Mme Evelyne Yonnet. L’article 1er est un article de principe. Comme cela a été dit tout à l'heure, il est la colonne vertébrale de ce projet de loi de santé. Il s’agit de définir les objectifs de la politique de santé.
Dans leur volonté de simplification, les rapporteurs en ont supprimé des pans indispensables, ainsi que cela a été maintes fois répété en commission. Il est donc nécessaire de rétablir l’article 1er dans une version moins lacunaire.
Comment est-il possible d’exclure de la définition des objectifs de la politique de santé le handicap, l’égalité entre les femmes et les hommes, pour ne citer que ces seuls exemples ?
Mesdames, monsieur les rapporteurs, vous avez complètement exclu le concept d’« exposome », dont l’inscription dans ce texte marquait une avancée réelle pour la reconnaissance des dommages environnementaux sur la santé et donc pour la prise en compte de ces dommages par les politiques de santé.
Le concept d’exposome ou l’égalité entre les hommes et les femmes ne vous semblent-ils pas assez généraux ? Sont-ils redondants ?
La réécriture de l’article 1er par les rapporteurs est non pas une clarification, mais un réel élagage de ses dispositions.
C’est pourquoi nous vous proposons cette nouvelle rédaction, qui modifie à la marge la version de l’Assemblée nationale pour des raisons rédactionnelles ou pour introduire des précisions proposées notamment par la Conférence nationale de santé.
Est également précisé le concept de « prévention partagée », qui tend à permettre une meilleure implication et une plus grande participation des publics cibles dans le cadre de concertation et de coordination de l’ensemble des politiques publiques.
M. le président. L'amendement n° 857, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
I. – Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la fin de l’intitulé du chapitre Ier du titre Ier, le mot : « publique » est supprimé ;
2° L’article L. 1411-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-1. – La Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun.
« La politique de santé relève de la responsabilité de l’État.
« Elle tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et l’égalité entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins. Elle est conduite dans le cadre d’une stratégie nationale de santé définie par le Gouvernement, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. La stratégie nationale de santé détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d’action prioritaires et des objectifs d’amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie. Un volet de la stratégie nationale de santé détermine les priorités de la politique de santé de l’enfant.
« La politique de santé comprend :
« 1° La surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et l’identification de ses principaux déterminants, notamment ceux liés à l’éducation et aux conditions de vie et de travail. L’identification de ces risques s’appuie sur le concept d’exposome, entendu comme l’intégration de l’ensemble des expositions pour la vie entière. L’analyse des risques pour la santé de la population prend en compte l’ensemble de l’exposome, c’est-à-dire l’ensemble des facteurs non génétiques qui peuvent influencer la santé humaine ;
« 2° La promotion de la santé dans tous les milieux de vie, notamment dans les établissements d’enseignement et sur le lieu de travail, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et la réduction des risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement et aux conditions de vie susceptibles de l’altérer ;
« 3° La prévention collective et individuelle des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d’autonomie, notamment par la définition d’un parcours éducatif de santé de l’enfant, par l’éducation pour la santé tout au long de la vie et par le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives à tous les âges ;
« 4° L’animation nationale des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile mentionnée à l’article L. 2111-1 ;
« 5° L’organisation des parcours de santé. Ces parcours visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population ;
« 6° La prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l’accident et du handicap par le système de protection sociale ;
« 7° La préparation et la réponse aux alertes et aux crises sanitaires ;
« 8° La production, l’utilisation et la diffusion des connaissances utiles à son élaboration et à sa mise en œuvre ;
« 9° La promotion des activités de formation, de recherche et d’innovation dans le domaine de la santé ;
« 10° L’adéquation entre la formation initiale des professionnels de santé et leurs exercices ultérieurs en responsabilité propre ;
« 11° L’information de la population et sa participation, directe ou par l’intermédiaire d’associations, aux débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires et aux processus d’élaboration et de mise en œuvre de la politique de santé.
« La politique de santé est adaptée aux besoins des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux. Elle tend à assurer l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins et concourt à l’objectif d’équité territoriale. À cet effet, elle tient compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières.
« Préalablement à l’adoption ou à la révision de la stratégie nationale de santé, le Gouvernement procède à une consultation publique, selon des modalités prévues par décret en Conseil d’État. Cette consultation porte sur les objectifs et les priorités du projet de stratégie nationale de santé.
« Tout projet de réforme portant sur la politique de santé, à l’exclusion des projets de loi de financement de la sécurité sociale et de loi de finances, envisagé par le Gouvernement fait l’objet d’une concertation préalable avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’Union nationale des professionnels de santé et l’organisation représentative des associations des usagers agréées conformément à l’article L. 1114-1. La composition et le fonctionnement de l’organisation représentative des associations des usagers agréées sont déterminés par décret en Conseil d’État.
« La stratégie nationale de santé fait l’objet, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, d’un suivi annuel et d’une évaluation pluriannuelle, dont les résultats sont rendus publics. » ;
3° L’article L. 1411-1-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-1-1. – Les actions de promotion de la santé reposent sur la concertation et la coordination de l’ensemble des politiques publiques pour favoriser à la fois le développement des compétences individuelles et la création d’environnements physiques, sociaux et économiques favorables à la santé. » ;
4° L’article L. 1411-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-2. – Les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l’État. » Ils poursuivent les objectifs, définis par l’État et déclinés par les agences régionales de santé, visant à garantir la continuité, la coordination et la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’une répartition territoriale homogène de l’offre de services de prévention et de soins. » ;
5° Après le mot : « lors », la fin de la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 1411-3 est ainsi rédigée : « de l’élaboration de la stratégie nationale de santé. » ;
6° L’article L. 1411-4 est ainsi modifié :
a) Le 1° est ainsi rédigé :
« 1° De contribuer à l’élaboration, au suivi annuel et à l’évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé ; »
b) Après le 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« …° De contribuer à l’élaboration d’une politique de santé de l’enfant globale et concertée. » ;
7° Le chapitre Ier du titre Ier est complété par un article L. 1411-9 ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-9. – Les services de santé mentionnés à l’article L. 1411-8 contribuent, chacun dans le cadre des missions qui lui sont imparties, à la politique de santé définie à l’article L. 1411-1. » ;
8° Au premier alinéa du 1° de l’article L. 1431-2, les mots : « publique définie en application des articles L. 1411-1-1 et L. 1411-2 » sont remplacés par les mots : « définie en application de l’article L. 1411-1 ».
II. – L’article L. 2111-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« …° Des actions de prévention et d’information sur les risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement, sur la base du concept d’exposome. »
III. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Les troisième et quatrième alinéas du I de l’article L. 111-2-1 sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :
« En partenariat avec les organisations représentatives des professionnels de santé et les associations agréées en application de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la mise en œuvre de la politique nationale de santé définie par l’État, dans les conditions prévues à l’article L. 1411-2 du même code. » ;
2° Après le mot : « des », la fin du treizième alinéa de l’article L. 161-37 est ainsi rédigée : « domaines d’action prioritaires et des objectifs de la stratégie nationale de santé mentionnée à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique. » ;
3° Au premier alinéa de l’article L. 182-2, les mots : « publique et » sont remplacés par les mots : « et des plans et programmes de santé qui en résultent ainsi que ».
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Mme Aline Archimbaud. Cet amendement va dans le même sens que le précédent.
Nous proposons tout simplement de rétablir l’article 1er dans sa version d’origine.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Élisabeth Doineau, corapporteur. Ces deux amendements reviennent sur la nouvelle rédaction de l’article 1er que nous avons proposée.
La commission y est évidemment défavorable, pour les raisons déjà évoquées – toujours les mêmes.
Madame Yonnet, vous avez qualifié notre travail d’« élagage ». Nous avons justement cherché à rendre moins touffues les successions de données qui finissent par cacher l’essentiel. Quant à l’essentiel, nous avons essayé de le préserver.
Mais peut-être pourrons-nous nous retrouver sur d’autres éléments que vous voulez rendre essentiels.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. Les deux amendements ont en commun de viser au rétablissement de la version de l’article 1er adoptée par l’Assemblée nationale.
Bien évidemment, je souscris à cette démarche, puisqu’il s’agit de rétablir la promotion de la santé, le parcours de santé, la politique de santé de l’enfant, le concept d’« exposome » ou encore l’adaptation aux besoins spécifiques des personnes handicapées. Mme Yonnet l’ayant excellemment expliqué, je n’y reviens pas.
Cependant, l’amendement que celle-ci a présenté va plus loin : il tend à apporter des améliorations complémentaires, par exemple en évoquant explicitement la sécurité sanitaire des aliments, en confortant la notion de prévention tout au long de la vie, en soulignant le rôle des collectivités territoriales ou encore en complétant la définition de la promotion de la santé.
C’est la raison pour laquelle j’émets un avis favorable sur cet amendement et je demande à Mme Archimbaud de bien vouloir retirer son amendement à son profit.
M. le président. Madame Archimbaud, acceptez-vous de retirer l’amendement n° 857 au profit de l’amendement n° 456 rectifié ?
Mme Aline Archimbaud. Oui, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 857 est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 456 rectifié.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 239 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 324 |
| Pour l’adoption | 136 |
| Contre | 188 |
Le Sénat n'a pas adopté.
L'amendement n° 77 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Karoutchi et Mayet, Mme Hummel, M. Houel, Mme Mélot, MM. Calvet et Charon et Mme Deromedi, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Art. L. 1411-1. – Pour mettre en œuvre la politique de santé et assurer l'équilibre de l'offre de soins dans les territoires, la Nation s'appuie sur les établissements de santé publics et privés ainsi que sur les professionnels de santé libéraux.
La parole est à M. François Commeinhes.
M. François Commeinhes. Il convient de réécrire cet alinéa de façon plus ouverte et afin de mieux prendre en compte la place des établissements de santé et des professionnels libéraux.
En rappelant l'association de tous les acteurs à la mise en œuvre de la politique de santé de la nation, la loi renforce la cohésion de notre système de santé et favorise l'efficacité de la réponse aux besoins de l'ensemble de la population tout en garantissant la liberté de choix, caractéristique première de notre organisation.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Élisabeth Doineau, corapporteur. La commission reste fidèle à son texte et émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 77 rectifié est-il maintenu ?
M. François Commeinhes. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 77 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 687 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 908 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 4
Supprimer les mots :
au meilleur coût
La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l’amendement n° 687.
M. Dominique Watrin. L’alinéa 4 de cet article 1er prévoit que « la politique de santé vise à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé et l’amélioration de l’état de santé de chacun au meilleur coût ».
Ces trois derniers mots nous paraissent particulièrement dangereux. Nous sommes parfaitement conscients du fait qu’il est nécessaire de s’assurer que l’argent public soit correctement utilisé pour améliorer la santé des patients et soigner ces derniers.
Cependant, eu égard au contexte et aux réalités de terrain, nous sommes tout aussi conscients du fait que cette expression « meilleur coût » peut servir de justification à la réorganisation de services hospitaliers, à la fermeture de maternité, de services d’urgence ou d’hôpitaux de proximité, par exemple.
Le groupe CRC a toujours refusé la vision comptable en matière de services rendus pour l’intérêt général. Nous refusons encore davantage de suivre une logique qui consisterait à soigner les malades en fonction des coûts occasionnés et non de soigner tous les malades au meilleur coût.
Cette vision du système de santé n’est pas notre conception de la protection sociale globale, fondée sur l’égalité et la solidarité. C'est la raison pour laquelle nous demandons, à travers cet amendement, la suppression de cette mention.
M. le président. La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 908.
Mme Aline Archimbaud. Il s’agit d’un amendement identique.
Nous sommes évidemment très soucieux des deniers publics qu’il faut éviter de gaspiller. À cet égard, au cours de la discussion générale, nous avons formulé plusieurs propositions : tout ce qui permet de renforcer la prévention et favoriser l’accès aux soins va dans le sens d’une réduction des coûts considérable.
Toujours est-il que l’expression « au meilleur coût » est très ambiguë : elle stigmatise les malades en leur laissant entendre, dès l’alinéa 4 de l’article 1er de la loi, qu’ils coûtent cher à la solidarité nationale.
Il nous semble déplacé de les culpabiliser dans cet article, d’autant que des textes financiers – je songe notamment au projet de loi de finances pour 2016 – vont nous permettre de discuter de ces questions.
Nous examinons aujourd’hui un projet de loi relatif à la santé publique, avec la bienveillance qui s’impose à l’égard des malades.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Élisabeth Doineau, corapporteur. Le meilleur coût n’est pas le moindre coût.
C’est bien avec une attention particulière portée aux problématiques de territoires et de pathologies rencontrées sur certains territoires que nous avons mené nos travaux. Nous avons cherché à déterminer avec des professionnels de santé le niveau d’efficience que nous pouvons atteindre pour préserver notre système de santé.
C’est en poursuivant cet objectif que nous avons inscrit cette mention dans le texte, laquelle nous a d’ailleurs été soufflée par un professeur de médecine. Je n’ai donc pas le sentiment de chercher à culpabiliser l’ensemble des Français à travers cette idée d’efficience de la politique de santé de notre pays.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement est favorable à ces deux amendements identiques.
Il faut savoir distinguer les objectifs de la politique de santé du cadre dans lequel se décline cette politique.
Le Gouvernement est très attentif à la bonne utilisation des ressources publiques – j’en suis moi-même très soucieuse. Je rappellerai à ceux qui voudraient donner des leçons en matière de gestion financière que le déficit de la sécurité sociale était de 21 milliards d’euros en 2011 et de 13 milliards d’euros en 2014, tous éléments confondus.
Nous ne nous désintéressons évidemment pas des enjeux financiers. Toutefois, l’objectif de la politique de santé – et c’est tout le sens de l’article 1er – n’est pas de répondre à ces enjeux, mais d’apporter le meilleur soin possible à la population, de garantir les conditions de prise en charge, de définir des priorités et des éléments qui doivent s’imposer à l’ensemble des acteurs.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 687 et 908.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 240 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l’adoption | 155 |
| Contre | 188 |
Le Sénat n'a pas adopté.
Mes chers collègues, il est dix-neuf heures vingt-cinq. La commission devant se réunir pour examiner la suite des amendements en discussion, je vous propose de suspendre la séance pour la reprendre à vingt et une heures trente. (Assentiment.)
19
Nomination de membres d’une commission mixte paritaire
M. le président. Il va être procédé à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi relative au deuxième dividende numérique et à la poursuite de la modernisation de la télévision numérique terrestre.
La liste des candidats établie par la commission de la culture, de l’éducation et de la communication a été publiée conformément à l’article 12 du règlement.
Je n’ai reçu aucune opposition.
En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :
Titulaires : Mme Catherine Morin-Desailly, MM. Bruno Retailleau, Jean-Pierre Leleux, Mme Colette Mélot, M. David Assouline, Mme Sylvie Robert et M. Patrick Abate ;
Suppléants : MM. Dominique Bailly, Gilbert Bouchet, Mme Françoise Cartron, MM. René Danesi, Loïc Hervé, Guy-Dominique Kennel et Mme Françoise Laborde.