Mardi 6 avril 1999

- Présidence de M. Jean Delaneau, président -

Emploi - Limitation des licenciements des salariés de plus de cinquante ans - Examen du rapport en deuxième lecture

La commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport de M. Louis Souvet sur la proposition de loi n° 253 (1998-1999), adoptée avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, tendant à limiter les licenciements des salariés de plus de cinquante ans.

M. Louis Souvet, rapporteur, a indiqué que l'Assemblée nationale n'avait pas apporté, le 4 mars 1999, de modifications au texte qu'elle avait adopté en première lecture, le 10 décembre 1998 et que le Sénat avait rejeté le 9 février 1999.

Il a rappelé que cette proposition de loi, déposée par M. Alain Belviso et les membres du groupe communiste et apparentés, visait à étendre le champ de la " contribution Delalande " due pour le licenciement d'un salarié de plus de cinquante ans. Elle soumettait à cette contribution les ruptures des contrats de travail des salariés ayant adhéré à des conventions de conversion (article premier) et les licenciements des salariés ayant refusé le bénéfice d'une préretraite dans le cadre du Fonds national de l'emploi (FNE) (article 2). La proposition de loi prévoyait que ces dispositions seraient applicables pour toutes les ruptures de contrats de travail intervenant à compter du 1^er janvier 1999, c'est-à-dire de manière rétroactive (article 3).

M. Louis Souvet, rapporteur, a souligné que cette proposition de loi était présentée par le Gouvernement comme le complément indispensable du doublement -voire, dans certains cas, du triplement- de la " contribution Delalande ", décidé par voie réglementaire à compter du 31 décembre 1998.

Il a rappelé que la commission avait été conduite, en première lecture, à s'interroger sur la nature exacte de la " contribution Delalande " : celle-ci constituait-elle une contribution de dissuasion ou une contribution de rendement ?

M. Louis Souvet, rapporteur, a expliqué que dans le premier cas, l'objectif constituait à dissuader, autant que possible, les licenciements des salariés : l'idéal était donc que le produit de cette contribution soit quasiment nul, ce qui témoignerait de son efficacité. Dans le cas d'une contribution de rendement, la finalité consistait à accroître le produit d'un prélèvement en majorant son taux et en élargissant son assiette. M. Louis Souvet, rapporteur, a observé que la commission avait considéré que le Gouvernement semblait se faire peu d'illusions quant à l'efficacité réelle du nouveau dispositif et privilégiait avant tout le rendement financier de cette contribution.

Il a fait valoir que la commission avait jugé que la proposition de loi reposait sur des fondements fragiles et contestables : elle avait en effet considéré que les prétendus contournements de la " contribution Delalande " par les conventions de conversion ou par les refus de conventions de préretraite n'étaient pas prouvés.

M. Louis Souvet, rapporteur, a souligné que la commission avait considéré que la simple constatation d'une augmentation de la part des salariés de plus de cinquante ans dans les entrées en conventions de conversion paraissait très insuffisante à démontrer un contournement massif et un abus généralisé justifiant une intervention du législateur. Il avait en outre paru à la commission contradictoire de faire porter la " contribution Delalande " sur les conventions de conversion qui avaient principalement pour objectif le reclassement du salarié dont le licenciement n'avait pu être évité.

M. Louis Souvet, rapporteur, a observé que la commission avait regretté que le Gouvernement semble condamner l'utilisation de ces conventions pour les salariés âgés de plus de cinquante ans et se satisfasse ainsi de l'exclusion définitive de ces salariés du marché du travail.

S'agissant des refus de préretraites FNE, M. Louis Souvet, rapporteur, a estimé que les affirmations concernant d'éventuels abus ne reposaient pas davantage sur des éléments précis. Sur une moyenne de 20.000 entrées en préretraite FNE chaque année, le nombre des refus susceptibles de résulter d'une éventuelle pression de l'employeur était, dans l'hypothèse la plus pessimiste, de l'ordre de quelques dizaines à peine. M. Louis Souvet, rapporteur, a rappelé que la commission s'était par conséquent interrogée sur le bien-fondé d'une intervention du législateur visant à réprimer un nombre extrêmement faible d'abus.

Il a souligné que la commission avait jugé inacceptable le procès d'intention fait aux entreprises, globalement considérées par les initiateurs de cette proposition de loi comme ayant un comportement frauduleux. La commission avait estimé que la proposition de loi ne semblait répondre qu'à des considérations très politiques et visait avant tout, pour le Gouvernement qui avait demandé l'inscription de ce texte à l'ordre du jour prioritaire du Sénat, à conforter la cohésion de sa majorité.

M. Louis Souvet, rapporteur, a rappelé que la commission avait dénoncé la logique de sanction et d'accroissement des charges des entreprises qui animait ce texte et avait exprimé la crainte que ce dernier ne constituât en définitive un véritable frein à l'emploi, notamment pour les salariés âgés de 45 à 50 ans. La commission s'était enfin interrogée sur la cohérence de la politique que menait le Gouvernement en matière d'emploi des salariés les plus âgés. Elle avait souligné qu'il était paradoxal d'augmenter la " contribution Delalande ", afin de sanctionner les entreprises qui licencient des salariés âgés de plus de cinquante ans, tout en encourageant simultanément certaines entreprises à rajeunir leur pyramide des âges par des départs massifs et anticipés de salariés " âgés ".

M. Louis Souvet, rapporteur, a rappelé que la commission avait proposé au Sénat, pour l'ensemble de ces raisons, d'adopter trois amendements de suppression des trois articles de cette proposition de loi. L'adoption par le Sénat de ces amendements, le 9 février 1999, avait conduit au rejet de la proposition de loi.

M. Louis Souvet, rapporteur, a indiqué que l'Assemblée nationale avait délibéré sur le texte qu'elle avait adopté en première lecture et qu'elle n'avait pas souhaité modifier ce texte en deuxième lecture. Il a souligné qu'à cette occasion ni le Gouvernement, ni le rapporteur n'avaient apporté d'éléments nouveaux permettant de justifier le bien-fondé de cette proposition de loi et susceptibles de faire évoluer la position adoptée par le Sénat en première lecture.

M. Louis Souvet, rapporteur, a ajouté qu'aucune réponse n'avait été en outre apportée aux interrogations formulées par la commission en première lecture.

Il a rappelé que la commission avait jugé pour le moins imprécise la rédaction retenue par l'article premier de la proposition de loi concernant la participation financière de l'entreprise aux conventions de conversion. Or, sur ce point, aucune précision n'avait été donnée par le Gouvernement.

M. Louis Souvet, rapporteur, a souligné que la commission s'était également inquiétée de l'affectation des 1,4 milliard de francs de recettes supplémentaires que le Gouvernement attendait de la majoration et de l'extension de la " contribution Delalande ". Il a expliqué que, si l'UNEDIC était juridiquement le seul bénéficiaire des sommes prélevées au titre de la " contribution Delalande ", Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, avait, pour sa part, déclaré que ces recettes supplémentaires iraient à l'Etat si les partenaires sociaux se refusaient à améliorer l'indemnisation du chômage des salariés précaires.

M. Louis Souvet, rapporteur, a constaté que le Gouvernement n'avait apporté, sur ce point, aucune précision quant à ses intentions.

Il a enfin rappelé que la commission avait souligné les problèmes pratiques et les risques de contentieux que ne manquerait pas de soulever l'entrée en vigueur rétroactive de la loi au 1^er janvier 1999. Il a regretté que l'Assemblée nationale n'ait pas tenu compte de cette observation et qu'elle ait rejeté un amendement présenté par M. Bruno Bourg-Broc, député de la Marne, prévoyant précisément que la présente loi n'entrerait en vigueur qu'à compter de sa date de publication.

M. Louis Souvet, rapporteur, a proposé, par conséquent, de maintenir la position adoptée par le Sénat en première lecture. Il a invité ses collègues à adopter trois amendements de suppression des trois articles de ce texte.

La commission a ensuite examiné les amendements proposés par le rapporteur.

Elle a adopté un amendement de suppression de l'article premier qui assujettit à la " contribution Delalande " les ruptures de contrat de travail des salariés ayant adhéré à des conventions de conversion.

Elle a adopté un amendement de suppression de l'article 2 qui soumet à la " contribution Delalande " les licenciements des salariés ayant refusé le bénéfice de la préretraite dans le cadre du FNE.

Elle a enfin adopté un amendement de suppression de l'article 3 qui rend applicables les dispositions de la présente proposition de loi à toutes les ruptures de contrat de travail intervenant à compter du 1^er janvier 1999.

Affaires sociales - Chèques-vacances - Examen du rapport en deuxième lecture

Enfin, la commission a procédé à l'examen du rapport de M. Paul Blanc, en deuxième lecture, sur le projet de loi n° 275 (1998-1999), adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, modifiant l'ordonnance n° 82-283 du 26 mars 1982 portant création des chèques-vacances.

M. Paul Blanc, rapporteur, a tout d'abord rappelé que, lors de l'examen du texte en première lecture, la commission avait adopté un important dispositif d'amendements visant à assurer une portée réelle à la réforme du chèque-vacances. Il a indiqué que la commission partageait avec le Gouvernement un diagnostic sur deux points. Il a d'abord estimé que le chèque-vacances, en s'inscrivant dans une logique de participation à forte dimension sociale, constituait une aide utile pour permettre aux familles de partir en vacances. Il a ensuite considéré que la législation actuelle était trop restrictive expliquant le bilan en demi-teinte du chèque-vacances.

Constatant que, si le diagnostic était partagé, les conclusions divergeaient, il a estimé que le projet du Gouvernement n'était pas à la hauteur de l'enjeu, ce qui avait incité la commission à proposer une réforme plus ambitieuse du chèque-vacances pour garantir son développement effectif.

Après avoir rappelé les principales orientations du dispositif d'amendements adoptés par le Sénat en séance publique le 2 mars 1999, il a précisé que l'Assemblée nationale, en première lecture, avait très largement rétabli le texte du projet de loi initial, supprimant la plupart des apports introduits au Sénat. A cet égard, il a observé que, seul, l'article 6 [confirmation du monopole d'émission de l'Agence nationale pour les chèques-vacances (ANCV)] avait été adopté conforme et que deux dispositions introduites par le Sénat avaient été maintenues bien que légèrement modifiées (limitation à 2 % du salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) du montant minimal du versement du salarié et publication d'un rapport annuel faisant le bilan économique et social de l'utilisation du chèque-vacances).

M. Paul Blanc, rapporteur, a regretté le manque d'ouverture de l'Assemblée nationale sur un sujet important qui aurait nécessité une approche plus consensuelle. Il lui a semblé cependant que les critiques formulées contre les propositions du Sénat témoignaient en réalité d'une incompréhension à l'égard de la démarche de la Haute Assemblée, celle-ci s'étant inscrite dans une logique pragmatique visant à donner au projet de loi les moyens de ses ambitions.

Il a également observé que le débat à l'Assemblée nationale avait été marqué par une certaine confusion. Il a indiqué que la première source de confusion avait concerné les difficultés d'accès de certains publics spécifiques au chèque-vacances (les salariés sous statut particulier et les non-salariés), le président de la commission des affaires culturelles ayant décidé, au cours du débat, de créer un groupe de travail chargé de faire le point sur l'accès de ces différentes catégories au chèque-vacances et ayant demandé aux parlementaires de retirer leurs amendements sur ce sujet dans l'attente des conclusions de ce groupe.

M. Paul Blanc, rapporteur, a estimé que ces difficultés d'accès n'étaient pas liées aux lacunes du droit existant.

S'agissant d'abord des salariés sous statut particulier (" emplois-jeunes ", contrats emploi solidarité, contrats emploi consolidé et agents contractuels des fonctions publiques), il a précisé qu'ils pouvaient bénéficier du chèque-vacances dans les conditions de droit commun dans la mesure où ils étaient des salariés. Il a cependant observé qu'en pratique l'accès au chèque-vacances restait difficile pour les agents de droit privé employés par l'Etat dans la mesure où les circulaires définissant le champ des bénéficiaires potentiels du chèque-vacances, sur la base de l'article 6 de l'ordonnance, ne les prenaient pas en considération.

S'agissant des non-salariés (travailleurs indépendants, retraités, préretraités), il a indiqué qu'ils pouvaient en théorie bénéficier du chèque-vacances sur la base de l'article 6 de l'ordonnance, la difficulté étant de trouver un organisme contributeur.

Il a considéré qu'en tout état de cause, pour ces catégories, des voies législatives d'accès au chèque-vacances existaient déjà mais qu'elles n'étaient pas mises en pratique par les employeurs ou les organismes sociaux. Il a donc estimé que c'était plus aux comportements qu'à la législation d'évoluer.

Il a également indiqué qu'une seconde source de confusion avait résidé dans la question de l'ouverture européenne du chèque-vacances. Il a jugé que le débat sur cette question tendait à confondre deux situations : la possibilité pour les Français d'utiliser le chèque-vacances à l'étranger et la faculté pour les étrangers d'acquérir des chèques-vacances afin de régler des dépenses de vacances en France. Il a précisé qu'à la demande du ministre l'examen de cette question avait été reporté à la seconde lecture et a regretté l'état d'impréparation de ce projet de loi arrivant inachevé en discussion en première lecture au Parlement.

Abordant les modifications introduites à l'Assemblée nationale, il a indiqué que celles-ci apportaient certaines évolutions par rapport au projet de loi initial du Gouvernement. Il en a cité quatre : l'inscription explicite dans l'ordonnance du bénéfice potentiel du chèque-vacances pour certains publics sur la base de l'article 6 (" emplois-jeunes ", contrats emploi consolidé, contractuels de la fonction publique, préretraités et retraités), la possibilité de mettre en place le chèque-vacances dans les petites et moyennes entreprises (PME) par la voie d'un accord de branche, la limitation de la tutelle de l'ANCV au seul ministre chargé du tourisme et le souci d'assurer une large publicité à la future loi.

Il a cependant jugé que ces modifications, la plupart adoptées contre l'avis du Gouvernement, soulevaient un certain nombre de problèmes qu'il exposerait lors de l'examen des propositions d'amendements.

Il a estimé que le texte soumis au Sénat en seconde lecture ne faisait que renforcer l'impression d'occasion manquée que constituait ce projet de loi, le Gouvernement et l'Assemblée nationale ayant en effet opposé une fin de non-recevoir aux propositions du Sénat et accentuant ainsi le risque de limiter la portée de ce texte. Il a alors déclaré qu'il proposerait de rétablir la plupart des orientations adoptées par le Sénat en première lecture mais que, dans le souci de poursuivre un dialogue entre les deux chambres, il proposerait d'apporter certaines inflexions au texte voté en première lecture.

Il a ainsi indiqué que la première inflexion pourrait être d'entériner le changement du critère d'appréciation des ressources et de retenir le critère du revenu fiscal de référence proposé par le projet de loi, tout en observant qu'un tel critère risquait de se traduire par une large diffusion des données fiscales personnelles dans l'entreprise. Il a également estimé que la revalorisation du plafond de ressources pouvait être plus modeste que celle proposée en première lecture mais qu'il importait de mieux prendre en compte la situation des familles que dans le projet de loi initial.

Il a également indiqué qu'il était possible de limiter à 30 % du SMIC le montant de la contribution de l'employeur pouvant être exonérée de charges sociales tout en maintenant la majoration pour enfant à charge afin de mieux intégrer la dimension familiale dans le dispositif du chèque-vacances et envisageable de revenir sur la suppression, adoptée en première lecture, du plafonnement global des sommes consacrées par l'employeur au chèque-vacances, prévu à l'article 3 de l'ordonnance.

Il a enfin proposé, dans l'attente des informations annoncées par le Gouvernement, de ne pas reprendre les dispositions votées en première lecture permettant la diffusion des chèques-vacances à l'étranger, afin de ne pas rajouter à la confusion sur ce sujet.

Il a estimé qu'il s'agissait là d'une démarche constructive mais d'une démarche préservant les apports essentiels adoptés par le Sénat en première lecture.

Puis la commission a procédé à l'examen des articles.

A l'article premier, la commission, sur proposition de M. Paul Blanc, rapporteur, a adopté un amendement supprimant les références aux " emplois-jeunes ", aux contrats emploi consolidé, aux préretraités et aux contractuels des fonctions publiques, ces nouvelles dispositions introduites à l'Assemblée nationale étant à la fois dépourvues de valeur normative et soulevant des problèmes de cohérence.

A l'article 2, la commission a adopté, sur proposition du rapporteur, un amendement revalorisant le plafond de ressources pour bénéficier du chèque-vacances et un amendement actualisant le texte de l'ordonnance de 1982 en matière d'exonération des taxes et participations assises sur les salaires.

A l'article 3, la commission a adopté un amendement du rapporteur rétablissant le dispositif d'exonération adopté par le Sénat en première lecture, le plafond d'exonération étant cependant ramené à 30 % du SMIC par salarié et par an.

A l'article 4, la commission a adopté un amendement présenté par le rapporteur rétablissant le dispositif de mise en place des chèques-vacances dans les entreprises adopté par le Sénat en première lecture.

A l'article 4 ter, elle a, sur proposition du rapporteur, adopté un amendement rétablissant la disposition votée en première lecture supprimant la référence au salarié titulaire du chèque-vacances dès lors que le dispositif peut être étendu à des non-salariés.

A l'article 4 quater, elle a adopté un amendement présenté par le rapporteur visant à rétablir la cotutelle du ministre chargé du tourisme et du ministre des finances sur l'ANCV.

A l'article 5, elle a adopté un amendement du rapporteur précisant que les retraités pouvaient également bénéficier du chèque-vacances par l'intermédiaire des organismes sociaux.

A l'article 7, elle a adopté un amendement permettant à l'ANCV de conclure des conventions de partenariat avec des entreprises ou des organismes dans le but d'assurer la plus large distribution du chèque-vacances.

A l'article 8 (nouveau), elle a, sur proposition du rapporteur, adopté un amendement de suppression de cet article, dont la portée normative est incertaine.

La commission a enfin approuvé le projet de loi ainsi amendé.

Emploi - Mission d'information sur le développement actuel de l'actionnariat salarié - Communication

Au titre des questions diverses, M. Jean Delaneau, président, a tout d'abord souligné le vif intérêt qu'avaient porté les membres de la commission au cycle d'auditions consacrées à l'actionnariat salarié et a proposé de confier à M. Jean Chérioux, qui représente le Sénat au Conseil supérieur de la participation et a rapporté pour la commission de nombreux textes dans ce domaine, la mission de présenter à la commission, fin juin ou début octobre, une analyse du développement actuel de l'actionnariat salarié, des moyens de mieux appréhender ce phénomène et ses implications, ainsi que des mesures susceptibles de favoriser cette évolution.

Programme de travail - Communication

Puis M. Jean Delaneau, président, a fait part des décisions de la conférence des présidents concernant l'ordre du jour des textes rapportés par la commission. Il a ainsi rappelé que l'inscription des deux textes que venait d'examiner la commission avait été reportée, ce qui conduisait à priver d'objet le point d'ordre du jour consacré à la désignation des candidats à une éventuelle commission mixte paritaire sur la proposition de loi tendant à limiter les licenciements des salariés de plus de cinquante ans.

Il a indiqué par ailleurs que les conclusions de la conférence des présidents comportait, à sa demande formulée en plein accord avec M. le Président du Sénat, l'inscription à l'ordre du jour complémentaire des travaux du Sénat le mercredi 7 avril des conclusions de la commission sur la proposition de loi tendant à favoriser le développement des soins palliatifs et de l'accompagnement. Il s'est félicité de cette décision de nature à permettre à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale de prendre connaissance du résultat des travaux du Sénat au moment où elle examinera trois propositions de lois, ayant un objet similaire, qui viennent d'être déposées sur le Bureau de l'Assemblée nationale. Il s'est déclaré convaincu qu'ainsi seraient grandement accrues les chances de voir le Parlement adopter définitivement, avant l'été, une loi permettant un véritable développement des soins palliatifs dans notre pays.

Mercredi 7 avril 1999

- Présidence de M. Jean Delaneau, président -

Sécurité sociale - Création d'une couverture maladie universelle - Audition de MM. Michel Hermant, président, Gilles Marchandon, délégué général, et Philippe Delemarre, secrétaire national, de la Fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles (FNIM)

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord procédé aux auditions sur le projet de loi n° 1419 (AN) portantcréation d'une couverture maladie universelle.

La commission a entendu MM. Michel Hermant, président, Gilles Marchandon, délégué général, et Philippe Delemarre, secrétaire national, de la Fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles (FNIM).

M. Michel Hermant a d'abord présenté la FNIM et indiqué que cette structure, créée il y a neuf ans, regroupait une centaine de mutuelles sur l'ensemble du territoire. Il a indiqué que, selon les critères utilisés, elle constituait la deuxième ou la troisième fédération de mutuelles en France.

Avant d'aborder la question de la couverture maladie universelle (CMU), M. Philippe Delemarre a évoqué la transposition des directives européennes sur les assurances et a affirmé que, si certains aspects de ces directives, comme leur volet financier, n'étaient pas contestés, il convenait de mieux définir l'objet social de la mutualité. A cet égard, il s'est interrogé sur le point de savoir s'il était possible de comparer un contrat d'assurance classique à l'adhésion à des statuts mutualistes.

M. Gilles Marchandon a affirmé que la FNIM ne faisait aucune objection au principe de la couverture maladie universelle de base, mais il a estimé que certaines critiques adressées à l'aide médicale étaient excessives. Il s'est en revanche déclaré déçu et inquiet par le volet de la CMU instituant une couverture complémentaire, estimant que le projet de loi instituait, non une couverture complémentaire pour les plus démunis, mais une prestation de base modulée selon les revenus. Il a ainsi critiqué à la fois la gratuité totale de la couverture pour les bénéficiaires, la gestion de la couverture complémentaire par les caisses primaires d'assurance maladie, le caractère obligatoire de la contribution demandée aux organismes complémentaires et les effets de seuil qui ne manqueront pas d'apparaître, créant une division sociale regrettable au sein d'une même population. Il a estimé que l'institution de la CMU remettait en cause l'équilibre général de la protection sociale façonné depuis la Libération et il a constaté que, dans sa rédaction actuelle, le projet de loi était susceptible d'engendrer d'importantes difficultés juridiques au regard du droit européen.

M. Gilles Marchandon a affirmé que le projet de loi ne mettait pas en place les conditions d'une véritable concurrence entre assureurs sur le marché de la couverture maladie complémentaire des Français disposant des plus bas revenus. Il a ainsi observé que les caisses primaires d'assurance maladie, qui pourront assurer cette couverture complémentaire au même titre que les mutuelles, les compagnies d'assurance ou les institutions de prévoyance, ne seraient pas soumises à la taxe qu'institue le projet sur le chiffre d'affaires réalisé par les organismes de protection sociale complémentaire. De même, il a regretté que les mutuelles et les compagnies d'assurance ne soient remboursées que pour une partie forfaitaire des dépenses engagées alors que les caisses primaires bénéficiaient d'un remboursement intégral. Evoquant le remboursement forfaitaire annuel de 1.500 francs par personne couverte, il a estimé qu'il était très inférieur au coût moyen réel, qui avoisinerait plutôt 3.000 francs par an.

M. Gilles Marchandon a regretté que les auteurs du projet de loi semblent avoir pris pour hypothèse que les 6 millions de bénéficiaires de la CMU ne disposent pas d'une couverture complémentaire. En effet, environ 20 à 30 % des adhérents actuels des mutuelles disposent d'un niveau de revenus qui les feront entrer dans le périmètre des bénéficiaires de la CMU. Enfin, il a affirmé que, si la plupart des compagnies d'assurance pouvaient se permettre des pertes techniques sur leur branche santé, ce n'était pas le cas des mutuelles, qui n'intervenaient que dans le secteur sanitaire et social et qui étaient le plus au contact des populations en difficulté.

M. Gilles Marchandon a affirmé que la FNIM aurait préféré que le projet de loi institue une couverture complémentaire volontaire, rendue possible par la solvabilisation des bénéficiaires et complétant une couverture de base d'un niveau suffisant.

M. Jean Delaneau, président, a regretté que le Gouvernement ait choisi d'imposer au Parlement une procédure d'urgence pour l'examen d'un texte aussi important et à l'architecture aussi contestée.

M. Charles Descours, rapporteur, s'est étonné que les nombreuses critiques adressées par plusieurs fédérations mutualistes au contenu du projet de loi ne rencontrent pas plus d'écho, alors que la France compte environ 30 millions de mutualistes. Il a demandé aux représentants de la FNIM s'ils n'avaient pas le sentiment d'avoir participé à une négociation de dupes, englobant non seulement la CMU, mais aussi la transposition des directives sur les assurances, à moins que les organismes complémentaires acceptent tacitement l'intrusion de l'assurance maladie dans le domaine de la couverture complémentaire, dans la mesure où elle permettra de légitimer celle des organismes complémentaires dans la couverture de base. Il leur a demandé de préciser les informations selon lesquelles 20 à 30 % des adhérents des mutuelles pourraient, demain, devenir bénéficiaires de la CMU. Enfin, M. Charles Descours, rapporteur, s'est vigoureusement élevé contre la dérive, amorcée par le Gouvernement, qui allait transformer le projet de loi sur la CMU en un projet portant diverses mesures d'ordre social.

M. Michel Hermant a confirmé que 20 à 30 % des adhérents des mutuelles étaient concernés par l'effet de seuil induit par le projet de loi et qu'il s'agissait en majorité de personnes actives soumises à des statuts précaires.

M. Philippe Delemarre a complété cette réponse en évoquant la situation des jeunes et s'est demandé s'il entrait dans les intentions du Gouvernement que près de 2 millions d'étudiants deviennent bénéficiaires de la CMU. Il a indiqué que jamais le Gouvernement n'avait proposé à la FNIM de discuter de la transposition des directives dans le cadre de la concertation sur la CMU.

M. François Autain a demandé aux représentants de la FNIM s'ils avaient des propositions pour éviter les effets de seuil susceptibles d'être induits par le projet de loi et si les assurances privées ne seraient pas conduites à revendiquer une entrée sur le marché de la couverture de base.

Mme Nicole Borvo leur a demandé ce qu'ils attendaient d'une participation à la mise en oeuvre de la CMU.

M. Gilles Marchandon a répondu à Mme Nicole Borvo que la FNIM avait pour ambition de participer à cette mise en oeuvre dans des conditions réelles de concurrence. Il a indiqué à M. François Autain que des propositions avaient été faites, soit pour généraliser le système du tiers payant, soit pour instituer une aide à la cotisation complémentaire dégressive en fonction des revenus. Il a nié toute intention spontanée de revendiquer une entrée sur le marché de la couverture de base mais a observé qu'elle ne serait pas illogique en cas d'intrusion de l'assurance maladie sur le territoire des organismes complémentaires.

M. Philippe Delemarre a affirmé en conclusion que la FNIM était favorable au monopole de la sécurité sociale, mais pas à celui de sa gestion.

Sécurité sociale - Création d'une couverture maladie universelle - Audition de M. Claude Maffioli, président du Centre national des professions de santé (CNPS)

Puis, la commission a procédé à l'audition de M. Claude Maffioli, président duCentre national des professions de santé (CNPS).

En préalable, M. Claude Maffioli a regretté qu'après son passage devant la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle, qui comportait déjà dans sa version initiale des articles ayant un objet étranger à la CMU, se transforme en un projet de loi portant diverses dispositions d'ordre social.

Tout en se déclarant très favorable à toute mesure tendant à améliorer l'accès aux soins, M. Claude Maffioli s'est inquiété du risque prévisible d'une inflation des dépenses incompatible avec une politique de maîtrise fondée sur le respect d'enveloppes financières par les professionnels de santé. Il a déclaré son opposition au tiers payant tel qu'il était conçu par le projet de loi, car il rendait les professionnels de santé directement tributaires du bon vouloir de l'assurance maladie qui les rémunérait et il induisait une déresponsabilisation complète des assurés sociaux, elle aussi incompatible avec une politique de maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Il s'est en revanche déclaré tout à fait favorable à des techniques de paiement différé grâce à la monétique ou l'intervention d'organismes intermédiaires entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.

Rappelant son attachement à la décentralisation de la gestion de la protection sociale, M. Claude Maffioli a estimé que le projet de loi mettait en place un système étatique et centralisateur. Evoquant l'activité des chirurgiens-dentistes, il a souligné la contradiction existant entre les dispositions des articles 20 et 24 du projet de loi, rappelé l'attachement du CNPS à la politique contractuelle et a regretté que l'article 20 mette en place une double nomenclature. Il a souhaité que, contrairement aux dispositions du projet de loi initial, les professionnels de santé soient représentés au sein des conseils de surveillance du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Evoquant enfin les dispositions diverses du projet de loi, il a souhaité, à l'article 32, que le secteur libéral soit intégré au dispositif de consultation de dépistage anonyme et gratuit et que l'article 37 mentionne les unions régionales des médecins libéraux. Il a regretté la complexité des dispositions de l'article 33 relatives au volet de santé de la carte d'assuré social et formé le voeu que les syndicats médicaux, comme le Conseil national de l'ordre des médecins, soient appelés à donner leur avis sur le décret qu'elles prévoient. Il a regretté les dispositions de l'article 36 validant les effets des actes pris en application de la convention nationale des médecins généralistes. Il s'est enfin déclaré favorable à l'adoption d'une mesure législative en faveur des aides opératoires non titulaires du diplôme d'infirmier.

M. Charles Descours, rapporteur, a demandé à M. Claude Maffioli s'il n'estimait pas que, les caisses primaires d'assurance maladie gérant des prestations complémentaires, les organismes de protection sociale complémentaire ne seraient pas, tôt ou tard, fondés à intervenir dans la couverture de base. Faisant siennes les craintes exprimées par M. Claude Maffioli concernant une dérive des dépenses, il lui a demandé s'il estimait que l'inclusion des bénéficiaires de la CMU dans des filières de soins permettrait de l'éviter. Evoquant l'utilisation de la monétique pour instituer un paiement différé des professionnels de santé, M. Charles Descours, rapporteur, a affirmé qu'un tel projet ne serait crédible que si le CNPS soutenait activement la mise en place de l'informatique médicale.

M. François Autain a interrogé M. Claude Maffioli sur un amendement adopté par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale concernant les médecins à diplôme non européen.

M. Claude Maffioli a estimé que le texte du projet de loi ouvrait la porte à une concurrence de tous les financeurs pour la couverture maladie de base. A cet égard, il ne s'est pas déclaré favorable à l'entrée des compagnies d'assurance privées dans le champ de cette couverture, mais a souhaité une réflexion sur les modalités d'une concurrence de gestion qui pourrait être introduite, peut-être dans un premier temps, entre caisses primaires d'assurance maladie. Il a observé qu'une telle concurrence nécessitait la définition d'un cahier des charges et supposait que l'on réfléchisse à la notion de " panier de soins ".

M. Claude Maffioli s'est déclaré défavorable à la mise en place de filières de soins, même pour une partie de la population, et a affirmé que son organisation militait pour une mise en réseau, c'est-à-dire une coordination horizontale des soins au service du patient et non d'une discipline.

M. Claude Maffioli a affirmé son attachement à l'informatisation des cabinets médicaux, à condition qu'elle se traduise par un vrai partage de l'information médicale, qu'elle soit favorisée par l'octroi d'une aide d'un montant suffisant aux professionnels de santé qui transmettaient les feuilles de soins électroniques et qu'elle ne soit pas organisée pour servir des intérêts commerciaux d'aucune sorte. Evoquant la situation des médecins à diplôme non européen, il a observé que la régularisation de la situation de ces médecins allait poser des problèmes en termes de démographie médicale, alors que se développait parallèlement un discours selon lequel l'offre de soins libéraux était trop importante.

A M. Bernard Cazeau qui se félicitait de l'évolution du discours du président du CNPS sur l'informatique médicale, M. Claude Maffioli a répondu que son discours n'avait pas changé depuis 1985 et qu'il maintenait la revendication d'un réel partage de l'information médicale entre l'assurance maladie et les professionnels.

Mme Nicole Borvo a demandé à M. Claude Maffioli de préciser ses propos sur la nécessaire mise en réseau des professionnels de santé et lui a demandé qui en serait le pivot.

M. Claude Maffioli a critiqué la filière de soins, avec un passage obligé par le médecin généraliste, qui traduit une vision économique du système de santé. Il a confirmé son attachement à un système dont le patient serait le pivot et autour duquel se mettrait en place une coordination en fonction de thèmes spécifiques, notamment des pathologies ou des catégories de populations concernées. Dans un tel système, le patient garderait sa liberté mais bénéficierait des dispositions d'une charte de fonctionnement conclue au préalable entre les professionnels de santé. Il a affirmé que, si la mise en réseau comportait des avantages en matière de maîtrise des dépenses de santé, elle ne procédait pas d'une vision économique du système de santé.

M. Claude Huriet, citant l'exemple d'un réseau de cancérologie en Lorraine, a affirmé qu'il était fondé sur la définition collective de stratégies thérapeutiques dont le patient était l'unique bénéficiaire.

Sécurité sociale - Création d'une couverture maladie universelle - Audition de M. Marc Zamichiei, membre du Bureau fédéral, chargé du secteur sanitaire et santé, de la Fédération des mutuelles de France (FMF)

Enfin, la commission a entendu M. Marc Zamichiei, membre du Bureau fédéral, chargé dusecteur sanitaire et santé, de la Fédération des mutuelles de France (FMF).

M. Marc Zamichiei a d'abord indiqué que sa fédération regroupait environ 600 mutuelles et 300 réalisations sanitaires et sociales. Avant d'aborder directement la question de la couverture maladie universelle, il a évoqué celle de la transposition des directives sur les assurances et estimé que, si les organismes de protection sociale complémentaire exerçaient leur activité dans un champ concurrentiel, cette dernière concernait le risque très spécifique de la maladie. Il a affirmé que celui-ci méritait la définition de principes, comme l'absence de sélection des assurés et la participation de ces derniers à la gestion. Il a estimé que l'institution d'une couverture maladie universelle pouvait ouvrir la voie à une meilleure reconnaissance de la spécificité du risque santé et était de nature à faire reculer des inégalités inacceptables devant les soins. Il a également indiqué qu'elle permettrait à la mutualité de mieux remplir sa mission solidaire et de renouveler ses propres pratiques. Affirmant sa préférence pour un système dans lequel la gestion de la couverture complémentaire serait réservée aux organismes de protection sociale complémentaire, il a toutefois déclaré comprendre les raisons qui avaient conduit le Gouvernement à proposer le projet de loi dans son équilibre général actuel.

M. Marc Zamichiei a toutefois regretté les effets de seuil susceptibles d'être engendrés par le projet de loi, estimé que la CMU devait demeurer un mécanisme bénéficiant aux plus défavorisés et qu'elle ne réglerait pas tous les problèmes d'accès aux soins. Il a déclaré que la FMF était favorable à l'institution d'un tiers payant généralisé, à l'amélioration de certaines prestations de sécurité sociale dans des domaines où les renoncements aux soins étaient importants et à la mise en place d'une aide accordée par les employeurs aux salariés dont le revenu était inférieur ou égal au SMIC afin de leur permettre un accès à la couverture complémentaire. Observant que des institutions qui gèrent actuellement des fonds sanitaires et sociaux vont être déchargées de leur mission par l'institution de la CMU, il a souhaité qu'elles réorientent leur action en direction des personnes dont les revenus se situent au-dessus du seuil prévu par la loi. Il a estimé que le forfait de 1.500 francs par personne couverte qui serait remboursé aux organismes de protection complémentaire correspondait à un coût moyen masquant de fortes disparités selon les lieux et les personnes couvertes et qu'il serait probablement inférieur, au moins à court terme, aux dépenses réellement engagées en raison des effets de rattrapage dans l'accès aux soins des personnes démunies. Il a souhaité que ce coût fasse l'objet d'une évaluation continue et que l'on tienne compte de la réalité du coût du risque afin de sécuriser l'engagement des organismes de protection sociale complémentaire.

M. Marc Zamichiei a regretté que le projet de loi ne prévoie pas la participation de ces organismes, ni celle de l'assurance maladie, dans le conseil d'administration du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Il a souhaité que ce fonds soit le lieu institutionnel d'évaluation de la mise en oeuvre de la CMU.

M. Charles Descours, rapporteur, a interrogé le représentant de la FMF sur la transposition des directives sur les assurances, la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les perspectives d'une privatisation de l'assurance maladie et les modalités d'une compensation d'une éventuelle dérive des dépenses pour les organismes de protection sociale complémentaire.

M. Marc Zamichiei s'est interrogé, en réponse, sur l'opportunité de banaliser l'intervention d'un acteur comme la mutualité à travers la transposition des directives sur les assurances au moment où, en créant la CMU, l'on s'orientait vers une meilleure prise en compte de la réalité sanitaire et sociale. Il a estimé que le projet de loi n'induisait pas de risque de privatisation de l'assurance maladie, la gestion de la protection sociale complémentaire par les caisses primaires susceptibles de légitimer des revendications des compagnies d'assurance n'étant prévue que par délégation de l'Etat. Il s'est déclaré favorable à une politique de maîtrise des dépenses d'assurance maladie mise en oeuvre en coordination avec les organismes de sécurité sociale. Evoquant le coût réel de la protection complémentaire maladie, il a indiqué, par référence à celle qui était engagée par l'union mutualiste des Bouches-du-Rhône, déjà très active en ce domaine à travers l'aide médicale, qu'il avoisinait une moyenne de 1.900 francs. Observant que ce montant ne reflétait qu'une moyenne, il a souhaité la mise en place, au niveau de tous les groupements mutualistes, de mécanismes de péréquation du risque.

M. François Autain a demandé à M. Marc Zamichiei quelle était sa réponse à l'argument selon lequel la généralisation du tiers payant était inflationniste.

Mme Nicole Borvo lui a demandé s'il n'estimait pas illusoire l'instauration de la définition de principes tels que l'absence de sélection des assurés ou de refus d'assurance pour le risque maladie, ces principes pouvant être détournés grâce aux stratégies commerciales des compagnies d'assurance et à la publicité.

M. Marc Zamichiei a affirmé que l'expérience de la FMF, comme des études réalisées en la matière, montraient qu'après un effet de rattrapage dans l'accès aux soins, l'effet inflationniste du tiers payant disparaissait très vite. Il a observé que les lois de 1989 et de 1990 qui avaient banni la discrimination en matière de risque santé excluaient de leur champ d'application les contrats individuels ou les compagnies d'assurance.

Santé publique - Soins palliatifs et accompagnement - Examen des amendements

Présidence de M. Jean Delaneau, président -

Au cours d'une seconde réunion tenue dans la soirée, la commission a procédé à l'examen des amendements aux conclusions de la commission sur la proposition de loi n° 223 (1998-1999) tendant à favoriser le développement des soins palliatifs et de l'accompagnement.

M. Jean Delaneau, président, a précisé qu'aucun délai limite n'avait été fixé pour le dépôt des amendements mais qu'il avait souhaité que la commission puisse se réunir pour examiner les amendements déjà déposés.

A l'article premier, la commission a émis un avis favorable à l'adoption des amendements n^os 1 et 4 respectivement présentés par M. Jacques Machet et par MM. Jean Chérioux et Charles Descours, visant à compléter la définition des soins palliatifs et de l'accompagnement.

A l'article 8, elle a émis un avis favorable à l'adoption de l'amendement n° 5 présenté par MM. Jean Chérioux et Charles Descours, tendant à substituer à la rédaction proposée par les conclusions de la commission un élargissement aux soins palliatifs de la législation adoptée en 1995 sur la prise en charge de la douleur dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux.

A la suite de l'intervention de M. Bernard Cazeau, la commission a décidé de demander la réserve de l'article 3 jusqu'après la discussion de cet amendement n° 5, les dispositions de cet article étant redondantes avec celles de l'amendement.

Après l'article 8, la commission a émis un avis favorable à l'adoption de l'amendement n° 2 présenté par M. Jacques Bimbenet, insérant un article additionnel complétant les missions des centres de lutte contre le cancer.

Enfin, après l'article 10, la commission a émis un avis favorable à l'adoption de l'amendement n° 3 présenté par Mme Nicole Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, insérant un article additionnel prévoyant que le rapport annuel du Haut comité de la santé publique dresse un état des lieux des soins palliatifs sur l'ensemble du territoire.

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