Travaux de la commission des affaires sociales

Table des matières



Mercredi 12 novembre 2003

- Présidence de M. Nicolas About, président -

PJLFSS pour 2004 - Examen du rapport

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, la commission a procédé à l'examen du projet de loi n° 54 (2003-2004) de financement de la sécurité sociale pour 2004, adopté par l'Assemblée nationale en première lecture sur les rapports de MM. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse et André Lardeux, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a d'abord rappelé le contexte de stagnation économique qui touche les comptes sociaux depuis deux ans et il a regretté l'absence d'un « collectif social » en cours d'année qui conduit le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 à prévoir des agrégats rectifiés de dépenses et de recettes pour 2003.

Il a indiqué que les recettes pour 2003 présentaient un écart en exécution de près de 1,4 % par rapport aux prévisions initiales, fondées sur une hypothèse de croissance de 1,3 %, et que ce manque à gagner de 4,5 milliards d'euros s'expliquait, d'une part, par de moindres rentrées fiscales, notamment de contribution sociale généralisée (CSG), d'autre part, par la moindre rentrée des cotisations.

S'agissant des dépenses, il a expliqué que le dérapage global de la sécurité sociale, qui s'élève à 0,7 % des objectifs de dépenses initiales, soit 2,3 milliards d'euros, était imputable pour 1,7 milliard d'euros, à l'évolution plus rapide des dépenses d'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a observé que ces chiffres témoignaient d'une situation paradoxale : l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2003 est celui qui a été le mieux exécuté depuis 1997. La sous-estimation initiale des dépenses n'a été que de 1,3 %, alors qu'elle s'était élevée à 3,1 % en 2002.

Il a toutefois indiqué que, dans le même temps, la faiblesse des recettes de la sécurité sociale avait porté le déficit de l'assurance maladie à 10,6 milliards d'euros et que cette situation expliquait le relèvement du plafond d'avance de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) à 15 milliards d'euros. Or, ce plafond avait déjà été porté à 12,5 milliards d'euros par le projet de loi initial pour 2003, mais il s'était avéré insuffisant en raison de l'augmentation significative des tirages des caisses.

Il a expliqué que le volet financier du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 visait donc, avant tout, à contenir l'explosion des comptes sociaux, en général, et de l'assurance maladie, en particulier.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souligné que les difficultés de l'assurance maladie étaient d'ordre structurel et que la crise économique les rendait simplement plus visibles. Il a rappelé, à cet égard, que si le déficit spontané de la branche s'élevait à 10,6 milliards d'euros pour 2003, il était évalué à 14 milliards d'euros pour 2004. Dans ce contexte, la réforme de l'assurance maladie ne pourrait consister en de simples mesures ponctuelles et qu'elle devait s'attacher à dégager un consensus de l'ensemble des acteurs du système de soins. Il a observé que cela serait le rôle essentiel du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Il a indiqué que les prévisions de recettes, pour 2004, en hausse de 3,7 %, demeuraient fragiles et qu'elles étaient construites sur deux hypothèses : une croissance du produit intérieur brut (PIB) de 1,7 % et une évolution de la masse salariale de 2,7 %.

Il a tenu à rappeler la part d'incertitude qui entoure ces prévisions : une variation de 0,1 point de la masse salariale se traduit, en effet, par une variation de 150 millions d'euros des recettes et une différence d'évaluation de 1 % de la contribution sociale généralisée (CSG) équivaut à 90 millions d'euros de produit.

S'agissant des dépenses, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que celles-ci augmenteraient en 2004, toutes branches confondues, à un rythme proche de 4 % avec, pour référence, les agrégats 2003 révisés.

Il a noté que le régime général présentait un déficit spontané de 13,5 milliards d'euros, dû à l'évolution des comptes de l'assurance maladie, mais que les mesures prises par le Gouvernement devraient permettre de contenir ce déficit à 10,3 milliards.

Il a ainsi expliqué que des recettes supplémentaires, de l'ordre de 2,2 milliards d'euros, étaient attendues et qu'elles proviendraient, pour 50 %, de la perception d'un versement exceptionnel en provenance de la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) et pour 40 %, du produit de la hausse des taxes sur le tabac. Il a toutefois concédé qu'il s'agissait, à ce stade, de mesures ponctuelles.

Il a ensuite fait état de mesures d'économies en matière de dépenses s'élevant à 1,8 milliard d'euros pour la branche maladie, mais il a estimé qu'elles ne compenseraient qu'imparfaitement l'évolution encore dynamique des dépenses. Au total, il a indiqué que l'ensemble des mesures prises dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne permettrait de minorer le déficit attendu du régime général que de 2,7 milliards d'euros.

Par conséquent, il a expliqué que le plafond d'avances de trésorerie de l'ACOSS était fixé à 33 milliards d'euros, un niveau jamais atteint jusqu'ici, ce chiffre ayant été retenu en fonction du niveau de trésorerie le plus bas anticipé pour 2004, majoré d'une marge de précaution de 10 %.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite évoqué la suppression du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).

Il a d'abord rappelé que le FOREC symbolisait l'abcès principal de fixation des relations financières entre l'État et la sécurité sociale et que sa constitution tardive avait suscité une dette de 2,4 milliards d'euros que la CADES finissait de solder seulement cette année.

Il a observé que le FOREC avait été alimenté par des recettes prélevées sur la sécurité sociale, cette dernière se compensant en quelque sorte à elle-même les allégements de cotisations décidés dans le cadre de la réduction du temps de travail.

Il a souligné que le présent projet de loi proposait un scénario vertueux de suppression du FOREC par la rebudgétisation de ses recettes et de ses dépenses, mais que la sécurité sociale ne récupérerait, de ce fait, aucune des recettesqu'elle avait dû autrefois céder au fonds.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que, selon lui, l'enjeu essentiel consistait à sortir du FOREC dans de bonnes conditions pour la sécurité sociale. A cet égard, il a estimé que trois conditions devaient être réunies : d'abord la neutralité de trésorerie, des versements du budget à l'ACOSS qui nécessitait d'encadrer strictement la révision de la convention régissant les relations financières entre le régime général et l'État ; ensuite la définition d'une période complémentaire d'inventaire après la cessation d'activité du FOREC au 1er janvier 2004 ; enfin, l'affectation du solde résiduel du FOREC, soit 260 millions d'euros, à la réduction des dettes de l'État à l'égard de l'ACOSS.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite rappelé que la suppression du FOREC ne clôturait pas le débat sur la clarification des comptes et que les missions et moyens respectifs de l'État, de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF) et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) n'étaient toujours pas précisément distingués.

Il a, en outre, relevé la confusion croissante entre les missions relevant de l'assurance maladie et celles relevant traditionnellement de la santé publique et il a indiqué que cette confusion des rôles était responsable, en 2003, de la moitié du dépassement de l'ONDAM et que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ajoutait à l'opacité en prévoyant le financement, par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), du plan Biotox et d'une partie du volet complémentaire des bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU).

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a concédé qu'une réflexion était nécessaire sur la répartition des compétences entre la CNAMTS et l'État en matière de santé publique, mais qu'elle était engagée au sein du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, et qu'il ne fallait donc pas préjuger de ses propositions. Il a donc proposé de surseoir à ces transferts.

Il a également déploré que la question des règles régissant le remboursement des frais financiers pour services rendus entre l'État et la sécurité sociale n'ait pu être étudiée dès 2004, car une refonte de ces règles sur des bases objectives permettrait de résoudre des conflits anciens, comme la rémunération due au titre de la gestion du revenu minimum d'insertion (RMI). Il a, à cet égard, rappelé les propositions du rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF).

Il s'est enfin inquiété des relations futures entre la sécurité sociale et les collectivités territoriales que la décentralisation de certaines prestations, comme le RMI, rendrait de plus en plus fréquentes.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite évoqué la création, par l'Assemblée nationale, d'un comité des finances sociales qui lui inspirait quelques réserves, pour trois raisons : cet organisme s'inspire du comité des finances locales, avec lequel pourtant aucun rapprochement ne peut être légitimement établi, car le comité des finances sociales ne saurait être doté de compétences décisionnelles ; il pourrait conduire à un nouveau démembrement des compétences des commissions parlementaires permanentes en matière de contrôle ; enfin, et surtout, son articulation avec la Commission des comptes de la sécurité sociale n'est pas clairement définie.

Cependant, dans la mesure où cette instance pouvait contribuer à améliorer la lisibilité des relations financières entre la sécurité sociale et les collectivités publiques, il a proposé de la conserver, en précisant toutefois son champ d'intervention et son articulation avec la Commission des comptes.

Il a également évoqué les difficultés résultant de la divergence d'interprétation des règles du droit social, citant en particulier l'exemple des Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) qui, lorsqu'elles apportent des réponses contradictoires aux usagers, leur inspirent, parfois, le sentiment d'être confrontés à une administration arbitraire.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a donc proposé de donner à l'ACOSS une « compétence chapeau » sur les URSSAF pour l'interprétation du droit, ainsi que le pouvoir hiérarchique de se substituer à elles dans l'hypothèse où cette interprétation resterait divergente.

Il a indiqué que cet amendement permettrait de résoudre la majeure partie des contradictions d'interprétation dans le secteur du recouvrement et que cette disposition devrait, à terme, être complétée par l'introduction, comme en droit fiscal, d'une procédure de rescrit.

Il a enfin appelé de ses voeux une réforme de la loi organique relative à la loi de financement de la sécurité sociale. Citant l'exemple des droits sur le tabac, il a estimé que l'articulation entre l'examen du budget de la sécurité sociale et celui de l'État était désormais inadaptée.

Il a indiqué qu'il demanderait au ministre, au nom de la commission, et parallèlement avec la réforme de l'assurance maladie, l'examen d'un texte portant réforme des lois organiques relatives à la loi de financement de la sécurité sociale, à partir de la proposition de loi déposée par M. Charles Descours en 2000.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite présenté les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 relatives à l'assurance maladie.

Il a d'abord indiqué que l'ONDAM pour 2003, dont le montant rebasé s'élève à 124,7 milliards d'euros, n'avait été dépassé que d'1,2 milliard d'euros par rapport à l'objectif initial. S'agissant de l'ONDAM pour 2004, il a expliqué que la Commission des comptes de la sécurité sociale avait évalué sa hausse tendancielle à 5,5% mais que, grâce aux mesures de maîtrise médicalisée de 1,8 milliard d'euros proposées par le Gouvernement, ce taux de progression avait pu être ramené à 4 %, soit un total de dépenses fixé à 129,7 milliards d'euros.

Il a ensuite présenté la mesure la plus novatrice du texte, la tarification à l'activité, dont l'objectif était de mettre fin aux différences de financement qui existent actuellement entre les établissements de soins publics et privés sans but lucratif, soumis au régime de la dotation globale, et les cliniques à but lucratif financées en proportion des actes et des journées réalisées.

Il a rappelé que le Gouvernement avait choisi de limiter la tarification à l'activité aux établissements titulaires d'autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique, car l'activité réelle y est plus facilement identifiable et que, par conséquent, en seraient exclus, dans un premier temps, les activités de psychiatrie, les soins de suite et de réadaptation, les soins de longue durée ainsi que le secteur médico-social, les services médicaux pénitentiaires et les hôpitaux locaux.

Il a dressé l'inventaire des bénéfices attendus de cette nouvelle tarification : une meilleure médicalisation du financement, une responsabilisation accrue des acteurs, une égalité de traitement entre les secteurs public et privé et le développement d'outils de pilotage médicaux économiques au sein des hôpitaux publics et privés.

Il a indiqué que l'objectif de la réforme était d'établir un financement adapté en fonction des différentes missions, en distinguant d'un côté, les missions de soins qui seraient financées directement selon leur niveau d'activité et de l'autre, les missions d'intérêt général, qui continueraient à être financées par dotation.

Il a expliqué qu'en conséquence, cinq modalités distinctes de paiement seraient établies, trois relevant directement du financement à l'activité, une restant sous la forme d'un financement mixte et la dernière correspondant à une dotation annuelle.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que pour éviter une déstabilisation du système hospitalier, public comme privé, la réforme serait mise en oeuvre progressivement, entre 2004 et 2012.

Il a ensuite présenté les principales améliorations qu'il souhaitait apporter au texte. Il a d'abord fait part de son souhait d'inclure les hôpitaux parisiens relevant de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) dans le dispositif, estimant que ces derniers ne devaient pas être tenus à l'écart de la réforme. A cet effet, il a proposé d'aménager leur procédure budgétaire spécifique. Il a ensuite jugé utile de fixer un objectif de mi-parcours à hauteur de 50 % en 2008, car la réforme ne présentait pas d'échéancier sur la période. Il a enfin évoqué la mise en place d'un comité chargé d'évaluer la mise en oeuvre de la réforme.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite mentionné les dispositifs de médicalisation et de rationalisation des dépenses dont l'ambition était de moderniser les outils mis à la disposition des professionnels et de faire évoluer les pratiques médicales, en aménageant, de façon, substantielle, les dispositifs conventionnels fixés par la loi du 6 mars 2002.

Il a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2004 prévoyait que l'ensemble des accords et contrats devraient avoir reçu l'aval de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), tandis que la CNAMTS se verrait reconnaître un pouvoir de mise en oeuvre directe des dispositifs.

Il a également indiqué que le Gouvernement proposait de rationaliser un certain nombre de dépenses exécutées au détriment de l'assurance maladie, en excluant du remboursement les actes effectués en dehors de toute justification médicale, comme par exemple, l'établissement de certificats médicaux d'aptitude sportive.

Il a ensuite expliqué que, pour tenir compte du fait que les dépenses remboursées aux patients atteints d'une affection de longue durée représentaient désormais plus de la moitié du total des remboursements, le gouvernement avait décidé de donner une base légale au protocole de soins sur la base duquel est accordée l'exonération de ticket modérateur et de renforcer le contrôle médical assuré par les caisses au moment de l'admission.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est ensuite inquiété de la confusion qui règne dans le partage des missions de santé publique entre le budget de l'État et celui de la CNAMTS et que le présent texte accroît en confiant à la CNAMTS la prise en charge du plan Biotox de lutte contre le terrorisme biologique et en modifiant les règles de remboursement des bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

Sur ces deux points, il a considéré qu'il appartenait au Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie de répartir les rôles et les charges de chacun et qu'il ne fallait pas anticiper sur ses propositions.

M. Jean Chérioux a fait valoir que la suppression de la participation de la CNAMTS au financement du plan Biotox reportait sur l'État la charge de ce financement et qu'une coordination serait nécessaire avec les dispositions de la loi de finances.

M. Bernard Cazeau a voulu savoir dans quelle mesure le passage à la tarification à l'activité permettrait de réaliser de véritables économies dans le financement des établissements de santé.

M. Jean-Pierre Fourcade a approuvé la proposition du rapporteur consistant à étendre la tarification à l'activité aux établissements de l'AP-HP, mais il a attiré son attention sur les réticences qu'une telle réforme ne manquerait pas de soulever.

S'agissant de l'accréditation des établissements par l'ANAES, il a évoqué la difficulté liée au fait que les accréditations étaient accordées établissement par établissement, ce qui ne permettait pas d'identifier, au sein de chacun d'eux, les services plus ou moins performants.

Il a estimé que la tarification à l'activité permettrait enfin une comparaison des coûts entre établissements publics et privés. Il a recommandé d'entamer la mise en oeuvre de ce nouveau mode de tarification pour les pathologies les plus courantes et les plus simples à définir. Il s'est toutefois interrogé sur les raisons qui avaient conduit le Gouvernement à écarter les services de suite de la tarification à l'activité. Il a fait part de son inquiétude de voir certains établissements à but lucratif investir massivement dans ce type de service, afin de continuer à bénéficier de l'ancien mode de tarification.

Répondant à l'ensemble des intervenants, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a concédé qu'il faudrait convaincre la commission des finances du bien-fondé du refus de voir la CNAMTS participer au financement du plan Biotox.

S'il s'est déclaré intéressé par les propositions d'amélioration de la procédure d'accréditation, il a toutefois expliqué que la prise en compte de l'activité de chaque service serait également améliorée grâce à la tarification à l'activité.

Il a précisé que c'étaient des difficultés de gestion informatique qui avaient conduit à écarter les services de suite de la réforme de la tarification.

M. Nicolas About, président, a ajouté que la difficulté à définir des groupes homogènes de patients pour certaines activités, notamment en psychiatrie, expliquait qu'elles soient, pour l'heure, exclues de la tarification à l'activité.

M. André Lardeux, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a ensuite présenté les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, relatives aux accidents du travail.

Rappelant que la commission avait décidé de consacrer désormais un rapport particulier à cette branche, M. André Lardeux, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, a indiqué qu'elle occupait une place à part dans notre système de sécurité sociale, du fait tant de son histoire, de sa structuration et de son financement, et qu'elle connaissait aujourd'hui de profondes évolutions.

Observant que son objectif de dépenses était de 9,7 milliards d'euros en 2004, soit une hausse de 3,2 % par rapport à l'objectif initial pour 2003 et de 2,1 % par rapport à l'objectif révisé, il a noté que cette progression modérée confirmait le ralentissement déjà prévu pour 2003.

Il a toutefois exprimé la crainte que ce moindre dynamisme des charges ne soit que transitoire, les facteurs tirant les dépenses à la hausse étant loin d'avoir tous disparu.

S'agissant des dépenses de prestations, il a indiqué qu'elles évoluaient de manière très contrastée : les prestations d'incapacité permanente progressent plus que lentement, mais celles d'incapacité temporaire, et notamment les indemnités journalières, augmentent désormais de manière très rapide, plus encore que les soins de ville.

Il a également précisé que les transferts croissants vers la branche maladie, pour compenser les dépenses indûment supportées par cette branche au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles, étaient passés de 140 millions d'euros en 1997 à 330 en 2003, ce montant étant reconduit pour 2004.

Il a observé, en outre, que les transferts vers les deux fonds destinés à indemniser les victimes de l'amiante (FCAATA et FIVA), encore inexistants en 2000, avaient atteint 640 millions d'euros en 2003, mais que le présent projet de loi de financement souhaitait interrompre cette progression en les limitant à 600 millions d'euros en 2004.

M. André Lardeux, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, a observé que si les charges de la branche devaient augmenter moins rapidement en 2003 et 2004, les recettes, assises à plus de 95 % sur les cotisations employeurs, voyaient aussi leur progression se ralentir du fait de la dégradation du contexte économique et que, dans ces conditions, il n'était pas étonnant que le résultat de la branche se soit fortement dégradé, même si sa situation nette demeure encore très saine.

Il s'est alors interrogé sur les conditions à venir de réalisation de l'équilibre financier, considérant qu'au-delà des facteurs conjoncturels liés au ralentissement de l'activité économique, il était à craindre qu'on ne soit conduit à majorer le taux de cotisation à moyen terme. Il a considéré que l'apparition de nouveaux dispositifs de réparation financés très largement par la branche et dont la montée en charge était loin d'être achevée marquait une tendance lourde appelée à peser durablement sur les comptes de la branche.

M. André Lardeux, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, a alors précisé les perspectives d'une réforme à venir de la branche, et notamment celle de sa gouvernance, la dernière loi de financement de la sécurité sociale ayant déjà prévu un renforcement de son autonomie, en la dotant d'une convention d'objectifs et de gestion (COG) et d'un conseil de surveillance spécifiques.

Ces premières orientations lui paraissaient positives et répondaient, pour bon nombre d'entre elles, aux propositions que la commission avait pu avancer ces dernières années, mais il a estimé que la COG n'épuisait pas la question de la gouvernance. Il a jugé que la mise en place rapide d'un conseil d'administration propre à la branche était indispensable au renforcement de son autonomie et qu'il faudrait en examiner toutes les implications, notamment pour l'organisation de la CNAMTS, les moyens de la caisse étant partagés entre la branche AT-MP et la branche maladie.

Il a par ailleurs estimé que ce premier chantier ne pouvait faire l'impasse sur la clarification nécessaire des financements.

S'agissant des transferts vers la branche maladie, M. André Lardeux, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, a rappelé que ce transfert institué en 1997 était censé compenser les charges imputées à tort à la branche maladie au titre des accidents du travail, cette démarche relevant d'un souci légitime, l'autonomie des branches imposant que les dépenses de chacune d'entre elles soient correctement imputées.

Il n'a pas nié leur légitimité mais il a estimé qu'ils ne pouvaient se fonder que sur des évaluations objectives et que, malgré la constitution d'une commission ad hoc sur ce point, celles-ci étaient encore loin d'être totalement convaincantes. Il convenait de mieux évaluer les charges respectives de chaque branche et d'inscrire ces transferts dans un cadre pluriannuel afin de leur offrir une meilleure visibilité en termes de produits et de charges.

S'agissant du problème de l'amiante, il a rappelé qu'un récent rapport du Gouvernement évaluait le coût de l'indemnisation des victimes entre 27 et 37 milliards d'euros, dont environ les trois quarts à la charge des deux fonds, FIVA et FCAATA.

Il a déploré que, depuis la création de ces fonds, la clé de répartition des contributions des uns et des autres n'avait cessé de varier, et il a déclaré qu'il convenait que l'État et les branches AT-MP de l'ensemble des régimes y contribuent à proportion de leur responsabilité respective.

Il a alors annoncé que la commission avait demandé à la Cour des comptes de mener une enquête sur le financement, les comptes et la gestion des deux « fonds de l'amiante ».

M. André Lardeux, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, a enfin abordé la question de l'évolution de notre système de réparation des risques professionnels et du passage éventuel à la réparation intégrale, dont les experts estiment le coût entre 250 millions et 1,9 milliard d'euros.

Estimant que ces sommes, ajoutées au coût prévisible de l'amiante, étaient considérables, il s'est interrogé sur la capacité de la branche à les assumer, tout en s'interrogeant sur la légitimité d'une branche accidents du travail - maladies professionnelles qui n'indemniserait qu'une simple part du risque professionnel.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a ensuite présenté les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, relatives à l'assurance vieillesse.

Il a rappelé, à titre liminaire, les multiples reports de la réforme des retraites et des résistances qu'elle avait toujours inspirées, notamment lors des mouvements sociaux de décembre 1995, suscités par la simple mention d'une réflexion sur la pérennité des régimes spéciaux. Il a déploré qu'une large partie des formations politiques et syndicales n'ait proposé qu'une hausse massive des prélèvements obligatoires pour faire face au problème du financement, sans vouloir envisager une refonte d'ensemble du système. Saluant les travaux menés par le Conseil d'orientation des retraites (COR) qui avaient permis de prendre la mesure du problème, il a rappelé que la nécessité de partager l'effort en prévoyant une augmentation de la durée de cotisations était demeurée largement contestée, dans son principe comme dans ses modalités.

Il a donc estimé que la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites ferait date comme la plus grande réforme de l'assurance vieillesse depuis la Libération. Il a insisté sur le fait qu'elle constituait une étape décisive dans le processus de sauvetage du régime de retraite par répartition et il a formulé le voeu que les différentes formations politiques françaises parviennent, suivant l'exemple espagnol, à ne plus utiliser ce sujet comme une arme électorale, et à faire prévaloir l'intérêt général.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a également souhaité rendre hommage à l'esprit de responsabilité de ceux des partenaires sociaux qui avaient mesuré l'enjeu qui s'attachait à la préservation du pacte social et avaient choisi de participer au processus de concertation jusqu'à son terme.

Il a déclaré que le vote de la loi « Fillon » constituait, à ses yeux, un sujet de réflexion d'abord, dans la mesure où il fallait d'ores et déjà penser à préparer les prochaines étapes du processus d'adaptation du régime d'assurance vieillesse ; une grande satisfaction ensuite, en raison de l'ampleur de l'effort structurel qui serait réalisé ; un regret enfin, car l'opposition n'avait pas présenté d'alternative crédible pendant les six semaines de débat parlementaire, en oubliant l'immobilisme de la précédente législature.

Il a déploré que la France n'ait finalement agi pour le sauvetage des retraites par répartition qu'à la veille du choc démographique de 2006, alors que ces échéances étaient connues depuis longtemps et que nombre de responsables politiques avaient fait l'impasse sur le problème des retraites en raison du caractère nécessairement impopulaire des mesures qu'il convenait de prendre. Il a indiqué que les seuls gouvernements qui avaient relevé le défi des retraites étaient ceux d'Edouard Balladur en 1993, d'Alain Juppé en 1995 et de Jean-Pierre Raffarin en 2003.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a justifié le caractère inéluctable de la réforme des retraites en France par une conjonction de facteurs fragilisant les bases du système par répartition, tel qu'il avait été conçu à la Libération : d'abord l'augmentation du nombre de retraités consécutive à l'accroissement de l'espérance de vie et ensuite l'arrivée, à l'âge de la retraite, des nombreuses classes d'âge issues du « baby boom ».

Il a expliqué qu'à ces facteurs strictement démographiques s'ajoutait un taux de chômage élevé et la diminution, depuis vingt ans, des taux d'activité avant l'âge de vingt-cinq ans et après l'âge de cinquante-cinq ans, du fait, notamment, de la généralisation des préretraites depuis 1982.

Il a déclaré qu'il n'aurait pas été raisonnable d'avoir recours à des hausses incessantes des prélèvements obligatoires, sauf à mettre en péril la compétitivité de l'économie française, dans la mesure où les besoins de financement étaient, à droit constant, évalués à l'horizon 2040 à 4 % de la richesse nationale.

Il a estimé que la loi du 21 août 2003 était à la fois globale et équilibrée : globale parce qu'elle ne se limitait pas aux salariés du régime général et à ceux des régimes alignés ; équilibrée et même généreuse, car elle comportait de nombreuses mesures urgentes, comme la réforme des pensions de réversion ou le départ anticipé des salariés ayant commencé leur activité professionnelle à l'âge de quatorze, quinze ou seize ans.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a constaté que la réforme aurait, dans un premier temps, pour conséquence de rendre la CNAV déficitaire en 2004 et 2005, mais qu'elle produirait des économies à partir de 2008, grâce à l'allongement de la durée de cotisation et à l'alignement de la fonction publique sur le régime général. L'impact financier d'ensemble de la loi serait donc progressif et, en 2020, une économie structurelle de 18 milliards d'euros par an, soit plus d'1 % du produit intérieur brut, devrait être dégagée.

Il a toutefois expliqué que cette réforme ne pourrait, à elle seule, assurer le sauvetage du régime français de retraite par répartition, notamment parce qu'elle ne concernait que les seules retraites de base et non l'ensemble de l'assurance vieillesse. Il a estimé que la réflexion devait être désormais étendue à l'ensemble des aspects de l'assurance vieillesse.

Il a également rappelé que l'amélioration de la conjoncture économique et la baisse du chômage devaient permettre, à terme, un transfert, au profit de l'assurance vieillesse, des ressources financières actuellement mobilisées par l'Unédic.

Il a ensuite appelé à une rénovation du dialogue social, afin d'assurer le suivi de la réforme, d'améliorer le fonctionnement du marché du travail et des entreprises et de susciter la redynamisation de la « seconde partie de carrière » des salariés. Il a en effet indiqué que l'allongement de la durée de cotisation devait nécessairement s'accompagner d'une remontée effective du taux d'emploi des « seniors ». Il a estimé que la politique des préretraites avait participé de la hausse des prélèvements publics et sociaux et accéléré la survenance des problèmes de financement des régimes de retraites.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a ajouté que d'autres dispositifs devaient être, à terme, réformés : les régimes de retraite complémentaire, le fonds de solidarité vieillesse (FSV), le fonds de réserve des retraites (F2R). Il a enfin appelé à un développement de l'épargne retraite, celle-ci devant constituer le « troisième étage » de la retraite des Français.

Il a considéré que le régime d'assurance vieillesse devait désormais entrer dans un processus permanent d'adaptation aux réalités démographiques et économiques. Il a rappelé que la « loi Fillon » n'était pas un résultat acquis « pour solde de tout compte » à échéance 2020, car la dégradation des grands équilibres de l'assurance vieillesse se poursuivrait jusqu'en 2040 au moins, pour des raisons démographiques.

Il a ensuite indiqué que la réforme des retraites devrait être prolongée par une remise à plat de la compensation démographique entre régimes. Il a, d'ailleurs, rappelé que la loi portant réforme des retraites avait déjà permis deux avancées dans cette direction : la suppression, d'ici le 1er janvier 2012, de la surcompensation et le renforcement, à l'initiative du Sénat, des pouvoirs de la commission de compensation.

Il a également souligné les perspectives alarmantes qui s'attachent au financement à long terme des régimes de la fonction publique, observant qu'elles étaient tout aussi inquiétantes s'agissant des régimes spéciaux. Il a rappelé que ces derniers ne représentaient que 5 % des effectifs des assurés sociaux, mais qu'ils mobiliseraient, d'ici vingt ans, 20 % du besoin de financement global de l'assurance vieillesse.

Il a réaffirmé sa conviction qu'une réforme des régimes spéciaux serait à la fois juste et inévitable, estimant que, dans un contexte d'effort amplifié et partagé par l'ensemble des salariés, le maintien de systèmes dérogatoires autorisant des retraites à taux plein dès cinquante ou cinquante-cinq ans n'était pas justifiable pour nos concitoyens.

A l'issue de cette présentation, M. Nicolas About, président, a déploré l'absence d'un grand nombre de commissaires pour l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui constitue pourtant un temps fort de la vie de la commission depuis huit ans.

M. Jean Chérioux a regretté que la question des retraites demeure un sujet aussi polémique, alors même que les travaux du Conseil d'orientation des retraites avaient permis d'établir un diagnostic objectif sur la situation du régime de retraite par répartition. Il a rappelé que cette réforme était insérée dans un réseau de contraintes liées aux règles communautaires, aux prélèvements obligatoires et au déficit budgétaire.

M. Paul Blanc a déploré l'entêtement d'une partie de l'opposition à refuser une réforme pourtant nécessaire pour sauver le régime par répartition et pour éviter de faire peser sur les générations futures un fardeau trop lourd.

Répondant à l'observation de M. Nicolas About, président, M. Guy Fischer a souligné le caractère extrêmement chargé du calendrier des travaux, tant en séance publique qu'en commission, qui empêchait les parlementaires de travailler dans de bonnes conditions et expliquait, du moins pour partie, leur absentéisme.

S'agissant de la réforme des retraites, il a précisé que son groupe n'était pas opposé à toute réforme, mais seulement à cette réforme particulière qui mettait à la charge des salariés 90 % de l'effort financier du sauvetage.

M. Roland Muzeau a dénoncé le caractère polémique du rapport présenté sur l'assurance vieillesse. Il a estimé que ce ton cachait une inquiétude quant au bien-fondé de la réforme, s'agissant notamment de ses modalités de financement et de l'avenir des retraites complémentaires et que la réforme adoptée reposait sur une illusion, les entreprises n'ayant aucune incitation à changer de comportement vis-à-vis de l'emploi des salariés âgés.

Répondant à l'ensemble des intervenants, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a dénié tout caractère polémique à son rapport. Il a rappelé que l'opposition n'avait proposé qu'une seule solution à la réforme des retraites, l'augmentation massive des prélèvements obligatoires, solution qui s'avérait impraticable dans le contexte européen et international. Il a toutefois précisé que le projet de loi avait prévu la possibilité de recourir, en dernière extrémité, à un relèvement du taux de cotisation.

Il a confirmé son souhait qu'une réflexion soit engagée sur la réforme des régimes spéciaux et qu'elle se fasse dans la transparence, notamment sur les modalités actuelles de financement de ces régimes par les contribuables.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a ensuite présenté les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, relatives à la famille.

Il a d'abord indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 marquait le début d'une politique familiale ambitieuse, telle qu'aucun Gouvernement n'en avait définie depuis la loi famille de 1994, et qu'elle bénéficierait, en premier lieu, aux familles avec de jeunes enfants, conformément aux mesures préconisées par la Conférence de la famille du 29 avril 2003.

Il a expliqué que la mesure centrale de cette politique était la mise en place de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), qui comprendrait une prime à la naissance ou à l'adoption de 800 euros, versée au septième mois de grossesse, puis une allocation de base de 160 euros servie pendant trois ans.

Il a approuvé la simplification apportée par cette nouvelle prestation qui regroupe les cinq prestations existant dans le domaine de la petite enfance. Il a indiqué qu'elle aurait un caractère plus universel que les prestations actuelles puisque, grâce à un relèvement de 37 % du plafond de ressources actuel, 90 % des familles pourraient en bénéficier.

Il a ensuite indiqué que la PAJE comportait un second volet qui tenait compte du libre choix des parents de poursuivre, ou non, leur activité professionnelle après la naissance et qui prendrait la forme de deux compléments à l'allocation de base : le complément de libre choix du mode de garde et celui de libre choix d'activité.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a indiqué que le complément de libre choix du mode de garde s'adressait aux parents qui choisiraient de continuer à exercer une activité professionnelle, en leur permettant de financer le mode de garde de leur enfant et qu'il serait modulé en fonction des revenus afin de cibler l'effort financier en direction des familles à revenus modestes et moyens.

Il a précisé que le complément de libre choix d'activité s'adressait, quant à lui, aux parents qui préféreraient interrompre leur activité professionnelle pour élever leurs jeunes enfants et qu'il avait pour objet de compenser une partie de la perte de rémunération qui en résultait. Il a noté que ce complément pourrait être versé dès le premier enfant, en cas de retrait total de la vie professionnelle, pendant les six mois suivant le congé de maternité, ce qui constituait un réel progrès.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a concédé que l'efficacité de la PAJE était conditionnée par une amélioration de l'offre de garde, qui reste encore insuffisante aujourd'hui. Il a précisé, en effet, que, seul, un tiers des enfants de moins de trois ans bénéficient d'un mode de garde « institutionnel », crèche, assistante maternelle ou garde à domicile par une employée. Il a indiqué que les structures collectives étaient les plus touchées par cette pénurie, en raison de la politique de rigueur budgétaire menée au cours de la seconde moitié des années quatre-vingt-dix et de la sévérité des normes d'hygiène et de sécurité qui y étaient appliquées.

Il a observé que, depuis dix ans, le nombre de places en crèches n'avait que peu progressé et ce, malgré les récents efforts financiers en la matière, avec la mise en place de deux fonds de financement, les FIPE I et II, qui ont permis la création de près de 54.000 places, pour un montant total d'environ 350 millions d'euros. Il a expliqué qu'un troisième fonds d'investissement avait été annoncé par le Gouvernement, doté de 200 millions d'euros, dont 50 millions dès 2004, en vue de financer la création de 20.000 places de crèches supplémentaires, en favorisant les projets innovants en termes d'horaires ou encore d'accueil des enfants handicapés.

Si M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a approuvé le principe de ce fonds, il a déploré que ce dispositif prenne la forme d'un avenant à la convention d'objectifs et de gestion (COG) 2001-2004 de la CNAF, et non d'une inscription dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce qui interdisait au Parlement de se prononcer à son sujet.

Il a expliqué qu'une deuxième innovation figurait dans le projet de loi de finances pour 2004, consistant en un crédit d'impôt familles pour les entreprises qui financeraient des structures de garde ou verseraient des compléments de salaire prenant en compte les contraintes liées à la vie familiale de leurs salariés.

Il a enfin rappelé que le développement de l'offre de garde des jeunes enfants serait également favorisé par l'ouverture de ce secteur aux entreprises privées, à titre expérimental dans un premier temps. S'il ne s'est pas déclaré opposé à une telle expérimentation, il a estimé que certaines garanties devraient être apportées, notamment en matière de contrôle sanitaire de ces structures et d'accessibilité à toutes les familles, quel que soit leur revenu.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a indiqué qu'au total, l'objectif de dépenses de la branche famille s'élevait à 45,5 milliards d'euros pour 2004, soit une augmentation de 3,4 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2003, et que cette évolution était principalement le fait des mesures nouvelles et de la revalorisation des prestations familiales en fonction de l'inflation.

Il a toutefois insisté sur le fait que, parallèlement à l'affirmation des ambitions nouvelles de la politique familiale, l'année 2004 verrait, pour la première fois depuis 1998, disparaître l'excédent de la branche famille. L'écart constaté entre l'évolution des recettes et celle des dépenses devrait se creuser encore, avec une augmentation de 2,6 % pour les premières, contre une hausse de 3,2 % des secondes.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a estimé que la dégradation de la situation financière de la branche n'était pas uniquement due à la mauvaise conjoncture économique, mais aussi, et surtout, au transfert à la CNAF de 60% des majorations de pension de retraite pour enfants, jusqu'alors prises en charge par le fonds de solidarité vieillesse, soit 1,9 milliard d'euros en 2004. Il s'est déclaré particulièrement inquiet de cette évolution qui, même si la branche renoue à l'avenir avec les excédents, pénalise largement les familles. Il a estimé que cette évolution hypothéquait, en outre, l'avenir puisque, si le résultat annuel de la branche devenait négatif, les excédents cumulés de la CNAF s'en verraient diminués d'autant.

Il a ensuite plaidé pour l'universalité de la politique familiale, qui justifierait une revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales, au-delà du strict niveau de l'inflation car une telle mesure bénéficierait à toutes les familles.

Il a déploré que la situation dégradée des comptes de la branche empêche, pour l'instant, de procéder à cette revalorisation et, plus largement, de financer d'autres réformes attendues par les familles.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a notamment évoqué les demandes nouvelles qui pourraient résulter des travaux de la Conférence de la famille de 2004, consacrée au thème de l'adolescence, ainsi que les propositions récemment présentées par le groupe d'études du Sénat sur les problématiques de l'enfance et de l'adolescence.

M. Jean Chérioux a demandé des précisions sur le nombre d'enfants accueillis dans le cadre d'un système de garde institutionnalisé. Il a souhaité savoir si les chiffres évoqués par le rapporteur incluaient les bénéficiaires de l'allocation de garde d'enfant à domicile (AGED) et du congé parental d'éducation.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a observé que, curieusement, le mouvement familial ne s'était pas ému du fait que les majorations de pension pour enfants aient été mises à la charge de la branche famille. Il a plaidé pour une redéfinition du partage des compétences entre la solidarité nationale et la branche famille, déplorant le fait qu'à l'heure actuelle tout lien, si ténu soit-il, avec la sécurité sociale conduisait à mettre à sa charge les dépenses correspondantes.

Mme Annick Bocandé s'est émue du fait que si moins d'un tiers des enfants étaient accueillis dans le cadre de modes de garde institutionnalisés, ceci signifiait qu'un grand nombre de femmes étaient contraintes de réduire leur activité pour s'occuper de leurs enfants.

Répondant à l'ensemble des intervenants, M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a confirmé que, seul, un tiers des enfants bénéficiaient d'un mode de garde organisé, 50 % des enfants de moins de trois ans étant gardés par leurs parents et le solde étant accueilli de façon informelle, principalement par les grands-parents ou des voisins.

Il a ensuite rappelé que la commission avait, en 2003, fait une proposition de clarification de la répartition des charges entre la branche famille, l'État et le FSV. Mais, dans la mesure où elle avait pour conséquence de rétrocéder 0,1 point de CSG de la CNAF vers le FSV, elle avait alors été refusée par le mouvement familial, qui craignait de voir disparaître purement et simplement les majorations de pension pour enfants.

M. Nicolas About, président, a considéré qu'il était anormal que les communes qui prennent l'initiative d'organiser des services de garde d'enfant soient entièrement liées par les tarifs fixés par les caisses d'allocations familiales, car ces tarifs sont souvent insuffisants pour financer l'ensemble des coûts de ces structures, le solde pesant alors entièrement sur les budgets communaux, sans qu'il soit possible d'en récupérer une partie auprès des usagers.

M. Guy Fischer a confirmé que l'examen de la deuxième génération des « contrats enfance » faisait apparaître un financement croissant de la part des communes.

La commission a ensuite examiné les articles et les amendements présentés par M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.

A l'article 2 A (nouveau) (création d'un comité des finances sociales), la commission a adopté quatre amendements. Le premier tend à préciser la répartition des compétences entre le comité des finances sociales et la Commission des comptes de la sécurité sociale. Le deuxième définit les conditions de saisine de ce comité. Le troisième vise à lui accorder un délai supplémentaire pour l'établissement de son rapport afin qu'il puisse intégrer les informations issues des comptes définitifs de la sécurité sociale. Le dernier propose une nouvelle procédure de nomination du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale et supprime, par conséquent, la création d'un poste de secrétaire général du comité des finances sociales.

A l'article 3 (suppression du FOREC), elle a adopté trois amendements. Le premier vise à organiser les conditions de versement des sommes dues par l'État au titre de la compensation dans des conditions comparables à celles prévues précédemment dans le cadre de ses relations avec le FOREC. Le deuxième affecte le solde cumulé du FOREC au désendettement de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale. Le dernier a pour objet de s'assurer que la liquidation du FOREC sera réalisée selon le principe des droits constatés.

La commission a ensuite adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel avant l'article 4 qui a pour objet d'assurer la coordination des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avec certaines dispositions figurant dans le projet de loi de finances.

A l'article 5 (optimisation des recours contre tiers exercés par les caisses de sécurité sociale), elle a adopté un amendement rédactionnel.

A l'article 6 (non-prise en compte de l'abattement de 20 % pour le calcul de l'assiette des cotisations et contributions sociales des dirigeants de sociétés), elle a adopté un amendement de cohérence.

A l'article 7 bis (plafonnement de la C3S pour les détaillants acheteurs fermes de carburants), la commission a adopté un amendement tendant à préciser les modalités de mise en oeuvre de cet article pour supprimer une distorsion en matière de contribution sociale de solidarité des sociétés entre commerçants de détail de carburants et entreprises de négoce en gros de combustibles.

La commission a ensuite adopté un amendement de suppression de l'article 15 A (rapport au Parlement sur les prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie).

A l'article 19 (régime tarifaire spécifique des activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie exercées par des établissements de santé privés), elle a adopté un amendement visant à favoriser la cohérence entre les règles de planification et les règles de financement auxquelles sont soumis les établissements de santé.

A l'article 20 (mise en oeuvre de la tarification à l'activité des établissements de santé), elle a adopté deux amendements. Le premier a le même objet que l'amendement précédent et s'applique aux établissements assurant des activités de médecine-chirurgie-obstétrique. Le second est un amendement de coordination.

A l'article 22 (fixation du prix de vente des médicaments aux établissements de santé), elle a adopté un amendement de coordination.

A l'article 28 (dispositions transitoires relatives à l'application de la tarification à l'activité), elle a adopté deux amendement de coordination, ainsi qu'un amendement tendant à fixer un objectif à mi-parcours pour la mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans les hôpitaux.

A l'article 29 (dispositions transitoires applicables en 2004 pour le financement des établissements de santé), elle a adopté un amendement tendant à adapter la procédure budgétaire spécifique applicable aux établissements de l'AP-HP, de façon à permettre leur passage à une tarification à l'activité.

La commission a ensuite adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 29 qui prévoit la création d'un comité d'évaluation de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.

Elle a également adopté un amendement de suppression de l'article 31 bis nouveau (spécifications relatives à la carte Vitale).

A l'article 35 (modernisation du régime juridique des accords de bon usage des soins et des contrats de bonne pratique), elle a adopté cinq amendements. Le premier vise à alléger la procédure d'approbation des accords de bon usage des soins conclus au niveau régional. Le deuxième est un amendement rédactionnel. Les trois derniers sont des amendements de coordination.

A l'article 36 (conventions entre les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) et des groupements de médecins libéraux), la commission a adopté trois amendements. Le premier est un amendement de coordination. Le deuxième est un amendement de cohérence. Le dernier vise à prévoir une procédure d'approbation simplifiée des contrats conclus entre les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les réseaux de professionnels de santé.

A l'article 37 (modernisation du régime juridique des contrats de santé publique), elle a adopté un amendement tendant à alléger la procédure d'approbation des contrats de santé publique conclus au niveau régional.

A l'article 38 (extension des missions et dotation de financement du fonds d'aide à la qualité des soins de ville), elle a adopté un amendement visant à confier à une mission ad hoc la responsabilité d'assurer, dans le cadre du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), la maîtrise d'ouvrage opérationnelle des expérimentations concernant les données de santé partagées.

Elle a ensuite adopté un amendement de suppression de l'article 42 (participation de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés au financement du plan Biotox en 2003).

A l'article 45 (fixation de l'objectif national de dépenses de la branche maladie pour 2004), elle a adopté un amendement tendant à supprimer la prise en charge par la CNAMTS des dépenses relatives à la CMU-complémentaire.

Elle a également adopté un amendement de suppression de l'article 52 bis (nouveau) (rapport d'évaluation de la mise en place de la prestation d'accueil du jeune enfant).

La commission a ensuite adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 53 qui repousse au 1er juillet 2004 l'alignement des conditions d'octroi de la pension de réversion des professions libérales sur celles du régime général.

A l'article 54 (fixation des objectifs révisés de dépenses par branche pour 2003), elle a adopté un amendement de coordination.

A l'article 55 (simplification de la procédure d'admission en non-valeur), elle a adopté un amendement tendant à simplifier les modalités d'admission en non-valeur des créances détenues par les organismes de sécurité sociale autres que les cotisations sociales, les impôts et les taxes affectées.

Enfin, la commission a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 57 qui prévoit de confier à l'ACOSS un pouvoir d'harmonisation de l'interprétation par les URSSAF des règles relatives au recouvrement des cotisations sociales.

Elle a adopté sans modification les autres articles du projet de loi.

La commission a adopté l'ensemble du projet de loi ainsi amendé.

PJLF 2004 - Audition de M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité

Au cours d'une seconde séance tenue dans l'après-midi, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, sur le projet de loi de finances pour 2004 (crédits de l'emploi, de la formation professionnelle et de la solidarité).

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a présenté les deux lignes de force du projet de budget de son ministère pour 2004 :

- d'une part, la rebudgétisation du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC). Elle permettrait de clarifier les relations entre l'Etat et la sécurité sociale et d'afficher, entre 2003 et 2004, un relèvement de plus d'1,2 milliard d'euros de l'effort global en faveur de l'emploi, sachant que, depuis 2003, les allégements de charges sociales représentaient plus de la moitié des dépenses ;

- d'autre part, la réorientation des aides à l'emploi marchand. La part des aides au secteur marchand et à la formation passerait de la moitié en 2002 aux deux tiers en 2004.

Puis il a attiré l'attention de la commission sur les deux dispositifs prioritaires de son projet de budget : les contrats-jeunes en entreprise et les contrats initiative-emploi. S'agissant des contrats-jeunes en entreprise, il a estimé à 90.000 les entrées en 2003, ce qui était conforme aux prévisions initiales. Annonçant sur la base de ces performances 110.000 contrats pour 2004, il a déclaré que le Gouvernement était en passe de réussir son pari en permettant à des jeunes, avec ou sans qualifications, d'accéder directement à des emplois en contrat à durée indéterminée. S'agissant des contrats initiative-emploi (CIE), il a annoncé la réalisation de 70.000 entrées en 2003, prévoyant, à la suite de la relance du dispositif lors de la table ronde du mois de mars dernier, 110.000 entrées pour 2004. Les prévisions ont pu, de ce fait, être revues à la hausse grâce à un amendement adopté par l'Assemblée nationale. Il a démontré, sur la base d'une étude récente de la DARES, que le dispositif rencontrait un vif succès. Ainsi, 40 % des anciens titulaires d'un CIE restaient dans l'entreprise où ils avaient effectué leur CIE et, lorsqu'ils n'avaient pu être maintenus dans l'entreprise, ils trouvaient généralement un emploi un mois seulement après le terme de leur contrat.

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a ensuite annoncé la création de deux nouveaux dispositifs, le contrat d'insertion dans la vie sociale (CIVIS) et le revenu minimum d'activité (RMA). Sur le premier point, après avoir déclaré que le CIVIS « associations », créé par décret du 13 juillet 2003, accueillerait 11.000 entrées d'ici la fin de l'année 2004 et 25.000 à terme, il a expliqué que le CIVIS avait été enrichi par deux nouveaux volets, « accompagnement vers l'emploi » et « création d'entreprise », proposés par l'Assemblée nationale, lors de l'examen en première lecture du projet de loi de finances pour 2004. Il a ajouté que ces nouvelles mesures seraient gérées par les régions dès leur entrée en vigueur, à partir du 1er janvier 2004. Sur le second point, estimant qu'il était préférable, chaque fois que cela était possible, de financer le retour à l'emploi plutôt que le maintien dans la dépendance, il a précisé que, dans le cadre du RMA, l'employeur embauchant un bénéficiaire du revenu minimum d'insertion (RMI) recevrait une aide à l'emploi d'un montant équivalent à celui du RMI.

Enfin, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a conclu que le Gouvernement s'efforçait de réhabiliter le travail, de favoriser l'emploi-marchand et de conduire des réformes structurelles, afin qu'au moment de la reprise économique, la France soit en situation de gagner la bataille de l'emploi.

S'exprimant sur le volet du projet de loi de finances relatif au travail, M. Louis Souvet, rapporteur pour avis des crédits du travail, s'est interrogé sur les conséquences budgétaires pour l'État du protocole d'accord du 20 décembre dernier conclu par les partenaires sociaux gestionnaires du régime d'assurance chômage. Il s'est également interrogé sur les conditions de financement des 30.000 contrats initiative emploi (CIE) supplémentaires annoncés par le Gouvernement. Il a par ailleurs souhaité obtenir des précisions sur le nombre d'entreprises et de salariés susceptibles d'être concernés par les dispositions de l'article 80 du projet de loi de finances et sur l'impact de cette mesure sur le coût salarial. Il a enfin demandé des précisions sur la création du contrat d'insertion dans la vie sociale (CIVIS).

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a rappelé que les mesures d'ajustement décidées par les partenaires sociaux gestionnaires du régime d'assurance chômage visaient à rétablir l'équilibre de l'Unédic en 2005 et représentaient un effort de 15 milliards d'euros d'ici 2006. Il a précisé que l'État avait agréé le protocole d'accord et participé à cette démarche de retour à l'équilibre en ayant accordé sa garantie à l'emprunt de 4 milliards d'euros souscrits par l'Unédic et en ayant accepté de reporter le versement des 1,2 milliard d'euros dus par le régime à l'État depuis 2002.

Observant qu'un certain nombre de demandeurs d'emplois indemnisés par l'assurance chômage allaient connaître une réduction de leurs droits à partir de 2004, il a indiqué qu'ils pourraient être éligibles aux minima sociaux s'ils ne retrouvaient pas d'emploi et a estimé que, fin 2004, 70.000 d'entre eux pourraient devenir allocataires de l'allocation de solidarité spécifique (ASS) et 70.000 du revenu minimum d'insertion (RMI).

Indiquant que la création de 30.000 CIE supplémentaires représentaient un surcoût de 30 millions d'euros en 2004, il a précisé que le Gouvernement en avait d'ores et déjà financé la moitié, lors des débats à l'Assemblée nationale, par une révision à la baisse de 15 millions d'euros des crédits relatifs aux emplois-jeunes et qu'une économie du même ordre restait donc à trouver, au cours des débats, sur un autre budget.

S'agissant des dispositions de l'article 80 du projet de loi de finances mettant fin à la possibilité de cumul entre les aides « Aubry I » et le dispositif général d'allègement de charges, il a précisé qu'environ 100.000 entreprises, regroupant 2,1 millions de salariés, bénéficiaient de l'aide « Aubry I ». Pour celles-ci, la hausse des charges induite par cet article devrait être d'environ 10 euros par salarié et par mois, soit une augmentation relativement modique du coût du travail de 0,6 %. Il a par ailleurs rappelé que cette mesure ne faisait qu'anticiper l'extinction des aides « Aubry I », celles-ci étant temporaires et devant disparaître fin 2006 au plus tard.

S'agissant du CIVIS, il a indiqué que ce nouveau contrat visait à réorganiser les dispositifs d'insertion des jeunes autour d'un projet professionnel, dans un contexte de décentralisation renforçant le rôle des régions. Rappelant que le premier volet du CIVIS - le CIVIS association - avait été mis en oeuvre de façon anticipée par un décret du 13 juillet 2003, il a indiqué que la disposition introduite dans le projet de loi de finances permettrait de mettre en oeuvre les deux autres volets du CIVIS l'an prochain - l'accompagnement vers l'emploi et l'aide à la création d'activité - et organisait pour leur mise en oeuvre un partenariat autour de la région, même si les missions locales avaient la vocation à devenir les chevilles ouvrières du CIVIS.

S'exprimant sur le volet du projet de loi de finances relatif à la formation professionnelle, Mme Annick Bocandé, rapporteur pour avis, a soulevé trois interrogations. Concernant la formation en alternance, elle a souhaité savoir comment le Gouvernement comptait financer des contrats en alternance, dont le nombre progressera de 10 % en 2004, si, parallèlement, les crédits baissaient de 3 %, hors transferts liés à la décentralisation. Concernant la formation des demandeurs d'emploi, elle a demandé des précisions supplémentaires sur la réforme annoncée de l'allocation de fin de formation (AFF) et ses conséquences budgétaires. Enfin, après s'être félicitée sur la conclusion unanime d'un accord interprofessionnel sur la formation tout au long de la vie le 20 septembre dernier, elle a rappelé qu'un contrat de professionnalisation, ayant vocation à remplacer tous les contrats en alternance existants, serait institué en juillet 2004. Toutefois, elle s'est interrogée sur la pertinence de ce calendrier, se demandant si toutes les étapes seraient franchies - vote du projet de loi, publication des décrets et conclusion des accords éventuels - pour permettre une entrée en vigueur, dès l'été prochain, du contrat de professionnalisation.

Concernant les contrats en alternance, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a concédé que les flux d'entrées en 2003 avaient été décevants par rapport aux prévisions initiales du Gouvernement, en raison de la dégradation de la conjoncture économique et de la faiblesse du nombre de créations d'emploi. Il a ensuite démontré que le paradoxe soulevé par Mme Annick Bocandé n'était qu'apparent. En effet, si la loi de finances initiale pour 2003 prévoyait 389.000 contrats, seuls 340.000 avaient été exécutés en cours d'année. Par conséquent, avec une estimation de 373.000 contrats dans le projet de loi de finances, les prévisions pour 2004 étaient, certes inférieures de 4 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2003, mais, en fait, supérieures de 10 % par rapport à l'exécution 2003. Il a ensuite annoncé que ces prévisions seraient éventuellement revues à la hausse si les besoins exprimés en cours d'année le nécessitaient.

Concernant la formation des chômeurs, après avoir rappelé que l'allocation de fin de formation (AFF) permettait aux chômeurs indemnisés de continuer à percevoir leurs indemnisations jusqu'au terme de la formation entamée et ce, malgré l'échéance de leurs droits, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a précisé que les dotations budgétaires qui lui étaient consacrées passeraient de 73 à 100 millions d'euros entre 2003 et 2004. Il a indiqué qu'en fait, les dépenses enregistrées en 2003 devraient être proches de 125 millions d'euros, et que sans la réforme attendue, les dotations pour 2004 auraient certainement atteint 147 millions d'euros. Cette progression s'expliquerait à la fois par le succès de la mesure et par la réforme des filières décidées par l'Unédic qui accroissait mécaniquement la demande. Pour autant, il a observé que la pérennité de ce dispositif, auquel il était attaché, serait menacée sans la réforme attendue en 2004. Celle-ci devrait permettre d'une part, par souci d'équité, d'aligner le montant de l'allocation sur la rémunération des stagiaires de la formation professionnelle, d'autre part, de limiter à un an la durée pendant laquelle il était possible de s'engager en AFF, afin d'inciter à une entrée plus rapide dans une formation. Sur ce point, il a cependant affirmé que le Gouvernement n'avait pas arrêté de position définitive, comptant sur les recommandations du service public local de l'emploi pour adapter la mesure aux parcours individuels.

Concernant le contrat de professionnalisation, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a signalé qu'il constituait un volet important de l'accord interprofessionnel du 20 septembre. Ayant vocation à se substituer à tous les dispositifs en alternance existants, ce contrat visait à favoriser l'insertion professionnelle des jeunes de moins de 26 ans par l'obtention d'une première qualification et la réinsertion des demandeurs d'emploi par l'obtention d'une qualification nouvelle en lien avec le marché du travail. Il a considéré que les signataires de l'accord avaient eu le souci d'adapter le contrat aux besoins de chaque individu, en fonction de sa formation initiale et de la qualification qu'il recherche. Cet objectif s'était traduit par la diminution de la durée pivot des contrats (6 à 12 mois) et de la formation (15 % de la durée du contrat au lieu de 25 % actuellement), compensée par une meilleure utilisation de la validation des acquis de l'expérience (VAE) et des contenus de formation mieux adaptés. Ces durées planchers avaient vocation à être augmentées pour les jeunes sortis du système éducatif sans qualification professionnelle reconnue ou pour ceux visant des certifications particulières. Rappelant que le Gouvernement transposerait ces dispositions dans le projet de loi sur la formation tout au long de la vie (dont il espérait l'examen, par le Sénat, au tout début de l'année prochaine), il a, par ailleurs, annoncé que, dès la promulgation de la loi, les décrets d'application nécessaires seraient pris, ce qui permettrait une entrée en vigueur du contrat de professionnalisation dès juillet 2004.

S'exprimant sur le volet relatif à la solidarité du projet de loi de finances pour 2004, M. Paul Blanc, rapporteur pour avis, a interrogé le ministre sur les nouvelles modalités de gestion du revenu minimum d'insertion, la situation financière des centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) et la réforme de la politique de solidarité envers les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées. D'une part, rappelant qu'à compter du 1er janvier 2004, la gestion et le financement du RMI seraient confiés aux départements en contrepartie d'une fraction du produit de la taxe intérieure sur les produits pétroliers (TIPP), il a souhaité savoir si et comment cette compensation serait ajustée aux dépenses constatées en 2003, compte tenu de la réforme annoncée de l'allocation spécifique de solidarité (ASS) et, de manière plus générale, comment serait compensée aux départements une modification des « termes de l'échange », par un coup de pouce à l'ASS ou une modification de l'assiette de la TIPP par exemple. D'autre part, relevant que le Gouvernement avait fait le choix, pour 2004, d'un assainissement de la situation budgétaire des CHRS, plutôt que la création de places supplémentaires, il a demandé si cet ajustement du niveau de financement des CHRS tenait compte des 13 millions d'euros d'avance ouverts pour faire face aux besoins de financement des établissements fin 2003 et si le programme de création de « maisons-relais » se poursuivrait en 2004. Enfin, s'agissant de la réforme, annoncée par le Premier ministre le 6 novembre dernier, de la politique de solidarité envers les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées, il a souhaité connaître les mesures susceptibles d'être mises en place dès 2004 et selon quelles modalités de financement.

Jugeant normales et légitimes les inquiétudes des présidents de conseils généraux sur la décentralisation de la gestion du RMI, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a confirmé qu'en 2003 les dépenses des départements en faveur du RMI avaient atteint un niveau record. Du côté des recettes de compensation, il a fait valoir que les départements devraient être systématiquement consultés de manière à leur éviter de supporter des surcoûts importants. Ainsi, la revalorisation du RMI en 2003 était égale à l'inflation et il devrait en être de même en 2004. Quant à une éventuelle modification de l'assiette de la TIPP, il a affirmé n'en avoir pas eu connaissance, considérant qu'une telle réforme ne pouvait avoir lieu sans l'aval des départements.

Concernant la situation budgétaire des CHRS, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a indiqué que les 13 millions d'euros ouverts par décret d'avances visaient, pour une part importante, à régler des contentieux et ne constituaient donc pas des dépenses reconductibles en 2004. Le projet de loi de finances pour l'année à venir prévoyait presque 9 millions d'euros pour les CHRS, permettant une remise à niveau très significative des dotations globales de fonctionnement afin de tenir compte des insuffisances dans la prise en compte de la masse salariale. Concernant les maisons-relais, il a établi que 850 places étaient ouvertes à la mi-octobre 2003 pour un objectif de 1.000 à la fin de l'année et de 5.000 à moyen terme, conformément au programme national de lutte contre l'exclusion.

Concernant la réforme de la politique de solidarité, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a précisé qu'elle tirait les leçons de la canicule estivale et de la progression continue de l'espérance de vie. Il a alors expliqué que le plan annoncé par le Premier ministre permettrait, dès le 1er janvier 2004, de :

- pérenniser l'APA, même si le financement du plan par la taxe de solidarité payée par les entreprises, en contrepartie de la suppression du jour férié, ne pourra s'appliquer qu'à partir du 1er juillet 2004. Cette taxe permettrait de dégager un produit d'un million d'euros dans un premier temps, et de deux millions d'euros en année pleine ;

- renforcer le maintien à domicile par la création de 4.200 places de services de soins infirmiers à domicile et de solutions alternatives du domicile (pour une durée limitée) : 2.000 places d'accueil de jour et 1.000 places d'hébergement temporaire seraient créées en 2004 pour répondre aux demandes des familles ;

- accélérer la signature des conventions de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Ces conventions amélioreraient le taux d'encadrement en personnel soignant et renforceraient ainsi la qualité et la sécurité du séjour ;

- créer 2.500 places nouvelles en maison de retraite, après une période entre 1996 et 2002 où le taux d'équipement a baissé en valeur relative par rapport à la population de plus de 75 ans.

M. André Lardeux, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, a fait part de ses préoccupationsconcernant l'entrée en vigueur de la décentralisation au 1er janvier 2004 du RMI. Rappelant que les départements devaient adopter leur budget en décembre, il s'est demandé si les services de l'État seraient en mesure de transmettre aux départements, avant le 30 novembre prochain, le montant des sommes que l'État allait leur transférer en 2004 à ce titre.

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a rappelé que le Gouvernement souhaitait voir la décentralisation du RMI applicable dès le 1er janvier prochain et que la concertation menée avec les représentants des départements conclurait à la faisabilité d'un tel transfert de compétences pour la gestion de l'allocation. Il a indiqué que les départements seraient en mesure de connaître les crédits qui leur seront transférés d'ici au 30 novembre. Il a néanmoins observé que la mise en oeuvre du revenu minimum d'activité (RMA) au 1er janvier serait sans doute plus difficile, compte tenu de la nécessaire réorganisation des dispositifs d'insertion et de la nécessité d'évaluer des transferts de personnels.

M. Gilbert Chabroux s'est interrogé sur la possibilité, pour le budget du travail, d'inverser la tendance à la hausse du chômage. A cet égard, il a observé que l'incorporation des allégements de charges, liée à la suppression du FOREC, dans les crédits du travail masquait en fait une diminution des crédits à périmètre constant. Observant que les jeunes étaient tout particulièrement touchés par la dégradation de la situation de l'emploi, il a regretté que le Gouvernement ait choisi de remettre en cause les mesures en faveur de l'emploi des jeunes instituées par le précédent gouvernement (emplois-jeunes, TRACE, bourse d'accès à l'emploi). Il a fait valoir qu'une récente étude de l'Observatoire français des conjonctures économiques (OFCE) avait mis en évidence l'importance des effets d'aubaine attachés au contrat jeune en entreprise créé par le Gouvernement, qui ne permettait alors pas de réduire le chômage des jeunes.

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a précisé qu'à périmètre constant, les crédits du travail ne diminuaient pas. Rappelant que la politique de l'emploi du précédent gouvernement était exclusivement axée sur la réduction du temps de travail et la création d'emplois dans le secteur public, il a observé qu'elle n'avait pourtant pas empêché le chômage de repartir à la hausse dès 2001. S'agissant de la réduction du temps de travail, il a remarqué que personne ne suggérait plus d'utiliser cet instrument pour lutter contre le chômage. S'agissant des contrats aidés dans le secteur public, il a fait part du souci du Gouvernement de réorienter les contrats aidés vers le secteur marchand, observant que les contrats aidés dans le secteur public étaient très coûteux, peu efficaces pour garantir une insertion professionnelle durable et qu'ils constituaient des mesures non pérennes dont l'arrêt entraînait une augmentation du chômage. Il a en outre indiqué que 110.000 contrats jeunes avaient été créés, rappelant qu'il s'agissait de contrats à durée indéterminée permettant une insertion professionnelle durable à l'inverse, par exemple, des contrats emplois-jeunes.

M. Jean Chérioux s'est félicité de l'augmentation du nombre de places en maisons-relais, observant que cette modalité d'accueil permettait aux familles de rester unies. Il a alors souhaité obtenir des précisions sur la durée maximum d'accueil et sur les conditions de maintien des familles dans le logement.

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a rappelé que les crédits ouverts au titre des CHRS et des maisons-relais visaient avant tout à honorer les dettes passées de l'État et qu'il souhaitait à l'avenir assurer un versement plus régulier des concours financiers de l'État. S'agissant de la durée d'accueil en maison-relais, il a indiqué que les familles n'avaient pas vocation à y rester indéfiniment puisqu'il s'agissait de les inscrire dans un processus d'accès au logement, mais qu'il n'était pas non plus prévu de durée maximale d'accueil, cette durée devant être adaptée à chaque cas.

M. André Vantomme, soulignant la faiblesse du taux d'emploi des salariés âgés, a exprimé la crainte que le renchérissement ou la suppression des dispositifs de préretraite prévus par la loi du 21 avril 2003 portant réforme des retraites ne conduise les entreprises à licencier les salariés âgés. Observant que ceux-ci étaient le plus souvent dispensés de recherche d'emploi lorsqu'ils se retrouvaient au chômage, il s'est alors interrogé sur les intentions du Gouvernement pour favoriser leur retour à l'emploi.

Rappelant que la France était l'un des pays européens connaissant le plus faible taux d'activité des salariés de plus de 55 ans, M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a indiqué que la loi du 21 août 2003 cherchait à remédier à cet état de fait en limitant les possibilités de recours aux préretraites et en invitant les partenaires sociaux à engager une négociation interprofessionnelle sur l'emploi des salariés âgés. A cet égard, il a déclaré que le Gouvernement souhaitait que cette négociation aboutisse à un accord, mais qu'il n'exclurait pas de légiférer si les partenaires sociaux n'y parvenaient pas. Il a en outre estimé que les entreprises avaient tout intérêt à favoriser l'emploi des salariés âgés car, à défaut, elles devraient supporter une augmentation de leurs cotisations vieillesse.

Après avoir approuvé la réorientation de la politique de l'emploi engagée par le Gouvernement, M. Jean-Pierre Fourcade s'est interrogé sur la possibilité, pour les associations d'alphabétisation, de conclure un CIVIS avec une aide de l'État équivalente à 66 % du SMIC. Estimant que le transfert de la gestion du RMI aux départements au 1er janvier prochain suscitera des difficultés, il a souhaité que le Gouvernement adresse, d'ores et déjà, un signal fort aux collectivités territoriales, en annonçant que la compensation financière du transfert de charge intégrerait, dès 2004, le surcoût entraîné par l'augmentation du nombre d'allocataires du fait de la réforme de l'ASS et il s'est interrogé sur les conséquences de la suppression des commissions locales d'insertion (CLI).

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a confirmé que l'alphabétisation entrait dans le champ des missions d'utilité sociale pour lesquelles l'aide financière de l'État au CIVIS était la plus élevée. Il a indiqué que le projet de loi portant décentralisation du RMI ne prévoyait pas la suppression des CLI, mais laissait aux départements le soin d'organiser leur activité. Il a déclaré prendre acte de la suggestion de M. Jean-Pierre Fourcade s'agissant de la compensation financière et s'est engagé à la transmettre au ministre des finances.

Mme Gisèle Printz s'est interrogée sur le public éligible au volet du CIVIS concernant l'aide à la création d'activité.

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a précisé que ce volet concernait les jeunes âgés de moins de 24 ans révolus et d'un niveau de formation inférieure à bac + 2 et que les activités qu'envisageait de créer le jeune n'étaient pas encadrées.

M. Roland Muzeau a estimé que, de l'avis même des acteurs de terrain de la politique de l'emploi et de l'insertion, le projet de budget du travail pour 2004 était encore moins satisfaisant que celui de l'année passée. Il a notamment regretté l'absence de mesures susceptibles de freiner l'augmentation des plans sociaux, la réforme de l'ASS, les conditions de décentralisation de la formation professionnelle et ses conséquences pour l'association nationale pour la formation professionnelle des adultes (AFPA), ainsi que la disparition programmée des crédits départementaux d'insertion du RMI.

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a indiqué que le nombre de plans sociaux et de licenciements collectifs restait stable, au niveau atteint les deux années précédentes. S'agissant de la réforme de l'ASS, il a considéré qu'un allocataire de l'ASS, au chômage depuis quatre ou cinq ans, coupé du marché du travail, devait à ce titre pouvoir bénéficier de solutions d'insertion adaptées, comme le RMA ou le CIE, et que son maintien dans l'ASS ne permettait pas de favoriser son retour à l'emploi. S'agissant de la décentralisation de la formation professionnelle, il a observé que la logique même de la décentralisation aurait dû conduire à revoir le statut de l'AFPA, mais que le Gouvernement avait souhaité le maintenir dans la mesure où l'AFPA était appelée à continuer à jouer un rôle prépondérant tant pour certaines formations très spécialisées que pour l'accompagnement des personnes les plus éloignées de l'emploi.

M. Louis Souvet, rapporteur pour avis des crédits du travail, s'est interrogé sur les perspectives de mise en place d'un contrat unique d'accompagnement, se substituant au contrat emploi-solidarité (CES) et au contrat emploi consolidé (CEC), et sur l'état d'avancement des négociations sur le futur contrat de progrès 2004-2008 entre l'État et l'agence nationale pour l'emploi (ANPE).

M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, a indiqué que le Gouvernement avait renoncé à créer dès 2004 un contrat d'accompagnement unique, mais qu'il menait actuellement une expérimentation sur la gestion globalisée des crédits de la politique de l'emploi, dont les premiers résultats étaient positifs. Il a alors fait part de son souhait de généraliser cette expérimentation.

S'agissant du contrat de progrès, il a précisé qu'il s'inscrivait dans le contexte d'une ouverture du marché du placement et qu'il devrait avoir quatre priorités : renforcer l'offre de service de l'ANPE aux entreprises, poursuivre le développement de services personnalisés aux demandeurs d'emploi, approfondir les relations entre l'ANPE et les collectivités territoriales et optimiser les moyens de l'agence. Il a en outre rappelé qu'il venait de confier à M. Jean Marimbert une mission visant à analyser les moyens de renforcer l'efficacité du service public de l'emploi en rapprochant l'ANPE de l'Unédic. Il a toutefois souligné l'existence de difficultés structurelles ne permettant sans doute pas de fusionner les organismes chargés du placement et de l'indemnisation des demandeurs d'emploi, comme cela avait pu être fait, dans d'autres pays, avec de bons résultats.

Jeudi 13 novembre 2003

- Présidence de M. Nicolas About, président, puis de M. Jean-Louis Lorrain, vice-président -

PJLF 2004 - Audition de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées et de Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées

La commission a tout d'abord procédé à l'audition de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, et de Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées, sur le projet de loi de finances pour 2004 (crédits de la santé et de la solidarité).

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a tout d'abord indiqué que ce budget était en progression de 1,4 % à périmètre constant (soit 9,6 milliards d'euros, y compris les crédits de gestion des politiques sanitaires et sociales cogérés avec le ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité).

Il a précisé que, hors minima sociaux, les dépenses progresseront de 0,9 % et que cet effort était destiné à financer plus particulièrement les domaines de la santé publique, le plan de lutte contre le cancer, la mise à niveau des subventions aux agences sanitaires, le développement de l'aide aux familles ainsi que la poursuite de l'effort en faveur des personnes handicapées.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a affirmé que, dans un contexte budgétaire très difficile, cette progression traduisait une priorité forte du Gouvernement.

Après avoir observé que le projet de loi de finances pour 2004 visait à mettre en place une véritable politique en matière de santé publique, il en a rappelé les trois principes : la réaffirmation du rôle de l'État en matière de prévention, l'importance, sur le plan opérationnel, de la mise en place des groupements régionaux de santé publique et le développement de l'évaluation.

S'agissant des actions de prévention, il a déclaré que les objectifs prioritaires étaient le cancer, le SIDA, la santé mentale et les traumatismes par accidents. Il a insisté sur la croissance des crédits consacrés à la lutte contre le SIDA (52 millions d'euros), qui vise à réduire de 20 % l'incidence des cas d'infection liés au VIH et au SIDA d'ici 2008.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a par ailleurs rappelé que la lutte contre le cancer constituait l'une des priorités du Président de la République et que son ministère était directement engagé dans ce combat. Il a précisé que l'année 2004 permettra la couverture complète du territoire pour le programme de dépistage organisé du cancer du sein, l'évaluation des programmes de dépistage organisés pour d'autres types de cancers (le cancer colorectal, le cancer du col de l'utérus et le mélanome) et la création de l'Institut national du cancer qui a vocation à devenir une « tour de contrôle » permettant de mettre en contact les patients, les soignants et les chercheurs.

Il a indiqué qu'avec 18 millions d'euros de mesures nouvelles, l'effort d'ensemble de prévention contre le cancer atteindra, en 2004, 59,2 millions d'euros contre 6 millions d'euros en 2002.

En ce qui concerne la lutte contre la drogue et la toxicomanie, il a insisté sur le rôle d'animation et de coordination de l'action publique que la mission interministérielle de lutte contre la drogue (MILDT) doit exercer dans le cadre d'un nouveau plan quinquennal. Il a jugé qu'il convenait de réduire la consommation de produits psycho-actifs en accordant une priorité aux actions en direction des mineurs, qu'il s'agisse du tabac, de l'alcool ou des drogues illicites, comme le cannabis. Il a affirmé également qu'il convenait de rappeler le caractère illégal de la consommation de stupéfiants par des actions de communication à destination du grand public, menées conjointement par le MILDT et l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES).

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a ensuite présenté la seconde priorité de ce budget 2004 : la sécurité sanitaire. Il a observé que, si la santé publique relevait de cofinancements entre différents partenaires, la sécurité sanitaire devait, elle, être financée par l'État. Il a affirmé que cette distinction était tout à fait essentielle et qu'il avait souhaité la reprendre dans la structure de programme qui sera mise en oeuvre dans le cadre de la loi organique relative aux lois de finances.

Il a considéré que la politique de veille et de sécurité sanitaire avait pour objectifs de disposer, d'une part, d'une meilleure évaluation des risques sanitaires combinée à un système de veille et de gestion des crises efficace, d'autre part, de mieux assurer l'information et l'éducation sanitaires des professionnels et du public dans ce domaine.

Il a rappelé qu'au total six agences nationales étaient chargées d'intervenir dans ces domaines : l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), l'agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE), l'établissement français des greffes (EFG), l'institut national de veille sanitaire (InVS) et l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Elles disposeront des crédits nécessaires au renforcement de leur capacité d'analyse, grâce à l'augmentation de leurs effectifs.

Il a déclaré que l'action de son ministère visait aussi à combler certaines lacunes. Il a souligné, en premier lieu, que la création de l'agence de biomédecine, née du regroupement de l'EFG et de l'ex-agence de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines (APEGH) devrait être complétée à l'avenir par une fusion progressive avec l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS). Il a mentionné, en second lieu, la santé environnementale qui fera l'objet, comme l'avait annoncé le Président de la République en janvier 2003, d'un plan national interministériel au printemps 2004. Les actions de santé environnementale disposeront de 18 millions d'euros, des programmes de prévention spécifiques seront mis en place dans des domaines comme la lutte contre la tuberculose et les centres nationaux de référence seront renforcés pour assurer leur mission d'expertise et d'alerte des épidémies.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a rappelé que, face aux menaces terroristes, le Gouvernement avait mis en place, en plus du plan Vigipirate, des plans gouvernementaux spécifiques. Il a ainsi mentionné Piratox, Biotox et Piratome, qui sont destinés à faire face respectivement aux risques chimiques, biologiques et radiologiques, et Pirate-mer, Pirate-air et Piranet qui ont pour objectif de lutter contre les tentatives d'intrusion par la voie des mers, par la voie des airs et par Internet.

Il a souligné l'implication du ministère dans la mise en oeuvre du plan Biotox, justifiée par les particularités du risque biologique, liées à la période d'incubation, à la contagion éventuelle et à son caractère insidieux. Des actions de lutte contre le bioterrorisme seront poursuivies grâce à des procédures d'intervention adaptées à chaque agent chimique (sarin, ricine...) ou biologique (bactérie du charbon, variole, peste....), en veillant à constituer et à renouveler les stocks d'antibiotiques, d'immunoglobulines, d'antidotes et de vaccins, notamment pour la variole, et en renforçant l'aide médicale urgente pour faire face à tout événement de grande ampleur.

Il a également mentionné les exercices réalisés récemment, à la station de métro Invalides ou dans le cadre de l'opération Mercury, pour tester les capacités de réaction de nos services face à ce type de danger et a précisé que le ministère de la santé était engagé, sur le plan international, dans une démarche de coopération avec les pays du G7 et le Mexique, associant l'OMS et la Commission européenne.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a ensuite affirmé que la couverture maladie universelle jouait un rôle sanitaire incontestable en accordant aux plus démunis une couverture complémentaire. Notant que 85 % des bénéficiaires de la CMU étaient assurés, pour ce qui concerne la couverture complémentaire, par les régimes obligatoires et ce pour le compte de l'État, il a déclaré que le Gouvernement avait la volonté de rééquilibrer le dispositif existant en permettant aux bénéficiaires d'être davantage pris en charge par les organismes complémentaires et en incitant les caisses d'assurance maladie à optimiser leur gestion du risque. Il a précisé que le montant de la déduction accordée aux organismes complémentaires sera augmenté pour assurer une gestion des bénéficiaires de la CMUC dans des conditions équilibrées.

S'agissant des mesures concernant l'offre de soins, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a insisté sur l'accroissement des efforts prévus dans le domaine de la formation des professions médicales et paramédicales, qu'il s'agisse de la formation continue ou de la formation initiale d'infirmiers, compte tenu des difficultés de recrutement des personnels.

Abordant la politique de la famille, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a rappelé les objectifs ambitieux fixés par le Premier ministre lors de la Conférence de la famille du 29 avril dernier, consacrée à la petite enfance.

Il a indiqué que la création de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) s'accompagnait de la nécessité de développer l'offre de garde. Outre le lancement, au 1er janvier 2004, du « plan crèches » de 200 millions d'euros permettant de créer 20.000 places supplémentaires, des dispositions vont permettre d'ouvrir le secteur de la petite enfance à d'autres acteurs, issus notamment du secteur privé, et de mettre en oeuvre un vrai statut pour les assistantes maternelles. Enfin, le « crédit d'impôt familles » donnera possibilité aux entreprises qui le souhaitent de participer financièrement à de nouvelles actions en faveur des familles.

En conclusion, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a déclaré que le budget du ministère de la santé était positif et qu'il permettait une meilleure prise en compte des besoins de nos concitoyens.

Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées, a déclaré qu'il s'agissait, pour les personnes handicapées, d'un budget de consolidation et de transition, à la veille de la réforme de la loi d'orientation du 31 décembre 1975 en faveur des personnes handicapées et au moment où la prise en charge de la dépendance sera bientôt débattue. Elle a souligné que la progression de ce budget, par rapport à 2003, témoignait de la volonté du Gouvernement de poursuivre son effort en direction des personnes handicapées. Elle a également annoncé qu'elle présenterait les orientations du projet de loi portant réforme de la loi du 31 décembre 1975 en Conseil des ministres le mois prochain, afin que le Sénat puisse en débattre au début de l'année 2004.

Elle a rappelé que ce budget ne représentait qu'une partie de l'ensemble des moyens financiers consacrés, par la collectivité, à l'intégration des personnes handicapées. Les crédits du secrétariat d'État aux personnes handicapées s'élèvent à 6,171 milliards en 2004, soit un montant sensiblement équivalent à celui des crédits consacrés par l'assurance maladie aux établissements et services accueillant des enfants et des adultes handicapés.

S'agissant du soutien à domicile, Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées, a noté que l'allocation aux adultes handicapés (AAH) bénéficiera de 4,661 milliards d'euros de crédits et que le nombre de bénéficiaires a augmenté de 2,8 % en 2002, pour atteindre 753.000 personnes. Elle a expliqué que cette forte croissance s'expliquait par l'évolution de la catégorie des personnes ayant un taux d'incapacité entre 50 et 80 %, auxquelles on octroie l'AAH car elles n'ont pas d'emploi. Elle a considéré que cette situation était préoccupante et qu'il convenait de sensibiliser les COTOREP et le service public de l'emploi sur ce cas particulier.

Elle a rappelé que l'aide de l'État au développement des services d'auxiliaires de vie prenait la forme de forfaits alloués à des associations gestionnaires, ce qui permettait d'atténuer le prix de revient horaire du service rendu. Elle a jugé que ce dispositif avait vocation à être remanié dans le cadre de la réforme à venir de la loi de 1975 et de la mise en oeuvre de la compensation du handicap. Elle a indiqué que le recentrage, amorcé en 2003 au profit des personnes très lourdement handicapées, sera poursuivi et que le plan pluriannuel, qui avait pour objectif 5.000 forfaits fin 2003, sera dépassé avec près de 5.500 réalisations. Elle a déclaré que l'État avait tenu ses engagements et que la décentralisation de cette compétence pouvait être envisagée.

Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées, a indiqué qu'en raison de l'intégration progressive au sein de l'Éducation nationale des auxiliaires de vie scolaire, les crédits du ministère jusqu'alors utilisés pour financer des compléments de postes d'emploi-jeunes seront réorientés en 2004 en faveur d'actions d'accompagnement des étudiants handicapés.

Elle a précisé, par ailleurs, que tous les sites de la vie autonome bénéficieront en 2004 du financement du fonds participant à la prise en charge des aides techniques. Elle a noté que le déploiement progressif de ces sites sera achevé en 2004, grâce à une mesure nouvelle de 3,8 millions d'euros et que la dotation de l'État atteindra au total 27,8 millions d'euros. Elle a observé que des assises nationales des sites de la vie autonome prévues au premier trimestre 2004, permettront de tirer les enseignements de ce dispositif et de préparer leur évolution en maisons départementales du handicap.

S'agissant des centres d'aide par le travail (CAT), elle a affirmé que son objectif consistait à combler le retard accumulé par notre pays. Elle a considéré que même s'il paraissait difficile de définir avec certitude l'ampleur des besoins réels, dans la mesure où certaines inscriptions sur des listes d'attente présentaient un caractère de précaution, le chiffre de 15.000 places manquantes était régulièrement avancé. Elle a relevé que les crédits consacrés aux CAT seront fixés à 1,125 milliard d'euros en 2004, contre 1,096 en 2003, pour permettre la création de 3.000 nouvelles places.

Elle a également indiqué que les frais de fonctionnement des cinq instituts accueillant des jeunes sourds et de celui consacré aux jeunes aveugles s'élèveront à 12,1 millions d'euros, auxquels s'ajouteront 2,8 millions d'euros de subvention d'investissement pour l'entretien de leurs locaux.

Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées, a considéré qu'après ce budget, la réforme de la loi de 1975 permettra de franchir une nouvelle étape dans la politique en faveur des personnes handicapées. Elle a estimé que cette réforme reposera sur trois aspects principaux : la mise en oeuvre du droit à compensation, qui permettra de séparer la prestation de compensation et le revenu d'existence, l'accès des personnes handicapées à tous les domaines de la vie sociale et professionnelle et la participation des personnes handicapées ou de leurs associations aux décisions les concernant.

Elle a, en outre, estimé que la réforme « dépendance et solidarité » annoncée par le Gouvernement la semaine dernière donnait à la politique en faveur des personnes handicapées la perspective d'un financement sécurisé et durable de 850 millions d'euros par an, et une organisation moderne et originale, associant la sécurité sociale et les collectivités locales dans une caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

M. Paul Blanc, rapporteur pour avis des crédits de la solidarité, a relevé que le projet de loi de finances pour 2004 prévoyait une augmentation des crédits relatifs à l'AAH limitée à 1,9 % et s'est interrogé sur la faiblesse de cette progression.

Il a demandé à Mme Marie-Thérèse Boisseau quels étaient les éléments qui lui permettaient d'escompter un ralentissement de la progression du nombre de bénéficiaires et si l'on ne risquait pas un nouveau dérapage des dépenses de l'AAH en 2004.

Il a ensuite rappelé que le Premier ministre avait annoncé, le 6 novembre dernier, un programme de quatre ans visant à réformer la politique de solidarité en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées. Il s'est interrogé, à ce titre, sur la nature des mesures susceptibles d'être mises en place dès 2004, sur les modalités de leur financement et sur l'articulation de ce plan avec le futur projet de loi relatif à l'égalité des chances pour les personnes handicapées.

Mme Marie-Thérèse Boisseau , secrétaire d'État aux personnes handicapées, a indiqué que la croissance moyenne du nombre des bénéficiaires de l'AAH avait été de 6 % par an entre 1995 et 2002, mais que le Gouvernement entendait l'an prochain mettre en oeuvre un renforcement de l'évaluation et des contrôles. Elle a affirmé que cette orientation sera maintenue en 2004, et avant l'entrée en vigueur de la nouvelle loi en 2005.

S'agissant des dispositions du plan « dépendance et solidarité », M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a estimé qu'il n'y aura pas de rupture dans l'action en faveur des personnes handicapées. Il a rappelé que l'effort tendant à créer des postes d'auxiliaire de vie était indispensable, mais difficile à mener à bien car ces emplois demandaient déjà à être pourvus par des personnes réellement compétentes. La formation de 15.000 personnes en quatre ans était réalisable, à condition de commencer rapidement.

Il a précisé qu'un milliard d'euros de financements nouveaux seront disponibles dès l'année prochaine, ce qui permettra de consolider l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à hauteur de 400 millions d'euros. Il a observé qu'à partir de l'année 2005, plus de 2 milliards d'euros seront mis en oeuvre en année pleine, au bénéfice des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes.

Il a insisté sur les délais nécessaires pour créer les 10.000 nouvelles places annoncées en maison de retraite, dans la mesure où il faut disposer, en plus des crédits budgétaires, des terrains disponibles et des autorisations pour les projets architecturaux. Il a observé que la réalisation du programme du Gouvernement supposait aussi qu'existent des acteurs locaux qui fassent preuve d'esprit d'initiative.

Il a souligné que le plan « dépendance et solidarité » représentait un effort budgétaire de 9 milliards d'euros mobilisés sur une période de quatre ans et demi, soit l'équivalent du budget du ministère pour l'année 2004.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a mis en avant le caractère nouveau de ces financements qui viennent s'ajouter aux dispositions figurant déjà dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Gilbert Barbier, rapporteur pour avis des crédits de la santé, s'est interrogé sur la nécessité de regrouper les différentes agences concourant à la politique de veille et de sécurité sanitaire. Il a demandé par ailleurs à M. Jean-François Mattei son sentiment sur l'amendement adopté par la commission des affaires sociales tendant à ce que la prise en charge du coût du plan Biotox soit assurée par l'État.

Il s'est en outre interrogé sur l'origine des crédits qui seront utilisés pour mettre en oeuvre les initiatives menées à l'étranger contre le SIDA.

Il a également demandé s'il existait toujours des crédits destinés à favoriser la modernisation des centres hospitaliers régionaux.

Il a, par ailleurs, noté que l'article 82 du projet de loi de finances prévoyait la mise en place d'un forfait unifié de prise en charge des dépenses de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). Il a observé que ce dispositif aboutissait à changer les conditions de remboursement de la couverture complémentaire servie par les organismes de base, puisque ces derniers, jusqu'alors remboursés par le budget de l'État à l'euro près, seraient désormais remboursés au forfait. Il s'est interrogé sur l'économie de 117 millions d'euros qui résulterait de la mise en place du forfait unifié et sur l'éventualité qu'elle se réalise au détriment de la caisse nationale d'assurance maladie, dans la mesure où celle-ci financera les suppléments de coûts de la couverture complémentaire.

Il a observé qu'il serait paradoxal de procéder aujourd'hui à cet ajustement, alors que les travaux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ne sont pas achevés et que la répartition des charges entre régime obligatoire et régime complémentaire constitue un point essentiel de la réflexion qui y sera menée.

Mme Annick Bocandé a demandé au ministre de bien vouloir confirmer que le transfert de la formation professionnelle des auxiliaires médicaux sera effectif en 2005, y compris sur le plan budgétaire.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a rappelé que l'État avait fait le choix de confier aux régions la formation du personnel de santé paramédical. Il a confirmé que les budgets correspondants seront transférés en 2005.

En réponse à M. Gilbert Barbier sur la question du grand nombre des agences compétentes en matière de santé publique, M. Jean-François Mattei a tout d'abord fait observer qu'il avait, pour sa part, pris position en 1998 en faveur d'une agence unique sur le modèle américain. S'agissant de l'InVS, il a noté que ses missions avaient été élargies après la crise de la canicule, tout en conservant comme objectif premier la veille sanitaire. Il a également constaté que les aspects climatiques n'avaient jamais été évoqués lors de la création de cet établissement ou lors de la signature du contrat d'objectif et de moyens avec son prédécesseur, Bernard Kouchner.

Sur la question des rapprochements entre ces différentes agences, il a constaté qu'après la création de l'agence biomédicale à partir de l'EFG et de l'APEGH, un rapprochement nouveau pourrait avoir lieu à terme avec l'AFSSAPS. Il a ajouté qu'il serait favorable à un nouveau rapprochement entre l'AFSSA et l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE). Il a en revanche exclu une telle perspective pour l'InVS et l'ANAES.

Il a également fait part de ses vives réserves sur l'amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 adopté par la commission consistant à faire prendre en charge par l'État, en lieu et place de la CNAM, la charge financière du plan Biotox.

M. Nicolas About, président, est intervenu pour rappeler, à ce propos, que le Conseil constitutionnel n'avait, lors de la création du plan Biotox, validé la mise à contribution de la CNAM qu'en raison de son caractère exceptionnel. Il a considéré que la prise en charge par la CNAM n'apparaissait justifiée qu'en cas de consommation avérée des stocks de vaccins, mais que leur constitution relevait des fonctions régaliennes de l'État.

En réponse à M. Gilbert Barbier, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a ensuite précisé que les fonds qui seront utilisés pour l'action internationale contre le Sida - 150 millions d'euros - proviendront des crédits du ministère des finances.

Concernant la modernisation des hôpitaux, il a mentionné qu'outre une enveloppe de 11 millions d'euros, le budget hospitalier de l'assurance maladie devrait dorénavant prendre en charge directement ces actions.

Il a également affirmé que le Gouvernement entendait éviter que les mutuelles continuent à se dégager de la CMU complémentaire.

M. Gilbert Chabroux s'est réjoui qu'une guerre ait été engagée contre le tabac, tout en jugeant souhaitable d'accroître les actions de prévention et de prendre aussi en compte les difficultés particulières des buralistes. Il a souhaité savoir pourquoi n'avait pas été engagée contre l'alcoolisme une action d'une ampleur comparable.

Il a également insisté sur la nécessité de combattre les maladies professionnelles, dont l'InVS estime le nombre de cas à 10.000 par an, alors que seulement 860 sont effectivement reconnus comme tels.

M. Jean Chérioux a déclaré qu'il partageait le sentiment du ministre sur le dynamisme et la bonne volonté des acteurs locaux, qui sont nécessaires pour relayer les priorités nationales de santé publique. Il a indiqué qu'il fallait aussi parfois, s'agissant des personnes handicapées, faire face à l'égoïsme d'une partie de la population.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a remercié M. Gilbert Chabroux pour ses propos sur la lutte contre le tabagisme, en ajoutant que son action dans ce domaine s'inscrivait dans la continuité de la loi Evin du 10 janvier 1991. Il a indiqué que la priorité avait été donnée au tabac dans la mesure où sa consommation continuait à croître. Il a observé que la lutte contre l'alcoolisme n'avait pas, pour autant, été oubliée, dans un contexte où la consommation d'alcool baisse régulièrement depuis plusieurs décennies et où sa taxation s'inscrit déjà à un niveau très élevé.

PJLF 2004 - Crédits consacrés à la ville et à l'habitat - Examen du rapport pour avis

La commission a ensuite procédé à l'examen du rapport pour avis de Mme Nelly Olin, sur le projet de loi de finances pour 2004 (crédits consacrés à la ville et à l'habitat).

Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a annoncé que, compte tenu de l'importance des liens existant entre la politique de la ville et les actions en faveur du logement social, les crédits qu'y consacrait le projet de loi de finances seraient désormais examinés dans un même avis budgétaire.

Présentant le budget du ministère délégué à la ville et à la rénovation urbaine, Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a indiqué qu'il devrait être de 344 millions d'euros en 2004, contre 370 millions en 2003, soit une diminution de 7 %, tous les postes de dépenses n'étant toutefois pas touchés de manière identique par cette réduction des moyens financiers.

Elle a spécifié que les moyens des services étaient de 11,77 millions d'euros, en baisse de près de 16 % par rapport à 2003, en raison de deux mouvements contraires : d'une part, une diminution des crédits de la délégation interministérielle à la ville de 11 % et des services publics de quartier, d'autre part, une augmentation sans précédent des crédits de personnel, de 130.000 euros en 2003 à 1,5 million d'euros prévus en 2004, en raison du financement, sur une ligne budgétaire spécifique, des personnels vacataires et des stagiaires.

Elle a précisé, à cet égard, que la diminution des crédits destinés aux services publics de quartier n'était pas la conséquence d'un désengagement de l'État, mais s'expliquait par le fait que les services préfectoraux instruiraient désormais les dossiers de formation et d'animation des services publics sur les crédits d'interventions publiques, estimant que cela semblait plus logique.

Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a ensuite indiqué que les crédits consacrés aux interventions publiques, constituant plus des deux tiers du budget du ministère, diminuaient de 14 %, pour revenir à 222 millions d'euros.

Elle a expliqué que cette forte réduction des crédits était due à la suppression du fonds de revitalisation économique, mis en place par la loi du 13 décembre 2000 relative à la solidarité et au renouvellement urbains, qui avait pour objet de contribuer à pérenniser et à développer la présence d'activités économiques dans les quartiers, en octroyant des aides au fonctionnement et à l'investissement des entreprises. Elle a rappelé que cet outil était complexe à utiliser et n'avait jamais fait la preuve de son efficacité, estimant que sa suppression n'était donc que la conséquence logique de son inadaptation aux besoins.

Elle a ajouté que les crédits du fonds d'investissement pour la ville (FIV), qui finançaient notamment les contrats de ville, étaient en diminution de 14,5 millions d'euros, de la même manière que les crédits d'intervention des grands projets de ville, qui bien que passant de 31,7 millions d'euros en 2003 à 20 millions en 2004, demeuraient toutefois deux fois supérieurs à ceux de 2002.

Elle a considéré que deux points positifs méritaient toutefois d'être relevés concernant les crédits d'interventions publiques : d'une part, l'augmentation des crédits consacrés aux adultes-relais, dont l'emploi était nécessaire aux quartiers en raison de leur mission de médiation et de leur participation au dispositif de lutte contre le chômage des adultes, d'autre part, le regroupement des crédits consacrés aux opérations ville-vie-vacances, destinées aux enfants et adolescents défavorisés, au sein du seul budget de la ville, qui permettra aux projets d'être mis en oeuvre plus rapidement.

Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a ensuite fait valoir l'augmentation de 14 % des subventions d'investissement destinées aux opérations d'investissement des contrats de ville et des grands projets de ville et au programme national de rénovation urbaine.

Estimant ensuite que la qualité d'un budget devait être jugée à l'aune de son engagement effectif, elle a relevé que le taux de consommation des crédits de la ville, dont la Cour des comptes avait autrefois dénoncé le faible niveau, ne cessait de s'améliorer, passant de 68 % en 2000 à près de 90 % en 2003.

Enfin, Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a rappelé que les dotations affectées à la politique de la ville ne se limitaient pas aux seuls crédits inscrits au budget de la ville, mais qu'ils étaient complétés par des crédits alloués par les autres ministères, des fonds structurels européens et des contributions des collectivités territoriales. Elle a indiqué que l'enveloppe globale augmentait de 580 millions d'euros, grâce à la mise en place de l'Agence nationale de rénovation urbaine (ANRU), créée par la loi d'orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine du 1er août dernier, qui disposerait d'un milliard d'euros de crédits en 2004.

Elle s'est en outre réjouie de ce que la loi d'orientation avait également reconduit, pour cinq ans, le dispositif des zones franches urbaines en l'étendant à 41 nouveaux territoires sur lesquels les entreprises bénéficiaient d'exonérations fiscales et sociales en contrepartie d'une obligation d'embauche locale. Elle a fait valoir que plus de 45.000 emplois avaient ainsi été créés dans les quartiers entre 1997 et 2001.

Abordant la présentation des crédits consacrés au logement par le ministère de l'équipement, Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a indiqué que le montant des moyens de paiement était, en 2004, de 6,68 milliards d'euros, soit une diminution de 8,8 % par rapport à l'année précédente.

Elle a expliqué cette baisse par une forte diminution des crédits d'investissement de l'État, qui atteint 16,3 % en autorisations de programme et 24,4 % en crédits de paiement.

Indiquant que les crédits affectés à la construction et à l'amélioration de l'habitat se réduisaient, en conséquence, d'un quart et que ceux destinés au parc social enregistraient une baisse sensible de 23 %, elle a déclaré que le ministère annonçait, malgré tout, la réalisation de 80.000 logements sociaux en 2004, notamment grâce à la participation de l'ANRU.

Elle a néanmoins admis que cette agence ne disposerait pas de crédits aussi élevés que l'on aurait pu l'espérer et que les objectifs de l'ANRU avaient, par conséquent, été revus à la baisse dès sa première année de mise en oeuvre.

Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a ensuite constaté que la modification des conditions d'octroi du prêt à taux zéro qui risquait de freiner l'accession à la propriété des ménages modestes serait compensée par la mise en place d'un prêt social location accession, qui autoriserait, chaque année, la vente de 5.000 logements d'habitations à loyer modéré (HLM) aux ménages locataires dans le parc social.

Concernant l'Agence nationale pour la rénovation de l'habitat, elle a indiqué qu'elle subissait, depuis 2000, une réduction régulière de ses capacités d'intervention, qui pénalisait le financement des opérations de rénovation dans les copropriétés dégradées.

Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a ensuite abordé les aides personnelles au logement qui se répartissent entre l'aide personnalisée au logement, l'aide au logement sociale et l'aide familiale au logement.

Elle a souligné que ces 13,3 milliards d'euros d'aides, pris en charge à 40 % par l'État, étaient versés, sous condition de ressources, à 6,2 millions de ménages.

Elle a constaté que ce poste était en diminution de 3,4 % en 2004 et que la revalorisation des aides attendue depuis le 1er juillet, n'était pas encore intervenue, ce qui pénalisait les allocataires. Elle s'est par ailleurs inquiétée d'un possible « sous-calibrage » des crédits affectés aux aides personnelles pour 2004, du fait du moindre dynamisme des cotisations employeurs, en raison de la mauvaise conjoncture.

En conclusion, elle a indiqué que le budget du logement pour 2004 affichait une réduction sensible des crédits, qui pourrait laisser à penser que l'investissement avait été délaissé, alors que tel n'était pas le cas compte tenu des conséquences positives de la mise en place de l'ANRU et de la baisse du taux du livret A, qui allégera les charges d'emprunt des opérateurs et diminuera d'autant la contribution de l'État.

Considérant que les budgets consacrés à la ville et à l'habitat affichaient le ferme objectif de maintenir le cap en 2004 en s'appuyant sur les autres acteurs du secteur, notamment la nouvelle ANRU, elle a proposé d'émettre un avis favorable à l'adoption du projet de loi de finances pour 2004, dans ses parties consacrées aux crédits de la ville et de l'habitat.

M. Roland Muzeau a estimé que les crédits consacrés pour 2004 à la ville et au logement social constituaient un très mauvais budget, inversement proportionnel aux ambitions affichées par le ministre délégué à la ville et à la rénovation urbaine, lors de son audition par la commission. Il a estimé que la mise en place de l'ANRU et la baisse du taux d'intérêt du livret A ne pouvaient compenser une telle restriction budgétaire, alors même qu'il faudrait à tout le moins construire 90.000 nouveaux logements l'année prochaine.

Constatant les nombreux mouvements de crédits entre les différents dispositifs de la politique de la ville et du logement, il a considéré que la lecture de ce budget était complexe et rendait impossibles les comparaisons d'une année à l'autre.

Concernant le fonctionnement des contrats de ville, il s'est inquiété de la diminution des subventions destinées aux associations oeuvrant dans les quartiers. Il a mis l'accent sur le décalage croissant entre les annonces du ministre concernant l'ANRU et la timidité des actions des directions départementales de l'équipement sur le terrain, estimant de ce fait que le nouveau programme national de rénovation urbaine n'était pas crédible.

M. Jean Chérioux a rappelé qu'un budget pouvait être qualifié de bon lorsque les crédits prévus étaient effectivement dépensés, ce qui n'avait pas été le cas des budgets précédents qui recherchaient surtout un effet d'annonce.

Mme Gisèle Printz s'est inquiétée du relogement des habitants lors des programmes de démolition de logements insalubres et du sort qui sera réservé aux contrats de ville après 2006, constatant que de nombreuses associations ne bénéficiaient déjà plus de subventions à ce titre.

Concernant enfin le périmètre des zones urbaines sensibles, elle a estimé que la situation avait évolué depuis leur définition en 1995 et qu'il était aujourd'hui nécessaire d'en modifier les contours.

Mme Nelly Olin, rapporteur pour avis, a reconnu qu'il s'agissait de budgets contraints mais elle les a jugés néanmoins réalistes.

Concernant la question du financement des associations, elle a estimé que l'octroi de subventions avait suscité de nombreuses initiatives qui mériteraient toutefois d'être évaluées pour réserver les crédits aux seules associations justifiant de leur utilité sur le terrain.

Enfin, elle a fait valoir que les ZFU avaient produit des résultats très positifs lorsque l'ensemble des acteurs avaient bien voulu s'y investir, notamment les professionnels de la ville et les élus locaux.

La commission a émis un avis favorable à l'adoption des crédits consacrés à la ville et à l'habitat pour 2004.

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