissant inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Il s'est également demandé si l'on ne peut pas juger trop large une consécration, dans la loi, du droit au refus de tout traitement d'une part, et des dispositions relatives aux personnes en état végétatif, lesquelles ne sont pas nécessairement en fin de vie, d'autre part. Il a considéré, en définitive, que si le principe même de la proposition de loi n'appelle pas d'objection particulière, les modalités choisies pour mettre en oeuvre les principes qu'elle expose vont peut-être un peu trop loin.

Après avoir demandé si les affaires judiciaires récentes ont donné lieu à des divergences d'approche entre le ministère public et les juges d'instruction, M. Jean-Jacques Hyest, président de la commission des lois, a souhaité savoir si l'assouplissement du droit d'interrompre certains traitements, permettant le cas échéant aux médecins d'abréger les souffrances de leurs malades, était de nature à éviter d'éventuelles analyses contradictoires.

M. Jean-François Pascal, procureur de la République au tribunal de grande instance d'Evry, a estimé que le texte crée effectivement, pour les praticiens, les conditions plus larges d'un arrêt des soins aux malades, et ce, suivant des modalités dignes et honorables, admissibles par tous. Il a ajouté qu'au-delà d'un meilleur encadrement juridique des pratiques médicales, la problématique de la fin de vie relèvera toujours d'une appréciation au cas par cas.

Après avoir fait part de son intérêt pour l'appréciation formulée par le ministère de la Justice sur l'article premier de la proposition de loi, M. Jean-Pierre Michel a souhaité savoir si ce dispositif est de nature à résoudre les affaires en cours. Il a considéré que deux interprétations sont concevables : la première tendant à limiter strictement la portée du texte aux seuls malades en fin de vie, la seconde lui donnant un sens plus large allant jusqu'à inclure, par exemple, l'affaire Vincent Humbert.

M. Philippe Lagauche a indiqué que l'intégration des dispositions de l'article premier au sein de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique ont pour conséquence de ne pas limiter aux seules personnes en fin de vie le champ d'application de l'interdiction de poursuivre des soins médicaux par obstination déraisonnable. Il a par ailleurs observé que la rédaction retenue ici va beaucoup plus loin que celle figurant actuellement dans le code de déontologie médicale, en dépassant la notion de bilan coût/avantage du traitement des patients et en étant même susceptible de s'appliquer à des malades sans leur consentement.

M. Nicolas About, président, a souligné que l'article premier de la proposition de loi fait expressément référence aux personnes mourantes, c'est-à-dire celles qui continuent à faire partie des vivants, mais dont le pronostic vital est engagé. Les autres situations relèvent de cas de figures différents.

Mme Isabelle Debré s'est interrogée sur les contours de la définition de la fin de vie.

M. Philippe Lagauche a indiqué que la notion de fin de vie repose sur l'existence d'un pronostic vital défavorable à court terme, ce qui exclue donc le cas des personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer ou des malades atteints du SIDA.

Mme Bernadette Dupont a mis en avant la difficulté de déterminer le stade de la fin de vie et le risque de voir euthanasiée une personne se trouvant dans un état végétatif.

M. Jean-Pierre Michel a souhaité savoir si la chancellerie ou le parquet général avaient formulé des observations dans l'affaire Vincent Humbert.

M. Jean-François Pascal a répondu qu'il n'y avait rien eu de tel et que de toutes façons, le traitement de ce type d'affaire plaçait nécessairement chaque juge devant sa conscience. Soulignant que la question de l'euthanasie se pose naturellement en permanence, il a mis en avant l'extrême difficulté du travail des magistrats, en relevant l'exemple de l'appréciation des dosages des cocktails médicamenteux de soins palliatifs.

S'adressant à Mme Geneviève Schamps, M. Nicolas About, président, est revenu sur le droit belge accordant aux malades l'accès à des prestations de qualité. Evoquant l'exemple vécu d'une personne décédée dans une maison de convalescence faute de soins quotidiens suffisamment attentifs, il s'est inquiété du sort de ceux qui, fatigués et âgés, souffrent dans des structures comparables d'une absence générale d'attention pouvant les conduire rapidement à se trouver en situation de fin de vie, sans réel motif médical. Il a considéré qu'au-delà des seules modalités de soins palliatifs, la problématique de la fin de vie demande que la société réfléchisse à la question de l'accompagnement des personnes âgées et des mourants.

Mme Geneviève Schamps, professeur à la faculté de droit de l'université catholique de Louvain, a indiqué que la politique suivie en Belgique repose sur un ensemble très large d'actions d'accompagnement du patient, dans le domaine tant psychologique que médical, ainsi que dans celui de la formation des personnels soignants. Après avoir observé que l'objectif recherché doit être précisément de tout faire pour éviter que n'apparaissent de telles situations de détresse, elle a précisé qu'au développement des structures de soins palliatifs s'ajoute la mise en oeuvre de service à domicile.

Revenant sur le faible nombre de plaintes judiciaires déposées, M. Didier Rebut a indiqué qu'il s'était lui-même tout d'abord interrogé sur la nécessité d'adopter un texte législatif sur la fin de vie, avant d'en être convaincu pour trois raisons : la prise en compte de la judiciarisation toujours croissante des rapports sociaux, qui renforce les attentes des citoyens à l'égard du juge pénal ; l'évolution des données médicales ; la plus grande efficacité d'une disposition législative par rapport à une construction jurisprudentielle dont le processus de constitution apparaît nécessairement plus lent.

M. Nicolas About, président, a fait valoir qu'un malade a des droits et n'est pas un simple objet de soins. Après avoir mis en avant la réalité de nombreux cas de patients en fin de vie qui se voient administrer des cocktails lithiques d'une façon prématurée, il a jugé légitime de définir avec précision l'étendue de la responsabilité des membres du corps médical.

Mme Geneviève Schamps, professeur à la faculté de droit de l'université catholique de Louvain, a indiqué qu'elle partage le sentiment qu'il convient, à côté du renforcement du cadre juridique de la fin de vie, de développer également l'écoute des personnels soignants et le contact avec les familles. Elle a jugé par ailleurs nécessaire de recueillir à temps, auprès des malades, leurs directives anticipées concernant les conditions de la limitation ou de l'arrêt d'un traitement.

Loi organique - Lois de financement de la sécurité sociale - Audition de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie sur le projet de loi organique n° 208 (2004-2005) relatif aux lois de financement de la sécurité sociale.

Au cours d'une seconde séance tenue dans l'après-midi, la commission a procédé à l'audition de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, sur le projet de loi organique n° 208 (2004-2005) relatif aux lois de financement de la sécurité sociale.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a indiqué que le projet de loi a pour objectif de donner plus de cohérence et de lisibilité aux lois de financement de la sécurité sociale.

L'expérience des neuf exercices passés a mis en évidence les apports majeurs des lois de financement de la sécurité sociale. Tout d'abord, le Parlement s'est vu attribuer de nouveaux pouvoirs, sans que soit pour autant remis en cause le rôle des partenaires sociaux. Le débat sur les lois de financement rythme la vie parlementaire, comme l'action gouvernementale, et permet de sensibiliser l'ensemble des acteurs à la situation financière des organismes de sécurité sociale, qui gèrent plus de 350 milliards d'euros par an, soit un montant largement supérieur au budget de l'État.

Les lois de financement ont cependant aussi montré leurs limites. Elles manquent de lisibilité, dans la mesure où le vote sur les recettes s'effectue par catégorie de recettes, tandis que le vote sur les dépenses s'effectue par branche, sans qu'il soit possible de les rapprocher. Le cadre annuel apparaît également trop contraignant. Sensible à la conjoncture, le solde des caisses de sécurité sociale devrait idéalement être apprécié sur l'ensemble du cycle économique, c'est-à-dire sur plus longue période qu'un exercice annuel. De plus le vote sur l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est global, alors que cet objectif recouvre des sous-catégories, dont la dynamique et les facteurs d'évolution sont très différents.

Les lois de financement sont également incomplètes. Les fonds concourant au financement de la sécurité sociale ou les dispositions relatives à l'amortissement de la dette n'y figurent pas. Elles négligent également la dimension « objectifs-résultats », très présente dans la loi organique sur les lois de finances ou dans les conventions d'objectifs et de gestion liant l'Etat aux caisses.

Le projet de loi organique vise à combler ces lacunes. Il doit permettre un véritable débat sur l'équilibre financier de chacune des branches. Le Parlement se prononcera sur le solde de l'ensemble des régimes obligatoires, en votant des tableaux d'équilibre par branche. Les prévisions de recettes et de dépenses seront présentées pour les quatre années à venir, permettant ainsi un cadrage pluriannuel des dépenses de sécurité sociale. Un dispositif de certification des comptes du régime général par la Cour des comptes est également introduit. Le Parlement votera sur les différentes composantes de l'ONDAM, ce qui permettra d'avoir un débat sur les moyens de l'hôpital, de la médecine de ville ou du secteur médico-social.

Le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale est également étendu, puisque le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), le fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) ou la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) seront désormais intégrés dans son champ. Les règles relatives à l'amortissement de la dette ou modifiant la gestion interne des régimes y figureront également.

Le projet de loi organique introduit enfin une démarche d'objectifs et de résultats, ce qui suppose l'élaboration d'indicateurs de performance, qui pourront porter, par exemple, sur l'état de santé de la population ou sur le niveau de vie des retraités.

Au total, M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a estimé que le projet de loi organique devrait permettre de répondre aux trois questions que se posent les citoyens concernant la sécurité sociale : à quoi servent les moyens qui lui sont attribués ? Quels sont les objectifs fixés aux politiques de sécurité sociale ? Les résultats sont-ils à la hauteur des objectifs fixés ?

M. Alain Vasselle, rapporteur, a tout d'abord souligné le peu de crédibilité de l'ONDAM, qui n'a été respecté qu'une seule fois en neuf ans, et s'est interrogé sur les moyens à mettre en oeuvre pour y remédier, suggérant notamment une meilleure association de l'ensemble des acteurs concernés à son élaboration. Il a ensuite demandé s'il est opportun d'envisager un vote du Parlement sur les soldes cumulés des régimes de sécurité sociale et des différents fonds. Enfin, il a relevé que de nombreux dispositifs d'allégements de cotisations sociales figurent dans des lois ordinaires, ce qui ne contribue pas à leur lisibilité d'ensemble, et a souhaité connaître l'avis du ministre sur l'idée de réserver ce type de mesures aux seules lois de financement de la sécurité sociale ou aux lois de finances.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a répondu que l'ONDAM doit retrouver sa crédibilité, ce qui suppose de définir des modalités de fixation acceptées par tous. La loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie prévoit déjà que les caisses nationales d'assurance maladie doivent faire des propositions concernant son évolution. L'adoption de la loi organique permettra de voter sur les différentes composantes de l'ONDAM, ce qui améliorera la transparence du processus de décision. Il a ensuite insisté sur l'idée qu'il n'existe pas de fatalité à ce que soient constatés chaque année des dépassements de l'ONDAM.

Sur le deuxième point, il a souhaité que les lois de financement statuent sur les dépenses et les recettes courantes, et non sur des éléments de solde, qui seront cependant explicités dans les documents figurant en annexe des lois de financement.

Répondant à la troisième question du rapporteur, il a indiqué que le ministère de la santé n'est pas opposé à la proposition consistant à regrouper en loi de finances ou en loi de financement les mesures relatives aux allégements de charges sociales, mais que cette question n'a pas encore fait l'objet d'une décision à un niveau interministériel. Il a toutefois craint qu'une telle mesure ne fût source de rigidités. Il a également rappelé l'attachement du ministère à une compensation intégrale des allégements de cotisations sociales, qui apparaît indispensable pour assainir la situation financière des caisses.

M. Guy Fischer a fait observer que les allégements prévus dans la loi de cohésion sociale récemment adoptée ne font cependant pas tous l'objet d'une compensation intégrale.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a expliqué que la version initiale du projet de loi organique réaffirmait l'obligation d'une compensation intégrale des allégements supportés par les caisses, mais que cette disposition avait été retirée du texte, à la suite de l'avis du Conseil d'Etat, qui l'aurait estimée inconstitutionnelle. Il a demandé si le Gouvernement envisage une révision de la Constitution afin de rendre possible l'inscription de cette disposition dans la loi organique.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, après avoir rappelé que le principe de compensation figure déjà dans une loi de 1994, a dit partager la préoccupation du rapporteur, mais a exprimé ses réserves quant à l'opportunité d'une nouvelle révision constitutionnelle. Il a précisé la position du Conseil d'Etat, qui estime que ce principe ne peut figurer dans la loi organique, dans la mesure où ces lois n'ont pas pour objet de fixer des règles de fond, mais seulement de compléter les dispositions relatives à l'organisation des pouvoirs publics figurant dans la Constitution.

Mme Marie-Thérèse Hermange a fait observer qu'il n'y a pas de concordance entre le calendrier des conventions d'objectifs et de gestion (COG) et les prévisions quadriennales contenues dans les lois de financement et a souhaité connaître le moyen d'y remédier.

M. Guy Fischer a demandé si le ministre considère qu'il aura, grâce aux dispositions nouvelles du projet de loi organique, les moyens de contraindre la dépense sociale et de résorber les déficits.

M. Alain Vasselle a souhaité avoir des précisions sur la manière dont les professionnels de santé seraient associés à la fixation de l'ONDAM.

En réponse à Mme Marie-Thérèse Hermange, M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a déclaré qu'il n'est pas prévu de modifier le calendrier des COG pour le faire coïncider avec celui des lois de financement. Il a en revanche jugé nécessaire d'assurer une cohérence entre les indicateurs de performance retenus dans les COG et ceux inscrits en loi de financement. Il a fait part de l'intention du Gouvernement d'exploiter toutes les potentialités des COG pour optimiser la gestion des caisses.

En réponse à M. Guy Fischer, il a souligné que la loi organique sera un outil utile à l'ensemble des acteurs, et notamment aux parlementaires. Il a ajouté que le Gouvernement n'envisage pas cette réforme avec l'idée ou l'objectif d'avoir les moyens de contraindre la dépense sociale et qu'il confirme son choix de mener une politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il a d'ailleurs considéré que le volume de ces dépenses continuera d'augmenter dans les années à venir, comme tel est le cas dans tous les pays développés.

En réponse à M. Alain Vasselle, rapporteur, il a rappelé que les professionnels de santé siègent dans les conseils de surveillance des caisses, qui se prononcent sur les avis exprimés par les caisses. Ils seront donc associés de cette manière au processus de fixation de l'ONDAM. Il a enfin insisté sur la nécessité de fixer des ONDAM réalistes et crédibles.

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