Séance du 11 juin 2008

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, en ouvrant le 6 juin dernier les Journées de l’Albatros – le centre de référence en addictologie de l’hôpital Paul-Brousse –, j’ai voulu indiquer mon attachement à cette discipline transversale et insuffisamment reconnue, mais aussi souligner que l’addiction constituait un enjeu majeur de santé publique, comme tous les orateurs l’ont d’ailleurs rappelé dans leurs remarquables interventions. Je tiens à cet égard à remercier chaleureusement M. Nicolas About d’avoir été l’initiateur de ce débat.

Le Sénat, une fois encore, a montré qu’il était un lieu de réflexions et d’échanges approfondis. Si l’on se souvient des débats très pertinents que nous avons eus dans cet hémicycle sur la fin de vie, la démographie médicale, la prévalence de l’obésité dans notre pays, et, aujourd’hui, les addictions, il est clair que le Sénat fait œuvre utile.

Je le répète, l’addiction constitue un problème majeur de santé publique, dont le traitement, pour être efficace, suppose une réelle détermination mais aussi un très grand pragmatisme.

La complexité des déterminants de l’addiction impose, en effet, la mise en œuvre de stratégies préventives innovantes : il n’existe pas de recettes toutes faites qui pourraient être appliquées mécaniquement pour contrarier l’addiction. Le bref exercice sémantique auquel M. About s’est livré tout à l’heure montre bien la difficulté du problème !

Les addictions sont polymorphes et souvent conjuguées, tolérées ou ravageuses. Elles ne sauraient être combattues par le moyen de quelque méthode universelle, préétablie et adaptée à toute situation. Les réponses apportées n’ont jamais d’effets univoques.

Tout le problème d’une politique publique visant à lutter contre l’addiction est de parvenir à convaincre et à dissuader sans jamais se contenter de la seule contrainte.

En effet, prévenir l’addiction, de même que soigner tous ceux qui en souffrent, implique toujours de susciter l’autonomie. Se défaire de l’addiction ou refuser de s’y laisser prendre, c’est d’abord manifester sa liberté. Pour instituer durablement l’autonomie ou restaurer les conditions qui la rendent possible, l’interdiction et la coercition – utiles, et même nécessaires – ne constituent pas, en ce sens, la panacée.

Il n’est pas, toutefois, « interdit d’interdire ». C’est même un devoir de la puissance publique dès lors qu’il s’agit de protéger, avant de pouvoir convaincre chacun d’adopter par lui-même des habitudes bénéfiques pour sa santé. Je ne me défausserai donc pas de mes responsabilités ministérielles.

C’est ce constat qui m’a conduite à mettre en œuvre l’interdiction de fumer dans les lieux publics, dont les retombées très positives sont désormais avérées. Près de 70 % des fumeurs eux-mêmes se sont d’ailleurs déclarés en faveur de cette mesure, preuve qu’ils y voient une aide extérieure à restreindre leur consommation plutôt qu’une mesure liberticide.

C’est dans le même esprit, et je rejoins sur ce point M. About, que nous réfléchissons au principe d’une interdiction de la vente d’alcools aux moins de dix-huit ans. De nombreuses études m’ont en effet convaincue que les bienfaits à attendre d’une telle mesure étaient réels.

Avec la même détermination, le Gouvernement a décidé de renforcer la lutte contre l’alcool au volant. Ainsi, le Premier ministre a annoncé qu’il souhaitait mettre fin à cette incohérence qui consiste à faciliter la consommation d’alcool dans les points de vente de carburant.

M. Nicolas About. Très bien ! Il s’agit en effet d’une incohérence.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Toutefois, si certaines mesures d’interdiction peuvent être bénéfiques à court et à moyen terme, nous devons nous assurer, comme pour le tabac dont je prenais l’exemple il y a un instant, qu’elles suscitent une démarche volontaire et librement assumée.

Les professionnels de santé et les chercheurs connaissent parfaitement les effets pervers et contre-productifs que peut induire toute politique régie par le seul principe de la crainte.

Ainsi, une politique de prévention bien pensée doit, à mes yeux, ne jamais oublier sa finalité éducative. Les mesures paternalistes, les messages culpabilisateurs contribuent bien plus souvent à déresponsabiliser ceux qu’ils visent, dès lors, notamment, qu’ils s’adressent à des jeunes, qu’il faut encourager à prendre en main leur santé, de manière responsable.

Ces jeunes – nombre d’entre vous l’ont souligné, mesdames, messieurs les sénateurs –, se perçoivent eux-mêmes comme appartenant à un groupe spécifique, à partir du moment où ils refusent d’être considérés comme des enfants, c’est-à-dire comme des êtres dont l’insuffisante maturité exige que leur soit dictée de l’extérieur la loi devant régir leur comportement.

Dès lors, la politique de santé en direction des jeunes doit nécessairement en appeler à leur sens de la responsabilité. L’entrée dans la jeunesse implique des modifications comportementales – en particulier, l’organisation de son emploi du temps de manière plus autonome ou moins surveillée –, et l’adoption de pratiques conviviales nouvelles – tout simplement, pour beaucoup d’entre eux, la possibilité de faire la fête sans la présence des parents.

La politique de la jeunesse possède ainsi cette particularité de s’adresser à un public qui, sans s’être nécessairement émancipé de la sphère familiale, peut déterminer ses choix de manière autonome et attend qu’on l’y invite.

Dès lors, quelle politique de santé conduire à l’égard de ce public ? Il faut d’abord répondre aux besoins d’une population hétérogène, qui rejette toute définition réifiante, et encore moins stigmatisante.

Il faut battre en brèche un certain nombre de préjugés qui sont bien souvent le produit de nos propres projections. La politique de la jeunesse procède ainsi d’une politique de la vie, qui se conçoit d’abord comme un combat pour la liberté. Sauver des vies et émanciper : telles sont donc les deux missions cardinales de ma politique de santé publique en matière d’addiction.

La répression, je l’ai souligné, peut contribuer à réduire l’offre, ce qui tend à diminuer la consommation, mais la lutte contre l’addiction ne saurait se résumer à l’instauration d’interdits.

Ajouter un volet préventif à la dimension répressive ne suffit pas, toutefois, à constituer une politique complète, globale et qui permette de diminuer les risques inhérents à l’addiction. Lorsque la dépendance est installée, il faut en effet savoir prendre les mesures susceptibles de réduire les risques induits par toute pratique addictive.

Le pragmatisme est ici le maître mot d’une politique de santé responsable. C’est ce pragmatisme qui a conduit Michèle Barzach, vous vous en souvenez, mesdames, messieurs les sénateurs, à autoriser la mise en vente libre de seringues à l’usage des toxicomanes. Ce choix courageux,…

M. Nicolas About. Tout à fait !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … contesté à l’époque, a eu notamment pour effet d’engager notre pays dans la voie de la réduction des risques. Il s’agissait d’un choix politique au sens plein du terme.

C’est ce même pragmatisme éclairé qui avait conduit Simone Veil à favoriser le traitement de substitution aux opiacés, le TSO, qui participe notamment à la réduction des overdoses et améliore l’accès aux soins ainsi que l’insertion professionnelle des toxicomanes. Ce choix, là encore, avait été contesté à l’époque.

Désormais, c’est le virus de l’hépatite C, ou VHC, qui menace les usagers de drogues par voie intraveineuse dans des proportions dramatiques : près de 4000 nouveaux cas de contamination surviennent chaque année au sein de cette population. Mesdames, messieurs les sénateurs, je saurai prendre les mesures qui s’imposent aujourd’hui pour lutter conte le VHC, comme ont su le faire, en leur temps, les femmes courageuses qui m’ont précédée au Gouvernement.

En effet, s’il revient aux chercheurs de fournir les données permettant d’évaluer les risques infectieux qui continuent de peser sur les usagers de drogues, il incombe aux politiques de trancher lorsque les opinions divergent.

La stigmatisation, le rejet, le déni ne constituent pas une politique. Au contraire, si l’on veut être efficace en matière d’addiction, il faut se soumettre au principe de réalité.

Le plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011 a été conçu et sera conduit dans cet esprit. Il a permis, monsieur Autain, d’améliorer l’organisation de la prise en charge des addictions dans les établissements de santé à travers le financement de nouvelles structures sanitaires.

Ainsi, chaque année, 77 millions d’euros sont prévus pour la mise en œuvre de l’ensemble du plan et 43 millions d’euros pour son volet sanitaire – une somme qui, en 2008, a donc été déléguée aux agences régionales d’hospitalisation.

Je me suis entretenue avec Valérie Pécresse pour créer les postes hospitaliers de spécialistes en addictologie qui sont nécessaires afin d’encadrer les unités d’addictologie de référence, dont la création se poursuit.

J’ai demandé une enquête auprès des agences régionales d’hospitalisation, qui est en cours d’exploitation et qui permettra de dresser un premier bilan.

Madame Hermange, sur la planification de l’offre de soin, je peux vous répondre que les schémas d’addictologie seront mis en place en coordination avec les SROS, les schémas régionaux d’organisation sanitaire, afin que l’ensemble des modes de prise en charge soient pris en compte.

S’agissant du dispositif médico-social, l’installation des centres de soins et d’accompagnement et de prévention en addictologie, les CSAPA, se poursuit également, même si, il faut le comprendre, la montée en puissance de ces équipes ne pourra se faire que progressivement.

Ce renforcement de compétences supposera des mesures nouvelles, mais également des redéploiements et une plus grande collaboration entre les professionnels. Il est important que chaque centre soit à même de traiter les différentes addictions, mais il a été prévu que certains CSAPA pourraient garder une spécialisation, par exemple en matière d’alcool ou de substances illicites. Je viens d’ailleurs d’évoquer le cas de l’Albatros, qui est spécialisé dans le traitement des addictions à la cocaïne.

En effet, nous devons affronter une mutation difficile : faire évoluer des centres de soins spécialisés pour les toxicomanes ou des centres de cure ambulatoire en alcoologie afin de les transformer en CSAPA constitue un pari ardu, mais je le soutiendrai.

Quant aux unités d’addictologie et aux équipes de liaison dans les hôpitaux, sur lesquelles j’ai été interrogée, leur mise en place s’échelonne sur la totalité de la durée du plan addictions. Une première évaluation sera disponible à la fin de cette année et les données qui me reviennent d’ores et déjà sont tout à fait positives.

Les enquêtes dont nous disposons montrent, toutefois, qu’il reste encore beaucoup à faire. L’état des lieux est préoccupant. Ainsi, la consommation d’alcool – la deuxième cause du cancer, après le tabac – explique, pour une large part, la surmortalité prématurée, en particulier chez les hommes d’âge mûr, soit quelque 45 000 décès par an.

En ce qui concerne la consommation d’alcool dans les entreprises, je veux rappeler à Mme Payet, qui intervient toujours avec beaucoup de pertinence sur ces questions, que le plan gouvernemental contre les toxicomanies intègre, bien entendu, une réflexion sur l’alcool au travail ; des mesures sur ce thème devraient être annoncées lors de sa sortie.

À propos des problèmes spécifiques à la Réunion, où, en effet, la prévention est indispensable, je demanderai à l’INPES, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, d’adapter si nécessaire les campagnes de prévention aux spécificités de l’outre-mer, comme nous l’avons fait pour d’autres thématiques « santé » ; vous vous rappelez sans soute, madame la sénatrice, la campagne organisée à propos du VIH-SIDA.

En ce qui concerne la mission du ministère de l’économie, des finances et de l’industrie sur l’extension du monopole d’État de vente de tabac à la Réunion, je dois préciser que le ministère de la santé n’est pas destinataire de son rapport, ce qui est regrettable.

En réponse à vos trois questions concernant respectivement le monopole de vente du tabac, les distributeurs et le duty free, je peux vous dire que j’approuve toutes ces mesures de restriction de l’offre, qui ont fait leurs preuves, mais que cette compétence relève non pas du ministère de la santé, mais de celui de l’économie et des finances, et tout particulièrement des douanes. Soyez assurée, néanmoins, que j’appuierai vigoureusement votre demande à l’égard de cette administration.

Enfin, Mmes Patricia Schillinger et Anne-Marie Payet m’ont interpellée sur l’augmentation de taille du pictogramme qui vise à dissuader les femmes enceintes de consommer de l’alcool. Je partage les objectifs de cette mesure. Là encore, cette décision ne dépend pas uniquement de mon périmètre ministériel. Une concertation a été engagée avec les professionnels concernés – je pense en particulier à la filière vitivinicole – et j’ai demandé à la MILDT de rencontrer à cette fin les acteurs économiques.

Monsieur Autain, vous m’avez interrogée sur le Red Bull. Tout comme vous, je continue d’émettre les plus grandes réserves sur cette boisson, cocktail détonnant de taurine, de caféine, de glucuronolactone, d’inositols et de vitamines, qui est en vente libre depuis plus de douze ans dans vingt-trois pays européens et dans cent quarante pays dans le monde.

J’ai demandé à l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments des études me permettant de justifier cette interdiction, qui ne résultait que d’appréciations parcellaires. Jusqu’à présent, l’AFSSA a été dans l’incapacité de me fournir les éléments nécessaires. Or, vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, quand un produit est utilisé dans un autre pays européen, le principe de précaution n’est pas suffisant. Il faut donc que j’apporte la preuve de la nocivité du produit avant de l’interdire. Dans le cas contraire, je serais sûre de perdre le contentieux dont la société Red Bull, installée en Autriche, menacerait l’État français.

Le Gouvernement a donc préféré négocier des mesures de santé publique sur les canettes de ce produit. Il poursuit une politique d’information complète, qui sera effective dès la mise en commercialisation de cette boisson, vers le milieu du mois de juillet, grâce à des dépliants explicatifs et informatifs disponibles sur les lieux de vente. Xavier Darcos et moi-même avons également fait en sorte que le Red Bull ne soit pas mis en vente dans les établissements scolaires, ce qui semble bien le moins. Par ailleurs, l’INVS est chargée de la surveillance des effets indésirables.

De plus, la Commission européenne – il est important qu’il s’agisse d’une démarche européenne – a demandé à l’EFSA, l’Autorité européenne de sécurité des aliments – l’équivalent européen de l’AFSSA –, une enquête dont nous devrions connaître les résultats au mois de septembre prochain.

Je le répète : le Red Bull est sous surveillance. À tout moment, dès que des éléments probants seront portés à ma connaissance, nous serons en mesure d’interdire ce produit et nous le ferons.

Ne voyez donc, monsieur Autain, aucun relâchement dans ma politique de santé publique.

S’agissant de l’évolution des pratiques addictives parmi les jeunes, l’état des lieux est préoccupant. Je partage tout à fait le diagnostic de Patricia Schillinger.

Ainsi, l’expérience de l’ivresse tend à augmenter parmi les jeunes, y compris parmi les mineurs. Je ne citerai qu’un seul chiffre : entre 2004 et 2007, le nombre d’hospitalisations pour ces conduites d’alcoolisme massif, encore appelées binge drunking, a augmenté de 50 %.

L’expérience de l’ivresse tend à augmenter chez les jeunes : plus de la moitié des jeunes de dix-sept ans disent avoir connu l’ivresse. C’est tout à fait préoccupant.

D’autres phénomènes nous inquiètent, comme la banalisation de l’usage du cannabis.

Si le tabagisme baisse chez les jeunes, de nouvelles formes de consommation apparaissent. Je pense au narguilé, dont les goûts aromatisés peuvent induire le sentiment trompeur de son innocuité, ou aux cigarettes aromatisées, qui intoxiquent les jeunes et les conduisent ensuite à des habitudes tabagiques beaucoup plus nocives.

De nombreuses études permettent de mesurer l’ensemble de ces évolutions.

Ainsi, nous disposons, pour les jeunes âgés de onze à treize ans, de l’étude européenne HBSC, Health behaviour in school-aged children, pour les adolescents de seize ans, de l’enquête européenne ESPAD, European School survey project on alcohol and other drugs, pour les mineurs de dix-sept ans, de l’enquête ESCAPAD, Enquête sur la santé et les consommations lors de l’appel de préparation à la Défense, pour la population âgée de quinze à soixante-quinze ans, du baromètre santé de l’INPES, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé.

Toutes ces études montrent clairement qu’il ne faut absolument pas baisser la garde dans la lutte contre le tabac.

S’agissant de la question particulière des addictions sans substance, le principe selon lequel il conviendrait de mettre en œuvre de telles études est acquis. Celles-ci devraient d’ailleurs s’intéresser aussi bien aux comportements de jeux d’argent qu’aux addictions liées à la pratique du jeu sans espoir de gains matériels.

En effet, le développement de l’offre de jeux en ligne pourrait bien augmenter la prévalence de joueurs dépendants dans notre pays. En extrapolant les études de prévalence étrangères à notre pays, 1 % à 2 % de la population serait en difficulté avec les jeux d’argent et de hasard. La forte promotion publicitaire qui sera inévitablement associée à cette libéralisation pourrait contribuer à l’augmentation de cette prévalence. Il nous revient donc aujourd’hui d’anticiper une telle évolution.

À cet effet, Éric Woerth et moi-même veillerons à ce que l’ouverture des paris en ligne soit progressive et maîtrisée. Ainsi, les jeux de hasard pur – loteries et machines à sous –, qui génèrent les addictions les plus fortes, ne seront pas autorisés. Un certain nombre de règles protectrices sont également prévues : interdiction des jeux aux mineurs, modération de la consommation de jeux, encadrement de la nature et du volume du sponsoring et de la publicité.

Enfin, je tiens à préciser que la fiscalité applicable aux jeux sera étendue aux jeux et paris en ligne, de manière à éviter ce qui s’est produit au Royaume-Uni, où la suppression des taxes en 2001 a entraîné une explosion de l’offre de jeux et donc une augmentation sans précédent du nombre des cas de pathologies induites. Éric Woerth a d’ailleurs fait une communication sur ce sujet en conseil des ministres ce matin même.

Les résultats des études sur les jeux ne sont pas encore connus. L’expertise collective de l’INSERM, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, sera connue à l’automne. Une étude épidémiologique sera également lancée à la fin du mois de juin : elle sera financée par le ministère de l’économie et des finances et confiée à l’OFDT, l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies ; elle sera pilotée par le COJER, Comité consultatif pour l’encadrement des jeux et du jeu responsable. Je signale, puisque j’ai été interpellée sur ce sujet, que la Française des jeux y est partie prenante, mais qu’elle ne dirige évidemment pas ce projet…

M. François Autain. Conflit d’intérêts !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … et que le ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative y est représenté.

Dans cette perspective d’ouverture maîtrisée des jeux, nous devons nous donner les moyens de mieux comprendre les déterminants de l’addiction aux jeux et d’améliorer les modalités de sa prise en charge.

Pour faire face aux nouvelles addictions sans substance, je souhaite engager dès maintenant une réflexion interministérielle. À cet effet, j’installerai très prochainement un groupe de travail qui devra déterminer les modalités d’une large campagne de prévention et d’information à destination des jeunes, mettant clairement en exergue les effets de telles addictions sur leur santé et, plus largement, sur leur développement. Bien entendu, monsieur About, je ne verrai que des avantages à ce que vous y participiez.

M. Nicolas About. Je vous remercie, madame la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour conclure, monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens une fois de plus à vous remercier de la qualité du travail qui est mené ici, à la Haute Assemblée, qu’il s’agisse de l’expertise scientifique ou de la réflexion éthique. Tous ces éléments me seront très précieux pour, comme vous l’avez excellemment rappelé, combattre un fléau qui menace notre santé publique. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’UC-UDF, ainsi que sur les travées socialistes.)

M. le président. En application de l’article 83 du règlement, je constate que le débat est clos.

M. le président. J’ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi instituant un droit d’accueil pour les élèves des écoles maternelles et élémentaires publiques pendant le temps scolaire obligatoire (urgence déclarée).

Le projet de loi sera imprimé sous le n° 389, distribué et renvoyé à la commission des affaires culturelles, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

J’ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi relatif aux droits et aux devoirs des demandeurs d’emploi (urgence déclarée).

Le projet de loi sera imprimé sous le n° 390, distribué et renvoyé à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

M. le président. J’ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil autorisant les États membres à ratifier, dans l’intérêt de la Communauté européenne, la convention sur le travail dans la pêche, 2007, de l’Organisation internationale du Travail (convention 188).

Ce texte sera imprimé sous le n° E-3885 et distribué.