Travaux de la commission des affaires sociales

Travaux de la commission des affaires sociales

Mercredi 5 mai 2004

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Réforme de l'assurance maladie - Auditions

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a poursuivi ses auditions en vue de préparer la future réforme de l'assurance maladie.

Audition de Mme Danièle Karniewicz, secrétaire nationale du pôle de protection sociale de la Confédération française de l'encadrement-Confédération générale des cadres (CFE-CGC)

La commission a tout d'abord procédé à l'audition de Mme Danièle Karniewicz, secrétaire nationale du pôle de protection sociale de la Confédération française de l'encadrement-Confédération générale des cadres (CFE-CGC).

En préambule, Mme Danièle Karniewicz a indiqué qu'elle partageait le diagnostic établi par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et concluant à la qualité de notre système de santé.

Elle a souligné l'importance des questions d'organisation de l'assurance maladie, considérant qu'une part importante du déficit financier pouvait être imputée au manque de coordination entre les acteurs, notamment entre médecine de ville et hôpital.

Elle a approuvé la mise en place d'un dossier médical partagé, instrument qui doit optimiser la coordination des soins dans le respect du secret médical. Elle a toutefois précisé que la généralisation du dossier médical devait être accompagnée par une politique de formation continue des professions de santé, ainsi que par la diffusion d'une information mieux ciblée sur les médicaments.

Dans le cadre de la réorganisation de l'offre de soins, elle s'est déclarée favorable à la définition d'un médecin coordonnateur à même de guider le patient dans tout le système de soins, étant entendu qu'il ne sera pas forcément un médecin généraliste, de même qu'à l'instauration de mesures incitatives en matière d'installation des professions de santé et au développement des maisons médicales de garde pour favoriser la continuité de l'accès aux soins.

Elle a observé que la normalisation des pratiques professionnelles, le développement de l'évaluation et du contrôle, voire l'application de sanctions, s'inscrivaient dans cette recherche d'une plus grande efficacité du système de soins, qui se trouverait renforcée par la conduite d'une politique d'éducation des patients, afin qu'ils adoptent les comportements bénéfiques pour leur santé.

Mme Danièle Karniewicz s'est dite convaincue que la mise en oeuvre de ces mesures de réorganisation démontrerait qu'une grande partie des dysfonctionnements du système provient de son manque de coordination plutôt que de l'existence d'une fraude massive.

Abordant la question des recettes de l'assurance maladie, Mme Danièle Karniewicz a indiqué que le vieillissement de la population et l'aspiration des patients à recevoir des soins de qualité contribueront à la poursuite de la croissance des dépenses de santé. Une réflexion sur les recettes doit donc être engagée, sans écarter l'hypothèse d'un élargissement de la base de perception de celles-ci. Elle a rappelé que son organisation soutenait l'idée d'instaurer une cotisation sociale sur la consommation, cette recette supplémentaire étant susceptible à terme de remplacer les charges patronales, car elle aurait l'avantage de s'appliquer aussi aux produits dont la fabrication a été délocalisée à l'étranger. Dans l'attente de son instauration, elle a considéré inéluctable de procéder à une augmentation de la contribution sociale généralisée, seule à même de permettre la pérennisation du système. Elle a observé que ces mesures étaient de nature à renforcer le caractère redistributif de l'assurance maladie, sans en faire supporter une charge excessive aux cadres.

Mme Danièle Karniewicz s'est ensuite exprimée sur les relations que devaient entretenir, à son sens, le régime obligatoire et les assureurs complémentaires. Elle s'est déclarée opposée à l'éventualité d'un remboursement par les assureurs complémentaires dès le premier euro, qui conduirait à un changement de système d'assurance maladie et ouvrirait la voie à des basculements vers l'assurance privée. Elle a donc appelé à l'instauration d'un partenariat constructif entre le régime obligatoire et les assureurs complémentaires et d'un dispositif d'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire, sous réserve toutefois que le financement du dispositif ne soit pas assuré par la fiscalisation des contrats collectifs d'entreprise.

Mme Danièle Karniewicz a conclu en indiquant que la question de la gouvernance, qui ne lui semblait pas prioritaire, posait néanmoins le problème de la clarification des rôles respectifs de l'État et de l'assurance maladie. Elle a souhaité, à cet égard, que les partenaires sociaux, dont la légitimité est issue du mode de financement de l'assurance maladie assis sur les cotisations salariales, se voient offrir une vraie délégation de gestion du système.

M. Nicolas About, président, a fait observer que cette délégation devrait alors s'étendre à la gestion de l'équilibre financier du système, dans le respect de l'objectif fixé avec l'État.

M. Alain Vasselle, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'assurance maladie, s'est interrogé sur l'existence d'un consensus concernant les lignes directrices de la réforme chez les partenaires sociaux, qui faciliterait l'adoption de la réforme et son application.

Mme Danièle Karniewicz a indiqué qu'un accord existait entre les partenaires sociaux pour la mise en oeuvre d'une meilleure coordination des soins. D'autres sont encore à trouver sur le panier de soins ou encore sur les recettes, dans la mesure où un consensus existe sur le fait que les cotisations assises sur les salaires sont désormais insuffisantes pour assurer la pérennité financière du régime.

M. Alain Vasselle, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'assurance maladie, a rappelé que les ordonnances de 1967 avaient posé le principe de la responsabilité des partenaires sociaux en matière financière et il a souligné que cette responsabilité n'a jamais été exercée. Il a posé la question de la volonté des partenaires sociaux d'assumer cette responsabilité.

Mme Danièle Karniewicz a réaffirmé le souhait de sa centrale, la CFE-CGC, d'exercer cette responsabilité. Elle a souligné l'existence d'exemples probants de gestion par les partenaires sociaux, qu'il s'agisse de l'Unédic, en dépit de ses difficultés actuelles, ou des régimes de retraite complémentaire, quand leur responsabilité est clairement définie.

M. André Lardeux s'est interrogé sur les moyens d'informer les assurés sur le coût des soins qu'ils reçoivent, ainsi que sur les effets de la généralisation du tiers payant et sur l'alignement des taux de contribution sociale généralisée (CSG) pour l'ensemble des assurés.

M. Gilbert Barbier a observé qu'une responsabilisation reposant sur des critères non financiers ne produisait pas toujours des résultats optimaux. Dans l'hypothèse d'une responsabilisation de la demande, c'est-à-dire de l'usager, il a voulu connaître les moyens disponibles pour répartir cette charge à la fois sur les soins de ville et l'hôpital.

Mme Gisèle Printz a fait observer que l'éducation des patients devait s'accompagner de celle des médecins et qu'il fallait permettre à ces derniers d'accéder à des bases d'information médicale non commerciales et indépendantes.

En réponse aux orateurs, Mme Danièle Karniewicz a souligné que la responsabilisation ne devait pas peser uniquement sur le patient. Une politique de ce type doit aussi développer des procédures de contrôle visant à limiter d'éventuels détournements de dispositifs. En outre, ces mesures doivent être accompagnées d'une réflexion sur le périmètre des biens et services remboursables, dont la définition relève par nature de la collectivité. Elle s'est déclarée peu convaincue de l'apport d'une carte vitale rénovée, tout en affirmant le caractère inadmissible des utilisations abusives.

Enfin, elle a estimé qu'il était indispensable d'intégrer l'hôpital dans le périmètre de la réforme et elle a souligné la nécessité d'une loi de financement qui fixe un cadrage budgétaire annuel, voire d'objectifs pluriannuels dont la définition et l'adoption appartiennent aux pouvoirs publics.

Audition de M. Claude Maffioli, président et M. Olivier Aynaud, secrétaire général, de l'Union nationale des professions libérales (UNAPL)

La commission a procédé à l'audition de M. Claude Maffioli, président et M. Olivier Aynaud, secrétaire général, de l'Union nationale des professions libérales (UNAPL).

M. Claude Maffioli a indiqué que, si la nécessité d'une réforme de l'assurance maladie était évidente, il convenait de ne pas oublier que la qualité du système de santé et de l'accès aux soins avait été reconnue par les travaux du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Il a souhaité que soient préservées les valeurs fondamentales de notre système d'assurance maladie que sont le principe de solidarité, la liberté de choix et l'indépendance du médecin, la qualité du service rendu, ainsi que la responsabilité individuelle et collective des acteurs.

Il s'est dit convaincu de l'augmentation inéluctable des dépenses de santé dans les années à venir et a considéré que la future réforme devait agir sur au moins deux leviers, tout d'abord, pour rendre le système plus performant en développant la responsabilisation de tous les acteurs avec des outils qui sont connus depuis maintenant plus de dix ans, ensuite, en définissant le périmètre des biens et services pris en charge par l'assurance maladie. Sur ce dernier point, il a considéré comme indispensable le passage d'une logique implicite de définition à une logique explicite. Ces aspects lui semblaient devoir être tranchés avant toute discussion sur la gouvernance.

M. Nicolas About, président, a considéré que le thème de la gouvernance de l'assurance maladie était néanmoins essentiel et s'est interrogé sur le périmètre d'une délégation de gestion accordée aux partenaires sociaux et sur le rôle de l'État.

M. Claude Maffioli a considéré que le rôle principal de l'État était de définir les grands axes de la politique sanitaire dans une perspective pluriannuelle. Ces priorités doivent recevoir une traduction budgétaire à l'issue de leur examen par le Parlement. Par ailleurs, il a estimé constructive l'institution d'une haute autorité scientifique indépendante, à qui seraient confiées la réalisation de référentiels scientifiques et l'évaluation du service médical rendu par les produits et les actes, afin d'aider le Parlement dans ses choix budgétaires.

Sur cette base, les caisses d'assurance maladie, les professionnels de santé, les usagers et les assureurs complémentaires pourraient être utilement réunis au sein d'une structure chargée de définir le panier de biens et services admis au remboursement. Au nom du principe de solidarité, il a précisé qu'aucune exclusion ne devrait être prononcée à l'encontre de pans entiers de soins, tels que les secteurs dentaire ou de l'optique.

Il a estimé que, dans cette configuration, les conseils de gestion actuellement placés auprès des caisses perdraient leur pertinence. Il a constaté la moindre justification du paritarisme strict en vigueur aujourd'hui, notamment en raison de la généralisation de la sécurité sociale, qui ne concerne plus uniquement, comme c'était le cas à l'origine, les travailleurs salariés. Il a plaidé pour une plus grande ouverture des futures structures à la société civile et a estimé que les professions libérales, qui représentent 25 % des entreprises françaises, avaient toute légitimité pour y siéger.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur les moyens de responsabiliser les assurés au financement de l'assurance maladie et sur le rôle à reconnaître à la loi de financement de la sécurité sociale.

M. Claude Maffioli s'est prononcé en faveur de la responsabilisation de tous les acteurs, qu'ils soient professions de santé, assurés, gestionnaires ou pouvoirs publics. Il a rappelé que les outils nécessaires à la responsabilisation des professionnels de santé étaient connus et que les références médicales opposables, mises en oeuvre en 1994 avant d'être abandonnées en 1996, avaient donné des résultats positifs en matière de maîtrise médicalisée, en permettant une meilleure adhésion que la maîtrise comptable.

Il a préconisé une réflexion urgente sur la démographie médicale et l'accès à l'offre de soins, tout en suggérant que les mesures incitatives ne seraient par forcément suffisantes. Dans ces conditions, il a observé que des règles coercitives ne pourraient être appliquées qu'aux générations futures, et non à celles qui ont déjà débuté leurs études ; dans ces conditions, il convenait d'entamer rapidement cette étude, dont les conclusions ne seraient opérationnelles que d'ici dix ans et de l'entreprendre dans une perspective intégrant les fonctions hospitalières.

M. Claude Maffioli a, par ailleurs, considéré que ces dispositions devaient être accompagnées de mesures relatives à la formation médicale continue, soulignant qu'à son sens, le texte de l'ordonnance de 1996 conservait toute sa pertinence. Il a jugé indispensable qu'elles recueillent l'adhésion des professionnels et qu'elles se prolongent par la systématisation des procédures d'évaluations professionnelles.

Pour ce qui concerne la responsabilisation, il s'est prononcé en faveur du dossier médical unique, qu'il a qualifié d'outil indispensable, rappelant les anciennes dispositions relatives au dossier médical unique tenu par le « médecin de famille » adoptées en 1994. Pour illustrer son propos, il a indiqué que 10 % des hospitalisations sont aujourd'hui provoquées par des interactions médicamenteuses mal évaluées.

M. Alain Gournac a estimé que la responsabilisation des assurés ne pouvait pas se concevoir sans qu'ils soient informés des dépenses qu'ils engagent et du coût des actes et prestations.

M. Jean-Louis Lorrain a relevé les contradictions qui pouvaient naître entre la préservation de l'indépendance des médecins et la responsabilisation des professions de santé. Il s'est déclaré favorable à la promotion des bonnes pratiques et s'est interrogé sur les modalités d'organisation d'un contrôle médical renforcé.

M. Guy Fischer est revenu sur la question de la gouvernance pour évoquer la question de la légitimité des partenaires sociaux et s'est interrogé sur les effets à attendre d'une nouvelle composition des instances dirigeantes de l'assurance maladie.

En réponse aux orateurs, M. Claude Maffioli a considéré que la création d'une Haute autorité de la santé lui paraissait indispensable.

Il a estimé que la généralisation du tiers payant ne favorisait pas la responsabilisation des usagers.

Il s'est déclaré favorable à la présence des usagers au sein des instances dirigeantes de l'assurance maladie, celle-ci ne devant pas se limiter aux syndicats de salariés, mais être étendue à d'autres organisations.

Audition de M. Pierre Perrin, président de l'Union professionnelle artisanale (UPA)

La commission a procédé à l'audition de M. Pierre Perrin, président de l'Union professionnelle artisanale (UPA).

En préambule, M. Pierre Perrin a déclaré que l'UPA revendique son implication dans l'indispensable réforme de la sécurité sociale, devenue désormais urgente en raison de la récurrence des déficits affichés par l'assurance maladie, cette réforme devant viser à assurer l'équilibre des régimes sociaux, avant tout par une meilleure maîtrise des dépenses. Il a affirmé que l'UPA souhaite, en outre, parvenir à une refondation partenariale de la gestion de la sécurité sociale, rappelant à ce titre que, depuis le départ du MEDEF et de la CGPME, l'Union des professions artisanales siège désormais comme seule organisation patronale dans les conseils d'administration des caisses.

Sur le sujet de la gouvernance de l'assurance maladie, il a estimé que le diagnostic réalisé par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie avait permis de dégager des pistes consensuelles, autour de la nécessité d'une réorganisation du système de soin et du souci d'assurer le meilleur rapport qualité-prix possible des prestations fournies aux assurés sociaux, sans que cela remette en cause les principes fondateurs de la sécurité sociale. A cet effet, il a souhaité qu'une plus grande autonomie soit confiée aux gestionnaires des caisses, sans pour autant introduire, dans les différents conseils d'administration, des professionnels de santé ou des représentants «ès qualité» d'usagers, les partenaires sociaux assurant déjà cette représentation.

M. Pierre Perrin s'est, en revanche, déclaré favorable à une participation des professionnels de santé et des gestionnaires de régimes complémentaires à la gestion du système de soins, au sein d'une instance supplémentaire dont le rôle précis demeure à définir, dans le cadre d'un partage précis des tâches confiées respectivement à l'État et à la sécurité sociale.

Il a estimé que la CNAMTS devait développer des outils contractuels avec les professionnels de santé, afin d'élaborer des moyens de responsabilisation qui ne soient pas uniquement fondés sur une politique tarifaire. Il a insisté pour que soit distingué un panier de soin, relevant de la solidarité nationale, d'un panier complémentaire, relevant essentiellement de la responsabilité individuelle de l'assuré.

Il a rappelé que le projet de gouvernance, rendu public par le Gouvernement, prévoit de répartir les pouvoirs de la gestion du système de santé entre les régimes (dont la direction se partage entre un directoire et un conseil de surveillance), l'État, lui-même appelé à définir des orientations budgétaires dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, et une Haute autorité, intégrant, dans ses organes, une forme de représentation sociétale, qui aurait compétence pour fixer les grandes orientations de santé publique.

Il a ensuite réitéré le souhait de l'UPA que les usagers soient mieux responsabilisés, cette responsabilisation impliquant à la fois la rationalisation de l'offre et de la demande de soins. La poursuite et l'amplification du déremboursement des médicaments justifiant d'un service médical rendu insuffisant constituent une première étape de ce processus.

M. Pierre Perrin a réclamé la pénalisation des comportements abusifs, comme le vagabondage médical, en généralisant le recours à des références médicales opposables définies par la communauté scientifique elle-même. Il a regretté que la généralisation d'un carnet de santé obligatoire qui aurait permis d'atteindre cet objectif, d'assurer le suivi des soins prodigués et la lutte contre la surconsommation médicale ait été abandonnée. Il a insisté, en conséquence, sur le caractère indispensable d'une meilleure coordination de l'offre de soins pour soutenir la réduction des redondances et des abus, au moyen par exemple de la généralisation du système du médecin référent ou de l'introduction de filières de soins.

Concernant les recettes dévolues à la sécurité sociale, il a plaidé pour qu'à leur augmentation soit préférée la maîtrise des dépenses, confirmant de manière catégorique le refus par l'UPA de toute augmentation des cotisations sur la main-d'oeuvre.

Il a estimé, à ce propos, que la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, évoquée depuis de longues années, devait être réétudiée afin d'assurer un financement de la protection sociale qui ne soit pas défavorable à l'emploi, l'élargissement des bases de ce financement par le recours à la CSG ou l'assujettissement des revenus du capital ne justifiant toutefois pas la remise en cause du principe d'une gestion paritaire stricte.

M. Alain Vasselle a considéré que cet exposé répondait, par avance et de manière précise, aux questions qu'il envisageait de poser.

M. Guy Fischer a pris note du souhait de l'UPA de voir préservé le paritarisme. Il s'est interrogé sur la capacité du schéma de gouvernance proposé par le Gouvernement à associer, à la gestion de l'assurance maladie, tant les professionnels de santé que les représentants des assurés.

M. Bernard Cazeau a demandé si l'UPA avait formulé le souhait d'un contrôle systématique des indemnités journalières et d'une sanction du prescripteur en cas d'abus avéré.

M. Alain Gournac s'est préoccupé des mesures à adopter afin d'assurer la responsabilisation des patients, tout en maintenant le paritarisme.

M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur la possibilité d'être gestionnaire lorsqu'on ne maîtrise ni les recettes, ni les dépenses.

M. Pierre Perrin a appelé de ses voeux une meilleure articulation des rôles de chaque gestionnaire de l'assurance maladie, l'État déterminant le contenu d'une politique de santé publique, les partenaires sociaux assurant, pour leur part, la gestion des régimes de bases de manière autonome. Les professionnels de santé et les organismes complémentaires, dont la Mutualité, peuvent participer à la gestion du système de soins au sein d'un second pôle, dont les contours restent à définir.

En réponse à M. Bernard Cazeau, il a précisé que le souhait d'une sanction systématique des abus d'indemnités journalières figure dans le livre blanc de l'assurance maladie de la Confédération artisanale des industries du bâtiment (CAPEB).

M. Pierre Burban, président du conseil d'administration de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), s'est inquiété de l'augmentation exponentielle des montants d'indemnités journalières versées aux assurés. Il a rappelé que cette croissance a conduit le précédent ministre de la santé, M. Jean-François Mattei, à déclarer, lors de la dernière Commission des comptes de la sécurité sociale, que les pouvoirs publics devraient prendre des mesures permettant de prévenir et réprimer les fraudes importantes qu'une telle augmentation laisse présager.

Audition de M. Georges Tissié, directeur des affaires sociales, et M. Jean-Louis Jamet, secrétaire du bureau confédéral de la Confédération générale des petites et moyennes entreprises (CG-PME)

La commission a enfin procédé à l'audition de MM. Georges Tissié, directeur des affaires sociales, et Jean-Louis Jamet, secrétaire du bureau confédéral de la Confédération générale des petites et moyennes entreprises (CG-PME).

En préambule, M. Jean-Louis Jamet s'est félicité de la qualité de la réflexion sur l'état du système de soins français, menée dans le cadre du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Il a toutefois souligné que, si la phase de diagnostic avait permis aisément de dégager un consensus entre toutes les parties présentes, il n'avait pas été trouvé d'accord pour formuler un ensemble de propositions cohérentes pour une réforme de l'assurance maladie. Tout au plus le Haut conseil a-t-il pu poser, comme postulat préalable, le maintien d'un accès de tous à des soins de qualité.

Il a constaté que les régimes obligatoires d'assurance maladie doivent affronter une augmentation de leurs dépenses, qui croissent à un rythme supérieur à celui du PIB, évolution qu'entretiendront dans l'avenir le coût des techniques médicales nouvelles et l'augmentation progressive de l'espérance de vie des assurés. Ces deux facteurs inflationnistes placent désormais les pouvoirs publics dans l'obligation de procéder à une sélection des risques pris en charge dans le cadre de la solidarité nationale.

M. Jean-Louis Jamet a déclaré que tous les acteurs du système de soins semblent désormais convaincus de la nécessité d'abandonner les traditionnels plans d'économie, adoptés au fil du temps pour assurer un équilibre financier précaire aux régimes d'assurance maladie, et de se doter de réels instruments de maîtrise des dépenses. Il a estimé urgentes la mise en place de politiques susceptibles de responsabiliser les patients, afin que leurs comportements ne se traduisent plus en consumérisme médical, de même que la nécessité de doter le système de santé des moyens d'une bonne coordination dans la distribution des soins, tant à l'intérieur du secteur ambulatoire qu'entre ce dernier et le système hospitalier. Le carnet de santé obligatoire, sous une forme papier ou électronique, le recours à un médecin référent ou à des filières de soins sont autant d'instruments nécessaires à l'indispensable suivi des patients. Il a, en outre, appelé de ses voeux une prise de conscience par l'usager du coût réel des soins dont il bénéficie, aujourd'hui masqué par la généralisation du recours au tiers payant. Il a proposé d'assurer cette prise de conscience par l'instauration d'un ticket modérateur obligatoire ou d'un système de franchise par seuil, voisin de celui mis en oeuvre au Canada.

Il a ensuite insisté sur la nécessité d'établir des mécanismes permettant aux prescripteurs de bénéficier de référentiels, guides d'un bon usage des soins, ces référentiels devant être opposables, le cas échéant, et s'est félicité de l'instauration d'une tarification à la pathologie à l'hôpital qui augure d'une meilleure efficacité dans la distribution des soins hospitaliers.

Il a ensuite jugé que les lois de financement de la sécurité sociale, même si elles n'ont pas véritablement permis d'assurer la maîtrise des dépenses de santé, ont contribué à une meilleure appréhension des comptes sociaux. Il a souhaité que celles-ci permettent désormais, pour chaque régime, de définir un équilibre financier dans le cadre d'une programmation pluriannuelle.

Concernant les recettes de la protection sociale, M. Jean-Louis Jamet a vivement insisté sur la nécessité d'en maîtriser l'augmentation, afin de ne pas nourrir le sentiment que l'ajustement des recettes aux dépenses permettra continûment d'assurer l'équilibre des régimes sociaux. Il a estimé que la CSG constituait l'impôt le plus acceptable afin d'assurer cet équilibre, mais que tout prélèvement supplémentaire devra désormais être considéré comme non pérenne.

Il a déploré que la gouvernance actuelle de l'assurance maladie soit totalement inefficace, en dépit des masses financières considérables gérées dans le cadre de ce régime, et a plaidé pour une clarification des rôles entre l'État et les conseils d'administration des caisses dans le pilotage du système de soins, cette clarification devant permettre a minima de désigner un chef de file incontesté.

Il a constaté que plusieurs propositions avaient pu être formulées pour une nouvelle gouvernance de la sécurité sociale, l'une d'entre elles suggérant le retour au strict paritarisme, solution qui n'est envisageable par la CGPME que dans le cadre d'une vraie dévolution des pouvoirs de gestion aux partenaires sociaux. Une autre piste confère la gestion effective du régime à l'État seul. Une troisième possibilité attribue ce pilotage à une double structure rassemblant l'ensemble des parties intéressées, partenaires sociaux, État et les représentants des professionnels de santé et des usagers.

M. Alain Vasselle a considéré que cet exposé répondait, par avance et de manière précise, aux questions qu'il envisageait de poser. Il s'est néanmoins interrogé sur la nécessité de mieux définir, dans le cadre de la réforme, le périmètre des dépenses relevant du budget de l'État au titre de ses compétences en matière de santé publique et celles devant être prises en charge par la sécurité sociale.

M. Jean-Louis Jamet a réitéré son constat que l'ensemble des parties participant aux travaux du Haut conseil ne s'étaient accordées que sur le seul diagnostic de la situation de l'assurance maladie. Il a souligné que la plupart des pistes de réformes envisagées au cours de ces travaux avait suscité l'opposition des syndicats de salariés, y compris de la CFDT, vraisemblablement affaiblie du fait de son attitude conciliante lors de la réforme des retraites.

Il a rappelé, en outre, que la réforme de l'assurance maladie n'avait pas pour seul objet d'assurer l'équilibre financier du système de santé, mais également de répondre à certaines dégradations de l'accès de tous aux soins, la difficulté étant de concilier la qualité de ces derniers et la maîtrise de leurs coûts.

M. Jean-Claude Étienne s'est interrogé sur les formes de compensation qui auraient permis d'éviter l'échec de la mise en oeuvre des références médicales opposables.

M. Guy Fisher a admis la nécessité d'une réforme globale et s'est interrogé sur le rôle qui pourrait être confié à la Mutualité, comme gestionnaire du système de soins, dans le cadre de cette réforme.

Mme Françoise Henneron s'est interrogée sur la pertinence d'une distinction entre petit et grand risque médical, dès lors que la prise en charge du petit risque participe pleinement d'une politique de prévention que les pouvoirs publics ont toujours affirmé vouloir stimuler.

En réponse aux différents intervenants, M. Jean-Louis Jamet a déclaré que des moyens auraient pu être trouvés afin d'associer les professionnels de santé aux réformes précédentes, comme la mise en oeuvre de références médicales opposables ou la généralisation de la carte informatique «Vitale», sans doute au prix d'une incitation financière. Il a déploré, en outre, que la sécurité sociale ne soit pas actuellement en mesure d'intervenir pour prévenir et réprimer les dérives pourtant identifiées, comme les trafics de substituts narcotiques, tel le Subutex, dénoncés dernièrement.

Sur le plan financier, il a insisté sur la légitimité de la représentation nationale dans la fixation des budgets, mais a souhaité que la gestion de ceux-ci soit confiée aux partenaires sociaux, auxquels peuvent être associés un certain nombre d'organismes comme la Mutualité. Il a enfin défini le petit risque comme la réalisation d'économies dans la dispense des soins sans conséquences sur la santé publique.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur le montant d'économies que permettrait une lutte active contre les gaspillages et les abus dans le système de santé.

M. Jean-Louis Jamet a répondu ne pas disposer d'un diagnostic analytique précis mais a estimé que près de 6 milliards d'euros pouvaient être ainsi économisés, sans porter atteinte à la qualité des soins. Il a toutefois souligné que beaucoup de réformes ne susciteront d'économies que sur le long terme, comme en témoignent les délais nécessaires pour la mise en place de la tarification à l'activité à l'hôpital.

Assistants maternels et assistants familiaux - Audition de Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance

Au cours d'une seconde séance tenue dans l'après-midi, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, sur le projet de loi n° 201 (2003-2004) relatif aux assistants maternels et aux assistants familiaux dont M. Jean-Pierre Fourcade est le rapporteur.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a d'abord insisté sur le fait que l'accueil d'enfants à domicile était devenu une véritable profession qui nécessitait à la fois des qualités humaines et des compétences techniques. Après avoir rappelé que les assistants maternels avaient obtenu le statut de salariés par la loi du 17 mai 1977 et que la loi du 12 juillet 1992 avait amélioré leurs conditions d'exercice et leur rémunération, elle a estimé qu'il était désormais nécessaire de leur reconnaître toutes les caractéristiques d'un véritable métier de l'enfance.

Elle a ensuite rappelé que le projet de loi avait fait l'objet d'une concertation longue et approfondie, trois groupes de travail ayant été réunis par les services du ministère chargé de la famille en 2002. Elle a indiqué que, sur la base de leurs conclusions, des propositions avaient été formulées et discutées avec une vingtaine d'organisations syndicales ou professionnelles, la caisse nationale des allocations familiales (CNAF), l'assemblée des départements de France et l'association des maires de France et que ce projet avait, par ailleurs, reçu un avis favorable du conseil d'administration de la CNAF, ainsi que des conseils supérieurs des fonctions publiques territoriale et hospitalière.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a tenu à replacer le projet de loi dans le cadre plus global de la politique familiale poursuivie par le Gouvernement depuis deux ans pour améliorer la qualité de l'accueil des jeunes enfants et des adolescents, notamment en solvabilisant l'accès des familles à une offre de garde. Ce faisant, l'accroissement de la demande suppose de rendre plus attractifs les métiers de la petite enfance pour pouvoir y répondre.

Mme Marie-Josée Roig a souligné que le premier axe du projet de loi portait sur l'amélioration de la qualité de l'offre de garde et de la définition des compétences. En effet, la prise en charge de mineurs dans une famille d'accueil n'est actuellement pas clairement distinguée selon qu'il s'agit d'un accueil permanent ou non permanent, alors même qu'elle fait appel, suivant les cas, à deux métiers fondamentalement différents.

Les 300.000 assistants maternels accueillent 740.000 enfants de moins de six ans, dont près de 500.000 de moins de trois ans, à côté des structures d'accueil collectif, de la garde au domicile des parents, des centres de loisirs maternels et des accueils périscolaires après la classe.

Les 43.000 assistants familiaux, qui s'occupent des 65.000 enfants ou adolescents séparés de leur famille pour des raisons graves, ont un rôle de famille d'accueil totalement différent car il suppose l'exercice d'une fonction de suppléance parentale permanente et d'accompagnement d'enfants aux parcours difficiles.

Mieux distinguer ces deux fonctions, ce que souhaitent les professionnels, permettra de prendre les dispositions adaptées pour chacun de ces métiers en vue d'améliorer la qualité de l'accueil des enfants. Elle a ainsi indiqué que ces adaptations portaient sur quatre points essentiels : l'agrément des professionnels, le renforcement des contrôles, de l'accompagnement et du soutien des familles d'accueil, les modalités et le niveau de leur formation initiale et continue et, enfin, l'amélioration des relations entre les parents et les professionnels de l'enfance.

S'agissant de l'agrément, Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a insisté sur le fait que son attribution, par le président du conseil général, devait constituer un cahier des charges précis et adapté à chaque profession, ainsi qu'une garantie de sérieux et de transparence. En parallèle avec l'obligation, pour les crèches, d'élaborer un projet éducatif, les candidats au métier d'assistant maternel seraient, eux aussi, agréés au vu de leurs capacités éducatives.

Elle a indiqué que cet agrément continuerait à être limité à cinq ans et qu'il définirait précisément le nombre et l'âge des mineurs susceptibles d'être accueillis, les horaires de l'assistant maternel, sa rémunération et ses congés. Sur ce point, elle a précisé que le projet de loi plafonnait toujours à trois le nombre d'enfants pris en charge simultanément, mais qu'elle était prête à examiner la possibilité de fixer une limite différenciée, si cela ne conduisait pas à un mécanisme trop complexe.

Pour les assistants familiaux, elle a indiqué que leur agrément fixerait également le nombre d'enfants accueillis, mais que sa durée de validité ne sera éventuellement plus limitée dès lors qu'ils auraient satisfait à un certificat d'aptitude prévu à l'issue de leur formation initiale.

Elle a assuré que le président du conseil général conserverait cependant la possibilité de déroger à l'ensemble de ces règles lorsqu'il lui apparaîtrait qu'elles devaient être adaptées à des besoins spécifiques, notamment l'accueil de fratries.

S'agissant du contrôle des conditions de prise en charge et d'accompagnement des accueillants, Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a insisté sur le rôle des commissions départementales de l'accueil des jeunes enfants (CDAJE), qui réunissent l'ensemble des acteurs concernés, estimant qu'elles avaient vocation à en organiser les modalités, en partenariat avec les relais assistants maternels (RAM), les services de protection maternelle et infantile, les communes et les associations.

Elle a ensuite expliqué que l'amélioration de la qualité de prise en charge des enfants souvent désocialisés, placés par l'aide sociale à l'enfance, passait aussi par l'intégration des assistants familiaux dans des équipes techniques pluridisciplinaires.

S'agissant de l'amélioration de la formation, élément essentiel de la revalorisation de ces professions, Mme Marie-Josée Roig, ministre, a indiqué qu'après la loi de 1992, qui avait instauré une obligation de formation de 60 heures sur cinq ans, le projet de loi proposait désormais que la formation des assistants maternels s'effectue pour partie avant tout accueil d'enfant. Des travaux sont d'ailleurs en cours, sous l'égide du ministère de l'éducation nationale, afin d'articuler cette formation obligatoire avec un « CAP petite enfance » réformé dans la perspective d'une évolution ultérieure des professionnels vers d'autres qualifications et secteurs d'activité, comme l'accueil collectif ou l'école maternelle.

Elle a également souligné que, depuis l'adoption définitive de la loi relative à la formation professionnelle tout au long de la vie et au dialogue social, les assistants maternels employés par des particuliers avaient aussi accès à la formation professionnelle continue. Elle a par ailleurs observé que l'ouverture progressive des diplômes et des qualifications à la validation des acquis de l'expérience favoriserait la professionnalisation, en cours d'activité, de cette profession.

Concernant les assistants familiaux, Mme Marie-Josée Roig a précisé que leur durée de formation serait portée de 120 à 240 heures et qu'ils bénéficieraient également d'une formation préalable à l'accueil d'enfants.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a ensuite présenté le deuxième volet du projet de loi dont l'objectif est d'apporter aux professionnels des améliorations à leurs conditions matérielles de travail, grâce à un rapprochement avec le droit commun du travail, chaque fois qu'il est pertinent.

S'agissant des assistants maternels, elle a précisé que les améliorations portaient sur trois points : le contrat de travail, la rémunération et la durée du travail et les congés.

Elle a notamment fait observer que les assistants maternels ne bénéficiaient pas d'une rémunération garantie car, actuellement, celle-ci n'est due que lorsque l'enfant est effectivement présent, et non pas dès que l'assistant maternel s'est rendu disponible pour l'accueillir. Le projet de loi propose en conséquence la rémunération de toutes les heures prévues quel que soit le motif de l'absence, seule l'absence pour raison médicale étant rémunérée à mi-taux.

De plus, la rémunération des assistants maternels sera désormais définie sur une base horaire et non plus journalière, qui n'assure pas la plus juste reconnaissance du travail effectif et les assistants maternels bénéficieront d'une hausse mécanique de plus de 11 % de leur rémunération entre juillet 2003 et juillet 2005, grâce à l'harmonisation des salaires minimum de croissance (SMIC).

S'agissant des assistants familiaux, elle a expliqué que la structure de leur rémunération sera également redéfinie, afin qu'elle ne soit plus complètement liée au nombre d'enfants accueillis, et comprendra une première part correspondant à leur fonction globale d'accueil et une seconde correspondant à l'accueil de chaque enfant.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a par ailleurs indiqué qu'un dispositif de rémunération partielle serait institué au profit des assistants familiaux et maternels employés par des personnes morales en cas de suspension d'agrément et que les assistants familiaux pourraient bénéficier d'un dispositif dit d'« attente », permettant de maintenir leur contrat entre deux placements.

S'agissant de l'amélioration des conditions de travail des assistants maternels, Mme Marie-Josée Roig a rappelé qu'ils n'étaient aujourd'hui protégés par aucune disposition limitant leur durée de travail et leur garantissant un repos hebdomadaire et quotidien, ce que ne justifiaient pas entièrement les caractéristiques de leur activité. Elle a donc indiqué que les assistants maternels bénéficieraient désormais de durées minimales de 11 heures de repos quotidien et de 35 heures de repos hebdomadaire ainsi que d'une durée maximale du travail de 48 heures par semaine ne pouvant être dépassée sans leur consentement. Afin de préserver à ce mode de garde la souplesse qui lui vaut la faveur des parents, elle s'est déclarée ouverte à la possibilité d'une formule moins contraignante de comptabilisation du temps de travail, notamment sur la base d'une annualisation du nombre d'heures.

S'agissant des congés, Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a expliqué que la solution retenue avait dû, au contraire, s'éloigner du droit commun pour tenir compte du cas particulier de la pluralité de particuliers employeurs. Elle a ainsi indiqué qu'à défaut d'accord avec les parents, les assistants maternels pourraient désormais fixer eux-mêmes la date de leurs congés. Le droit aux congés des assistants familiaux sera lui aussi modifié, afin de leur permettre de bénéficier d'un minimum effectif de jours de congés annuels et ponctuels.

Elle a enfin souligné que les apports du texte seraient par ailleurs complétés, pour les assistants maternels employés par des particuliers, par la nouvelle convention collective nationale en cours de négociation par les partenaires sociaux.

En conclusion, Mme Marie-Josée Roig, ministre, a reconnu que la réforme du statut des assistants maternels et familiaux avait un coût et que la branche famille y contribuerait à hauteur de plus de 50 millions d'euros, les conseils généraux participant également au financement des mesures de formation et, à terme, à la revalorisation de la rémunération des assistants familiaux.

M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, a souhaité connaître la contribution des assistants maternels à l'offre de garde de la petite enfance.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a indiqué que le nombre d'assistants maternels s'élevait à environ 300.000 et qu'ils constituaient le premier mode d'accueil des enfants de moins de trois ans en dehors de leur foyer. En effet, sur les 2,2 millions d'enfants concernés, les deux tiers étaient gardés par leurs parents et environ 500.000 étaient accueillis par un assistant maternel, dont 58.000 dans une crèche familiale. En 2002, 27 % des enfants de moins de trois ans étaient gardés au moins une fois par semaine par un assistant maternel et, pour 18 % d'entre eux, il s'agissait de leur mode d'accueil principal.

M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, s'est ensuite inquiété de la crise des vocations des assistants familiaux et il a voulu savoir quelles étaient les régions les plus touchées par l'insuffisance de l'offre.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a expliqué que cette crise des vocations se manifestait de façon inégale sur le territoire et avec une acuité particulière dans les grands centres urbains, en raison, notamment, de l'exiguïté des logements des familles. En 2002, 46 % des départements annonçaient des effectifs d'assistants familiaux en stagnation et 21 % en régression, plus des deux tiers se disant par ailleurs confrontés à des difficultés de recrutement.

Cette situation s'explique par la difficulté du métier, qui implique un haut niveau de responsabilité dès lors qu'il s'agit d'accueillir des enfants présentant des troubles si importants que parfois aucune institution ne veut les accueillir, ou encore par une évolution sociétale marquée par une moindre ouverture des familles confrontées à leurs propres préoccupations.

Elle a enfin souligné la grande hétérogénéité des niveaux de rémunération des assistants familiaux : en 2002, quatre départements appliquaient le taux minimum de 84,5 % du SMIC horaire alors que huit départements pratiquaient des taux supérieurs à 140 fois le SMIC horaire.

M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, a ensuite souligné la spécificité du statut des assistants familiaux en France et il a souhaité connaître les solutions retenues par les autres pays européens.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a indiqué que la France était le seul pays d'Europe à avoir accordé aux accueillants familiaux un véritable statut de salariat comprenant un contrat de travail, un lien de subordination à l'employeur qui contrôle le déroulement de l'accueil, une rémunération minimum, la mise en place d'une protection sociale et d'une formation et l'indemnisation du chômage.

Dans les pays nordiques, les « parents d'accueil » passent des contrats de mandataires, dénués de statut protecteur en termes d'heures de travail ou de congés et ils perçoivent une rémunération mensuelle pour l'accueil, à laquelle s'ajoute une « compensation » destinée à couvrir les dépenses quotidiennes. Au Royaume-Uni, les familles d'accueil reçoivent une indemnité afin de pourvoir aux principales dépenses effectuées pour les enfants et cette activité y est considérée comme un emploi indépendant. En Italie, il n'existe pas de dispositions réglementant le statut des accueillants familiaux qui ne sont pas répertoriés dans les métiers sociaux.

Evoquant ensuite le rapprochement des assistants maternels et familiaux du droit commun du travail, M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, a tenu à souligner le caractère parfois très théorique des améliorations apportées par le projet de loi, notamment en matière de durée du travail, et il a estimé que les présidents de conseils généraux seraient sans doute contraints à accepter de nombreuses dérogations à ce sujet.

Rappelant que le texte renvoyait au décret le soin de fixer les modalités de la formation initiale des assistants maternels et familiaux, il a souhaité obtenir des précisions sur les durées des formations initiales retenues pour ces deux professions et sur la validation de celles-ci par un diplôme reconnu sur l'ensemble du territoire. Il a également voulu savoir si le suivi et la validation de cette formation constitueraient une condition de renouvellement de l'agrément.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a indiqué que les assistants maternels devraient suivre une formation obligatoire initiale de 60 heures, puis une formation en cours d'emploi, de même durée. Elle a précisé que la rénovation, en cours, du CAP « petite enfance » envisageait son découpage en trois unités de façon à ce que la première unité corresponde, en termes de compétences, à celles acquises dans le cadre de la formation obligatoire des assistants maternels.

S'agissant des assistants familiaux, une formation de 320 heures était envisagée, répartie en deux volets : un stage de 60 heures de préparation à l'accueil d'enfants, organisé dans les deux mois suivant la première embauche, et une formation d'adaptation à l'emploi de 240 heures, délivrée au cours des trois premières années d'activité professionnelle.

M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, a souhaité obtenir des précisions sur les revenus des assistants maternels et familiaux, ainsi que sur l'impact de l'harmonisation des différents niveaux de salaires minimum sur leur rémunération. Il a également voulu connaître les conditions d'indemnisation des assistants en cas d'absence de l'enfant ou d'attente entre deux enfants.

Après avoir rappelé le caractère approximatif des données statistiques sur les conditions de travail des assistants maternels, Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a rappelé que les situations étaient très hétérogènes, qu'il s'agisse des heures travaillées ou du niveau de rémunération négocié par les parents. En 2002, 67 % des assistants maternels se considéraient à temps plein et 33 % à temps partiel et le salaire mensuel net moyen d'un assistant maternel était de 631 euros, pour ceux travaillant à temps plein, et de 542 euros en moyenne.

S'agissant de la convergence des SMIC, elle a expliqué que celle-ci allait permettre une augmentation mécanique de 11,4 % de la rémunération des assistants maternels entre le 30 juin 2003 et le 1er juillet 2005, le coût brut en étant estimé à 200 millions d'euros, dont 95 pris en charge par la branche famille.

Elle a également précisé qu'en cas d'absence des enfants qui leur sont confiés, les assistants maternels verraient désormais leur salaire maintenu, sauf si l'absence est justifiée par un certificat médical, auquel cas ils percevraient une indemnité compensatrice d'absence d'un montant égal à la moitié de leur rémunération. Elle a concédé que cette mesure entraînait un surcoût, impossible à chiffrer à ce stade faute de données sur les taux moyens d'absence des enfants accueillis, mais elle a estimé que cette disposition devrait avoir un effet préventif et limiter les absences non justifiées.

Elle a également tenu à rappeler que le complément de garde de la PAJE avait été sensiblement augmenté par rapport à l'AFEAMA et que les surcoûts, pour la famille, liés aux améliorations prévues par le projet de loi étaient loin d'annuler le gain produit par la PAJE.

Elle a rappelé, par ailleurs, qu'à l'heure actuelle, si les assistants maternels employés par des particuliers qui perdaient un employeur bénéficiaient du chômage partiel, tel n'était pas le cas de ceux employés par une crèche familiale. Elle a donc insisté sur le fait que le projet de loi prévoyait qu'après le départ définitif d'un enfant qu'il accueillait, l'assistant maternel employé par une crèche familiale bénéficierait désormais d'une indemnisation versée par son employeur dans l'attente que celui-ci lui confie un autre enfant.

M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, s'est ensuite inquiété de l'incidence du projet de loi sur les finances départementales, compte tenu notamment du renforcement des actions de formation financées par le département.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a précisé que, sur la base de 3.000 assistants maternels formés chaque année et d'un coût horaire de formation de 10 euros, le surcoût pour les départements pouvait être estimé à environ 1,8 million d'euros pour la France entière.

M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, a enfin évoqué l'étude du Commissariat général du plan sur l'évolution possible de la structure de la population active en France, au cours des prochaines décennies. Il a voulu savoir ce qu'il convenait de penser des projections de ce rapport concernant les assistants maternels et familiaux.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a indiqué que le rapport « Avenirs et métiers » du Commissariat général du plan estimait à 600.000 assistants maternels supplémentaires les besoins de recrutement à l'horizon 2010, dont 150.000 pour remplacer les départs à la retraite et 450.000 créations nettes, soit un doublement du nombre des effectifs par rapport à la situation actuelle. Ces projections peuvent paraître étonnantes, dans la mesure où le nombre d'enfants de moins de trois ans devrait être divisé par deux d'ici 2010, mais elles anticipent sans doute une forte augmentation de l'activité des mères de jeunes enfants.

M. Alain Gournac a souligné le besoin de reconnaissance, à la fois professionnelle et sociale, des assistants maternels. Il a souhaité savoir si le projet de loi permettrait de mieux lutter contre le travail au noir dans ce secteur et si des mesures étaient envisagées pour améliorer les conditions de logement des assistants maternels. Il s'est également ému des exigences parfois excessives posées à l'agrément des candidats à la profession d'assistant maternel. Il s'est enfin inquiété des conditions d'accueil des enfants pendant les périodes de formation de leur assistant maternel.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a insisté sur le fait que le projet de loi permettait une réelle reconnaissance des professionnels de l'enfance et elle a estimé que telle était la raison pour laquelle il était attendu avec tellement d'impatience. Elle a considéré que les avantages liés au nouveau statut prévu par le projet de loi devraient réduire la tentation, pour les assistants maternels, de travailler au noir.

S'agissant des questions de logement, elle a dit réfléchir à la possibilité de mieux prendre en compte les contraintes des assistants maternels dans l'attribution des logements sociaux.

Revenant sur la question de l'agrément, elle a rappelé que celui-ci relevait de la responsabilité des présidents de conseils généraux. Elle a également souligné que le souci de la sécurité des enfants n'était pas propre à l'agrément des assistants maternels mais qu'il s'imposait, avec la même force, aux crèches et aux écoles maternelles, car il correspondait à une attente justifiée des parents et de la société tout entière.

Elle a enfin indiqué que l'accueil des enfants pendant les périodes de formation de leur assistant maternel était prévu par le texte et qu'il s'agissait d'un des cas de surnombre autorisé.

Mme Annick Bocandé et M. Nicolas About, président, ont souhaité connaître les solutions envisagées en matière d'accueil périscolaire des fratries par les assistants maternels.

M. Paul Blanc a demandé quelle sera la collectivité responsable de l'organisation de la formation des assistants maternels et familiaux.

M. Jean-Pierre Godefroy a tenu à relayer la demande des assistants familiaux d'une part, et des assistants maternels employés par une crèche familiale d'autre part, d'être intégrés à la fonction publique territoriale. Il a également souhaité connaître l'état d'avancement des négociations sur la nouvelle convention collective des assistants maternels employés par des particuliers.

M. Guy Fischer a souligné les fortes disparités de rémunération qui caractérisent la profession d'assistant maternel et leurs conséquences, notamment en termes de pension de retraite. Il a donc lui aussi plaidé pour une intégration des assistants maternels employés en crèches familiales dans la fonction publique territoriale.

M. Nicolas About, président, a souhaité savoir si un assistant maternel pouvait percevoir à la fois le complément de libre choix d'activité de la PAJE, au titre de ses propres enfants gardés au domicile, et celui de libre choix du mode de garde, au titre de l'emploi exercé auprès des enfants accueillis.

M. Jean-Pierre Fourcade, rapporteur, s'est inquiété de la zone grise que représentent les périodes de suspension de l'agrément, sachant que ce type de mesure est de plus en plus fréquent. Il a souhaité savoir quelle était la situation de l'assistant maternel durant ces périodes.

Répondant à l'ensemble des intervenants, Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, s'est tout d'abord déclarée favorable au maintien des dérogations permettant l'accueil périscolaire des fratries par l'assistant maternel du plus jeune enfant.

Elle a ensuite précisé qu'en matière de formation, il convenait de distinguer son financement, à la charge des départements en tant qu'employeurs, son organisation, qui relevait de la région, et la formation elle-même, réalisée par des organismes agréés.

Elle s'est déclarée défavorable à l'intégration des assistants maternels dans la fonction publique territoriale, estimant qu'un tel statut serait incompatible avec la nécessaire souplesse de l'accueil. Elle a toutefois reconnu qu'il était nécessaire d'améliorer la retraite des assistants maternels.

Elle a signalé que la nouvelle convention collective des assistants maternels pourrait être signée à la mi-juin entre la Fédération des particuliers employeurs (FEPEM) et l'ensemble des syndicats d'assistants maternels et qu'elle devrait prévoir des dispositions encore plus favorables que le projet de loi en matière de temps de travail.

Elle a enfin expliqué que le complément de libre choix d'activité ne pouvait pas être versé à un assistant maternel, car son attribution excluait toute forme d'activité professionnelle, même à domicile.

Partager cette page