Travaux de la commission des affaires sociales

Table des matières



Mercredi 7 mai 2003

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Auditions - Perspectives de l'assurance maladie

La commission a procédé à des auditions sur les perspectives de l'assurance maladie.

M. Nicolas About, président, a indiqué que les trois demi-journées d'auditions organisées par la commission sur les perspectives de l'assurance maladie s'inscrivaient dans une réflexion dont M. Alain Vasselle, rapporteur des lois de financement de la sécurité sociale pour l'assurance maladie, présenterait, à la mi-juin la synthèse devant la commission. Il a précisé que ces auditions feraient l'objet d'un compte rendu intégral dans le rapport d'information issu de ces travaux.

Audition de M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)

La commission a procédé à l'audition de M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

M. Jean-Marie Spaeth a souligné que la réflexion menée actuellement sur l'assurance maladie devait sans doute être considérée comme l'achèvement de la réforme entreprise en 1996. Il a précisé que quelques principes simples devaient guider cette réflexion comme la séparation entre celui qui conçoit la politique de santé et celui qui la met en oeuvre. Il a fait le voeu que la réforme à venir replace les patients au centre du dispositif.

Il a considéré qu'il convenait de faire évoluer le système de santé en se fondant sur la définition de protocoles de soins et de références, en définissant le périmètre des biens et services de santé éligibles à un financement collectif et en acceptant une délégation claire aux gestionnaires.

Evoquant l'accord de juillet 1999 qui lie la CNAMTS à l'ensemble des « familles complémentaires », il a insisté sur la nécessité d'une action commune sans laquelle la régulation des dépenses serait impossible et estimé indispensable l'accès de tous à une couverture complémentaire.

M. Jean-Marie Spaeth a souhaité que soient réunies les conditions d'une responsabilité partagée entre tous les acteurs du système de santé (caisses, régimes complémentaires, professions de santé). Il a estimé qu'une évolution était perceptible et qu'elle signifierait un nouvel équilibre entre l'exercice libéral de la médecine et le financement socialisé des dépenses. Il a indiqué que les contrats de bonne pratique, les contrats de santé, les AcBus (accords de bon usage de soins) étaient autant de jalons dans cette direction.

Il a souligné, à cette occasion, combien la tentation de la liberté tarifaire lui semblait dangereuse pour les professionnels eux-mêmes et pour le système de santé dans son ensemble.

En conclusion, M. Jean-Marie Spaeth a réaffirmé son attachement au principe fondateur de sécurité sociale qui est que chacun paye selon ses revenus et reçoit selon ses besoins. Il a souhaité que la future convention d'objectifs et de gestion à conclure entre l'Etat et la CNAMTS autorise plus de souplesse pour la gestion de la caisse, et notamment de son réseau local.

M. Alain Vasselle, rapporteur des lois de financement de la sécurité sociale pour l'assurance maladie, s'est interrogé sur la portée de l'accord du 8 juillet 1999 fixant les modalités de coopération entre la CNAMTS et les organismes complémentaires, sur l'apport du rapport de M. Alain Coulomb sur la question de l'« opposabilité » d'un ONDAM médicalisé, ainsi que sur le contenu de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion de la CNAMTS, qui doit entrer en vigueur au 1er janvier prochain.

M. André Lardeux a souligné la nécessité d'un équilibre entre la solidarité et l'assurance. Il a considéré que la crédibilité des sanctions visant les éventuels abus des professionnels de santé serait renforcée par une vigilance égale à l'égard du comportement des assurés.

M. Guy Fischer s'est inquiété des conditions dans lesquelles pourrait être menée une réforme de l'assurance maladie, notamment quant à la place de la négociation avec les partenaires sociaux et au rôle du Parlement.

M. Jean Chérioux a insisté sur la responsabilisation des assurés.

M. Bernard Cazeau s'est interrogé sur la possibilité d'adopter une démarche conventionnelle différenciée entre les médecins généralistes et les spécialistes, voire entre les différentes spécialités elles-mêmes, au regard du « plateau technique » que mobilise leur activité.

M. Serge Franchis a souligné l'importance d'une coordination entre l'hôpital et la médecine de ville.

M. André Vantomme a estimé que le principal problème de l'assurance maladie était le niveau des recettes qui dépendait lui-même de la politique de l'emploi. Il a souligné le manque de légitimité au plan local, tant des caisses d'assurance maladie que des Agences régionales de l'hospitalisation.

Audition de M. Jean-François Chadelat, auteur du rapport sur « la répartition des interventions entre les assurances maladies obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé » présenté au nom du groupe de travail constitué au sein de la Commission des comptes de la sécurité sociale

La commission a procédé à l'audition de M. Jean-François Chadelat, auteur du rapport sur « la répartition des interventions entre les assurances maladies obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé » présenté au nom du groupe de travail constitué au sein de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

M. Jean-François Chadelat a indiqué qu'en matière de répartition des interventions entre les assurances maladies obligatoire et complémentaire, l'analyse de la situation actuelle était rendue difficile par la pauvreté de l'information statistique disponible, mais que le groupe de travail s'était accordé pour constater que l'articulation des tâches entre régime obligatoire et régime complémentaire n'était pas optimale.

Il a précisé qu'il lui semblait indispensable d'organiser des procédures de co-paiement, de co-régulation et de co-pilotage du système de santé entre régimes obligatoire et complémentaire, coopérations sans lesquelles aucune évolution raisonnée des dépenses de santé ne sera possible.

A titre d'exemple, il a indiqué que, lorsque la CNAMTS négociait un accord conventionnel de non-prise en charge d'un acte, cette action se trouvait compromise si le régime complémentaire se substituait au régime obligatoire.

M. Jean-Fançois Chadelat a souligné que l'objet de son rapport, en partant de l'existant, tendait à définir le périmètre de coopération entre les régimes de base et complémentaires correspondant à la protection que la Nation garantit à chaque citoyen.

Il a indiqué qu'il était fondamental, dans cette perspective, que chaque Français puisse accéder à une couverture complémentaire de base et qu'un dispositif d'aide soit mis en place, sous conditions de ressources, en faveur des faibles revenus qui ne bénéficient pas de la couverture maladie universelle (CMU).

Pour que cette aide soit neutre pour les finances publiques, le rapport proposait la suppression des exonérations fiscales et sociales dont bénéficient les contrats de santé (loi Madelin ou collectifs obligatoires).

M. Alain Vasselle, rapporteur des lois de financement de la sécurité sociale pour l'assurance maladie, s'est enquis du contenu de « l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens » qui correspond à la « couverture maladie généralisée » proposé par le rapport, au regard du « champ de la solidarité nationale » financé par les prélèvements obligatoires que la lettre de mission de M. le Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées oppose aux « besoins secondaires ».

M. Dominique Leclerc a souhaité une meilleure articulation entre les régimes de base et complémentaires et a insisté sur la nécessité de responsabiliser les patients.

M. Bernard Cazeau s'est inquiété de l'incidence des propositions du rapport sur le niveau des cotisations des régimes complémentaires d'assurance maladie.

M. Guy Fischer a constaté que le régime de base de l'assurance maladie était insuffisant pour répondre aux besoins en matière de santé, notamment des populations les plus défavorisées. Il s'est inquiété de l'architecture proposée par le rapport, qui pourrait conduire à une spécialisation des régimes de base et complémentaires.

M. Jean-Louis Lorrain s'est référé au régime d'assurance maladie spécifique à l'Alsace-Moselle.

M. Nicolas About, président, a observé que, dès lors que l'assurance complémentaire de base participe de « l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens », il apparaissait inévitable d'inclure dans l'ONDAM une partie des dépenses prises en charge par les régimes complémentaires.

Audition de M. Alain Coulomb, auteur du rapport sur « la médicalisation de l'ONDAM » présenté au nom du groupe de travail constitué au sein de la Commission des comptes de la sécurité sociale

La commission a procédé à l'audition de M. Alain Coulomb, rapporteur du groupe de travail de la Commission des comptes de la sécurité sociale sur lamédicalisation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

En introduction de son exposé, M. Alain Coulomb a souligné la technicité du thème traité par le groupe de travail et l'adoption de ses propositions avec l'accord explicite ou implicite de l'ensemble de ses membres.

Il a précisé que le principe du maintien de l'ONDAM avait fait l'objet d'un consensus et que les travaux du groupe s'étaient naturellement orientés vers la recherche de solutions susceptibles de donner davantage de crédibilité à cet objectif et de faciliter ainsi son respect.

La réflexion du groupe s'est plus particulièrement attachée à l'identification des déterminants des dépenses de santé selon leur aptitude à la « réformabilité » à court ou moyen termes.

Elle s'est attachée à distinguer également ce qui relève de la responsabilité des professionnels et ce qui relève de facteurs exogènes.

M. Alain Coulomb a précisé qu'une des conclusions de cette analyse était de faire de la coordination des soins, de l'évaluation des pratiques et de la responsabilisation des acteurs, des leviers d'actions primordiaux pour aller dans le sens d'une plus grande efficience du système de santé.

En réponse aux questions de M. Alain Vasselle relatives au rôle du Parlement dans la construction de l'ONDAM médicalisé s'agissant, d'une part, de l'articulation entre un débat de printemps sur les priorités de santé publique et l'existence d'une loi pluriannuelle dans ce domaine et, d'autre part, la prise en compte in fine de l'impact du « contexte économique », M. Alain Coulomb a estimé notamment que l'ONDAM médicalisé contribuerait à la crédibilisation d'un programme pluriannuel en examinant des objectifs d'étapes.

En réponse à une seconde question de M. Alain Vasselle relative à l'articulation des propositions de son rapport avec celles présentées par Mme Rolande Ruellan et M. Jean-François Chadelat, M. Alain Coulomb a indiqué qu'il partageait une problématique commune avec M. Jean-François Chadelat quant à l'articulation du rôle des acteurs du système de santé.

En réponse à une question de M. Guy Fischer sur la régionalisation de l'ONDAM, M. Alain Coulomb a souligné l'importance du niveau régional tant dans le processus de construction d'un ONDAM médicalisé que pour la mise en oeuvre d'actions correctrices, et plus généralement d'un suivi de l'objectif, mais il a indiqué que cela ne signifiait pas la mise en place d'un objectif régional de dépenses d'assurance maladie opposable.

Nomination d'un rapporteur

Sous réserve de son dépôt sur le Bureau du Sénat, la commission a nommé M. Bernard Seillier, rapporteur du projet de loi portant décentralisation du revenu minimum d'insertion et créant un revenu minimum d'activité.

Partager cette page