Mission "Santé" et article 60 rattaché

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial

III. LE PROGRAMME 183 : « PROTECTION MALADIE »

Le programme 183 « Protection maladie » rassemble 638 millions d'euros répartis en trois actions visant à assurer, en complément des politiques de sécurité sociale, un effort de la solidarité nationale en faveur de l'accès aux soins et de l'indemnisation des publics les plus défavorisés.

Récapitulation des crédits du programme par action

( en millions d'euros )

Source : projet annuel de performances pour 2012 de la mission « Santé »

Le schéma de déversement analytique fait apparaître une contribution du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » , inscrit sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui s'élève à 3,53 millions d'euros . Ainsi, le coût complet du programme 183 s'élève en 2012 à 641,53 millions d'euros , soit 0,5  % de plus que les crédits prévus en projet de loi de finances pour 2012.

A. L'AME : UNE RECHERCHE D'ÉCONOMIES EN CONTRADICTION AVEC LA VOCATION DU DISPOSITIF

1. L'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière : un double objectif humanitaire et de santé publique

Instauré par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, l'aide médicale d'État (AME) est un dispositif de prise en charge des soins des étrangers en situation irrégulière. L'AME répond à un double objectif humanitaire et de santé publique . Il a tout d'abord vocation à fournir un accès aux soins à des personnes situées dans une situation précaire ; mais il vise également à éviter la propagation de maladies transmissibles. Ce dispositif est financé par des crédits portés par l'action « Aide médicale d'État » du programme à hauteur de 588 millions d'euros .

2. Une stabilisation des crédits de l'AME en 2012

a) Un effort d'assainissement mené depuis 2008

Les crédits destinés à assurer le financement de l'aide médicale de l'État (AME), qui ont longtemps été sous-évalués, ont connu une revalorisation importante depuis 2008 : ces crédits ont ainsi été portés de 233,48 millions d'euros en 2007 à 413 millions en 2008, à 490  en 2009 et à 535 millions en 2010.

D'autre part, les dettes dues à la Sécurité sociale au titre du financement de l'aide médicale de l'Etat ont été progressivement apurées. Ainsi, ces dettes, qui représentaient 920 millions d'euros au 31 décembre 2006, ont été remboursées en octobre 2007 .

Une dette s'est néanmoins reconstituée à hauteur de 264 millions d'euros en 2007, pour s'élever à 278 millions d'euros à la fin de l'année 2008. Malgré la forte augmentation des dépenses d'AME de droit commun en 2009 (+ 13,3%), l'augmentation de la dotation initiale 2009 (+ 77 millions d'euros), les redéploiements internes au programme 183 (10 millions d'euros) et l'ouverture de crédits supplémentaires en loi de finances rectificative pour 2009 (378 millions d'euros) ont permis de couvrir la totalité des dépenses de 2009 (540 millions d'euros) et d'apurer la dette enregistrée à fin de l'année 2008 (278 millions d'euros). Un trop versé a même été enregistré en fin d'exercice.

b) Une nouvelle revalorisation en 2011 stabilisée en 2012

Pour éviter de renouer avec ces sous-budgétisations récurrentes les crédits ont fait l'objet d'une nouvelle réévaluation significative en 2011 pour être portés à 588 millions d'euros . Cette dotation est maintenue pour 2012 ; toutefois, fait nouveau, celle-ci intègre désormais le produit du droit de timbre payé annuellement par les bénéficiaires de l'AME . La loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011 prévoit que les dépenses d'AME supportées par la CNAM sont désormais prises en charge par le Fonds national de l'aide médicale de l'État (FNAME), dont les recettes sont constituées du produit de droit de timbre ^{5 ( * )} acquitté annuellement par chaque bénéficiaire majeur ainsi que de la dotation du programme 183 « Protection maladie ». Le crédit de l'action 2 « Aide médicale de l'État » du programme 183 sont ventilés de la manière suivante :

- 543 millions d'euros pour le financement de l'AME « de droit commun » . Ces crédits permettent le remboursement des dépenses avancées par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM) pour les soins des bénéficiaires de cette prestation, c'est-à-dire des personnes étrangères en situation irrégulière disposant de faibles ressources et résidant en France depuis plus de trois mois de manière ininterrompue ;

- 40 millions d'euros pour les soins urgents . Il s'agit d'une dotation forfaitaire versée à la CNAM au titre des dépenses de soins urgents des étrangers résidant en France en situation irrégulière mais ne justifiant pas d'une résidence ininterrompue de plus de trois mois. Cette dotation est constante depuis 2008 ;

- 5 millions d'euros pour les autres dispositifs AME , dont 2 millions d'euros pour l'AME « humanitaire », destinés au remboursement direct et ponctuel de prises en charge exceptionnelles, sur décision du ministre en charge de la santé, de personnes françaises ou étrangères présentes sur le territoire national mais ne résidant pas en France.

c) Une rationalisation attendue des dépenses d'AME

Les dépenses d'AME de droit commun progressaient sur un rythme comparable à celui des dépenses d'assurance maladie, jusqu'à ce qu' une forte augmentation de ces dépenses ait été constatée en 2009 (+ 13,3 %) , correspondant à plus de 60 millions d'euros de dépenses supplémentaires d'une année sur l'autre.

Selon le ministère chargé de la santé, cette évolution s'expliquerait, pour moitié, par la hausse du nombre des bénéficiaires de l'AME qui est passé de 202 503 à 215 763 entre décembre 2008 et décembre 2009, soit une augmentation de 6,5 %.

Toutefois, l'augmentation des dépenses d'AME était surtout significative dans les établissements de santé (+ 14,9 % en 2009) qui concentraient 70 % des dépenses d'AME. Une des explications possibles de cette tendance résidait dans le passage à la tarification à l'activité, contraignant certains établissements de santé à utiliser le tarif journalier de prestation appliqué aux bénéficiaires de l'AME, propre à chaque établissement, comme un moyen de desserrer la nouvelle contrainte budgétaire qui s'imposait à eux. Par suite, conformément aux préconisation retenues dans le rapport de la mission commune de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'inspection générale des finances (IGF) de 2010 relatif à l'augmentation des dépenses d'AME, une réforme de la tarification des prestations hospitalières a été adoptée dans le cadre de la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificatives pour 2011. Pour les prestations en médecine, chirurgie et obstétriques qui seront réalisées à compter du 1 ^er décembre 2011 en direction des bénéficiaires de l'AME, les modalités de tarification seront désormais quasi-analogues à celles retenues pour les assurés sociaux de droit commun : le montant facturé reposera à 80 % sur les tarifs nationaux appliqués pour la tarification à l'activité des hôpitaux (T2A) et à 20 % sur le tarif journalier de prestation.

Sans conséquence pour les prestations de soins offertes aux bénéficiaires de l'AME, votre rapporteur spécial estime que cette mesure de rationalisation était opportune . En effet, celle-ci permet une réduction tendancielle des dépenses d'AME à hauteur de 129 millions d'euros en 2012 . Par ailleurs, votre il se félicite que l'État compense l'impact financier de cette mesure pour les hôpitaux à hauteur de 76 millions d'euros environ en 2012 .  Il est en effet nécessaire de permettre aux hôpitaux qui accueillent un nombre important de patients bénéficiaires de l'AME de faire face à une diminution de leurs recettes. L'économie nette budgétaire attendue dès 2012 s'élève à 53 millions d'euros.

d) Des mesures d'économies médiocres pour un effet sanitaire et humanitaire regrettable

Votre rapporteur spécial regrette toutefois que toutes les réformes de l'AME n'aient pas été menées avec autant de discernement . En effet, de nombreuses mesures adoptées dans la période récente n'ont permis que de faibles économies tout en ayant des conséquences tout à fait regrettables en termes d'accès au dispositif.

Tout d'abord, la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011 a prévu la mise en place d'un panier de soins des bénéficiaires de l'AME. Ainsi, sont désormais exclues la prise en charge de certains actes, produits et certaines prestations (cures thermales, assistance médicale à la procréation) ; par ailleurs, a été prévue la mise en place d'un agrément préalable pour les soins hospitaliers programmés coûteux . Ces dernières mesures ne permettent une minoration de la progression tendancielle des dépenses d'AME en 2012 qu'à hauteur de 3 millions d'euros , alors même que la restriction de l'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière est inacceptable d'un point de vue humanitaire. De plus, celle-ci est en contradiction avec la nécessité de traiter au plus vite des malades porteurs de maladies potentiellement contagieuses, dont la prise en charge tardive par des dispositifs d'urgence ne peut que s'avérer plus coûteuse. Il convient par ailleurs de rappeler que le rapport sur la gestion de l'AME réalisé conjointement par l'IGAS et l'IGF en 2007 avait qualifié d'« irréaliste » la définition d'un panier de soins , rappelant à cet égard que le dispositif ne couvre pas de soins « de confort ».

Enfin, un droit de timbre de 30 euros a été institué, que tout bénéficiaire majeur doit acquitter annuellement. La recette supplémentaire est estimée à 5 millions d'euros en année pleine. Votre rapporteur spécial estime que cette mesure est loin d'être symbolique et est bien de nature à restreindre l'accès à un dispositif institué au profit de personnes défavorisées , et ce pour une économie budgétaire médiocre.

Ainsi, de telles restrictions écartent le dispositif de sa vocation initiale, consistant à offrir un accès complet aux soins aux étrangers en situation irrégulière.

B. UN FONDS « CMU-C » À L'ÉQUILIBRE FINANCIER INCERTAIN

1. Le Fonds « CMU-c » ne recevra pas de subvention de l'Etat malgré une nouvelle revalorisation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé

L' action 1 « Accès à la protection maladie complémentaire » du programme 183 retrace la contribution d'équilibre versée par l'État au Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU-c).

Celle-ci a connu une forte baisse au cours des années passées : 660,58 millions d'euros en 2005 ; 323,53 millions en 2006 ; 114,66 millions en 2007 et 50 millions en 2008.

L'année 2009 a marqué une nouvelle étape dans ce processus puisqu'aucune subvention de l'État n'a été prévue pour alimenter le Fonds de financement de la CMU-c. Cette évolution, qui découlait des mesures prévues par l'article 12 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, était permise par la mise à contribution, à hauteur d'un milliard d'euros, des organismes complémentaires, au financement du Fonds. Cette contribution a été transformée en taxe ^{6 ( * )} par la loi de finances pour 2011. Son rendement serait de 1 940 millions d'euros en 2011 et devrait atteindre, en 2012, 2 017 millions d'euros selon le tome I du fascicule « Voies et moyens ».

Pour 2012, la dotation prévue est nulle, comme en 2009, 2010 et 2011 .

2. Une nouvelle revalorisation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé

a) Des revalorisations récentes qui ont accru l'attractivité du dispositif

La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie (article L. 863-1 du code de la sécurité sociale) a créé, à compter du 1 ^er janvier 2005, un crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels, en faveur des personnes modestes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire et ce même plafond majoré de 15 %. Ce dispositif est financé par le fonds « CMU-c ».

La montée en charge du dispositif s'est avérée lente et difficile à ses débuts. C'est pourquoi, plusieurs mesures ont été prises afin d'en renforcer l'attractivité :

- le montant de l'aide a dans un premier temps été substantiellement revalorisé au 1 ^er janvier 2006 ;

- le plafond de ressources ouvrant droit à l'ACS a ensuite été réévalué à compter du 1 ^er janvier 2007 au niveau du plafond de la CMU complémentaire majoré de 20 % , au lieu de 15 % précédemment ;

- la loi HPST a, quant à elle, augmenté le montant de l'ACS pour les personnes âgées de plus de 60 ans et a créé une nouvelle tranche d'attribution pour les personnes âges de 50 à 59 ans ;

- la loi de finances pour 2010 a, enfin, doublé l'aide pour les jeunes âgés de 16 à 24 ans .

Montant de l'aide pour une complémentaire santé applicable
à compter du 1 ^er janvier 2010

Source : projet annuel de performance pour 2012 de la mission « Santé »

La revalorisation du plafond de ressources de l'ACS en 2007 s'est traduite par une augmentation mécanique du nombre de bénéficiaires du dispositif. Cette hausse s'est poursuivie en 2008 et en 2009, comme le montre le tableau suivant.

Évolution du nombre de bénéficiaires de l'ACS*

* Ayant utilisé leur attestation auprès d'un organisme complémentaire.

Source : projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

b) De nouvelles revalorisations des plafonds de ressources étalées jusqu'en 2012

L'article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 avait prévu une nouvelle revalorisation du dispositif en proposant de relever le plafond de ressources de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé . Ainsi, celui-ci est passé de 20 % à 26 % du plafond de ressources retenus pour la CMU-c en 2011. Le plafond est de nouveau relevé en 2012 de 26 % à 30 % .

Selon l'étude annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, le relèvement du plafond de ressources permettrait à 294 000 bénéficiaires supplémentaires d'intégrer le dispositif d'ici 2013. Le coût de cette mesure a été évalué, tant pour le Fonds « CMU-c » que pour la CNAM, à 23 millions d'euros en 2011, 64 millions en 2012 et 82 millions en 2013 et en 2014.

Plafonds de ressources pour l'attribution de l'ACS applicables à compter du 1 ^er juillet 2011

Source : Fonds « CMU-c »

Le nombre d'attestations ACS attribuées continuerait donc de croître pour atteindre 770 000 en 2011 (+18 %) et 870 000 en 2012 (+13 %) , pour un taux de 83 % d'utilisateurs de l'attestation .

3. Une situation financière du Fonds « CMU-c » incertaine

Votre rapporteur spécial ne peut que souscrire à une ouverture de l'ac cès à la couverture complémentaire (6 % de la population restant sans couverture complémentaire) et au maintien des titulaires de minima sociaux dans le dispositif d'ACS . La revalorisation quinquennale de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) conduit en effet à la sortie du dispositif des bénéficiaires de ces minima.

Cet élargissement trouve aujourd'hui une nouvelle justification dans la suppression totale de l'exonération de taxe spéciale sur les conventions d'assurance, dont bénéficiaient les contrats solidaires et responsables , par la loi n° 2011-1117 du 19 septembre 2011 de finances rectificatives pour 2011. En effet, cette suppression pourrait être répercutée sur le prix des contrats des complémentaires santé .

Votre rapporteur spécial attire néanmoins l'attention sur l'incertitude qui entoure à ce jour la situation financière du Fonds « CMU-c » . En effet, celle-ci est assez difficile à appréhender :

- les dépenses du fonds devraient s'accroître en raison des dispositions du PLFSS pour 2011, mais également de la crise économique qui a un effet différé sur le nombre de bénéficiaires de la CMU-c et de l'ACS, ainsi qu'en raison de la montée en charge des deux revalorisations de l'ACS prévues par la loi HPST et la loi de finances pour 2010 ;

- le rendement de la taxe de solidarité additionnelle due par les organismes complémentaires sur le montant hors taxe des primes ou cotisations d'assurance de protection complémentaire santé, qui assure le financement du Fonds « CMU-c », pourrait diminuer au cours de l'année 2012 . En effet, l'évolution de l'assiette de la taxe a fortement ralenti en 2011, augmentant de seulement 2,6 % contre 3,6 % en 2010. Le projet annuel de performance pour 2012 de la mission « Santé » explique ce ralentissement par « l'application nouvelle d'un taux réduit de 3,5 % de taxe sur les conventions d'assurance aux contrats d'assurance maladie complémentaire « solidaires et responsables » qui en étaient exonérés jusqu'à fin 2010. » Intuitivement, la hausse des prix provoquée par cette modification de la fiscalité a pu effectivement réduire le nombre de conventions d'assurance « solidaires et responsables » souscrits . Par conséquent, la suppression totale de cette exonération par la loi n° 2011-1117 du 19 septembre 2011 de finances rectificatives pour 2011 précitée pourrait à nouveau peser sur l'assiette de la taxe de solidarité additionnelle et invalider l'hypothèse de croissance de cette dernière de 4,1 % retenue par le Gouvernement .

Le Fonds « CMU-c » pourrait ainsi être confronté dès 2012 à un « effet de ciseau », voyant ses dépenses croître plus rapidement que ses ressources, laissant planer un doute quant à son équilibre financier à moyen terme .

C. UNE PARTICIPATION STABLE DE L'ÉTAT AU FONDS D'INDEMNISATION DES VICTIMES DE L'AMIANTE

1. Une dotation de l'État stable, mais une subvention de l'assurance maladie en baisse

Une contribution de l'État de 50 millions d'euros est prévue au profit du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA). Elle est inscrite sur l'action 3 du programme 183.

Le FIVA a été institué par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, afin de procéder à la réparation intégrale des préjudices subis par les personnes ayant obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle occasionnée par l'amiante ou par les personnes ayant été directement exposées à l'amiante.

Le Fonds bénéficie parallèlement d'une dotation de l'assurance maladie qui s'élève pour 2012 à 315 millions d'euros . La baisse de cette dotation de 25 millions d'euros par rapport à 2011 est permise par une réduction des charges d'indemnisations supportées par le Fonds.

2. Un déficit du FIVA absorbé un excédent cumulé toujours positif

En 2012, les dépenses du FIVA devraient s'élever à 450 millions d'euros , dont 441 millions d'euros au titre des indemnisations, provisions incluses. Les produits, quant à eux, s'élèveraient à 416 millions d'euros. Par conséquent, le Fonds afficherait un déficit de 34 millions d'euros ; toutefois, l'excédent cumulé du FIVA demeure positif, lui permettant de présenter un résultat net cumulé au 31 décembre 2012 s'établissant à 131 millions d'euros .

Les comptes du FIVA

(en millions d'euros)

Source : rapport annuel de performance pour 2010 de la mission « Santé »

Les documents annexés au PLFSS pour 2012 soulignent que l'année 2010 a permis un rattrapage partiel du retard constaté les années antérieures, en matière d'instruction des demandes d'indemnisation. Celle-ci précise également que la réorganisation des services et des méthodes de travail ainsi que la mise en oeuvre d'un nouvel outil informatique n'étant pas encore finalisée en 2010, la résorption du retard est plus lente que prévue . Par conséquent, la prévision initiale de dépenses pour le FIVA, à hauteur de 600 millions d'euros, a été revue à la baisse pour 2011. Cela signifie toutefois qu'une montée en charge du Fonds est à prévoir dans les années à venir du fait de la résorption du retard de traitement des demandes d'indemnisation .

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* ⁵ Les recettes du droit de timbre sont estimées, en année pleine, à 5 millions d'euros.

* ⁶ Il s'agit de la contribution des organismes de protection sociale complémentaire à la couverture universelle complémentaire du risque maladie.