Table des matières
Mercredi 7 Janvier 2004
- Présidence de M. Nicolas About, président puis de M. Alain Gournac, vice-président -
Politique de santé publique - Examen du rapport
La commission a procédé à l'examen du rapport deMM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain sur le projet de loi n° 19 (2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, relatif à la politique de santé publique.
M. Francis Giraud, rapporteur, a tout d'abord indiqué que ce texte résultait d'un long travail préparatoire, engagé dès l'automne 2002, et qu'il répondait aux préoccupations de la commission, celle-ci s'étant à plusieurs reprises exprimée en faveur d'une définition pluriannuelle des priorités en matière de santé et d'une meilleure articulation entre ces priorités et les lois de financement de la sécurité sociale.
Il a ensuite précisé que le projet s'organisait autour de deux objectifs principaux : affirmer la responsabilité de l'État en matière de détermination de la politique de santé et accorder une place plus importante à la prévention dans notre système de santé.
Il a souligné que la version initiale s'était trouvée enrichie d'une trentaine d'articles au cours du débat à l'Assemblée nationale, en raison, d'une part, de l'ajout de dispositions consécutives à la canicule, d'autre part, pour des raisons plus prosaïques d'opportunité, de la rareté des textes sanitaires conduisant à y insérer diverses dispositions qui auraient pu légitimement faire l'objet de projets de loi spécifiques.
M. Francis Giraud, rapporteur, a ensuite détaillé le titre premier de la loi, qui définit les nouveaux principes et l'architecture de la future politique de santé publique.
Il a indiqué que la loi comportait les éléments classiques relatifs à la surveillance et l'observation de l'état de santé de la population, tels que la lutte contre les épidémies ou la qualité et la sécurité des soins et des produits de santé. Il a ajouté que la prévention figurait désormais en bonne place parmi les priorités de la politique de santé publique.
Il a aussi relevé que la définition proposée des actions et des objectifs de santé publique dépassait la conception traditionnelle centrée autour des pathologies lourdes, pour intégrer d'autres déterminants tels que la réduction des inégalités de santé, la prise en compte des populations les plus fragiles, ainsi que les risques éventuels pour la santé causés par l'environnement, le travail, les transports ou l'alimentation.
Puis il a insisté sur le deuxième apport important du projet : la mise en oeuvre d'une loi d'orientation quinquennalede santé publique, complétée par un rapport annexé qui fixe des objectifs quantifiés et les principaux plans d'action à entreprendre pour les atteindre. Il a émis le souhait que le Gouvernement, conformément aux recommandations de la commission, établisse un lien plus fort entre ces objectifs de santé publique, la politique d'assurance maladie et les lois de financement de la sécurité sociale.
Il a expliqué que la préparation de chaque loi quinquennale serait précédée d'une consultation de la Conférence nationale de santé, qui réunit tous les acteurs du système de santé, et par l'établissement d'un rapport d'analyse des problèmes de santé de la population par le Haut conseil de santé publique.
M. Francis Giraud, rapporteur, a précisé que le Haut conseil de santé publique était une instance d'expertise qui jouait un rôle stratégique dans notre politique de santé. Il s'est inquiété du fait que le projet de loi envisage de le fusionner avec le Comité supérieur d'hygiène publique de France, dont le rôle est davantage opérationnel. Tout en admettant l'intérêt de rationaliser les structures chargées de la politique de santé, il a jugé que la fusion proposée risquait de nuire à cette fonction stratégique et d'aboutir à une confusion des missions. Il a ainsi proposé de maintenir le principe de la fusion, mais de confier les fonctions les moins stratégiques du comité d'hygiène aux agences sanitaires.
Il en est ensuite venu à la troisième innovation du texte : la création des objectifs et plans régionaux de santé publique, qui remédie au manque d'articulation entre les plans nationaux et régionaux institués par la loi du 4 mars 2002.
Il a expliqué que le préfet devrait désormais définir, dans chaque région, les modalités de mise en oeuvre des objectifs et des plans nationaux, en tenant compte des spécificités locales, qu'il serait chargé de leur application et qu'il disposerait pour cela d'un groupement régional de santé publique (GRSP). Il a également indiqué qu'une conférence régionale de santé publique aurait pour mission de contribuer à la définition et à l'évaluation des objectifs régionaux de santé publique.
M. Francis Giraud, rapporteur, a alors relevé la convergence de ce texte avec des dispositions que le Gouvernement avait fait figurer dans le projet de loi relatif aux responsabilités locales, qui attribue également aux conseils régionaux une compétence sanitaire pour élaborer et mettre en oeuvre les objectifs spécifiques des régions.
Il a enfin précisé que le projet de loi prévoyait la ratification de l'ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification du système de santé, et qu'il permettrait, en outre, la création de sociétés d'économies mixtes dédiées aux programmes sanitaires.
M. Francis Giraud, rapporteur, a ensuite abordé le titre II du projet de loi, qui détaille les instruments d'intervention, en distinguant les structures et les programmes.
Il a jugé que la disposition la plus importante de ce titre était la création des groupements régionaux de santé publique (GRSP) qui auront pour mission de mettre en oeuvre les programmes régionaux de santé publique aux côtés du préfet. Il a précisé que ces groupements seraient composés de représentants de l'État, de l'Institut de veille sanitaire (InVS), de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), de l'agence régionale d'hospitalisation, des collectivités locales qui souhaiteront y participer, ainsi que de représentants de l'assurance maladie. Il a indiqué que l'Assemblée nationale avait redéfini la composition des GRSP et avait recentré leur rôle sur leur tâche d'opérateur.
Il s'est interrogé sur l'opportunité de prévoir une présidence obligatoire des GRSP par le préfet, alors que l'on pourrait envisager qu'ils élisent librement leur président. Il s'est également demandé si le Parlement serait tenu informé du montant des subventions versées par l'assurance maladie au financement de ces GRSP.
M. Francis Giraud, rapporteur, a ensuite évoqué les autres dispositions du titre II, qui concernent :
- la santé à l'école avec la mise en place d'un contrôle médical et d'un dépistage régulier en milieu scolaire ;
- la création de consultations de prévention et de dépistage de pathologies (asthme, diabète, cancer...) prises en charge par l'assurance maladie, sur le modèle des consultations de prévention mises en oeuvre dans le plan Cancer ;
- la définition d'une politique vaccinale avec responsabilité parentale ;
- et l'obligation de lutte contre les infections nosocomiales chez les professionnels de santé exerçant en ville.
M. Francis Giraud, rapporteur, a ensuite présenté le titre II bis, qui ne figurait pas dans le projet de loi initial, mais a été ajouté lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, pour apporter une première réponse aux dysfonctionnements du système d'alerte constatés durant l'été.
Ces nouvelles mesures proposent notamment de redéfinir les missions de l'Institut de veille sanitaire en lui assignant une obligation d'alerte du ministre de la santé et en lui confiant le soin d'assurer la surveillance des populations les plus fragiles, ce qui répond à une priorité de santé publique très différente de la surveillance qu'il exerce par pathologie traditionnellement. Enfin l'InVS centralisera désormais les données concernant les accidents du travail et participera activement à la gestion des crises, en liaison directe avec les événements de l'été.
M. Francis Giraud, rapporteur, a relevé que, dans le même souci, plusieurs articles visaient à confier une mission de signalement des menaces pour la santé à tous les établissements de santé publics et privés, mais aussi aux établissements médicaux et médico-sociaux - ce qui comprend les maisons de retraite ou les services d'aide et de soins à domicile -, aux professionnels de santé, aux services de secours ainsi qu'aux entreprises funéraires.
Il a enfin indiqué que le texte validait un certain nombre de dispositions arrêtées par le Gouvernement dans le cadre du plan Biotox, à l'automne 2001, pour lutter contre l'apparition éventuelle d'un bioterrorisme, contre la survenance de pathologies infectieuses virulentes de type syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et pour permettre une action publique rapide et efficace en cas de crise pouvant causer des désastres sanitaires.
Il a estimé que toutes ces mesures permettraient d'adapter et de compléter utilement le dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1998.
Il a ensuite abordé la dernière disposition de ce titre II bis, relative aux sociétés d'économie mixte (SEM). Il a rappelé que le Sénat s'était opposé, lors de l'examen du projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit, à une disposition visant à autoriser les établissements de santé à participer au capital d'une société d'économie mixte, de crainte qu'elle ne fasse courir des risques inconsidérés aux établissements publics de santé dont l'objet social n'est pas de participer aux financements d'infrastructures locales. Il a toutefois approuvé, sous réserve de quelques modifications, l'actuelle proposition du Gouvernement, qui envisage de créer des SEM spécifiquement dédiées aux questions sanitaires, en vue notamment d'accompagner l'exécution du plan « Hôpital 2007 ».
Abordant ensuite le titre III, M. Francis Giraud, rapporteur, a expliqué que son premier article était destiné à approuver le rapport annexé au projet de loi. Il a indiqué que ce rapport ne limitait pas ses objectifs aux seules pathologies lourdes traditionnelles, mais traitait plus largement des problèmes de santé liés à l'alimentation, à la situation sociale, à la santé mentale, aux pratiques addictives ou bien encore à des questions appelées à prendre de l'ampleur avec le vieillissement de la population (chute des personnes âgées, dénutrition).
Il a précisé que ce premier rapport prévoyait le développement de grands plans stratégiques dans cinq domaines - le cancer, la santé environnementale, la violence et les comportements à risque, les maladies rares et les maladies chroniques - et qu'à terme, toute l'action de santé publique serait ainsi organisée dans une logique de projets.
Il a souligné que plusieurs dispositions visaient à mettre en oeuvre le plan cancer annoncé par le Président de la République en mars 2003, notamment la création de l'Institut national du cancer, la fourniture de médicaments anticancéreux par les pharmacies hospitalières et le renforcement des moyens de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme.
Puis M. Francis Giraud, rapporteur, a présenté l'article du projet de loi relatif aux psychothérapeutes, qui résulte d'un amendement de M. Bernard Accoyer, député, adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale avec l'avis favorable du Gouvernement. Il a indiqué que cet article visait à mieux encadrer la mise en oeuvre des psychothérapies.
Il a insisté sur la complexité de la question soulevée par cet article et a relevé que la pratique des psychothérapies se développait aujourd'hui de manière incontrôlée, alors qu'elle concerne chaque année plusieurs millions de nos concitoyens.
Il a expliqué que l'Assemblée nationale avait choisi de réserver l'exercice de la psychothérapie aux médecins psychiatres, d'une part, et aux psychologues et médecins justifiant d'une formation professionnelle, d'autre part, les autres professionnels étant soumis à un examen de contrôle d'aptitude pour pouvoir continuer à exercer.
M. Francis Giraud, rapporteur, a indiqué que ce projet faisait l'objet de vives contestations de la part des représentants des professionnels, qui arguent que les diplômes mentionnés dans la loi ne constituent pas une condition suffisante pour garantir la qualité du psychothérapeute et que celle-ci ignore les formations spécifiques assurées par des établissements privés non reconnus par l'État.
Il a ensuite abordé le titre IV du projet de loiqui s'organise autour de trois types de mesures : renforcer la formation en santé publique, rénover la formation médicale continue et réformer les dispositions législatives relatives aux recherches biomédicales.
Il a indiqué que le projet de loi proposait d'engager une réflexion sur la situation de l'enseignement en santé publique et de réaménager cet enseignement notamment en créant une école des hautes études en santé publique.
En matière de formation médicale continue, il a indiqué que le Gouvernement proposait un dispositif rénové, fondé sur le volontariat, et a rappelé que la formation médicale continue constituait un impératif pour tout médecin, afin d'éviter l'obsolescence de ses connaissances. Il a émis l'idée que des mécanismes d'incitation puissent être mis en oeuvre, notamment en subordonnant l'accès à certaines fonctions de responsabilités ou de représentation professionnelle au suivi de formations ou encore en modulant les primes d'assurance professionnelle.
M. Francis Giraud, rapporteur, en est ensuite venu au thème de la recherche biomédicale. Il a rappelé que la loi du 20 décembre 1988, relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, avait été un texte innovant, mais dont l'application avait posé quelques difficultés.
Il a expliqué que le projet de loi saisissait l'occasion de la transposition en droit français d'une directive européenne de 2001 relative aux essais cliniques de médicaments pour aménager la législation relative à la recherche biomédicale, tout en conservant son équilibre initial : respecter et défendre le droit des personnes sans entraver la recherche.
Il a indiqué que le texte supprimait la distinction entre les recherches « avec » ou « sans » bénéfice individuel direct pour le malade, qui s'était révélée délicate à apprécier en pratique, et améliorait les conditions de recueil du consentement des personnes vulnérables à la participation aux recherches.
Il a ensuite évoqué la transformation des comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) en comités de protection de la personne, chargés de délivrer l'avis favorable permettant le lancement de la recherche, de se prononcer sur l'évaluation de la pertinence éthique et scientifique du projet et de définir l'information et les modalités de recueil du consentement des participants.
Enfin, M. Francis Giraud, rapporteur, a indiqué que le projet de loi s'achevait par diverses dispositions en faveur des sages-femmes et des masseurs-kinésithérapeutes.
Abordant alors le volet « sécurité sanitaire environnementale », M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur, a souligné l'importance des interactions entre environnement et santé. Il a estimé que le projet de loi constituait une importante avancée, dans la mesure où il permet, d'une part, d'améliorer la planification des actions de recherche et de prévention en matière de sécurité sanitaire environnementale, d'autre part, de moderniser les dispositifs existants de gestion des risques, dans les domaines où les connaissances scientifiques permettent déjà la mise en oeuvre d'actions concrètes.
Il a indiqué que le projet de loi proposait d'abord la création d'un plan national « santé-environnement » qui fixerait des priorités nationales à l'horizon de cinq ans, que sa mise en oeuvre ferait l'objet de déclinaisons régionales et qu'un dispositif d'évaluation des actions serait mis en place, afin de permettre la révision périodique des objectifs. Il a souligné que, à chaque fois que les connaissances scientifiques et épidémiologiques le permettaient, les priorités ainsi définies donnaient lieu à des objectifs quantifiés annexés au projet de loi.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur, a noté que le milieu de travail faisait l'objet d'une attention particulière, puisqu'il était prévu de confier à l'InVS une mission générale de statistiques en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles et de lui donner un accès direct aux informations à caractère sanitaire détenues par les entreprises. Il a indiqué qu'en contrepartie, l'institut contribuerait à la mise en place de surveillances épidémiologiques en milieu de travail.
Il a toutefois regretté que le rapprochement entre santé au travail et santé environnementale soit resté inachevé et a proposé, pour cette raison, d'intégrer explicitement la santé au travail dans le champ du plan national « santé-environnement » et d'améliorer encore la collecte des informations relatives à la santé au travail par l'InVS, en organisant la confidentialité des informations transmises par les services de santé au travail.
Il a ensuite présenté les améliorations concrètes contenues dans le projet de loi en matière de gestion des risques sanitaires liés à l'eau et à l'exposition au plomb.
Dans le domaine de l'eau, il a expliqué que le projet étendait l'obligation d'établir un périmètre de protection autour des points de prélèvement d'eau à tous les captages, y compris ceux antérieurs à 1964 bénéficiant d'une protection naturelle, et qu'en contrepartie, il allégeait les formalités administratives liées à l'établissement de ces périmètres, afin d'accélérer leur généralisation. Il a précisé que les collectivités propriétaires de captages disposeraient de moyens nouveaux pour assurer le maintien d'une activité agricole compatible avec la protection de la ressource en eau dans ces périmètres.
Il a enfin souligné le renforcement des obligations de préservation, de surveillance et de contrôle de la qualité de l'eau, qu'il s'agisse d'eau potable en général ou d'eau minérale naturelle, contenues dans le projet de loi.
Il a, par ailleurs, indiqué que les sanctions relatives aux infractions à la réglementation sanitaire sur l'eau étaient modernisées : un régime général et gradué de sanctions administratives en cas d'inobservation de la réglementation sanitaire sur la qualité de l'eau serait créé, de même que quatre nouvelles infractions pénales, et les peines encourues seraient renforcées, passant de 4.500 euros à 15.000 euros d'amende. Enfin, il serait désormais possible de retenir la responsabilité pénale des personnes morales propriétaires ou responsables des installations.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur, a déclaré approuver l'esprit du dispositif présenté par le projet de loi, tout en proposant d'y apporter plusieurs améliorations en matière d'information des propriétaires de parcelles situées à l'intérieur des périmètres de protection des captages d'eau, de protection des installations contre les actes de malveillance ou de terrorisme et de répression des infractions sur l'eau.
Puis M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur, en est venu au thème de la lutte contre le saturnisme. Il a indiqué que les mesures proposées avaient pour ambition de réduire de 50 % la prévalence de la maladie d'ici 2008, grâce notamment à une meilleure identification des sources d'exposition au plomb et à la réalisation de travaux d'élimination de cette substance.
Concernant le volet préventif, il a fait valoir que le texte imposait désormais l'obligation de présenter un « constat de risque d'exposition au plomb » (CREP) lors de la vente d'un logement sur l'ensemble du territoire national, et que la même exigence s'imposerait, dans un délai de quatre ans, aux contrats de location. Il a souligné que, d'ici 2010, l'ensemble des parties communes des immeubles d'habitation devrait, en outre, avoir bénéficié d'une expertise d'accessibilité au plomb et qu'en cas de constat positif, des travaux devraient être engagés par le propriétaire, sans attendre l'intervention du préfet. Il a ensuite précisé que ce dernier pourrait également prendre des dispositions de protection de la population générale vis-à-vis de chantiers entraînant des risques d'exposition au plomb.
Il a jugé possible d'apporter des compléments à ce dispositif, afin d'en renforcer encore l'efficacité, notamment le rétablissement de l'incitation à la visite médicale pour les enfants habitant un immeuble contaminé et le renforcement des compétences du service communal d'hygiène et de santé en matière de saturnisme.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur, a enfin proposé d'ouvrir un nouveau chantier : celui des radiofréquences, encore appelés rayonnements non ionisants, afin de répondre aux demandes d'information de plus en plus pressantes des collectivités locales d'une part, et du public d'autre part, en matière d'implantation de stations radioélectriques.
Il a concédé qu'il n'existait pas, pour l'instant, d'éléments scientifiques incontestables sur les effets sanitaires de l'exposition aux champs électromagnétiques, mais il lui a paru nécessaire de disposer, au moins, d'outils permettant d'exercer un contrôle sur cette exposition, ainsi que l'a recommandé le rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) du 9 novembre 2002.
Il a ainsi proposé de donner aux préfets la possibilité de procéder à des contrôles, pour s'assurer que les niveaux d'exposition ne dépassent pas les valeurs limites adoptées au niveau communautaire et d'assurer une meilleure information des maires concernant les installations radioélectriques installées sur leur commune.
M. Jean Chérioux s'est félicité du fait que le projet de loi mette fin à près d'un siècle de silence en matière de politique de santé publique. Il a toutefois déploré la surmédicalisation progressive de l'environnement quotidien des Français et s'est, par ailleurs, interrogé sur l'efficacité des pratiques psychothérapeutiques, sur leur coût et sur l'impact qu'aurait leur prise en charge sur l'équilibre des comptes de l'assurance maladie.
M. Louis Souvet a regretté l'extrême complexité du projet de loi, ainsi que l'absence de simplification des différentes instances intervenant en matière de santé publique dont le texte illustre le foisonnement. Il a estimé par ailleurs qu'un grand nombre des précisions apportées par le projet relevaient davantage à son sens du domaine réglementaire que de celui de la loi.
M. Gilbert Chabroux a estimé que le grand projet de loi de programmation en santé publique, annoncé par le Président de la République, se résumait, en réalité, à un projet « portant diverses mesures d'ordre social ». Il a noté que les cent objectifs figurant au rapport annexé au projet de loi étaient extrêmement hétéroclites et qu'aucun moyen financier n'était prévu pour leur réalisation. Il a souligné que le débat sur les psychothérapeutes était caractéristique de la focalisation du texte sur des détails d'importance limitée. Il a dénoncé le caractère précipité de la réforme de cette profession et il a demandé qu'une mission d'information soit créée à ce sujet. Il a enfin regretté que la santé au travail soit réduite à un simple volet du plan « santé-environnement ».
M. Guy Fisher a déploré le caractère morcelé des réformes en matière de santé qui se répartissent entre le présent projet de loi relatif à la santé publique, la loi de financement de la sécurité sociale, une ordonnance de simplification en matière sanitaire et sociale et le projet de loi relatif aux responsabilités locales. Il a déploré la hâte avec laquelle était examiné le présent texte dont l'adoption interviendrait avant que le Haut conseil sur l'avenir de l'assurance maladie ne rende ses conclusions. Il a estimé que le fait d'encadrer la profession de psychothérapeute ne résoudrait rien à l'état de délabrement de la politique française en matière de santé mentale. Il a souligné que le nombre élevé d'amendements des deux rapporteurs montrait, certes, la qualité du travail effectué par la Haute assemblée, mais qu'il faisait apparaître, en négatif, les lacunes importantes du texte. Il a enfin déclaré que les avancées proposées en matière de veille et d'alerte sanitaires n'étaient pas à la hauteur des enjeux mis en lumière par la canicule de l'été 2003.
M. Nicolas About, président, a tenu à souligner que les arguments tenant à la dénonciation des défaillances passées de la politique de santé publique faisaient en réalité ressortir la nécessité et l'urgence d'une loi en la matière. Il a rappelé que le Gouvernement n'avait pas demandé l'urgence sur ce texte et que, par conséquent, les conclusions du rapport du Haut conseil sur l'avenir de l'assurance maladie pourraient être prises en compte au cours de la navette. Il a insisté sur le fait que la régionalisation de la politique de santé publique constituait une avancée importante et qu'au total, le projet de loi ne méritait pas un jugement aussi sévère.
M. Paul Blanc a observé que les attentes des Français en matière de santé publique étaient parfois paradoxales. S'agissant des psychothérapeutes, il s'est étonné de l'absence de tout critère objectif de recrutement et d'évaluation de leurs pratiques alors que ces professionnels étaient de plus en plus souvent requis par les pouvoirs publics eux-mêmes, notamment à l'occasion d'événements traumatiques touchant la population.
Concernant la politique de l'eau, il a voulu savoir comment les dispositions prévues par le projet de loi s'articulaient avec celles de la directive prévoyant une politique communautaire dans le domaine de l'eau, dont la transposition a été adoptée le 6 janvier dernier par le Sénat.
M. Jean-Pierre Fourcade a regretté la longueur d'un projet de loi dont il ne contestait pas l'utilité. Il a observé que la politique de santé publique se heurtait aujourd'hui à une organisation administrative inefficace et il a regretté que le texte ne clarifie pas davantage la répartition des compétences entre les administrations centrales et les diverses agences sanitaires. Il a souligné que cette absence de clarification empêchait de mettre en oeuvre une véritable décentralisation en matière de santé.
M. Alain Vasselle a rappelé que la commission dénonçait depuis plusieurs années le fait que les lois de financement de la sécurité sociale n'étaient pas adossées à des objectifs clairs de santé publique. Il a insisté pour que le Gouvernement fournisse, à l'occasion du débat en séance publique, des éléments sur l'impact financier de cette loi et, notamment, sur le périmètre des dépenses mises à la charge, respectivement, de l'État et de l'assurance maladie. S'agissant de la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme, il a souligné le fait que l'outil des taxes avait désormais atteint ses limites. Il s'est enfin inquiété des possibilités ouvertes par le projet de loi de rechercher la responsabilité pénale des personnes morales responsables d'installations de production ou de distribution d'eau.
M. André Lardeux a observé que la diversité des thèmes abordés par le projet de loi était à l'image des demandes de la société en matière de santé. Il a déploré le fait que la réduction du temps de travail ait réduit à néant les marges de manoeuvre financières de la France en matière de politique sanitaire et sociale. Il a estimé que la région n'était pas toujours l'échelon approprié pour la prévention de toutes les pathologies. S'agissant des groupements régionaux de santé publique, il a souligné que le principe de participation optionnelle des collectivités locales, autres que la région, ne devait pas servir de prétexte à l'attentisme. Il a enfin estimé que la réglementation de la profession de psychothérapeute ne protégerait jamais les personnes en situation de détresse morale contre les charlatans qui abusent de leur besoin d'écoute et de conseil.
Répondant à l'ensemble des intervenants, M. Francis Giraud, rapporteur, s'est dit surpris de l'attitude conservatrice de l'opposition, rappelant que la mise en oeuvre d'une politique de prévention en matière de santé exigeait un changement complet de mentalité en France.
Il a rappelé que la responsabilité de la multiplication des structures intervenant en matière de santé publique incombait à l'ensemble des gouvernements qui s'étaient succédé depuis quinze ans et que le Gouvernement actuel avait, pour la première fois, entamé un processus de suppression et de regroupement de ces différentes instances.
S'agissant des psychothérapeutes, M. Francis Giraud a indiqué que cette profession se caractérisait par une grande hétérogénéité des formations : les médecins et les psychologues sont, en effet, titulaires de diplômes délivrés par l'État, alors que les formations de psychothérapeute et de psychanalyste sont dispensées par des instituts privés actuellement non contrôlés. Il a noté que l'amendement adopté par les députés relevait d'un souci légitime de protection des usagers, mais qu'il empruntait une voie difficile : la définition des psychothérapies elles-mêmes, ce qui revenait à définir, dans la loi, les bonnes et mauvaises techniques de psychothérapie.
Il a précisé que l'amendement qu'il proposait à la commission visait à réglementer, non pas l'usage des méthodes de psychothérapie, mais l'utilisation du titre de psychothérapeute : à cet effet, un registre national des psychothérapeutes serait créé. Les médecins et psychologues titulaires d'un diplôme d'État pourraient, de droit, être inscrits à ce registre et un décret préciserait les conditions dans lesquelles les formations suivies dans les instituts privés ouvriraient également droit à l'usage de ce titre.
Il a précisé que l'objectif de cet enregistrement était de s'assurer que les professionnels usant du titre de psychothérapeute étaient capables de repérer les situations pathologiques nécessitant non pas un soutien psychologique mais une orientation vers un établissement de soins.
Répondant à son tour aux commissaires, M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur, a précisé que le projet de loi transposant la directive relative à la politique communautaire de l'eau, examiné le 6 janvier par le Sénat, portait essentiellement sur le code de l'environnement, alors que les dispositions du projet de loi visaient le code de la santé publique. Il a également indiqué que la responsabilité des collectivités locales en tant que personnes morales pourrait être engagée pour certaines infractions à la réglementation sur la qualité sanitaire de l'eau, lorsque les installations seraient gérées en régie.
M. Jean-Pierre Fourcade a insisté pour que la formation requise des psychologues désirant pratiquer la psychothérapie soit au moins équivalente à un diplôme de troisième cycle.
M. Gilbert Barbier a rappelé la nécessité de tenir compte des éventuelles équivalences avec des diplômes délivrés à l'étranger, notamment par les États membres de l'Union européenne.
M. Gilbert Chabroux a voulu savoir si l'amendement proposé par le rapporteur réglait également la situation des psychanalystes.
M. Nicolas About, président, a précisé qu'un décret prévoirait les équivalences de diplômes nécessaires. Il a indiqué que l'inquiétude des psychanalystes vis-à-vis de l'amendement adopté à l'Assemblée nationale résidait dans le fait que celui-ci visait les techniques de psychothérapie, la psychanalyse pouvant justement être classée parmi celles-ci. Il a expliqué que, dans la mesure où l'amendement du rapporteur portait sur l'usage du titre de psychothérapeute, celui-ci n'aurait un impact que dans le cas, vraisemblablement rare, de psychanalystes désirant également user de ce deuxième titre.
M. André Vantomme a craint que la réglementation de la profession de psychothérapeute ne conduise des professionnels mal intentionnés à se cacher désormais sous un autre label, notamment celui de psychanalyste.
La commission a ensuite examiné les articles et les amendements présentés par les rapporteurs.
La commission a adopté sans modification l'article premier A (ratification de la convention-cadre de l'Organisation mondiale de la santé pour la lutte antitabac).
A l'article premier (politique de santé publique nationale), la commission a adopté un amendement prévoyant la rédaction, par la Conférence nationale de santé, d'un rapport annuel sur le respect du droit des usagers du système de santé. Elle a également adopté un amendement visant à réserver l'intervention du Haut conseil à des missions stratégiques et un amendement prévoyant d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à la Conférence nationale de santé.
A l'article 2 (politique de santé publique régionale), outre quatre amendements de coordination et deux amendements de précision, la commission a adopté un amendement ayant pour objet de donner une base légale aux schémas régionaux d'éducation pour la santé.
A l'article 3 (coordination), elle a adopté un amendement de coordination, ainsi que deux amendements tendant à corriger des erreurs matérielles.
La commission a ensuite adopté un amendement de suppression de l'article 3 bis nouveau (nouvelle catégorie de sociétés d'économie mixte) dont les dispositions seront réintroduites à l'article 13 bis.
A l'article 4 (institut national de prévention et d'éducation pour la santé), elle a adopté un amendement visant à supprimer la référence à l'éducation thérapeutique dans les missions de l'INPES.
A l'article 5 (groupement régional de santé publique), elle a adopté un amendement de précision.
Elle a ensuite adopté sans modification les articles 6 A nouveau (visite médicale au cours de la scolarité), 6 (programmes nationaux de santé), 7 (politique vaccinale), 8 (lutte contre les infections nosocomiales) et 9 (définition par l'État des contrats de santé publique).
A l'article 10 A nouveau (missions et responsabilités de l'Institut national de veille sanitaire), outre un amendement de précision, la commission a adopté un amendement visant à formaliser l'articulation des actions de l'Institut de veille sanitaire avec celles des services de l'assurance maladie et des départements ministériels impliqués dans les statistiques des accidents du travail et de maladies professionnelles.
A l'article 10 B nouveau (réseau de correspondance de l'Institut national de veille sanitaire), elle a adopté un amendement de cohérence rédactionnelle.
A l'article 10 C nouveau (organisation d'un système d'alerte), la commission a adopté un amendement visant à supprimer l'obligation, pour les entreprises funéraires, de signaler les fluctuations anormales de leur activité.
Elle a adopté sans modification les articles 10 (gestion des menaces sanitaires graves) et 10 bis nouveau (insertion d'un plan d'urgence sanitaire au sein du plan régional de santé publique).
A l'article 10 ter nouveau (plan blanc), la commission a adopté un amendement visant à supprimer la référence aux services d'urgence départementaux, qui n'existent pas dans les faits sous cette appellation.
La commission a ensuite adopté sans modification les articles 11 (centres nationaux de référence et veille microbiologiques), 12 (régimes juridiques des micro-organismes et toxines pouvant présenter un risque pour la santé publique), 13 (systèmes d'information en santé) et 13 bis nouveau (informatisation des certificats de décès).
A l'article 13 ter nouveau (société d'économie mixte dédiée à l'investissement sanitaire), la commission a adopté un amendement visant à tenir compte, dans le code général des collectivités locales, de l'extension du champ d'intervention des sociétés d'économie mixte locales dans le domaine sanitaire.
Elle a ensuite adopté sans modification les articles 13 quater nouveau (statistiques relatives aux accidents corporels de la circulation routière), 14 (approbation du rapport annexé relatif aux objectifs de santé publique 2004-2005) et 15 (création d'un groupement d'intérêt public « Institut national du cancer »).
A l'article 15 bis nouveau (autorité compétente pour constater et sanctionner les infractions à la législation sur la lutte contre le tabagisme), la commission a adopté un amendement ayant pour objet de préciser les compétences des inspecteurs du travail dans le domaine de la lutte contre le tabagisme.
Elle a adopté sans modification l'article 15 ter nouveau (comité consultatif du cancer).
A l'article 15 quater nouveau (mesures favorisant le dépistage du cancer au bénéfice des personnes les moins favorisées), la commission a adopté un amendement de précision.
A l'article 16 (lutte contre le tabagisme), elle a adopté un amendement visant à étendre le rôle des associations de malades et d'usagers du système de santé dans le cadre de la lutte contre le tabac.
A l'article 16 bis nouveau (compétence des agents de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes pour le contrôle du respect de la réglementation régissant la publicité sur les alcools), elle a adopté un amendement de coordination.
A l'article 17 (lutte contre l'alcoolisme), après un débat où sont intervenus MM. André Lardeux et André Vantomme, la commission a adopté un amendement visant à rétablir l'information sanitaire de prévention apposée actuellement sur les boissons alcoolisées et les messages publicitaires.
A l'article 18 (modification de la législation relative aux médicaments), elle a adopté deux amendements de cohérence.
Elle a ensuite adopté sans modification les articles 18 bis (apprentissage des premiers gestes de secours au lycée et au collège) et 18 ter (information dans les lycées et les collèges sur les toxicomanies).
A l'article 18 quater (prescription et mise en oeuvre des psychothérapies), à l'issue d'un large débat au cours duquel sont notamment intervenues Mmes Sylvie Desmarescaux et Gisèle Printz, la commission a adopté un amendement visant à améliorer l'information du public au regard des compétences des psychothérapeutes, qui devront désormais être inscrits sur un registre national suivant des modalités précisées par décret.
A l'article 19 (plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement), la commission a adopté un amendement visant à inclure la santé au travail dans le plan national « santé-environnement » et à supprimer une renumérotation d'articles.
Après l'article 19, elle a adopté un amendement, portant article additionnel, ayant pour objet de mettre fin à la situation dérogatoire des ateliers et des manufactures en matière de sécurité sanitaire environnementale.
A l'article 20 (renforcement de la surveillance épidémiologique dans les milieux du travail), la commission a adopté un amendement tendant à améliorer et à développer la transmission à l'InVS des données détenues par les services de santé au travail.
Elle a ensuite adopté l'article 20 bis nouveau (interdiction d'utiliser de l'eau impropre à la consommation dans la chaîne alimentaire) sans modification.
A l'article 21 (protection des captages d'eau destinée à l'alimentation des collectivités humaines), outre deux amendements de clarification rédactionnelle, la commission a adopté un amendement prévoyant une information renforcée des propriétaires de parcelles soumises à des servitudes liées à la protection de la ressource en eau.
A l'article 21 bis nouveau (dérogations au statut de fermage dans les périmètres de protection rapprochée des captages d'eau), elle a adopté un amendement visant à clarifier les conditions dans lesquelles le droit de préemption urbain est exercé par les communes ou les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) compétents.
Elle a ensuite confirmé la suppression de l'article 22 (inapplicabilité du statut de fermage sur les terrains situés dans les périmètres de protection des captages d'eau).
A l'article 23 (surveillance et obligations relatives à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine), la commission a adopté un amendement visant à étendre aux producteurs d'eau l'obligation générale de surveillance de la qualité de l'eau actuellement prévue pour les seuls distributeurs.
La commission a adopté l'article 23 bis (coordination) sans modification.
A l'article 23 ter nouveau (sanctions administratives), elle a adopté un amendement visant à séparer les missions des pouvoirs exécutif et judiciaire dans le domaine des délégations de service public relatives aux secteurs de la production et de la distribution d'eau.
A l'article 24 (régime d'autorisation et de déclaration en matière d'eau potable), la commission a adopté un amendement visant à rectifier une erreur matérielle.
La commission a ensuite adopté sans modification les articles 25 (modalités d'application des dispositions relatives à la sécurité sanitaire de l'eau destinée à l'alimentation humaine) et 26 (exploitation et commercialisation des eaux minérales naturelles).
A l'article 27 (surveillance et obligations relatives à la qualité des eaux minérales naturelles), elle a adopté un amendement autorisant, de manière exceptionnelle, le traitement des eaux minérales lorsqu'elles sont utilisées pour certains soins thermaux.
La commission a adopté l'article 28 (article de cohérence) sans modification et a adopté à l'article 29 (constat des infractions aux dispositions protectrices de l'eau), deux amendements de coordination.
A l'article 30 (procédures judiciaires), elle a adopté un amendement ayant pour objet de prévoir la notification du procès-verbal d'infraction aux responsables de l'installation d'eau.
La commission a adopté sans modification l'article 30 bis nouveau (introduction de sanctions administratives en matière de sécurité sanitaire de l'eau).
A l'article 31 (infractions et sanctions pénales), elle a adopté un amendement ayant pour objet d'étendre l'infraction aux règles de traitement de l'eau et du nettoyage des installations à tous les cas de non-respect des obligations relatives à la qualité de l'eau.
Elle a ensuite adopté deux amendements de suppression de l'article 32 (renumérotation de certains articles), dont les dispositions seront réintroduites à l'article 37, et de l'article 32 bis nouveau (rapport sur l'opportunité de mentionner dans le carnet de santé l'intoxication au plomb).
A l'article 33 (institution d'une enquête sur l'environnement du mineur visant à déterminer l'origine de l'intoxication au plomb), elle a adopté un amendement de clarification rédactionnelle.
A l'article 34 (délais de réalisation des travaux), elle a adopté un amendement rédactionnel, ainsi qu'un amendement visant à rétablir l'incitation à la visite médicale pour les autres enfants de l'immeuble lorsqu'un cas de saturnisme y a été repéré. Elle a également adopté un amendement tendant à préciser la notion de personne responsable de l'exposition au plomb.
A l'article 35 (contrôle des travaux), la commission a adopté un amendement tendant à étendre la compétence du service communal d'hygiène et de santé au contrôle des travaux d'élimination du plomb.
A l'article 36 (obligations du propriétaire en matière de financement des travaux et d'hébergement provisoire des occupants), elle a adopté un amendement rédactionnel.
A l'article 37 (constat de risque d'exposition au plomb), outre un amendement de cohérence rédactionnelle, la commission a adopté quatre amendements : le premier a pour objet de renforcer l'indépendance des professionnels qui réalisent un constat de risque d'exposition au plomb ; le deuxième prévoit de soumettre à la liberté contractuelle le règlement financier des travaux d'éradication du plomb en cas de retard du propriétaire vendeur de l'immeuble concerné ; le troisième vise à reconnaître la compétence du service communal d'hygiène et de santé pour signaler au préfet les chantiers présentant un risque d'exposition au plomb pour les occupants d'un immeuble ; le dernier simplifie la procédure relative au CREP dans le cadre de la vente d'un bien immobilier.
A l'article 38 (dispositions de cohérence et modalités d'application de la loi), la commission a adopté un amendement visant à supprimer la renumérotation de certains articles.
Elle a adopté sans modification l'article 39 (coordination).
Après l'article 39, la commission a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel (rayonnements non ionisants), visant à assurer le respect des valeurs limites d'exposition aux champs électromagnétiques établis par la réglementation et à améliorer l'information des maires et des citoyens dans ce domaine.
Elle a ensuite adopté sans modification l'article 39 bis nouveau (répartition des compétences en matière de contrôle administratif et technique du respect des règles d'hygiène), l'article 40 (création d'un établissement public d'État d'enseignement et de recherche en santé publique) et l'article 41 (suppression des dispositions législatives relatives à l'École nationale de la santé publique dans le code de la santé publique).
A l'article 42 (principes généraux de protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale), la commission a adopté un amendement supprimant la possibilité de rendre accessible au grand public la base de données nationale des recherches biomédicales de l'AFSSAPS et un amendement supprimant la disposition selon laquelle les protocoles de recherche peuvent être transmis, à leur demande, aux associations de malades et d'usagers du système de santé.
A l'article 43 (règles de consentement de la personne se prêtant à une recherche biomédicale), outre un amendement rédactionnel, elle a adopté un amendement précisant que l'énumération des informations transmises par l'investigateur à la personne qui participe à la recherche biomédicale n'est pas exhaustive. Elle a également adopté un amendement supprimant la disposition en vertu de laquelle la personne est informée des résultats individuels de la recherche et un amendement consistant à supprimer, pour les recherches pratiquées sur les personnes admises dans un établissement sanitaire ou social à d'autres fins que celles de la recherche, l'obligation d'intervention d'un médecin extérieur à l'équipe soignante, pour délivrer l'information et obtenir le consentement de la personne. Elle a enfin adopté un amendement ayant pour objet de favoriser la recherche épidémiologique menée dans les services de pédiatrie.
A l'article 44 (comités de protection des personnes), outre deux amendements de cohérence et un amendement rédactionnel, la commission a adopté un amendement visant à préciser que la liste des sujets sur lesquels le comité de protection des personnes rend un avis n'est pas exhaustive. Elle a ensuite adopté un amendement tendant à élargir cette liste à l'éventuelle interdiction de se prêter simultanément à plusieurs recherches et un amendement visant à limiter les avis du comité sur les modifications des protocoles de recherches, aux cas de modifications à l'initiative du promoteur. Elle a également adopté deux amendements de suppression, portant respectivement sur les montants et les modalités de rétribution des investigateurs, d'une part, le contrôle de l'information des participants et de la confirmation de leur consentement, d'autre part, en cas de survenance d'effets indésirables. Elle a ensuite adopté un amendement prévoyant l'extension de la procédure d'observation préalable au cas de modification du protocole à l'initiative de l'autorité compétente. Enfin, elle a adopté un amendement prévoyant que la constitution de collections d'échantillons biologiques en vue de recherches biomédicales est soumise au contrôle de l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS), dans les mêmes conditions que la recherche biomédicale principale.
La commission a adopté sans modification l'article 45 (coordination).
A l'article 46 (dispositions particulières à certaines recherches biomédicales), elle a adopté un amendement rectifiant une erreur matérielle.
La commission a adopté les articles 46 bis nouveau (recherches sur l'évaluation des soins courants), 46 ter nouveau (intervention de la CNIL), 47 (coordination), 48 (coordination) et 49 (réparation des dommages liés à la réalisation d'une recherche biomédicale) sans modification.
A l'article 50 (médicament expérimental), elle a adopté un amendement précisant que les médicaments expérimentaux font l'objet de dispositions spécifiques en termes de pharmacovigilance et que leur préparation constitue une activité optionnelle pour les pharmacies à usage intérieur.
La commission a adopté sans modification les articles 51 (redéfinition de la formation médicale continue), 52 (examens de prévention durant et après la grossesse) et 53 (compétences vaccinales des sages-femmes).
Elle a adopté un amendement rédactionnel à l'article 54 nouveau (pratique de soins et prescription de médicaments par les sages-femmes).
La commission a adopté sans modification l'article 55 (création d'un ordre national de la profession de masseur-kinésithérapeute) et a voté un amendement de suppression de l'article 56 nouveau (transferts d'officines).
Après l'article 56, la commission a adopté trois amendements portant articles additionnels : le premier supprime les incompatibilités entre les fonctions administratives et juridictionnelles des membres des conseils de l'Ordre de médecins, des chirurgiens dentistes et des sages-femmes ; le deuxième a pour objet d'ouvrir le recrutement de l'IGAS aux médecins et pharmaciens hospitaliers titulaires ; le dernier vise à étendre la notion d'hémovigilance à la surveillance des incidents susceptibles de survenir chez les donneurs et à leur suivi épidémiologique.
La commission a enfin adopté le projet de loi ainsi amendé.