Séance du 1er octobre 2012

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quatorze heures trente-cinq.)

M. le président. En application de l’article 28 de la Constitution, la session ordinaire 2012-2013 est ouverte.

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. M. le président du Sénat a reçu une lettre de M. Didier Boulaud par laquelle il se démet de son mandat de sénateur de la Nièvre, à compter du dimanche 30 septembre 2012, à minuit.

Acte est donné de cette démission.

Conformément à l’article L.O. 322 du code électoral, le siège précédemment détenu par M. Didier Boulaud est donc vacant à compter du lundi 1^er octobre 2012 et sera pourvu par une élection partielle organisée à cet effet dans les délais légaux.

M. le président. Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation de sénateurs appelés à siéger au sein du conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine.

La commission des affaires sociales a fait connaître qu’elle propose les candidatures de MM. Gilbert Barbier, Bernard Cazeau et Alain Milon pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.

Ces candidatures ont été affichées et seront ratifiées, conformément à l’article 9 du règlement, s’il n’y a pas d’opposition à l’expiration du délai d’une heure.

M. le président. M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre la demande de constitution d’une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la mobilisation du foncier public en faveur du logement et au renforcement des obligations de production du logement social.

Je rappelle au Sénat que la liste des candidats établie par la commission des affaires économiques a été affichée conformément à l’article 12 du règlement.

Je n’ai reçu aucune opposition.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :

Titulaires : MM. Daniel Raoul, Claude Bérit-Débat, Claude Dilain, Mmes Mireille Schurch, Élisabeth Lamure, MM. François Calvet et Daniel Dubois ;

Suppléants : M. Philippe Esnol, Mme Marie-Noëlle Lienemann, MM. Joël Labbé, Robert Tropeano, Gérard César, Pierre Hérisson et Michel Houel.

M. le président. En application de l’article 45, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a engagé la procédure accélérée pour l’examen :

- du projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République des Philippines tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l’évasion fiscale en matière d’impôts sur le revenu (n° 788, 2011-2012) ;

- du projet de loi relatif à la retenue pour vérification du droit au séjour et modifiant le délit d’aide au séjour irrégulier pour en exclure les actions humanitaires et désintéressées (n° 789, 2011-2012) ;

- et du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 sur le bureau de l’Assemblée nationale.

M. le président. J’ai reçu avis de la démission de M. Alain Néri comme membre de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, et de Mme Odette Duriez comme membre de la commission des affaires sociales.

J’informe le Sénat que le groupe socialiste et apparentés a fait connaître à la présidence le nom des candidats qu’il propose pour siéger :

- à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées en remplacement de M. Alain Néri, démissionnaire ;

- à la commission des affaires sociales à la place Mme Odette Duriez, démissionnaire.

Ces candidatures vont être affichées et les nominations auront lieu conformément à l’article 8 du règlement.

M. le président. M. le président du Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courriers en date du 28 septembre 2012, les décisions du Conseil sur trois questions prioritaires de constitutionnalité portant sur :

- l’article 73 de la loi du 1^er juin 1924 (n° 2012-274 QPC) ;

- l’article L. 13-8 du code de l’expropriation (n° 2012-275 QPC) ;

- l’article L. 123-7 du code la propriété intellectuelle (n° 2012-276 QPC).

Acte est donné de ces communications.

M. le président. J’informe le Sénat que la proposition de loi de simplification des normes applicables aux collectivités locales (n° 779, 2010-2011), dont la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale est saisie au fond, est envoyée pour avis, à sa demande, à la commission du développement durable, des infrastructures, de l’équipement et de l’aménagement du territoire, compétente en matière d’impact environnemental de la politique énergétique.

J’informe le Sénat que la proposition de loi relative à la création de la Haute Autorité de l’expertise scientifique et de l’alerte en matière de santé et d’environnement (n° 747, 2011-2012), dont la commission du développement durable, des infrastructures, de l’équipement et de l’aménagement du territoire, compétente en matière d’impact environnemental de la politique énergétique est saisie au fond, est envoyée pour avis, à sa demande, à la commission des affaires sociales.

M. le président. L’ordre du jour appelle le débat sur le financement de l’hôpital, à la demande de la commission des affaires sociales.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je suis heureuse de participer aujourd’hui à ce débat majeur. Je remercie, d’ailleurs, M. le président de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, ainsi que MM. les rapporteurs d’être venus évoquer ce sujet avec moi.

Malheureusement, un séminaire gouvernemental sur la réforme de l’État organisé cet après-midi à la demande du Premier ministre m’obligera à vous quitter vers seize heures quinze, sans doute avant d’avoir pu répondre aux différents orateurs. Je m’en excuse par avance auprès de vous.

Évidemment, je suivrai ce débat de très près. Le Gouvernement sera, bien entendu, présent en la personne de Dominique Bertinotti, qui se trouve à mes côtés.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales, président de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, permettez-moi en premier lieu de remercier la conférence des présidents et le Gouvernement d’avoir inscrit à l’ordre du jour, au tout début de la nouvelle session ordinaire, ce débat si important relatif au financement des établissements de santé.

La mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale a travaillé sur ce thème, six mois durant, organisant vingt-deux auditions et tables rondes avec l’ensemble des professionnels concernés, se déplaçant à Lyon, à Lille, à Rennes, à Laval, à Avignon, à Château-Thierry et en Seine-Saint-Denis, ce qui nous a permis de visiter des établissements de santé dont les conditions d’organisation et de fonctionnement sont très diverses.

Présenté en juillet dernier, notre rapport a été adopté, je le souligne, à l’unanimité par la commission des affaires sociales.

Madame la ministre, vous avez ouvert plusieurs chantiers d’envergure au sujet de l’hôpital. Vous évoquerez sûrement tout à l’heure le « Pacte de confiance » que vous avez lancé et les différentes missions que vous avez diligentées.

Je me réjouis vivement que vous vous soyez approprié ce sujet dès votre nomination, car nous avons constaté, lors de nos auditions et sur le terrain, les attentes des personnels et des patients, qui ont été quelque peu « déboussolés », si vous me permettez ce terme, par les réformes qui se sont succédé ces dernières années à l’hôpital.

D’ailleurs, même si chacun avait naturellement son idée sur les réformes passées et sur les améliorations à y apporter, du temps nous a souvent été réclamé afin de pouvoir les « digérer » et les mettre en œuvre sereinement.

Pour autant, le champ d’étude de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, se limitait – c’était déjà ambitieux – aux modes de financement des établissements de santé, plus précisément à la répartition des ressources que l’assurance maladie leur consacre : je rappelle que ces dotations s’élèvent à 75 milliards d’euros en 2012, dont 55 milliards d’euros pour les établissements tarifés à l’activité. C’est dire la place des hôpitaux dans l’accès aux soins et dans l’architecture de notre système de santé.

La tarification à l’activité a été introduite à partir de 2004 pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique avec des mécanismes transitoires et des coefficients géographiques correcteurs. Elle consiste à fixer des tarifs correspondant chacun à un paiement forfaitaire par type de séjour. Un tel système, avec des modèles variables, est appliqué dans une grande majorité de pays occidentaux.

Je limiterai mon intervention à quelques remarques générales sur la situation financière du secteur hospitalier pour laisser le temps aux rapporteurs de présenter les conclusions de la mission.

Nous avons d’abord été surpris par la faiblesse des indicateurs statistiques et l’hétérogénéité des données publiées. Or poser un diagnostic et envisager des solutions suppose un constat partagé. L’autonomie des établissements ne saurait justifier cette carence, car des statistiques bien plus fiables existent pour les collectivités locales dont la libre administration est reconnue constitutionnellement.

Sous cette réserve, on constate que le déficit des établissements publics de santé s’est établi à 488 millions d’euros en 2010. Ce déficit diminue légèrement et il ne représente globalement qu’une part faible des produits d’exploitation : 0,8 % en 2010. De leur côté, les résultats du secteur privé commercial se dégradent.

Pour autant, ces résultats d’ensemble ne doivent pas masquer d’importantes disparités entre les établissements.

Ainsi, dans le secteur public, 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante hôpitaux, pour l’essentiel des centres hospitaliers universitaires, des CHU, dont plus de la moitié est dans cette situation. Le déficit de la seule Assistance publique-Hôpitaux de Paris, AP-HP, s’élevait à 115 millions d’euros en 2010.

Deux éléments sont à prendre en compte pour l’avenir : les dépenses d’investissement des établissements publics ont doublé en dix ans pour atteindre 6,4 milliards d’euros en 2010 ; leur dette a également doublé, mais dans les cinq dernières années seulement, pour s’élever à 24 milliards d’euros à la fin de l’année 2010.

Le plan « Hôpital 2007 » a, de ce point de vue, enclenché une mécanique très critiquée, à juste titre, par la Cour des comptes. Il en résulte un alourdissement durable des charges d’amortissement et d’intérêts d’emprunts qui pèsent sur le budget des établissements et rend difficile, pour certains d’entre eux, le retour à l’équilibre.

La sensibilité des hôpitaux à l’évolution des frais financiers est devenue un élément à prendre en considération pour l’avenir, d’autant que, face à cette évolution structurelle, la crise financière rend délicat, de manière conjoncturelle, l’accès au crédit pour l’ensemble des établissements, que ce soit en ligne de trésorerie de court terme ou en emprunt de long terme.

Je précise, madame la ministre, que nous aurons l’occasion d’évoquer différents sujets ayant trait aux finances hospitalières dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, notamment le tarif journalier de prestations.

Quoi qu’il en soit, pouvez-vous d’ores et déjà nous dire quelles sont les mesures envisagées par le Gouvernement pour soutenir les établissements en ce qui concerne l’accès au crédit et les relations avec les banques ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. – Mme Laurence Cohen applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn, rapporteur.

M. Jacky Le Menn, rapporteur de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, le rapport que j’ai eu le plaisir de préparer dans le cadre de la MECSS avec Alain Milon contient de nombreux éléments de diagnostic et de présentation mais, dans le temps qui nous est imparti, je vous propose plutôt de concentrer mon propos sur nos conclusions et nos propositions.

Comme l’indiquait à l’instant Yves Daudigny, président de la MECSS, la tarification à l’activité, la T2A, est largement répandue dans les pays occidentaux, sous une forme ou sous une autre. Et la MECSS ne remet pas en cause le principe d’une tarification à l’activité – c’est un point fort – dont les atouts par rapport aux systèmes antérieurs du prix de journée et de la dotation globale sont indéniables.

Nous en sommes convaincus : le financement des établissements doit rester lié à leur activité pour améliorer la transparence, l’organisation et les modalités de prise en charge.

La T2A a fait l’objet de jugements très divers, parfois très tranchés, très sévères, car elle est apparue comme un moyen de régulation, voire de contrainte. Elle a indéniablement souffert d’une extrême complexité et d’une mise en œuvre technocratique insuffisamment transparente. En outre, ses modalités ont trop fluctué d’une année sur l’autre.

Elle ne devrait pourtant constituer qu’un outil de répartition des ressources, et une de nos premières recommandations pourrait être de ne pas tenter de faire jouer à l’instrument plus qu’il n’est capable de réaliser. On a parfois l’impression qu’à défaut de pouvoir prendre des décisions en termes de restructuration ou d’organisation on a utilisé le levier de la T2A. Celle-ci a révélé des difficultés que l’on n’a pas voulu ou su traiter par ailleurs.

En outre, son application doit être plus prévisible pour les établissements car on ne peut mener à bien un projet si les tarifs sont perpétuellement remis en cause.

Sur le fond, nous avons constaté que la T2A était peu adaptée à certaines activités médicales et à des territoires isolés.

Nous proposons, d’une part, de travailler sur une nouvelle classification commune des actes médicaux, la CCAM, et d’adopter une classification « clinique » permettant de financer plus justement le temps médical passé auprès des patients et, d’autre part, de réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires pour définir, sur des critères médicaux, les activités pouvant relever d’un financement au séjour. Cette méthodologie, partant du terrain et concertée, peut permettre de sortir de certains affrontements stériles.

Les activités qui ne relèvent pas d’une telle logique pourraient être financées soit par un système plus forfaitaire, tout en gardant un lien avec l’activité, j’y insiste, soit par une dotation minimale de fonctionnement constitutive d’une fraction des coûts fixes.

Dans le même esprit, les missions de service public doivent être mieux couvertes et les inégalités territoriales de santé mieux prises en compte : la présence hospitalière dans une zone isolée ou peu dense signifie des coûts fixes plus élevés qu’ailleurs, alors que la logique de la T2A est celle d’un calcul moyen national.

Je me permets, à cet instant, une parenthèse : notre mission n’a pas analysé spécifiquement les difficultés rencontrées par les outre-mer, car la commission des affaires sociales a publié, voilà un an, un rapport d’information dédié aux questions de santé et de logement en Martinique et en Guyane, à la suite d’une mission sur place conduite par notre collègue Mme Muguette Dini, alors présidente de la commission des affaires sociales.

Mme Nathalie Goulet. Excellent rapport !

M. Jacky Le Menn, rapporteur. Pour en revenir à la T2A, nous avons pointé du doigt les imperfections de la construction tarifaire : l’étude nationale des coûts repose sur un échantillon trop faible et insuffisamment représentatif de la diversité des établissements et les retraitements statistiques permanents nuisent à la lisibilité de l’ensemble.

Au total, le calcul des coûts, déjà imparfait, est en fait largement déconnecté de l’élaboration de la grille tarifaire.

En outre, à défaut de la mise en place de réels outils pour piloter l’activité, la France a choisi de facto une régulation des dépenses par les tarifs plutôt que par les volumes, et ce à un niveau macro-économique, sans prise en compte de l’activité de chacun des établissements pris individuellement. Cela explique que les tarifs s’éloignent des coûts réels constatés dans les établissements, ce qui n’est pas satisfaisant pour les gestionnaires et les équipes.

Au confluent des limites médicales et territoriales de la T2A se trouvent les 350 hôpitaux locaux – ex-hôpitaux ruraux – dont la loi prévoit qu’ils doivent appliquer la tarification à l’activité au 1^er mars 2013. Cette évolution nous semble inappropriée, car ces hôpitaux, qui rendent un grand service public de proximité, seront particulièrement frappés par deux défauts actuels de la T2A : ils pratiquent principalement la médecine gériatrique avec peu d’actes techniques ; ils se trouvent dans des zones isolées ou peu denses en professionnels de santé.

Madame la ministre, quelles sont, sur ce point, les intentions du Gouvernement en ce qui concerne le passage à la T2A des hôpitaux locaux ? Plus globalement, ne serait-il pas opportun de commander une étude sur la place de ces établissements, qui pourraient être utilement valorisés pour répondre à certains défis actuels de notre système de santé ?

Je voudrais évoquer maintenant un sujet qui a été particulièrement décrié : la convergence.

La mise en place d’une tarification liée à l’acte thérapeutique conduit, presque instinctivement, à l’idée que le financement doit être égal, quels que soient le lieu, les modalités d’exercice ou le patient concerné.

Or, comme l’a montré la Cour des comptes, le processus de convergence intrasectorielle a déjà révélé les limites de cette intuition.

Ces limites ne peuvent être que plus fortes pour la convergence intersectorielle, entre les grilles tarifaires, le champ même des tarifs étant différent entre les secteurs privé et public. Ce processus présente des biais méthodologiques rédhibitoires, que nous avons signalés dans notre rapport.

Alors que des comparaisons ne pourraient légitimement s’effectuer que « toutes choses égales par ailleurs », des différences fondamentales existent entre les établissements de santé en ce qui concerne les modes de prise en charge, les contraintes d’organisation, le coût des personnels, ou encore la capacité à programmer son activité, qui ne dépend pas uniquement de la gestion administrative ou médicale.

En outre, les tarifs reposent aujourd’hui sur des coûts moyens, calculés à l’échelle nationale, dont la construction présente, je l’ai dit, certains défauts.

Pour l’ensemble de ces raisons, dans notre rapport, qui, je le rappelle, a été adopté à l’unanimité par la commission des affaires sociales, comme l’a précisé le président de la MECSS, nous demandons la suspension du processus de convergence tarifaire.

Madame la ministre, vous avez annoncé que vous proposeriez cette mesure dans la prochaine loi de financement de la sécurité sociale. Je m’en félicite.

Un autre sujet a souvent été évoqué durant nos auditions et déplacements : l’investissement hospitalier.

Aujourd’hui, il est presque exclusivement financé par l’assurance maladie via le fonds de modernisation des établissements de santé et les tarifs.

Nous nous sommes interrogés : est-il légitime que le remboursement des soins finance l’investissement immobilier, les constructions nouvelles d’établissements notamment ? Nous ne le pensons pas.

Dans le contexte dégradé de nos finances publiques, il s’agit d’une réflexion à moyen terme mais il nous semble nécessaire, d’une part, de remettre à plat les logiques de financement et, d’autre part, de trouver, pour ce type de dépenses, une meilleure gouvernance afin d’optimiser le choix des projets.

Dans le champ de la T2A, c’est-à-dire la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, les tarifs représentent 75 % du financement, ce qui est une part certainement excessive comme nous l’avons vu précédemment.

Une part de 10 % obéit à des logiques diverses, principalement le paiement direct de certains médicaments onéreux et de dispositifs médicaux ou des forfaits pour des activités comme les urgences.

Les 15 % restants font, comme la convergence, l’objet de dissensions constantes entre les représentants des hôpitaux et des cliniques. Cet ensemble hétéroclite et mouvant est regroupé dans la dotation des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC.

Madame la ministre, vous avez annoncé la constitution de divers groupes de travail ; je crois qu’il serait utile d’en consacrer un à la remise à plat de ces MIGAC, qui doivent être simplifiées et clarifiées pour conforter les missions de service public de l’hôpital.

Par ailleurs, nous nous sommes interrogés sur la place des activités de recherche et d’enseignement dans les MIGAC, qui correspondent aux missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation, les MERRI.

La dotation destinée aux MERRI, d’un montant de 2,7 milliards d’euros, représente environ le tiers du financement des MIGAC, alors que plusieurs de ses lignes relèvent clairement de la responsabilité de l’État. Cette dotation a beaucoup augmenté ces dernières années et a donc pesé sur l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, en tant qu’enveloppe fermée. Comme pour les investissements immobiliers, nous croyons qu’il faut mener une réflexion sur la répartition des responsabilités et des financeurs sur cette question des MERRI.

Nous nous sommes également intéressés aux modalités de régulation macro-économique des dépenses, qui nous semblent, comme à beaucoup d’acteurs, insatisfaisantes. Je l’ai dit, elles passent par l’ajustement à la baisse des tarifs, qui ont en pratique baissé continûment ces dernières années, et par la mise en réserve annuelle d’une part des MIGAC.

La construction et la baisse des tarifs sont les symboles, à nos yeux, des défauts de la mise en œuvre de la T2A : un établissement dont l’activité croît, mais moins vite que la prévision nationale, voit ses recettes baisser d’une année sur l’autre. C’est incompréhensible et démotivant pour les équipes médicales et soignantes ainsi que pour les cadres de direction des établissements.

Nous demandons en conséquence une réforme globale de la régulation des dépenses pour la rapprocher de l’activité propre de chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires.

Un autre élément est apparu durant nos travaux : la T2A peut faire obstacle aux coopérations hospitalières, car les établissements n’ont intérêt ni à partager leur activité ni même à échanger du temps médical. De ce fait, la T2A peut se révéler contraire à un objectif politique pourtant important.

Nous pensons qu’il est possible de donner aux agences régionales de santé, les ARS, les moyens d’attribuer, de manière contractuelle, des financements temporaires pour accompagner les coopérations hospitalières. À ce niveau, je me permets, madame la ministre, de vous interroger : comment entendez-vous conjuguer la mécanique individualiste de la T2A avec l’objectif de développement de la coopération entre établissements ?

De manière générale, nous estimons nécessaires d’attribuer plus de marges de manœuvre aux ARS pour accompagner les établissements dans leurs projets.

Dans un autre volet, notre rapport souligne que chacun de nos déplacements a été ponctué par un sujet qui est manifestement très mal vécu par la communauté hospitalière : les contrôles de l’assurance maladie.

Réalisés sous l’égide de l’ARS, leur principe n’est aucunement remis en cause, ils sont essentiels dans un système de tarification à l’activité, mais la pratique est, là aussi, insatisfaisante : les personnels les ressentent souvent comme effectués systématiquement à charge et à la limite de la remise en cause, a posteriori bien sûr, de décisions thérapeutiques.

Restaurer la confiance et la sérénité est nécessaire, ce qui passe par une meilleure association des acteurs, un renforcement du pilotage national et l’élargissement de la composition des équipes de contrôles sur le terrain à des praticiens vacataires exerçant en établissement.

Madame la ministre, pouvez-nous indiquer quelles sont, là aussi, les intentions du Gouvernement ?

Je terminerai par un point, qui ne doit pas demeurer dans le champ technique : le développement et l’interconnexion des systèmes d’information. Les capacités technologiques existent dorénavant ; il s’agit de les mettre en place de manière coordonnée pour améliorer notre organisation sanitaire.

C’est une étape indispensable au développement concret de la notion de parcours de santé, mais, sur ce sujet, je laisse la parole à mon collègue Alain Milon, corapporteur et vice-président de la MECSS. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, rapporteur.