Mercredi 26 mai 1999

- Présidence de M. Jean Delaneau, président -

Sécurité sociale - Création d'une couverture maladie universelle - Examen du rapport

La commission a procédé à l'examen du rapport de MM. Charles Descours et Claude Huriet sur le projet de loi n° 338 (1998-1999), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture maladie universelle (CMU).

Après avoir regretté que le projet de loi consacré à la création d'une couverture maladie universelle comporte désormais, en son sein, un ensemble de très nombreuses dispositions diverses d'ordre sanitaire et social, M. Charles Descours, rapporteur, a énuméré les quatre défauts majeurs du projet de loi.

Il a estimé qu'en plaçant hors de notre système de protection sociale, au lieu de les y intégrer, un ensemble de 6 millions de personnes, alors qu'elles ne constituent pas un groupe homogène de personnes " à part ", le projet de loi reposait sur une erreur d'analyse.

Il a aussi affirmé qu'il s'attaquait doublement aux principes fondateurs de la sécurité sociale.

En supprimant le monopole de la couverture complémentaire, il conduira en effet à s'interroger tôt ou tard sur la légitimité du monopole de l'assurance de base.

En outre, le projet de loi institue une assurance maladie " sous condition de ressources ", ce qui induit un bouleversement majeur dans les principes fondateurs de la sécurité sociale qui, depuis la Libération, associent assurance et universalité.

M. Charles Descours, rapporteur, a également considéré que le projet de loi était inégalitaire et déresponsabilisant.

Ainsi, le projet de loi crée une grave inégalité entre les personnes dont les revenus se situent juste en dessous du seuil et celles dont les revenus sont également voisins du seuil, mais au-dessus.

Ces personnes seront traitées différemment par le projet de loi : au-dessus du seuil, elles paieront des cotisations mutualistes ou des primes d'assurance pour obtenir une couverture complémentaire qui ne couvrira pas toutes leurs dépenses de santé alors qu'en dessous du seuil, elles seront gratuitement prises en charge à 100 %.

Le projet de loi crée aussi des inégalités entre caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et organismes complémentaires, ainsi qu'au sein de ces organismes.

Le projet de loi est également déresponsabilisant, car il fait le choix d'assurer une couverture entièrement gratuite à 10 % de la population.

Enfin, M. Charles Descours, rapporteur, a affirmé qu'il était porteur de graves dérives financières, son coût ayant été sous-estimé.

Evoquant notamment le coût de la couverture complémentaire estimé à 9 milliards de francs, soit un coût unitaire de 1.500 francs pour 6 millions de bénéficiaires, il a rappelé que, compte tenu du " recyclage " des sommes consacrées actuellement par les départements à l'aide médicale, le coût net était partagé entre le budget de l'Etat, à hauteur de 2 milliards de francs et les organismes de protection complémentaire " taxés " de 1,8 milliard de francs.

Il a estimé que ce coût était sous-évalué car il reposait sur des données de 1995 non actualisées et il était calculé par référence à une population qui ne prenait en compte, ni les personnes âgées de plus de 65 ans, ni celles relevant de régimes dont la couverture de base était moins favorable que celle assurée par le régime général.

Il a rappelé que toute dérive du coût de la CMU conduirait les organismes complémentaires à se retirer du système en se contentant, si l'on peut dire, de payer la taxe de 1,75 %.

Il a constaté que le budget de l'Etat serait alors en première ligne, jusqu'au moment où il choisirait de ne plus rembourser l'assurance maladie " au franc le franc ".

Dans une seconde partie de son propos, M. Charles Descours, rapporteur, a présenté ses propositions, qui comportaient quatre caractéristiques majeures.

Il a indiqué que son projet était fondé sur la création d'une allocation personnalisée à la santé et qu'il visait à intégrer, en les solvabilisant, plus de 6 millions de personnes dans le système de protection sociale plutôt que les exclure.

Il a affirmé que ce projet était responsabilisant et qu'il effaçait les effets de seuil.

Les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé percevront en effet une allocation d'un montant dégressif avec le revenu, à charge pour eux d'adhérer à une mutuelle ou de souscrire un contrat d'assurance.

M. Charles Descours, rapporteur, a rappelé que, de même qu'il n'existait pas de véritable effet de seuil pour l'allocation logement, le caractère dégressif de l'allocation personnalisée à la santé permettrait tout à la fois d'en faire bénéficier des personnes disposant de revenus plus élevés que le plafond qui a été retenu par le Gouvernement et d'éviter une " trappe à la pauvreté " au niveau de ce plafond.

M. Charles Descours, rapporteur, a également indiqué que son projet prenait en considération les difficultés spécifiques rencontrées par les plus démunis. En effet, il prévoit d'abord qu'au niveau du RMI, l'allocation personnalisée à la santé couvrira entièrement le coût de la couverture complémentaire qui sera fixé par l'Etat. Et si, pour toutes les personnes autres que celles qui bénéficient du RMI, il prévoit que la couverture complémentaire est obtenue, dans des conditions de droit commun, auprès des organismes de protection sociale complémentaire, il réserve le cas des titulaires du RMI qui resteront entièrement gérés par les CPAM.

Enfin, M. Charles Descours, rapporteur, a affirmé le caractère véritablement partenarial du système qu'il proposait, dans lequel chacun continuait à faire son métier, l'assurance maladie de base gérant la couverture de base et les organismes de protection sociale complémentaire étant chargés de la seule couverture complémentaire.

En conclusion, M. Charles Descours, rapporteur, a évoqué la participation des départements au financement du projet de loi par un prélèvement sur la dotation générale de décentralisation (DGD) à hauteur du montant des dépenses d'aide médicale en 1997 et affecté d'un coefficient de réduction de 5 %. Sur ce point, il a indiqué qu'il ne proposerait pas de revenir sur ce dispositif qui avait donné lieu à une concertation entre le Gouvernement et l'Association des départements de France.

Il a toutefois fait part de son inquiétude sur les conséquences ultérieures de la CMU pour les finances locales en raison des demandes qu'elle ne manquerait pas de déclencher de la part des assurés sociaux.

En premier lieu, dans les départements où avaient été institués des barèmes d'admission calculés sur des niveaux de ressources plus élevés que le plafond prévu au titre de la CMU, la sollicitation sera forte de la part des assurés d'obtenir le maintien de leurs droits en matière de couverture complémentaire grâce à une aide spécifique départementale.

Il a aussi souligné que, si le transfert de compétences était muet sur le devenir des personnels et des travailleurs sociaux, jusqu'alors chargés de la gestion de l'aide médicale départementale, ces derniers devraient être reconvertis par les conseils généraux ce qui occasionnerait des dépenses supplémentaires.

M. Claude Huriet, rapporteur du titre IV du projet de loi, a regretté la procédure adoptée par le Gouvernement consistant à adjoindre au projet de loi un nouveau texte de diverses mesures d'ordre sanitaire et social comportant désormais 29 articles.

M. Jean Chérioux a souligné que le rapporteur se référait aux travaux de M. Jean-Claude Boulard en tant que parlementaire en mission, qui présentait un autre système que celui proposé par le projet de loi. Il a considéré que le dispositif de l'article 13 de ce projet pénaliserait les départements ayant réalisé un effort supplémentaire en faveur des plus démunis et a fait part de sa volonté d'amender cet article.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard a estimé que le projet de loi était très satisfaisant et que les propositions d'amendements qu'elle ferait veilleraient à ne pas toucher au coeur du texte, contrairement aux orientations présentées par le rapporteur. Elle a rappelé que l'ensemble des institutions et des associations souscrivaient aux objectifs fixés par le projet de loi et a estimé qu'il n'avait certainement pas été facile, pour le rapporteur, d'écrire un nouveau projet.

M. Louis Souvet a observé que l'objectif n'était pas de critiquer le Gouvernement ou l'Assemblée nationale, mais d'améliorer le projet de loi. Il a expliqué que les travaux du rapporteur lui semblaient aller dans une excellente direction, en évitant l'aspect inégalitaire et déresponsabilisant du dispositif proposé par le texte.

M. Alain Vasselle a considéré que deux philosophies s'affrontaient, et que les propositions du rapporteur répondaient aux objectifs de solidarité et de responsabilité. Revenant sur les déclarations de Mme Martine Aubry sur la diminution de la dotation globale de décentralisation, il a rappelé que les départements qui avaient réalisé des efforts supplémentaires n'étaient pas forcément les départements les plus riches. Il s'est interrogé sur le devenir des contingents communaux d'aide sociale et sur la formation du personnel des collectivités locales gérant actuellement l'aide médicale.

M. Guy Fischer a salué l'effort d'imagination du rapporteur, tout en précisant que la philosophie de cette contre-proposition reposait sur une analyse radicalement différente de la sienne. Il a observé que le rapporteur était resté, en termes de financement, aux dispositions du texte, montrant ainsi l'étroitesse de la marge de manoeuvre. Il a rappelé que la CMU était l'aboutissement du débat de la loi sur les exclusions. Il a reconnu que le projet de loi était perfectible et que des problèmes restaient posés : effet de seuil, droit de recours, définition de la résidence stable et régulière. Regrettant la procédure d'urgence, il s'est déclaré inquiet qu'un amendement ne mette fin au système des contingents communaux d'action sociale.

M. Serge Franchis a observé que le principal grief fait au système de l'aide médicale était d'en stigmatiser les bénéficiaires. Il a considéré que le projet de loi faisait passer de 2,5 à 6 millions de personnes le nombre de bénéficiaires de la couverture complémentaire, sans pour autant mettre fin à cette stigmatisation. Il a noté que la proposition du rapporteur d'une allocation personnalisée à la santé permettrait de résoudre cette situation d'exclusion.

M. Claude Huriet, rapporteur du titre IV du projet de loi, a rappelé que des départements avaient réalisé, à partir des années quatre-vingts, d'importants efforts, en instituant des cartes santé. Il a considéré qu'il était nécessaire de partir de cette expérience. Il a observé que, selon les associations, cinq objectifs devaient être atteints : faciliter l'accès à la couverture maladie grâce à un guichet unique, tenir des délais courts, simplifier les formalités administratives, éviter les effets pervers des seuils et maintenir, le cas échéant, le principe d'une contribution des bénéficiaires. Il a estimé que si ces objectifs n'étaient pas tous atteints, la CMU ne représenterait pas un grand progrès. A cet égard, il a souscrit pleinement au principe d'une allocation personnalisée à la santé.

M. Charles Descours, rapporteur, a rappelé que ses propositions reposaient sur les conclusions du rapport Boulard et que Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, avait elle-même évoqué la question d'une contribution des bénéficiaires de la CMU. Il a estimé que même si ces propositions n'étaient pas retenues par l'Assemblée nationale, il était important de prendre date. Il a insisté sur l'évaluation nécessaire du coût de la CMU pour les finances de l'Etat et de la sécurité sociale, qui n'apparaîtra que de manière fragmentaire en loi de financement et en loi de finances.

En réponse à M. Jean Chérioux, il a expliqué qu'il n'avait pas voulu modifier l'article 13 et toucher au système des contingents communaux d'action sociale, estimant que le sujet était davantage lié aux finances locales qu'aux finances sociales.

Répondant à M. Alain Vasselle, il a précisé que le système qui pourrait être envisagé est une suppression des contingents communaux compensée pour les départements. S'agissant de la formation des personnels des collectivités locales, il a indiqué qu'il serait difficile d'apprécier ces coûts de reconversion.

Il a remarqué, en réponse à M. Guy Fischer, que certaines analyses qu'il avait faites sur l'effet de seuil étaient les mêmes que les siennes. Répondant à M. Claude Huriet, il a estimé que le mécanisme de l'allocation personnalisée à la santé semblait répondre aux cinq objectifs fixés, principalement concernant l'effet de seuil.

Puis la commission a abordé l'examen des articles. Elle a examiné tout d'abord les articles des titres préliminaires, I à III et V et les amendements proposés à ces articles par M. Charles Descours, rapporteur.

A l'article premier (création d'une couverture maladie universelle et d'une protection complémentaire avec dispense d'avance de frais pour les plus démunis), la commission a adopté un amendement tendant à préciser, conformément au dispositif proposé par M. Charles Descours, rapporteur, dans son exposé général, que la protection complémentaire prévue par le projet de loi est assurée par la création d'une allocation personnalisée à la santé.

La commission a adopté l'article 2 (principe de l'affiliation et du rattachement aux nouveaux régimes obligatoires et suppression du régime de l'assurance personnelle) sans modification.

A l'article 3 (nouveaux critères d'affiliation au nouveau régime et cotisation), elle a adopté un amendement permettant aux personnes résidant en France qui sont affiliées à la caisse des Français de l'étranger de rester affiliées à cette caisse.

A l'article 4 (immédiateté et automaticité du droit à l'accès aux soins), la commission a adopté un amendement tendant à prévoir que le régime général pourra obtenir le remboursement des prestations servies aux personnes qui relèvent, après examen, d'un autre régime.

La commission a adopté l'article 5 (continuité du droit à l'accès aux soins) sans modification.

A l'article 6 (accès aux soins sans restriction financière), elle a adopté un amendement tendant à étendre à l'ensemble des régimes, et non pas seulement au régime de résidence, la possibilité de suspendre les prestations en cas de mauvaise foi des assurés qui ne paieraient pas les cotisations dont ils sont redevables.

Elle a adopté un amendement de précision à l'article 7 (régime applicable aux ayants droit des personnes affiliées au régime général).

La commission a adopté l'article 8 (dispositions applicables aux personnes qui, bien que résidant ou séjournant en France, ne sont pas concernées par le régime), sans modification.

A l'article 9 (incidences financières sur le fonds de solidarité vieillesse), elle a adopté un amendement tendant à supprimer l'affectation, proposée par cet article, d'une part des droits sur les alcools actuellement perçus par le fonds de solidarité vieillesse (FSV).

A l'article 10 (incidences financières de la mise en place de la couverture obligatoire sur la branche famille), la commission a adopté un amendement tendant à supprimer l'affectation à la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) de 28 % du produit du prélèvement social sur les revenus du patrimoine et des produits de placement et à rétablir le financement par la caisse nationale d'allocations familiales (CNAF), à hauteur de 60 %, de l'allocation de parent isolé (API).

A l'article 11 (énumération des ressources complémentaires des régimes obligatoires de base), elle a adopté un amendement de conséquence visant à supprimer les nouvelles ressources affectées par le projet de loi à la CNAMTS qui bénéficiera d'une part supplémentaire des droits de consommation sur les tabacs.

A l'article 12 (modification de l'affectation de la cotisation due par les personnes assurant des véhicules terrestres à moteur), la commission a adopté un amendement de précision visant à tirer la conséquence de l'affectation intégrale à la CNAMTS de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur, en supprimant la mention de cette ressource dans les recettes de la caisse nationale d'assurance maladie maternité des professions indépendantes (CANAM) et en précisant que l'intégralité de cette ressource sera versée à la CNAMTS.

Puis, la commission a adopté l'article 13 (transferts financiers entre l'Etat et les départements) sans modification ; M. Jean Chérioux a indiqué qu'il déposerait un amendement à cet article qu'il ne pouvait donc voter en l'état.

A l'article 14 (exécution des recouvrements forcés de cotisations dues par les non-salariés non agricoles et les agriculteurs), la commission a adopté un amendement tendant à préciser que la contrainte décernée au titre de l'article L. 244-9 du code de la sécurité sociale sera obligatoirement signifiée par acte d'huissier de justice.

La commission a adopté sans modification les articles 15 (durée de maintien des droits selon qu'il s'agit des prestations en nature ou des prestations en espèces), 16 (maintien des régimes actuellement applicables aux étudiants et aux ministres des cultes), 17 (régime applicable aux pupilles de l'Etat), 18 (résiliation de certains contrats d'assurance privée) et 19 (possibilité de maintien de certaines personnes dans le régime général à titre temporaire et dans le régime agricole à titre définitif).

A l'article 20 (définition de la couverture complémentaire en matière de santé attribuée aux bénéficiaires de la CMU), la commission a adopté dix-neuf amendements qui substituent à la couverture complémentaire maladie gratuite proposée par cet article une allocation personnalisée à la santé (APS). Ces amendements tendent respectivement :

- à introduire à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale la notion d'allocation personnalisée à la santé dégressive en fonction des revenus ;

- au même article, à harmoniser avec le droit des prestations familiales la notion de personnes à charge ;

- à préciser, à l'article L. 861-2, que les titulaires du revenu minimum d'insertion (RMI) bénéficient du montant maximal de l'APS et à supprimer le dernier alinéa de cet article ;

- à décrire à l'article L. 861-3 le contenu de la couverture complémentaire dont bénéficieront les titulaires de l'APS ;

- à compléter cet article L. 861-3 pour autoriser les régimes obligatoires d'assurance maladie et les organismes de protection complémentaire à établir ensemble une définition d'un panier de soins éligible à la couverture complémentaire santé ;

- à supprimer dans cet article L. 861-3 une disposition consistant en réalité à valider un élément de la convention des médecins généralistes annulé par le Conseil d'Etat ;

- à permettre, à l'article L. 861-4, aux personnes bénéficiaires de l'APS d'obtenir une couverture complémentaire dans des conditions de droit commun mais à prendre également en considération la spécificité de la situation des bénéficiaires du RMI qui resteront gérés par les caisses d'assurance maladie ;

- à préciser, à l'article L. 861-5, que les demandes d'attribution de l'APS sont faites auprès de l'organisme d'affiliation du demandeur, et à prévoir que les organismes de protection complémentaire peuvent aider les bénéficiaires potentiels de l'APS à accomplir les démarches nécessaires ;

- à limiter, au même article, à deux mois le droit immédiat à une protection complémentaire avant vérification des ressources du demandeur ;

- à exonérer, dans un nouvel article L. 861-5-1, l'APS de contribution sociale généralisée et autres impôts ;

- à prévoir, à l'article L. 861-6, que l'APS n'est due qu'en contrepartie du versement des cotisations et primes qu'elle finance et la possibilité d'un versement direct de l'APS aux organismes de protection complémentaire ;

- à mettre en cohérence avec les précédents amendements le texte de l'article L. 861-7 ;

- à prévoir, à l'article L. 861-8, que les bénéficiaires de l'APS ont droit à une couverture complémentaire dans les délais de droit commun et qu'une procédure simplifiée s'applique aux titulaires du RMI ;

- à prévoir, à l'article L. 861-9, la possibilité de concours des administrations fiscales pour le contrôle des ressources des demandeurs.

A l'article 20 bis (obligation de négociation annuelle des modalités d'établissement d'un régime de prévoyance maladie pour les salariés non couverts), elle a adopté un amendement de suppression.

A l'article 20 ter (modalités d'extension des conventions de branche et régime de prévoyance maladie), la commission a également adopté un amendement de suppression, le rapporteur ayant estimé que par ces deux articles, il était en quelque sorte demandé aux entreprises de pallier les imperfections du dispositif proposé par le Gouvernement.

A l'article 21 (prolongation de la couverture des bénéficiaires de la CMU couverts par un organisme complémentaire), elle a adopté trois amendements ; le premier dispose que lorsqu'une personne perd le bénéfice de l'APS elle se voit maintenir pendant un an les mêmes tarifs et prestations ; le second prévoit le maintien des droits pendant un an aux anciens bénéficiaires du RMI ; le troisième est de coordination.

Par cohérence avec les amendements adoptés à l'article 20, la commission a adopté des amendements de suppression des articles 22 (tarifs pratiqués par les médecins conventionnés en faveur des bénéficiaires de la CMU), 23 (accords entre les organismes d'assurance maladie, les organismes complémentaires et les distributeurs de dispositifs médicaux à usage individuel) et 24 (tarifs pratiqués par les chirurgiens-dentistes conventionnés en faveur des bénéficiaires de la CMU).

A l'article 25 (création du fonds de financement de la protection complémentaire), la commission a adopté dix amendements tendant :

- à harmoniser, à l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale, l'intitulé du fonds de financement prévu par cet article avec le dispositif précédemment adopté tendant à créer une APS ; à prévoir la participation de tous les partenaires de la protection complémentaire au conseil d'administration de ce fonds et à supprimer en conséquence son conseil de surveillance ; à supprimer enfin le nouveau fonds introduit par l'Assemblée nationale, chargé d'atténuer l'effet de seuil figurant dans le projet de loi, dès lors que les amendements précédemment adoptés suppriment cet effet de seuil ;

- à harmoniser à l'article L. 861-11 les dispositions relatives aux dépenses du fonds de financement ;

- à prévoir, à l'article L. 861-13, en coordination avec l'article 20 amendé, l'intervention des sections d'assurance complémentaire de la Mutualité sociale agricole ; à préciser l'assiette de la taxe dont sont redevables les organismes de protection complémentaire ; à éviter une imposition en cascade des sociétés passibles de la taxe sur les conventions d'assurance ; à prévoir, enfin, le remboursement intégral des dépenses des organismes complémentaires non couvertes par les cotisations et primes versées par les bénéficiaires de l'APS ;

- à coordonner la rédaction de l'article L. 861-15 ainsi que celle de l'article L. 861-16.

La commission a adopté sans modification les articles 26 (régime transitoire pour les titulaires actuels de l'aide médicale), 27 (habilitation des caisses d'assurance maladie à la mise en place d'un fichier informatisé de données nominatives), 28 (dispositions réglementaires pour l'application du titre II), 29 (abrogation de certaines dispositions relatives à l'aide sociale), 30 (transfert de compétences des départements à l'Etat en matière d'aide médicale) et 31 (dispositions de coordination).

Après le titre III, la commission a adopté un amendement tendant à insérer une section et un intitulé nouveaux ainsi qu'un article additionnel après l'article 31 tendant à prévoir un rapport d'application de la loi et une identification au sein des comptes du régime général des recettes et des dépenses relatives à la CMU.

Puis la commission a abordé l'examen des articles du titre IV et des amendements présentés par M. Claude Huriet, rapporteur.

La commission a adopté l'article 32 (réforme des consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH) sans modification.

A l'article 33 (définition du volet de santé de la carte d'assurance maladie), elle a adopté sept amendements tendant :

- à préciser que le volet médical de la carte est institué dans l'intérêt du patient ;

- à supprimer le paragraphe I bis dont la rédaction a semblé au rapporteur confuse et sans portée juridique ;

- à réserver le cas des informations nécessaires aux interventions urgentes qui, dans l'intérêt de la santé du patient, ne doivent pas être assorties d'un code d'accès ;

- à supprimer la possibilité d'un droit de rectification, par les patients, des informations médicales, seule la possibilité d'une suppression de ces informations leur étant ouverte ;

- à limiter les informations dont le titulaire d'une carte peut obtenir copie afin d'éviter la diffusion des informations contenues sur le volet santé de la carte auprès de personnes qui ne seraient pas des professionnels de santé ;

- à supprimer en conséquence les 3° et 4° du paragraphe IV du texte proposé par l'article 161-1-6 du code de la sécurité sociale ;

- à supprimer le paragraphe III de cet article dont le dispositif n'est pas cohérent avec l'objet tel qu'il apparaît dans les débats à l'Assemblée nationale.

La commission a adopté l'article 34 (statut des infirmiers de secteur psychiatrique) sans modification.

A l'article 34 bis (certification des compétences des aides opératoires), M. Claude Huriet, rapporteur, a rappelé son attachement à la sécurité sanitaire ; à l'issue d'un large débat, la commission a adopté quatre amendements tendant :

- à supprimer l'insertion des dispositions de cet article dans le code de la santé publique dès lors qu'elles ont un caractère exceptionnel et dérogatoire ;

- à allonger d'un an la durée d'activité requise ;

- à prévoir une épreuve de vérification des connaissances qui doit intervenir avant le 31 décembre 2000 ;

- à supprimer le lien prévu dans le dernier alinéa de cet article entre le plan de formation et le maintien au sein de l'établissement.

La commission a adopté sans modification les articles 35 (convention entre les pharmaciens d'officine et l'assurance maladie) et 36 (validation des conventions médicales nationales annulées par le Conseil d'Etat).

A l'article 37 (traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soin et de prévention), la commission a adopté un amendement tendant à une nouvelle rédaction de cet article ; il prévoit le principe d'une communication de ces données à des tiers après traitement en vue de rendre impossible l'identification des personnes.

A l'article 37 bis (groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier), elle a adopté un amendement de suppression de cet article, le rapporteur ayant précisé qu'une disposition législative n'était pas nécessaire pour la constitution d'un groupement d'intérêt public et que, de toutes manières, le dispositif proposé risquait d'être inopérant.

A l'article 37 ter (objectifs respectifs des schémas d'organisation sanitaire et de la carte sanitaire), la commission a adopté quatre amendements : le premier, dans la définition de la carte sanitaire, tend à remplacer le mot " moyens " par l'expression " installation et activité de soins " qui est plus précise, le deuxième vise à ajouter l'objectif de satisfaction optimale des besoins de la population parmi les objectifs poursuivis par le schéma d'organisation sanitaire, le troisième amendement tend à préciser que le schéma d'organisation sanitaire ne peut porter que sur des moyens compris dans la carte sanitaire, le quatrième amendement supprime la disposition prévoyant que le schéma d'organisation sanitaire pouvait comporter des recommandations au motif que celles-ci sont rendues superflues par les annexes au schéma d'organisation sanitaire.

Puis, elle a adopté un amendement supprimant l'article 37 quater (prise en compte des bassins de santé dans les schémas d'organisation sanitaire) après que M. Claude Huriet, rapporteur, a fait remarquer que la notion de bassins de santé n'était pas définie sur le plan législatif.

Elle a adopté un amendement de suppression de l'article 37 quinquies (dérogation à la carte sanitaire en faveur d'activités ou équipements matériels lourds) au motif que la procédure dérogatoire d'autorisation d'équipements lourds était de nature à remettre en cause les schémas d'organisation sanitaire et que le code de la santé publique prévoyait déjà des possibilités de dérogation qui offraient plus de garanties sur le plan de l'équité.

La commission a ensuite adopté un amendement de suppression de l'article 37 sexies (conditions d'autorisation du changement d'implantation d'un établissement sanitaire existant) au motif que la procédure instituée par cet article était de nature à empêcher tout transfert d'un établissement sanitaire privé à l'intérieur d'un même secteur sanitaire.

Elle a adopté deux amendements supprimant respectivement l'article 37 septies (régime du renouvellement des autorisations de fonctionnement des établissements de soins) et l'article 37 octies (dérogation en matière de renouvellement d'autorisation) par cohérence avec la suppression de l'article 37 quinquies précité.

La commission a adopté l'article 37 nonies (régime juridique des syndicats interhospitaliers et groupements de coopération sanitaire) sans modification.

A l'article 37 decies (adhésion des établissements sociaux ou médico-sociaux aux syndicats interhospitaliers), elle a adopté trois amendements tendant respectivement à réintroduire la notion d'institution médico-sociale dans la procédure, à confirmer que l'adhésion d'un établissement social ou médico-social à un syndicat interhospitalier résulterait d'une démarche volontaire et à prévoir un avis préalable, selon les cas, du préfet ou du président du conseil général.

La commission a adopté sans modification les articles 37 undecies (extension des missions des syndicats interhospitaliers), 37 duodecies (coopération interhospitalière en matière d'installations d'équipements lourds et d'activités de soins) et 37 terdecies (création des fédérations médicales interhospitalières).

A l'article 37 quaterdecies (création des établissements publics de santé interhospitaliers), la commission a adopté un amendement de suppression de cet article, le rapporteur ayant estimé que la création d'une nouvelle structure ne faisait que rendre plus complexe le système de coopération hospitalière sans apporter de réelle novation.

A l'article 37 quindecies (honoraires des praticiens exerçant une activité libérale à l'hôpital), la commission a adopté un amendement tendant à une nouvelle rédaction de cet article modifiant d'une part l'article L. 714-31 du code de la santé publique et ne le remplaçant pas comme l'a fait l'Assemblée nationale en omettant de reprendre un certain nombre de ses dispositions importantes et supprimant, d'autre part, son paragraphe II qui constitue une atteinte à un des principes fondamentaux de la médecine libérale.

A l'article 37 sexdecies (expérience en matière de tarification par pathologie dans les établissements de santé), elle a adopté un amendement rendant obligatoire la mise en place de dispositifs expérimentaux de tarification à la pathologie et prévoyant que ces expériences déboucheront sur l'institution, par voie législative, avant le 31 décembre 2000, d'un mode de financement des établissements de santé fondé sur une tarification à la pathologie.

A l'article 37 septdecies (extension du dispositif conventionnel en matière de formation professionnelle), la commission a adopté un amendement de suppression de cet article, le rapporteur ayant fait valoir que cet article anticipait sur un projet de loi annoncé dans ce domaine et nuisait, de surcroît, à la lisibilité et à l'efficacité de la politique de formation médicale continue.

A l'article 37 octodecies (fonctions hospitalières exercées par les étudiants en chirurgie dentaire), la commission a adopté un amendement visant à éviter que les fonctions hospitalières des étudiants en chirurgie dentaire ne puissent être accomplies qu'au sein des structures odontologiques des centres hospitaliers, ce qui aurait appauvri le cursus des études conduisant au diplôme d'Etat de docteur en chirurgie dentaire.

Elle a adopté sans modification les articles 37 novodecies (régulation des dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par l'aide sociale des départements) et 37 vicies (action sociale au bénéfice de la fonction publique hospitalière).

A l'article 37 unvicies (médecins titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne), la commission a adopté trois amendements tendant d'abord à supprimer, pour les praticiens adjoints contractuels qui demandent l'autorisation d'exercer la médecine en France, l'avis de la commission et la règle limitant à deux le nombre de demandes, à inclure dans le quota déterminé par le ministère de la santé les personnes ressortissantes d'un autre pays que ceux de la Communauté ou de l'espace économique européen, titulaires d'un diplôme délivré dans l'un de ces Etats, enfin, à supprimer, dans le régime transitoire, l'exclusion des praticiens qui ont exercé six ans à l'hôpital du quota fixé par le ministère.

A l'article 37 duovicies (pharmaciens titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne), la commission a adopté un amendement de coordination prévoyant, au profit des pharmaciens, un régime identique à celui prévu pour les médecins.

A l'article 37 tervicies (interdiction de prendre en compte des résultats des études génétiques pour la décision d'attribuer une protection complémentaire), elle a adopté un amendement tendant à étendre le champ de l'interdiction de l'utilisation des tests génétiques par les organismes d'assurance maladie et de protection complémentaire.

Abordant le titre V, la commission, sur proposition de M. Charles Descours, rapporteur, a adopté, à l'article 38 (entrée en vigueur de la loi), un amendement tirant la conséquence des amendements adoptés aux articles 9, 10 et 11.

La commission a alors approuvé le projet de loi ainsi amendé.

Chèques-vacances - Désignation de candidats pour faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire

La commission a enfin procédé à la désignation de candidats pour faire partie de l'éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi modifiant l'ordonnance n° 82-283 du 26 mars 1982 portant création des chèques-vacances.

Ont été désignés comme candidats titulaires : MM. Jean Delaneau, Paul Blanc, Alain Gournac, Serge Franchis, Jean-Louis Lorrain, Claude Domeizel, Guy Fischer, et comme candidats suppléants : M. Jacques Bimbenet, Mme Nicole Borvo, MM. Louis Boyer, Charles Descours, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Claude Huriet, Dominique Leclerc.

Jeudi 27 mai 1999

- Présidence de M. Jean Delaneau, président -

Santé publique - Droit à l'accès aux soins palliatifs - Examen d'un amendement

La commission a procédé à l'examen de l'amendement n° 1 présenté par Mme Nicole Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen à laproposition de loi n° 348 (1998-1999), adoptée par l'Assemblée nationale, visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs.

M. Guy Fischer a indiqué que, bien que la commission ait souhaité adopter la proposition de loi conforme, il convenait de permettre à toutes les familles, grâce à des conditions financières adéquates, de prendre le congé d'accompagnement des personnes en fin de vie qui, en l'état, n'était pas rémunéré.

M. Lucien Neuwirth, rapporteur, a indiqué que l'amendement déposé par M. Guy Fischer répondait tout à fait à l'objectif poursuivi par la commission. Il s'est félicité de son dépôt, estimant que la portée du congé d'accompagnement serait en effet réduite si une prestation n'était pas créée.

Compte tenu des dispositions constitutionnelles et organiques en vigueur, il a toutefois estimé qu'il conviendrait de demander l'avis du Gouvernement. La commission en a décidé ainsi.

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