Séance du 30 novembre 2020

Mme le président. La parole est à M. Antoine Lefèvre. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Antoine Lefèvre. Madame la présidente, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2021 relève d’un contexte particulier en cette pandémie.

Si cette mission est censée compléter, vraiment à la marge, les dispositions du PLFSS, il faut bien préciser que son champ est extrêmement réduit et le montant des crédits tout autant, même s’ils progressent de 200 millions d’euros. Certes l’aide médicale de l’État en croque la quasi-totalité, et je ne reviendrai pas sur les conclusions de nos rapporteurs, que je partage, qu’il s’agisse de leurs interrogations sur les contrôles ou de l’éventuel tourisme médical qu’a évoqué Mme Delmont-Koropoulis. Je suivrai les recommandations de nos deux commissions sur ce programme. Pour ma part, je n’ai pas saisi du tout de quel durcissement du dispositif Mme Poncet Monge voulait parler.

Je ne parlerai que du programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », soit un peu plus de 260 millions d’euros – à comparer au milliard de l’AME, tout un symbole…

Comme cela a déjà été souligné, 60 % des crédits de ce programme sont fléchés vers l’ARS de Wallis-et-Futuna et l’aide aux victimes de la Dépakine. La prévention se trouve donc mise à la diète alors que les campagnes vaccinales qui s’annoncent sont cruciales.

Nous avons eu d’abord le bug du vaccin contre la grippe, dont la disponibilité est notoirement insuffisante. Comment en est-on arrivé là ?

Fin octobre, au Sénat, lors des questions d’actualité au Gouvernement – voilà donc un mois –, le ministre Véran a précisé que 3 millions de doses allaient être livrées jusqu’en décembre et que l’État continuerait de se pourvoir en vaccin, sans urgence, puisque l’épidémie ne démarrera pas avant Noël. Je veux bien le croire, mais depuis sa déclaration et jusqu’à ce jour, peu de pharmaciens peuvent délivrer des vaccins, faute d’en avoir reçu, à trois semaines de Noël…

Le ministère dit avoir débloqué le stock de vaccins de l’État, par arrêté du 21 novembre, destiné aux personnes ciblées – d’abord les Ehpad, puis ensuite seulement les pharmacies – à compter du 30 novembre, c’est-à-dire aujourd’hui.

Alors même que le climat sanitaire est anxiogène pour nos concitoyens les plus vulnérables, voilà tout un pan de population qui n’a pas accès à cette protection vaccinale et que s’annonce celle de la covid. Il est temps de réagir.

Cette dernière a-t-elle été budgétée à un niveau suffisant ? Là est la question. La nomination d’un « M. Vaccin » ou encore la mise en place « d’un collectif de citoyens » évoquées par le Président de la République ne sont-elles là que pour la communication ? La logistique de distribution sera-t-elle plus efficace que pour le vaccin antigrippe ? Nous l’espérons !

Comment le bon approvisionnement de la France en vaccins est-il anticipé lorsqu’ils seront disponibles sur le marché mondial ? Beaucoup de questions demeurent – ampleur de la protection, délais, quantités, accès… – cependant que le chef de l’État a décidé du caractère non obligatoire de la vaccination. Peut-être vous faudra-t-il réfléchir à une organisation différente ?

La pédagogie sera d’autant plus primordiale que 54 % des Français n’ont pas l’intention de se faire vacciner, selon un récent sondage Ipsos. Parmi eux, 15 % refusent systématiquement tout vaccin, soit 5 % de plus qu’il y a seulement cinq ans. Des quinze pays sondés, la France figure parmi ceux où le taux de consentement à se faire vacciner est le plus faible. Or l’adhésion de la population aux vaccins est un véritable enjeu dans cette lutte contre la pandémie. Outre l’enjeu sanitaire, l’enjeu politique est colossal. Il ne va pas falloir faillir.

Les médecins de ville devront être associés, et non négligés, comme cela a été trop souvent le cas durant une bonne partie de la pandémie.

Tout récemment, les communes, départements et régions, qui se sont montrés particulièrement solidaires et efficaces pendant la crise sanitaire, ont proposé d’être les « QG opérationnels » de la campagne de vaccination, en copilotage avec les ARS. Elles arguent qu’elles sauront créer des synergies avec les autorités sanitaires, en évitant les doublons et en étant au plus près des populations à vacciner. Quelle sera votre réponse à ces demandes ?

Autre aspect de cette pandémie : quid des dépenses à venir à la suite des procédures judiciaires engagées sur la responsabilité de l’État dans ce dossier covid ?

En conclusion, que penser des crédits « Veille et sécurité sanitaires », dont le montant est quasi égal à celui de l’an dernier ? L’actualité que nous vivons aurait pu nous faire penser à une nette augmentation.

Enfin, avons-nous avancé sur le renforcement de l’indépendance de la France en matière de production d’équipements sanitaires et de masques de protection ?

En matière de soins, je soutiens les amendements de nos collègues sur la recherche sur le cancer pédiatrique, sur la maladie de Lyme, sur la prévention de l’endométriose et sur le sevrage tabagique.

J’en viens, pour finir, à la prévention vis-à-vis de nos jeunes. Nous assistons, depuis plusieurs mois, à une augmentation exponentielle de la consommation du protoxyde d’azote par les jeunes mineurs.

Gaz destiné à l’usage culinaire, son inhalation a des effets hilarants fortement recherchés. Pourtant, ils entraînent des troubles du rythme cardiaque importants, des risques neurologiques et neuromusculaires. Ce phénomène demande une réponse ferme de l’État, attendue depuis déjà plusieurs années. Que proposez-vous ? Nous attendons, là aussi, des éléments de réponse. Je rappelle, à cet égard, la proposition de loi de notre collègue Valérie Létard, largement cosignée et votée par le Sénat voilà un an, à l’unanimité des présents, mais toujours pendante à l’Assemblée nationale.

La prévention pourrait être assurée également par la médecine scolaire, que nous espérons tous voir remise sur pied, alors que près 500 postes ne sont pas pourvus. La crise de la médecine scolaire, soulignée par la Cour des comptes cet été, mérite une action d’envergure.

Puisque je parle des jeunes, je parlerai enfin des études de médecine. En 2018, le Président de la République déclarait, à propos de la Paces : « le système est absurde, et il nous faut le regarder en face. »

Mme le président. Veuillez conclure, mon cher collègue !

M. Antoine Lefèvre. Cet examen butoir laisse chaque année 25 000 étudiants en situation d’échec. Si le numerus clausus est supprimé, la grande réforme de l’enseignement de la médecine attend toujours, et les inégalités des parcours sont toujours d’actualité.

Mme le président. Il est vraiment temps de conclure, monsieur Lefèvre !

M. Antoine Lefèvre. Je voterai le budget de cette mission dès lors que les amendements proposés, et qui me paraissent pertinents, seront votés.

Mme le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de l’enfance et des familles. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, nous examinons ensemble aujourd’hui le budget de la mission « Santé » de la loi de finances pour 2021.

Vous le savez, l’exercice 2020 de la mission « Santé » a été éminemment marqué par la gestion de la crise de la covid-19. L’exercice 2021 sera probablement encore très marqué par les sujets de sécurité sanitaire. C’est la raison pour laquelle les programmes de la mission « Santé » bénéficient de moyens renforcés au titre du projet de loi de finances pour 2021.

En ce qui concerne le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », trois objectifs guident le Gouvernement : prévenir le développement de pathologies le plus précocement possible ; assurer à la population un égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire ; enfin, préparer, coordonner et piloter les opérations de gestion des crises sanitaires.

La prévention et l’éducation à la santé sont donc au cœur des politiques du programme, avec une évaluation de leur efficacité à court, moyen et long terme, notamment pour les politiques de prévention des cancers par le dépistage, de lutte contre le tabagisme ou de hausse de la couverture vaccinale.

En 2018, pour la première fois, un plan national de santé publique a été élaboré dans le cadre du Comité interministériel pour la santé. Présenté par le Premier ministre en mars 2018, ce plan est l’outil indispensable pour rendre opérationnel le premier axe de la stratégie nationale de santé. Il fait de la prévention la pierre angulaire de la transformation de notre système de santé et marque le renforcement de la promotion de la santé, de l’éducation en santé, chez les plus jeunes, ainsi que du service sanitaire.

Plusieurs actions de santé publique devaient être priorisées en mars 2020, à l’occasion d’un Comité interministériel pour la santé, qui n’a malheureusement pu se tenir en raison de la gestion de la crise de la covid-19. Priorité devait notamment être donnée à la prévention de la perte d’autonomie et aux enjeux de santé-environnement, en lien avec le quatrième plan national Santé-environnement « Mon environnement, ma santé ». Récemment présenté aux parties, il est désormais soumis à la consultation publique. Il devra permettre à chacun – citoyens, élus, professionnels, chercheurs – d’agir pour un environnement favorable à notre santé. Les jeunes seront aussi particulièrement concernés dans le cadre du service sanitaire des étudiants en santé.

Par ailleurs, les engagements du Gouvernement en matière de santé publique seront particulièrement visibles en 2021, à l’occasion de la présentation de la stratégie décennale de lutte contre le cancer, mais aussi grâce aux actions de santé publique prévues dans le cadre du Ségur de la santé publique.

Une forte attention sera également portée aux spécificités ultramarines afin d’améliorer la performance et les outils de la modernisation de l’offre de soins aux besoins des populations ultramarines.

Dans cette perspective, le Ségur de la santé permet de développer l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital et le soutien à l’investissement. À titre d’exemple, et vous avez été un certain nombre à l’évoquer, l’agence de santé de Wallis-et-Futuna bénéficie d’une augmentation de ses crédits de fonctionnement afin de se rapprocher du budget socle, mais également d’une dotation de 45 millions d’euros afin de mieux répondre aux besoins de sa population.

En outre, afin de soutenir l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, le programme dit « Phare » – pour performance hospitalière pour les achats responsables – vise à accompagner les hôpitaux afin qu’ils puissent optimiser leurs achats tout en préservant la qualité des soins. Les achats constituent en effet le deuxième poste de dépenses des établissements hospitaliers et jouent un rôle central, essentiel, à l’hôpital. Initialement financé par des crédits d’assurance maladie via le FIR, ce programme est désormais financé par le budget de l’État depuis 2020 afin de tenir compte des recommandations de la Cour des comptes, qui préconisait ainsi d’assurer une meilleure transparence en matière de recours aux prestataires.

Les moyens accordés en 2020 sont donc reconduits en 2021. Ils permettront aux groupements hospitaliers de territoires d’être accompagnés, dans le cadre du programme Phare, par une fonction achats commune, transversale et professionnalisée.

Par ailleurs, le programme 204 permet le financement de la veille et de la sécurité sanitaires. Cette mission concerne notamment la prévention des risques émergents, ainsi que des risques environnementaux. Elle permet en particulier la préparation et la gestion des vagues de chaleur, qui, comme nous l’avons encore vu l’été dernier, ont des effets sanitaires toujours croissants.

Ainsi, une évaluation du plan national Canicule, plus particulièrement des mesures de gestion mises en œuvre durant l’été 2020 au cours des périodes de vigilance rouge et orange qu’a connues notre pays, permettra d’apporter les éléments de compréhension indispensables sur les effets sanitaires observés, en complément de l’analyse d’autres facteurs. Je pense par exemple à la perception et à la prévention du risque de canicule dans un contexte épidémique lié à la covid-19 ou encore aux inégalités sociales de santé, à la période de survenue et aux caractéristiques des différentes vagues de chaleur.

Le programme 204, enfin, participe également à l’indemnisation amiable des victimes du Mediator et de la Dépakine. Je tiens à rappeler ici que les victimes de cette dernière bénéficient désormais d’une simplification du dispositif voté dans le dernier projet de loi de finances, qui permet d’accélérer le traitement des demandes grâce à la fusion du collège d’experts et du comité d’indemnisation.

Dans le programme 183, « Protection maladie », le Gouvernement a accentué en 2020 ses efforts en faveur de la gestion de l’aide médicale de l’État, des soins urgents et du renforcement des contrôles, notamment grâce au projet de centralisation de l’instruction des demandes d’AME et de traitement des factures de soins urgents par des caisses pivots. Vous avez été un certain nombre à évoquer ce sujet.

De plus, afin de mieux garantir l’accès au droit, pour ceux qui en ont besoin, les actions de lutte contre les abus et les détournements ont été renforcées. À cet égard, je vous suis totalement, monsieur Karoutchi, lorsque vous évoquez la nécessité de renforcer ces contrôles afin de préserver le système. Telle est bien la logique qui a présidé aux mesures qui ont été proposées, adoptées et mises en place l’année dernière, mais dont la mise en œuvre, il est vrai, a été quelque peu entravée par la crise sanitaire – j’y reviendrai.

Un délai de trois mois de séjour irrégulier a été introduit avant de pouvoir demander l’AME. L’accès à l’outil Visabio a par ailleurs été ouvert aux caisses d’assurance afin qu’elles puissent détecter les dissimulations de visas, ce qui n’était pas possible précédemment.

Ensuite, un délai d’ancienneté à l’AME de neuf mois sera nécessaire à compter du 1^er janvier 2021 pour la délivrance de certaines prestations programmées. Pour les cas ne pouvant attendre ce délai, il s’agira de bénéficier de l’accord préalable du service de contrôle médical de la caisse.

Enfin, vous l’avez évoqué, les primo-demandes d’AME doivent dorénavant être déposées en personne, physiquement, à la caisse d’assurance maladie. Vous l’aurez compris, les conditions sanitaires récentes ont pu empêcher les demandeurs de se présenter en personne, pour les raisons que vous imaginez, comme cela avait été prévu l’année dernière.

De la même manière, les droits à l’AME ont été prolongés afin de prévenir au plus fort de la crise toute rupture de prise en charge de ces personnes, dont la santé est souvent très dégradée. Cette prolongation était absolument nécessaire, elle est le contrepoint de la situation sanitaire actuelle.

L’année 2021 sera consacrée à la pleine mise en œuvre et au suivi de ces mesures. Les prévisions de dépenses sont supérieures aux prévisions de l’année 2020, les dépenses ayant été, comme vous le savez, exceptionnellement faibles cette année, toujours en raison de la crise sanitaire.

Tels sont, mesdames, messieurs les sénateurs, les quelques éléments que je souhaitais partager avec vous à l’issue de cette discussion générale, avant d’examiner ensemble les différents amendements qui ont été déposés.

Madame la présidente, je sollicite une suspension de séance de deux minutes.

Mme le président. Mes chers collègues, à la demande du Gouvernement, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à quinze heures trente-cinq, est reprise à quinze heures trente-sept.)

Mme le président. La séance est reprise.

Nous allons procéder à l’examen des crédits de la mission « Santé », figurant à l’état B.

ÉTAT B

Mme le président. L’amendement n° II-933, présenté par M. J.M. Boyer, Mme Chauvin, MM. Duplomb, Cuypers, Chaize, C. Vial et Lefèvre, Mmes Eustache-Brinio et Deromedi, M. Chatillon, Mmes Thomas et L. Darcos et MM. Houpert et Calvet, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Soutien au secteur du thermalisme

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Laure Darcos.

Mme Laure Darcos. Cet amendement, déposé par notre collègue Jean-Marc Boyer, vise à créer un fonds doté de 60 millions d’euros afin de permettre la prise en charge par l’État de « chèques cures thermales », à hauteur d’environ 100 euros l’unité, soit 10 % du coût moyen d’une cure, destinés aux 600 000 curistes qui fréquentent habituellement les établissements thermaux. Il s’agit de relancer en 2021 le secteur du thermalisme.

Les établissements thermaux ont subi de plein fouet les conséquences de la crise sanitaire du fait de leur fermeture administrative, mais aussi de leur particularité : 60 % des curistes ont plus de 65 ans et 30 % plus de 70 ans.

Le rôle de ces établissements est pourtant essentiel en matière de prévention des maladies et d’offre de soins, dans le cadre du traitement, sous forme de cures, de certaines pathologies.

Il est par conséquent proposé de créer un nouveau programme, « Soutien au secteur du thermalisme », et de l’abonder en autorisations d’engagement et en crédits de paiement par un prélèvement de 60 millions d’euros sur les crédits de l’action n° 02, Aide médicale de l’État, du programme 183, « Protection maladie ».

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Christian Klinger, rapporteur spécial. Le présent amendement vise à prévoir la création d’un fonds de soutien au thermalisme, doté de 60 millions d’euros, afin d’aider les établissements thermaux affectés par la crise.

Ce dispositif relève davantage d’une mesure de soutien aux entreprises. L’accès aux dispositifs transversaux mis en place, à l’image du fonds de solidarité, apparaît plus optimal. En conséquence, la commission demande le retrait de cet amendement.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Madame la sénatrice, à la suite du rapporteur, je rappelle que le dispositif prévu à l’article 65 de la troisième loi de finances rectificative prévoyait déjà une aide importante, pour ne pas dire massive, de plus de 5 milliards d’euros, aux employeurs dont l’activité a été la plus affectée par les mesures prises au printemps afin de lutter contre la progression de la covid-19, parmi lesquels figurent les entreprises visées dans votre amendement.

À l’exonération de cotisations sociales, à l’aide au paiement des cotisations dont ont bénéficié ces employeurs s’ajoutent d’autres formes de soutien, comme le fonds de solidarité et la prise en charge à 100 % de l’activité partielle.

Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale adopté en nouvelle lecture a mis en place, conformément aux annonces du Président de la République le 14 octobre dernier, un dispositif additionnel d’exonérations pour les entreprises qui sont de nouveau affectées par les dernières mesures de restrictions décidées.

Pour être complet, je rappelle que, pendant la crise, l’assurance maladie a consenti des avances de trésorerie aux établissements thermaux les plus en difficulté qui en sollicitaient.

Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Mme le président. Madame Darcos, l’amendement n° II-933 est-il maintenu ?

Mme Laure Darcos. Non, je le retire.

Mme le président. L’amendement n° II-933 est retiré.

L’amendement n° II-870 rectifié, présenté par M. J.M. Boyer, Mme Chauvin, MM. Duplomb et Cuypers, Mme Noël, MM. Chaize, C. Vial et Lefèvre, Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Deromedi, M. Chatillon, Mmes Thomas et L. Darcos, M. Houpert, Mme Garriaud-Maylam, MM. Calvet, Charon, Grand et Gremillet, Mme M. Mercier, MM. E. Blanc, B. Fournier et Sol, Mmes Joseph et Puissat et MM. Rojouan et Bouchet, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Laure Darcos.

Mme Laure Darcos. Sachant que les mêmes arguments me seront opposés pour cet amendement de repli tendant à prévoir un abondement d’un montant inférieur, autant gagner du temps : je le retire.

Mme le président. L’amendement n° II-870 rectifié est retiré.

L’amendement n° II-52, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Accès aux soins et à la prévention des bénéficiaires de l’aide médicale de santé publique

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme la rapporteure pour avis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, rapporteure pour avis. Afin de maximiser l’accès aux soins et à la prévention des bénéficiaires de l’aide médicale de santé publique, l’amendement de la commission des affaires sociales tend à créer, au sein de la mission « Santé », un programme dédié au financement d’actions conduites par l’État, l’assurance maladie et les associations, notamment dans le cadre de démarches d’« aller vers », telles que les maraudes, les bus de prévention ou encore les barnums de dépistage. Ces démarches sont destinées à aller à la rencontre des personnes en situation irrégulière, à leur proposer des examens et à les sensibiliser à la nécessité de solliciter le dispositif de l’aide médicale de santé publique pour bénéficier d’examens complémentaires de prévention.

Il est proposé de doter ce nouveau programme de 10 millions d’euros.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Le Gouvernement partage évidemment le souci de la commission de développer les actions d’« aller vers ». Ces approches, qui tendent de plus en plus à faire partie des pratiques, du moins l’espère-t-on, visent à lutter contre le renoncement aux soins, ou aux droits plus globalement, des personnes les plus précaires.

L’assurance maladie met ainsi en place des programmes visant à améliorer l’accès aux soins des publics fragiles, y compris les étrangers en situation irrégulière – nous en avons parlé et nous en reparlerons. Il est cohérent, nous semble-t-il, que ces programmes transversaux s’adressent aussi bien aux bénéficiaires de l’AME qu’à ceux de la complémentaire santé solidaire, qui connaissent les mêmes conditions de précarité.

En outre, je rappelle que le Ségur de la santé comporte un volet de réduction des inégalités en santé. Nous l’avons doté de 100 millions d’euros à compter de la fin de l’année 2020. Ce volet prévoit précisément le déploiement des démarches « d’aller vers » afin de toucher les plus exclus, grâce à des dispositifs mobiles, que vous connaissez. Je pense aux équipes mobiles spécialisées en psychiatrie pour les personnes en situation de précarité ou encore aux équipes mobiles spécialisées en santé pour les personnes en situation de précarité, qui sont régulées par les SIAO.

Un nouveau programme ne nous semble donc pas nécessaire. C’est la raison pour laquelle nous vous demandons de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Christian Klinger, rapporteur spécial. Le présent amendement tend à prévoir la mise en place d’une ligne budgétaire de 10 millions d’euros pour le financement d’actions conduites par l’État, l’assurance maladie et les associations afin de sensibiliser les personnes en situation irrégulière aux questions de santé et de leur permettre d’accéder aux soins d’urgence dans le cadre de l’aide médicale de l’État.

Je comprends l’intention de la commission des affaires sociales, qui privilégie une approche fondée sur la prévention afin de contenir la progression, insoutenable à terme, des crédits affectés à l’aide médicale de l’État.

Je suis plus réservé quant au montant prévu pour une action de ce type, car il m’apparaît assez élevé. Il mériterait d’être affiné en prenant en compte les attentes des associations en la matière.

Je rappelle par ailleurs que la commission des finances souhaite le rejet de l’ensemble des crédits de la mission et une révision concomitante de la maquette budgétaire.

Néanmoins, je m’en remettrai à la sagesse du Sénat sur cet amendement, l’initiative étant tout à fait louable.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° II-52.

(L’amendement est adopté.)

Mme le président. L’amendement n° II-203 rectifié, présenté par MM. Sol et H. Leroy, Mme Bonfanti-Dossat, M. Burgoa, Mmes Berthet, Gruny et Eustache-Brinio, M. Laménie, Mme Puissat, MM. Savary et Houpert, Mmes Garriaud-Maylam et Deromedi, M. Vogel, Mme F. Gerbaud, MM. Pellevat et Bascher, Mmes Joseph et Lassarade, M. Chevrollier, Mme V. Boyer, M. Brisson, Mme Malet, MM. Piednoir et Genet, Mme M. Mercier, MM. Lefèvre, B. Fournier, Bonne, Bonhomme, Mandelli et Calvet, Mme Di Folco et MM. Rapin, Belin, Karoutchi et Charon, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. Jean Sol.