compte rendu intégral
Présidence de M. Vincent Delahaye
vice-président
Secrétaires :
Mme Jacqueline Eustache-Brinio,
M. Loïc Hervé.
1
Procès-verbal
M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
2
Mise au point au sujet de votes
M. le président. La parole est à Mme Laure Darcos.
Mme Laure Darcos. Monsieur le président, lors des scrutins nos 38 et 41, Mme Kristina Pluchet a été considérée comme ayant voté contre, alors qu’elle souhaitait voter pour.
M. le président. Acte est donné de cette mise au point, ma chère collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique des scrutins concernés.
3
Financement de la sécurité sociale pour 2023
Suite de la discussion d’un projet de loi
M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, considéré comme adopté par l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2023 (projet n° 96, rapport n° 99, avis n° 98).
Dans la discussion des articles, nous sommes parvenus, au sein du chapitre V du titre Ier de la quatrième partie, à l’article 32 quater.
QUATRIÈME PARTIE (SUITE)
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2023
TITRE Ier (SUITE)
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES
Chapitre V(suite)
Renforcer la politique de soutien à l’autonomie
Article 32 quater (nouveau)
Avant le 30 juin 2023, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un bilan de la mise en œuvre de l’article 32 de la présente loi et plus particulièrement de l’encadrement des activités financières et immobilières des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes en vue de mieux protéger les petits épargnants.
M. le président. L’amendement n° 82, présenté par M. Mouiller, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Philippe Mouiller, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’autonomie. Conformément à la doctrine du Sénat, cet amendement vise à supprimer la demande d’un rapport devant proposer un encadrement des activités financières et immobilières des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en vue de mieux protéger les petits épargnants.
Faisons plutôt en sorte que l’article 32 soit appliqué.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Jean-Christophe Combe, ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées. Cette demande a été introduite dans le texte par amendement à l’Assemblée nationale, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président. En conséquence, l’article 32 quater est supprimé.
Article 32 quinquies (nouveau)
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 47 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.
Ce rapport évalue le montant réel de la compensation perçue par chaque département au titre de l’année 2022, au regard de l’objectif de compensation de 50 % du surcoût induit par les revalorisations salariales des salariés des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services de soins infirmiers à domicile, à la suite de la mise en œuvre de l’avenant n° 43 de la branche de l’aide à domicile au 1er octobre 2021.
Ce rapport d’évaluation peut fournir des pistes d’amélioration.
M. le président. L’amendement n° 83, présenté par M. Mouiller, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Philippe Mouiller, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer la demande de rapport sur la compensation des revalorisations salariales dans les services d’aide et d’accompagnement à domicile.
Le sujet est intéressant, mais il fait partie des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. En conséquence, l’article 32 quinquies est supprimé.
Article 32 sexies (nouveau)
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de l’article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.
Ce rapport détaille le nombre d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes publics présentant un déficit à la fin de l’année 2022 ainsi que le nombre d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes en cessation des paiements.
M. le président. L’amendement n° 84, présenté par M. Mouiller, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Philippe Mouiller, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer cette demande de rapport sur l’aide à l’investissement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 619 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :
Après l’article 32 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 313-12- 2 du code de l’action sociale et des familles, est insérée une phrase ainsi rédigée : « En cas de compétence conjointe, il ne peut être conclu qu’un seul contrat au sens du présent article pour les établissements et services concernés. »
La parole est à M. Bernard Fialaire.
M. Bernard Fialaire. L’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction actuelle, laisse trop de place à l’interprétation et plusieurs autorités s’en saisissent pour refuser de conclure des contrats de compétence conjointe. Les établissements particulièrement visés par ce type de pratiques sont les foyers d’accueil médicalisés (FAM) et les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah).
Aussi cet amendement vise-t-il à imposer que, en cas de compétence conjointe, il ne puisse être conclu qu’un seul contrat pour les établissements et services concernés.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Philippe Mouiller, rapporteur. Certains établissements sont placés sous l’autorité de plusieurs tutelles ; c’est par exemple le cas des FAM et des Samsah. Dans cette configuration, la législation actuelle autorise la pluralité de contrats.
Cet amendement tend à imposer la conclusion d’un contrat unique, ainsi que cela se pratique déjà dans certains départements sans support juridique clair, mais en accord avec l’agence régionale de santé (ARS) et le conseil départemental.
Le rapport que j’ai réalisé au nom de la commission des affaires sociales sur la simplification des politiques publiques dans le domaine du handicap préconisait une telle mesure, l’avis de la commission est donc favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Jean-Christophe Combe, ministre. Je confirme que cette possibilité est déjà ouverte dans les départements. Pour autant, instaurer une obligation risque de bloquer la signature de certains contrats parce qu’elle rigidifierait à l’excès le processus.
En outre, cette disposition constituerait un cavalier social.
L’avis du Gouvernement est donc défavorable.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 32 sexies.
Article 33
I. – La section 1 du chapitre IV du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée un article L. 314-2-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 314-2-3. – I. – Afin de déterminer le montant du forfait global mentionné au 1° du II de l’article L. 314-2-1, chaque service autonomie à domicile relevant du 1° de l’article L. 313-1-3 transmet à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et à l’agence régionale de santé compétente les données nécessaires à cette détermination, notamment celles relatives à la perte d’autonomie et aux besoins de soins des personnes qu’il accompagne.
« En vue de permettre le contrôle des données transmises par les services autonomie à domicile, chaque département transmet à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, au moyen du système d’information unique mentionné à l’article L. 232-21- 5, les données dont il dispose relatives à la perte d’autonomie des personnes âgées accompagnées par les services autorisés par le président du conseil départemental, établies au moyen de la grille mentionnée à l’article L. 232-2.
« II. – L’obligation de transmission mentionnée au premier alinéa du I du présent article s’impose au terme de la deuxième année qui suit celle au cours de laquelle le service a été autorisé. Dans l’intervalle, le directeur général de l’agence régionale de santé fixe le montant du forfait mentionné au 1° du II de l’article L. 314-2-1 à partir de montants forfaitaires fixés, chaque année, par le directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
« III. – Lorsqu’il n’est pas satisfait à l’obligation de transmission mentionnée au premier alinéa du I du présent article, le directeur général de l’agence régionale de santé peut enjoindre au service d’y procéder dans un certain délai. Faute de transmission dans ce délai, il fixe d’office le montant du forfait global de soins.
« IV. – Le directeur général de l’agence régionale de santé peut procéder à la récupération des sommes allouées au titre du II de l’article L. 314-2-1 s’il constate qu’elles sont sans rapport ou manifestement hors de proportion avec le service rendu. Il peut en outre prononcer une sanction financière dans les conditions définies aux III et IV de l’article L. 313-14.
« V. – Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article, notamment la fréquence des transmissions des données mentionnées au I et les conditions de contrôle de ces données et de fixation d’office du forfait global de soins en cas de non-transmission. »
II. – Le II de l’article L. 314-2-1 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est complété par les mots : « une dotation globale de soins comprenant » ;
2° Au début du 1°, les mots : « Une dotation globale relative aux » sont remplacés par les mots : « Un forfait global de » ;
3° Au 2°, après le mot : « interventions », sont insérés les mots : « d’aide et de soins » ;
4° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :
« La dotation globale de soins peut inclure des financements complémentaires définis dans le contrat prévu au IV ter de l’article L. 313-12 ou à l’article L. 313-12- 2.
« Un décret en Conseil d’État détermine la nature des financements complémentaires mentionnés à l’avant-dernier alinéa du présent II ainsi que la périodicité de révision des différents éléments de la dotation globale de soins. »
III. – Dans l’attente de la mise en place du système d’information unique mentionné à l’article L. 232-21- 5 du code de l’action sociale et des familles, les données mentionnées au second alinéa du I de l’article L. 314-2-3 du même code sont transmises à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.
IV. – Pour les années 2023 à 2027, le financement des services relevant du 1° de l’article L. 313-1-3 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, est assuré par le versement d’une dotation correspondant à la somme :
1° Du montant des produits de la tarification afférents aux soins fixé l’année précédente, revalorisé d’un taux fixé annuellement par arrêté des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et de la sécurité sociale ;
2° Dans des conditions fixées par décret, d’une fraction de la différence entre le montant mentionné au 1° du présent IV et celui d’une dotation globale cible, calculée dans les conditions prévues au II de l’article L. 314-2-1 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 précitée.
V. – Par dérogation à l’avant-dernier alinéa du II de l’article L. 314-2-1 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction résultant du II du présent article, les financements complémentaires peuvent être fixés, jusqu’au 31 décembre 2025, en l’absence de signature du contrat prévu au IV ter de l’article L. 313-12 ou à l’article L. 313-12- 2 du code de l’action sociale et des familles, par le directeur général de l’agence régionale de santé. Dans ce cas, ils ne sont pas soumis à la procédure budgétaire annuelle mentionnée aux II et III de l’article L. 314-7 du même code.
VI. – Les deux dernières phrases de l’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles ne s’appliquent à ceux des services relevant des 6° ou 7° du I de l’article L. 312-1 du même code dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par voie réglementaire qu’après la conclusion du contrat mentionné à l’article L. 313-12- 2 dudit code ou leur inclusion dans un contrat mentionné au IV ter de l’article L. 313-12 du même code. À défaut d’une telle conclusion ou inclusion, elles s’appliquent à compter du 1er janvier 2026.
VII. – Les I à VI du présent article entrent en vigueur à la date mentionnée au A du II de l’article 44 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 précitée.
Toutefois, à compter du 1er janvier 2023 et jusqu’à leur transformation en service autonomie à domicile, les services de soins infirmiers à domicile et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile relevant des 6° ou 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles sont régis par les dispositions transitoires suivantes, qui se substituent aux dispositions mentionnées au c du 2° et au 3° du E du II de l’article 44 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 précitée.
Ils sont financés :
1° Au titre de leur activité de soins, par une dotation fixée dans les conditions prévues au IV du présent article ;
2° Par une dotation destinée au financement des actions garantissant le fonctionnement intégré de la structure et la cohérence de ses interventions auprès de la personne accompagnée ;
3° Le cas échéant, par des financements complémentaires fixés par le directeur général de l’agence régionale de santé.
Ils transmettent à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et à l’agence régionale de santé compétente les données nécessaires au calcul de la dotation globale cible mentionnée au IV. En vue de permettre le contrôle des données transmises, chaque département transmet à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dans les conditions fixées au III du présent article, les données dont il dispose relatives à la perte d’autonomie des personnes âgées accompagnées par ces mêmes services, établies au moyen de la grille mentionnée à l’article L. 232-2 du code de l’action sociale et des familles.
Lorsque le service ne satisfait pas à l’obligation de transmission, le directeur général de l’agence régionale de santé peut lui enjoindre d’y procéder dans un certain délai. Faute de transmission dans ce délai, il fixe d’office le montant de la dotation globale cible servant au calcul de la dotation mentionnée au 1° du présent VII.
Le directeur général de l’agence régionale de santé peut procéder à la récupération des sommes mentionnées aux 1° à 3° du présent VII s’il constate qu’elles sont sans rapport ou manifestement hors de proportion avec le service rendu. Il peut en outre prononcer une sanction financière dans les conditions définies aux III et IV de l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles.
Les conditions d’application des dispositions transitoires définies au présent VII sont fixées par décret.
M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.
Mme Laurence Cohen. Je profite de cet article concernant la réforme du financement des services de soins à domicile pour dire quelques mots sur une disposition adoptée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 qui nous semble emblématique des maux de notre système.
L’article 34 de ladite loi a entièrement transformé les modalités de financement des établissements assurant une activité de psychiatrie en introduisant une dose de tarification à l’activité (T2A), appelée « tarification de compartiment » (T2C).
Nous connaissons trop bien les effets pervers et destructeurs de la T2A dans les hôpitaux publics pour ne pas nous soucier de ses conséquences sur la psychiatrie, tant ce genre de système favorise la recherche d’actes rentables. Les indicateurs retenus nous inquiètent : nombre d’actes, de journées, de demi-journées, durée du séjour, file active, qualité de codage, âge des patients, etc.
De nombreux professionnels en pédopsychiatrie et en psychiatrie ne cessent de nous alerter à cet égard, car ces indicateurs vont orienter les pratiques vers des actes permettant de recevoir beaucoup de patients, au détriment du temps qu’il est nécessaire de leur consacrer : consultation ponctuelle, programme de courte durée, bilans divers ou prescription de médicaments.
Tous s’inquiètent du devenir des personnes qui requièrent des soins attentifs, relationnels, pluridisciplinaires, au long cours, ajustés au plus près de leurs besoins.
Ces procédures, qui vont à l’inverse de ce qu’il faut faire, sont l’une des raisons qui conduisent les soignants à craquer et à dénoncer un système qui les empêche d’accomplir leur mission. Ils font état d’une perte de sens de leur métier.
Nous avions déposé un amendement à ce sujet, qui a été déclaré irrecevable. C’est très regrettable, car il est urgent de revenir sur cette réforme du financement inadaptée à la conception du soin psychique.
M. le président. Je mets aux voix l’article 33.
(L’article 33 est adopté.)
Article 33 bis (nouveau)
Le troisième alinéa de l’article L. 232-4 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« L’allocation et la participation sont calculées de façon forfaitaire au regard du plan d’aide que le bénéficiaire a accepté, dans des conditions définies par décret. »
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 539 rectifié bis est présenté par MM. Favreau, Brisson, Sido et Houpert, Mmes Gosselin et Dumas, MM. Genet et Bacci, Mme M. Mercier, MM. Bouchet, Sautarel et Burgoa, Mme Di Folco, MM. Laménie, Charon, Lefèvre, Cadec, Belin et Klinger, Mme Demas et MM. Somon, Savary, Duplomb, J.M. Boyer et Gremillet.
L’amendement n° 591 rectifié est présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, Bilhac, Cabanel, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l’amendement n° 539 rectifié bis.
M. René-Paul Savary. Les dispositions votées à l’Assemblée nationale visent à mettre en place la forfaitisation de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Si les départements souscrivent à l’objectif de proposer un accompagnement aussi approprié que possible aux besoins des personnes âgées, il convient également de prendre en considération l’incidence de cette mesure sur leurs budgets et la nécessité de ne pas complexifier la gestion administrative des dossiers.
C’est la raison pour laquelle la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a introduit une option de forfaitisation de l’APA, à la condition qu’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) soit élaboré.
Par ailleurs, l’Assemblée des départements de France (ADF) rappelle que les départements n’ont pas été consultés sur cette modification majeure.
En conséquence, elle demande que ces dispositions ne soient pas votées dans l’immédiat, afin d’engager les réflexions nécessaires. À défaut, il conviendrait de les proposer aux départements qui le souhaiteraient, sans en faire une obligation.
M. le président. La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 591 rectifié.
M. Bernard Fialaire. Il est défendu.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Philippe Mouiller, rapporteur. La forfaitisation va dans le sens d’un accompagnement aussi approprié que possible des personnes âgées, en permettant de le moduler en fonction des besoins. Quant au temps nécessaire à la concertation que notre collègue appelle de ses vœux, il nous est donné par le renvoi des conditions de cette forfaitisation à un décret.
Nous avons sollicité l’ADF à propos de ce projet, ce qui a abouti aux sous-amendements nos 1142 et 1143 que nous examinerons ensuite et qui tendent à imposer une concertation avec les départements, laquelle n’a en effet pas encore eu lieu.
Je demande donc le retrait de ces deux amendements de suppression au bénéfice desdits sous-amendements, qui visent à sécuriser les relations entre l’État et les départements.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Jean-Christophe Combe, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, j’entends vous présenter à la fois l’article et l’amendement du Gouvernement tendant à le reformuler.
Les plans d’aide humaine à l’allocation personnalisée d’autonomie sont aujourd’hui fixés sur une base mensuelle et les heures non utilisées sur un mois sont perdues pour le bénéficiaire. On sait pourtant que des événements ponctuels, tels qu’une hospitalisation, en l’absence de solution alternative, conduisent souvent à une non-consommation de ces heures. À l’inverse, des situations comme le retour d’hospitalisation peuvent susciter un besoin plus important.
La question de l’assouplissement de la règle en vigueur se posait donc et vos homologues de l’Assemblée nationale ont souhaité avancer dans ce sens. Je partage cette préoccupation, qui renvoie à la question du libre choix par les bénéficiaires, à laquelle je suis très attaché.
La mesure retenue par l’Assemblée nationale prévoyait une forfaitisation de l’APA, qui n’allait pas sans présenter des difficultés pratiques, tant pour les gestionnaires que pour les départements et les allocataires.
C’est pourquoi l’alternative qui vous est proposée consiste à s’affranchir du cadre temporel mensuel en ouvrant la possibilité de reporter les heures non utilisées sur six mois pour mieux tenir compte des besoins des personnes, sans remettre en cause la pertinence de leur évaluation mensuelle non plus que les modalités de calcul de la participation des intéressés.
La loi de 2020 visant à améliorer l’accès à la prestation de compensation du handicap (PCH), que le rapporteur Mouiller connaît bien, avait déjà mis en place un tel moyen pour la prestation en question. La mesure proposée permet ainsi une convergence entre les deux dispositifs, dans un domaine où celle-ci est bienvenue.
Un décret en précisera les modalités et un temps de concertation avec les départements, que nous avons consultés, et les représentants des services d’aide à domicile doit être ménagé, c’est pourquoi l’entrée en vigueur de cette évolution est prévue pour 2024. J’insiste sur ce point, qui répond d’ores et déjà à la préoccupation qui vient d’être évoquée. Cette concertation sera centrale dans les travaux à engager.
L’avis est donc défavorable sur ces amendements de suppression.
M. le président. Monsieur Savary, l’amendement n° 539 rectifié bis est-il maintenu ?
M. René-Paul Savary. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 539 rectifié bis est retiré.
Monsieur Fialaire, l’amendement n° 591 rectifié est-il maintenu ?
M. Bernard Fialaire. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 591 rectifié est retiré.
L’amendement n° 1122, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
I. – L’article L. 232-16 du code de l’action sociale et des familles est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« …. – Dans des conditions prévues par décret, le contrôle d’effectivité des heures d’aide à domicile relevant du plan d’aide ne peut porter sur une période de référence inférieure à six mois. »
II. – Les dispositions du I entrent en vigueur le 1er janvier 2024.
Cet amendement a déjà été défendu.
Je suis saisi de deux sous-amendements identiques.
Le sous-amendement n° 1142 est présenté par MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub, Jacquemet et Devésa et MM. Duffourg et Janssens.
Le sous-amendement n° 1143 est présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, Bilhac, Cabanel, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
Ces deux sous-amendements sont ainsi libellés :
Amendement n° 1122, alinéa 3
Après le mot :
décret
insérer les mots :
pris après avis de Départements de France
La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter le sous-amendement n° 1142.