M. François Autain. Il viendrait de la sécurité sociale, des collectivités locales, de l'État !
Il faudrait réfléchir à un financement différent de celui qui est actuellement disponible, d'autant que les fonds du FIQCS sont absorbés par la permanence des soins ; on y reviendra sans doute dans la suite de la discussion.
Je signale que, parmi les missions que devront assurer ces maisons de santé, figure la permanence des soins.
L'État met bien actuellement à la disposition de la permanence des soins des fonds insuffisants, mais qui s'élèvent tout de même à 300 millions ou à 400 millions d'euros. Pour quelle raison ne mettrait-il pas également à la disposition des maisons de santé des moyens qui leur permettraient d'assurer les missions de santé publique, d'éducation et de permanence des soins qui font partie de leur vocation ?
Ces maisons de santé, selon moi, ont également une mission en matière de partenariat avec les collectivités locales. C'est pourquoi il est important d'adopter ce dispositif.
L'amendement n° 329 est légèrement différent de celui de la commission. Je sais gré à son président d'avoir ajouté les personnels médico-sociaux. Il se rapproche ainsi de mon amendement, qui vise à intégrer les personnels paramédicaux et les travailleurs sociaux dans le dispositif.
Je propose également que les maisons de santé puissent pratiquer le tiers payant. Mme la ministre lèvera sans doute encore une fois les bras au ciel. Mais, si M. le rapporteur acceptait de mentionner la pratique du tiers payant dans son amendement, je m'y rallierais.
Bien entendu, j'accepte de supprimer dans mon amendement le terme « pluridisciplinaires ».
En tout état de cause, il convient de donner un statut juridique à ces formes nouvelles de regroupement pour assurer leur développement.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La procédure du tiers payant est ouverte dans des conditions qui sont fixées par les caisses d'assurance maladie. Le droit ou non de pratiquer le tiers payant ne relève pas d'une disposition législative !
Par ailleurs, point important souligné par MM. Alain Vasselle, Nicolas About et par l'ensemble des participants, la maison de santé pluridisciplinaire est une des façons d'assurer une qualité des soins et un bon exercice médical dans une stratégie gagnant-gagnant.
Dans quelques semaines, s'ouvriront les états généraux de la santé. Seront mis autour d'une table les professionnels de la santé, les représentants des collectivités territoriales qui seront peut-être appelées à financer les maisons de santé, les jeunes médecins (M. Autain s'étonne), c'est-à-dire ceux qui seront intéressés par ces maisons de santé grâce auxquelles nous espérons les inciter à s'installer dans des zones sous-médicalisées.
Ce ne sont pas les médecins de nos âges, monsieur Autain, qui s'installeront dans une maison de santé. Ce sont plutôt les jeunes médecins.
Or vous voulez aujourd'hui anticiper sur ce débat fondamental et entrer dans une définition des maisons de santé.
De grâce, dans ce travail d'expérimentation de la rémunération que je vous propose, il faut laisser à ceux qui auront à mettre en place ces structures le temps de débattre.
Il faut laisser le législateur faire son oeuvre sur l'expérimentation et donner toute liberté, au bon sens du terme, à la société civile, car ce sont les médecins, et non les sénateurs et les ministres, qui mettront en place ces maisons de santé !
M. François Autain. Elles sont déjà en place, c'est le problème !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Parfaitement, et ils n'ont pas eu besoin de nous pour cela !
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Madame le ministre, nous entendons bien que ce sont les médecins qui prennent l'initiative, s'ils sont volontaires, de créer ces maisons de santé. Nous en connaissons plusieurs exemples sur le territoire national.
Puisqu'il s'agit d'expérimentation, il faut encourager ces initiatives, donner un signal de la volonté du Gouvernement et du Parlement et par voie législative inciter la création de ces maisons de santé.
M. François Autain. Tout à fait !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Quant à considérer qu'il y a lieu d'attendre les états généraux de la santé, je ne suis pas d'accord. Il faut nous replacer dans le contexte de ces dernières semaines. Si nous en sommes arrivés là, ...
M. Alain Vasselle, rapporteur. ... c'est parce qu'une disposition du projet de loi de financement de la sécurité sociale a provoqué l'ire des internes et les a fait descendre dans la rue !
Ils ont considéré que la disposition faisant référence au conventionnement était un chiffon rouge agité sous leurs yeux, qu'elle allait entraîner des mesures coercitives en ce qui concerne leur installation sur le territoire national, car on ne leur donnerait plus le choix de s'installer là où ils le souhaiteraient.
Le ministre a pris la parole à l'occasion des questions d'actualité tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat pour dire que le Gouvernement n'avait pas du tout l'intention de priver les médecins de leur libre installation. Dont acte !
Comme les internes étaient dans la rue, avec nos collègues de l'Assemblée nationale, nous avons modifié ladite disposition pour que la situation s'améliore.
M. François Autain. Eh oui !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous avons envisagé de mettre en place des mesures incitatives, de négocier par la voie d'accords conventionnels, d'associer les syndicats représentatifs des internes, pour que tout soit réglé.
Madame le ministre, vous connaissez très bien la manière dont le Parlement procède. Le Sénat travaille depuis des semaines, voire des mois, sur le sujet.
M. Guy Fischer. De manière approfondie !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous n'inventons rien : nous avons procédé à des consultations, nous avons rencontré de nombreux spécialistes du sujet. Et le Gouvernement veut prendre son temps !
Pour notre part, nous considérons qu'il faut maintenant passer à l'acte et concrétiser ce qui nous paraît être une initiative opportune et pertinente.
M. François Autain. Bien sûr !
M. Alain Vasselle, rapporteur. D'ailleurs, la rectification apportée à l'amendement n° 459 par M. Nicolas About supprime la contrainte faite au Gouvernement de publier un décret.
Attendons la commission mixte paritaire ! Si les députes considèrent que cette proposition pose un problème politique majeur, nous verrons s'il y a lieu de la modifier ou de la faire disparaître.
Laissez le Parlement faire son travail législatif, madame le ministre !
M. François Autain. Très bien !
Mme la présidente. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
Mme Nathalie Goulet. Je partage complètement la position du ministre sur ce sujet.
Ces maisons de santé ont été en grande partie créées, sur l'initiative certes des médecins, mais surtout des collectivités territoriales, pour compenser le défaut d'offre de soins. Si, aujourd'hui, on réglemente différemment cette activité, on risque de troubler les initiatives des collectivités territoriales.
Dans mon département de l'Orne, où la densité de médecins est de 51 pour 100 000 habitants, on sait ce qu'est une démographie médicale catastrophique. La région de Basse-Normandie a organisé le financement de ces maisons de santé, et cela fonctionne très bien. C'est pourquoi je pense que Mme le ministre a tout à fait raison de laisser ces initiatives se développer avant que le législateur n'intervienne.
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je suis peiné. On a l'air de penser qu'il faudrait créer des maisons de santé qui n'existent encore nulle part et attendre les états généraux de la santé pour savoir si les médecins sont d'accord pour en créer. Mais ces maisons de santé, elles existent déjà et sont en nombre !
Nous souhaitons simplement mieux les définir pour permettre l'instauration de relations entre les maisons de santé et d'autres acteurs.
Par conséquent, je ne vois pas pourquoi le fait d'attendre les états généraux de la santé permettrait, mieux que si nous le faisions aujourd'hui, de donner une véritable existence à ces maisons de santé.
Madame la ministre, cela fait déjà un an que nous travaillons sur le sujet. Notre rapporteur a procédé à de nombreuses auditions. La commission a travaillé et a essayé de dégager des priorités. Certains viennent de découvrir l'intérêt des maisons de santé ; je trouve un peu fort de café de nous demander, alors que nous travaillons sur ce sujet depuis un an, d'attendre encore trois mois !
Les professionnels de santé nous ont exprimé leur souhait de voir donner à ces maisons de santé une structure juridique, qui permette des négociations avec les autres partenaires.
En ce qui concerne les contraintes, qui seraient épouvantables, il y en a deux : premièrement, que les maisons de santé n'assurent pas d'hébergement, c'est le cas ; deuxièmement, qu'elles soient constituées entre les professionnels de santé. Quelle horreur pour des professionnels de santé d'être obligés de s'organiser entre eux ! (M. le rapporteur sourit.) Si c'est le point que l'on nous conteste, il y a là un problème politique majeur et comment ne pas craindre que les professionnels de santé ne descendent dans la rue ?
Je souhaite donc que le Parlement valide nos travaux afin que nous ne nous soyons pas investis en vain depuis un an. (Applaudissements sur plusieurs travées de l'UC-UDF et de l'UMP -. M. François Autain applaudit également.)
Mme la présidente. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.
M. Gérard Dériot. Il faut effectivement laisser le plus de liberté possible. On a affaire à des professions libérales, qui, par définition, aiment leur liberté. Il ne faut pas les contraindre par des règles trop strictes ; il faut laisser se développer ces initiatives et permettre à ceux qui souhaitent se regrouper de le faire librement. C'est la meilleure solution.
C'est pourquoi l'amendement de la commission tel qu'il a été rectifié par le président de la commission me paraît correspondre exactement à ce que le Parlement est en droit de faire aujourd'hui, c'est-à-dire donner le signal pour que les maisons de santé puissent se mettre en place et se développer.
Le seul problème que me paraît poser l'amendement n° 329 de M. Autain concerne le statut juridique de ces maisons de santé. Manifestement, notre collègue souhaite qu'elles aient, en tant que telles, la personnalité morale de l'ensemble des professionnels. La question du tiers payant ne se pose pas à ce niveau puisque le tiers payant est pratiqué par chaque professionnel en son nom, même s'il exerce à l'intérieur d'une maison de santé, ce qui veut dire que cela existe déjà. Mais il faut laisser le plus de liberté possible.
Dans mon département, où j'ai lancé une expérimentation, la situation est différente d'un endroit à l'autre. Le plus gênant - et Mme la présidente Michèle André le sait -, c'est que le conseil régional a voulu au contraire cadenasser les choses. Je crains donc que le développement réel de ces maisons de santé ne soit un peu différent en Auvergne.
M. François Autain. En Auvergne, cela s'explique ! (Sourires.)
Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.
M. Bernard Cazeau. Nous croyons nous aussi qu'il est temps, à l'occasion de ce PLFSS, de donner un signal fort à ces maisons de santé, qui s'inscrivent dans la continuité des maisons médicales et que l'évolution sociale et démographique conduit à avoir un caractère pluridisciplinaire.
Je souscris à l'amendement de la commission, tel qu'il a été rectifié à la suite de l'intervention de M. About, puisqu'il permet d'émettre un signal fort sans contrainte et de laisser évoluer le système. C'est ce qu'attendent les médecins, notamment les jeunes, qui sont de plus en plus nombreux à s'impliquer dans ce type d'organisation.
Quant à renvoyer cette question aux états généraux, madame la ministre, il y aura tant de problèmes à régler à cette occasion qu'en acceptant ce signe aujourd'hui vous vous épargnerez un débat qui évoluera au fil des années puisqu'il ne faut pas espérer régler ce problème en quelques mois
Nous voterons donc cet amendement n° 459 rectifié.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Un autre problème fait obstacle au mode d'organisation de ces maisons de santé, le fait que le professionnel de santé soit un libéral. Les maisons de santé auront peut-être intérêt à intégrer des professionnels libéraux et des professionnels salariés. Ce mode de fonctionnement peut être intéressant, en particulier pour les infirmières.
Rappelons-nous ce qui a été dit sur la délégation ou le partage de tâches. Comment voulez-vous que ce soit fait entre un médecin libéral et une infirmière libérale ? Ce sera beaucoup plus facile avec une infirmière salariée, sauf à se livrer à un travail de nomenclature considérable. Imaginez ce que sera, demain, une maison de santé pluridisciplinaire compte tenu des difficultés pratiques qui se poseront !
Prévoir d'ores et déjà que la maison de santé ne pourra se faire qu'entre des professionnels libéraux, c'est priver l'expérimentation d'une partie de son intérêt. Donc, à tout le moins, prévoyez que les maisons de santé sont constituées entre professionnels de santé et non entre professionnels de santé libéraux.
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous avons bien sûr réfléchi à ce sujet. Nous avons même déposé un amendement qui sera examiné ultérieurement visant à permettre aux médecins libéraux de salarier d'autres médecins.
M. Gérard Dériot. Bien sûr !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Notre réflexion n'est pas exhaustive ; ce sera l'intérêt des états généraux de la santé - auxquels, je l'espère, tout le monde pourra participer, notamment les partenaires financiers, l'assurance maladie -, de pouvoir compléter nos travaux. Le Parlement n'a pas la stupidité de croire qu'il détient seul la vérité et le texte qu'il aura proposé pourra éventuellement, dans six mois ou un an, être amélioré, notamment lors de la discussion du prochain PLFSS. Mais faut-il s'interdire de commencer à bâtir sous prétexte que l'on n'a pas encore les tuiles de la maison ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Donc, si le Gouvernement nous propose, dans un prochain PLFSS, des améliorations au médiocre travail que nous avons accompli, nous en serons ravis !
M. Alain Vasselle, rapporteur. On avance !
Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Seillier, pour explication de vote.
M. Bernard Seillier. Je voterai l'amendement tel qu'il a été rectifié.
Sur l'observation faite à l'instant par Mme la ministre, je souligne, pour être confronté dans ma commune à la mise en place d'une maison de santé, que le seul système possible est la constitution par des professionnels libéraux.
Il peut y avoir une association entre des médecins salariés et des médecins libéraux, mais celle-ci ne peut pas être le noyau à partir duquel se constitue la structure, puisque le professionnel salarié ne peut pas en être le mandataire officiel. Il peut ensuite y avoir enrichissement de la structure, mais, au départ, elle ne peut pas fonctionner autrement qu'avec des professionnels libéraux.
Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Quant à l'amendement n° 329, la commission est en accord avec le Gouvernement sur l'aspect du tiers payant. Nous considérons qu'il vaut mieux en rester à la rédaction que nous proposons dans l'amendement n° 459 rectifié. Nous verrons plus tard, monsieur Autain, s'il y a lieu d'aller plus loin sur ce sujet, mais il ne nous paraît pas opportun, pour le moment, d'introduire la disposition que vous proposez. Mme le ministre a d'ailleurs très justement souligné qu'elle ne relevait pas de la loi.
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Je regrette que M. le rapporteur ne veuille pas reprendre cette disposition, qui n'est pas très contraignante, puisqu'il s'agit simplement de prévoir que ces maisons de santé pourraient éventuellement pratiquer le tiers payant. Qui plus est, on m'a fait remarquer que chaque médecin, à l'intérieur de ces structures, aurait la possibilité de pratiquer le tiers payant puisque cette disposition est prévue par la législation.
Dans la mesure où les professionnels de santé libéraux auxquels vous faites référence dans votre amendement, monsieur le rapporteur, intègrent les professions paramédicales et les travailleurs sociaux, je me rallie volontiers à votre proposition. Cette disposition, si elle est adoptée par la commission mixte paritaire, constituera une base de réflexion très intéressante pour les professionnels de santé, dans la perspective de la tenue des états généraux de la santé.
J'ai reçu, comme vous tous sans doute ici, des étudiants, au moment de la grève des internes, et ils étaient très attachés à cette forme d'exercice en groupe.
M. François Autain. Madame la ministre, ils apprécieraient qu'après les manifestations qui ont eu lieu le Gouvernement tienne compte de leurs souhaits et que vous puissiez leur dire que le Parlement a légiféré, que les maisons de santé, qu'ils appelaient de leurs voeux ont une existence juridique et que vous allez maintenant réfléchir avec eux à ce qu'on peut y ajouter. Ce sera pour vous un plus quand vous vous présenterez devant les états généraux de la santé.
Voilà les raisons pour lesquelles nous nous rallions à l'amendement de la commission.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite formaliser la rectification que je propose à l'amendement de la commission. L'adjectif « libéraux » serait supprimé et l'article défini « les » serait remplacé par l'article indéfini « des ». La phrase en question se lirait ainsi : « Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. »
Mme la présidente. Monsieur Vasselle, acceptez-vous la demande de rectification présentée par Mme la ministre ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous progressons ! Je remercie Mme le ministre de sa contribution et j'accepte bien volontiers sa proposition de rectification.
Mme la présidente. Je suis donc saisie d'un amendement n° 459 rectifié bis, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :
« Chapitre V
« Maisons de santé
« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.
« Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux.
Je mets aux voix l'amendement n° 459 rectifié bis.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. Je constate que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.
L'amendement n° 329 n'a plus d'objet.
Nous revenons à l'amendement n° 320. Monsieur Autain, acceptez-vous de rectifier cet amendement dans le sens souhaité par M. le rapporteur.
M. François Autain. Oui, madame la présidente, j'accepte de supprimer l'adjectif « pluridisciplinaires ».
Mme la présidente. Je suis donc saisie d'un amendement n° 320 rectifié, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :
code de la santé publique
insérer les mots :
et des maisons de santé
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. À partir du moment où la création des maisons de santé a été acceptée, il me paraît logique que celles-ci puissent bénéficier de l'extension des expérimentations des rémunérations. Avis favorable.
Mme la présidente. L'amendement n° 243, présenté par Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et MM. Desessard et Muller est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant
par les mots :
se substituant au paiement à l'acte
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 421 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :
complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant
insérer les mots :
dans le cadre des actions de prévention
La parole est à Mme Monique Papon.
Mme Monique Papon. Cet amendement tend à insérer, dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots « complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant », les mots « dans le cadre des actions de prévention ». En effet, si le paiement à l'acte est et doit rester la règle, seules les actions de prévention devraient pouvoir y déroger.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Madame Papon, je comprends votre souci, mais les rémunérations forfaitaires existent déjà. Des actes sont d'ores et déjà rémunérés au forfait, par exemple la prise en charge des affections de longue durée, les ALD. Il serait donc dommage de se priver d'une possibilité qui existe déjà et de trancher en faveur du retour à la rémunération à l'acte - en réservant une exception aux seules actions de santé publique - sans attendre les résultats de l'évaluation de ces nouvelles modalités de rémunération.
Compte tenu de ces informations, je vous demande de retirer cet amendement, sauf si Mme la ministre y trouve un intérêt et pense qu'il convient de revenir à une rémunération exclusivement à l'acte.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne suis pas favorable à la limitation des rémunérations substitutives au paiement à l'acte aux actions de prévention. L'intérêt d'une expérimentation consiste à dépasser les a priori en testant des dispositifs originaux. Décider d'emblée que ces expérimentations ne concerneront pas un certain nombre d'actes me paraît trop donc restrictif. Je tiens vraiment à laisser toute latitude à ces expérimentations.
Nous avons beaucoup à apprendre des expériences étrangères : certaines nous montrent justement qu'utiliser les deux systèmes, paiement à l'acte ou paiement forfaitaire, en fonction d'objectifs ou de catégories d'acte ou de patients, peut être très intéressant. Laissons l'expérimentation se dérouler dans les conditions les moins restrictives, sans préjuger de ses résultats.
J'émets donc un avis défavorable.
Mme la présidente. Madame Papon, l'amendement n° 421 rectifié est-il maintenu ?
Mme Monique Papon. Je me rends aux arguments développés par M. le rapporteur et par Mme le ministre. Par conséquent, je retire cet amendement, madame la présidente.
Mme la présidente. L'amendement n° 421 rectifié est retiré.
L'amendement n° 242, présenté par Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et MM. Desessard et Muller est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Ces expérimentations ne peuvent conduire à une réduction des remboursements des assurés, ni porter atteinte au tiers payant dont ils bénéficient.
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 321, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
Ces expérimentations ont pour objectif la mise en oeuvre d'une politique active de prise en charge globale de la population en matière de soins primaires et de prévention.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Cet amendement tend à donner un contenu aux expérimentations. Nous souhaitons, en ce qui nous concerne, qu'elles ne se limitent pas seulement à des aspects financiers mais qu'elles portent aussi sur des objectifs.
De même que vous avez fixé des objectifs aux contrats que vous voulez passer avec les médecins, à l'article 20, nous pensons qu'il serait anormal de ne pas lier ces expérimentations en matière de rémunération à des projets portant sur une prise en charge globale de la population en matière de soins primaires et de prévention.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement introduit une précision inutile, qui va de soi. Je pense que vous pourrez retirer votre amendement, monsieur Autain, si Mme le ministre vous confirme que votre souci sera bien pris en compte.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Là encore, monsieur Autain, pourquoi limiter cette expérimentation ? Je suis tout à fait d'accord pour que les expérimentations recouvrent le champ que vous avez indiqué mais on peut aussi envisager un mode d'expérimentation de rémunération qui ne couvrirait pas une prise en charge globale des soins primaires et qui pourrait rémunérer certains actes, certaines contraintes, certaines astreintes. Pourquoi voulez-vous être aussi restrictif à ce point du débat ?
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Je n'ai pas le sentiment d'avoir été restrictif, madame la ministre. Il s'agissait de fixer un objectif assez large à ces expérimentations puisque la prise en charge était globale. Je maintiens mon amendement.
Mme la présidente. L'amendement n° 25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. - Dans le troisième alinéa (1°) du I de cet article, remplacer les mots :
et L. 162-14
par les mots :
, L. 162-14 et L. 162-14-1
II. - Compléter cet alinéa par les mots :
et par l'assurance maladie
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame la présidente, pour éclairer la suite de nos débats et par souci de cohérence, je demande l'examen par priorité de l'amendement n° 28 rectifié.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?
Mme la présidente. La priorité est de droit.
J'appelle donc en discussion l'amendement n° 28 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :
Compléter le III de cet article par un 3° ainsi rédigé :
3° Le sixième alinéa de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Elle constitue une personne morale de droit privé. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie n'accorde pas la personnalité juridique aux missions régionales de santé, les MRS. Il apparaît important de leur en accorder une afin qu'elles puissent signer les contrats prévus dans le cadre de l'expérimentation. La commission propose donc de corriger cet oubli.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette difficulté ne m'avait pas échappé : il convient de doter les missions régionales de santé d'un statut juridique. Cependant, le Gouvernement a déposé un amendement n° 451 dont la rédaction me paraît meilleure.
Mme la présidente. J'appelle donc en discussion l'amendement n° 451, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du 4° du I de cet article :
Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires sont signées par le directeur de la MRS au nom des directeurs de l'ARH et de l'URCAM. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Veuillez poursuivre, madame la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit effectivement de confier aux MRS les expérimentations sur les rémunérations des professionnels de santé qui feront l'objet de contrats, signés par les directeurs des MRS.
Cet amendement tend à éliminer tout risque contentieux en précisant que le directeur de la MRS signe les contrats d'expérimentation des modes de rémunération au nom des directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation, l'ARH, et de l'union régionale des caisses d'assurance maladie, l'URCAM, qui la composent.
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. J'ai bien lu l'amendement du Gouvernement mais je n'y ai pas trouvé la réponse au problème posé par l'absence de personnalité juridique des MRS. L'amendement précise uniquement qui va signer les contrats.
Mme la ministre constate bien au début de l'objet de son amendement que la MRS ne dispose pas de la personnalité juridique Nous essayons de combler cette lacune par l'amendement n° 28 rectifié de la commission. Notre amendement n'empêche pas que les contrats d'expérimentation soient signés, ensuite, par le directeur de la MRS, au nom des directeurs de l'ARH et de l'URCAM. Il n'y a donc pas d'opposition entre nos deux amendements.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mon explication était incomplète, vous voudrez bien m'en excuser.
La question de la personnalité morale des MRS a été soulevée parce que la signature des contrats d'expérimentation posait un problème technique. L'amendement n° 451 du Gouvernement résout cette difficulté.
Une deuxième question se pose ensuite : faut-il doter les MRS de la qualité de personne morale de droit privé ? Cette question n'a pas encore été tranchée parce que la création des MRS constitue la première étape de la restructuration engagée dans le cadre de la transformation des ARH en ARS.
La nécessité de confier à un échelon régional transversal la régulation de certains domaines de santé est apparue très clairement à l'ensemble de ceux qui s'intéressent à ces questions. Les travaux de réflexion ont commencé au ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, sous l'égide de M. Ritter, et se poursuivent activement. Nous devrions pouvoir mettre en place les ARS au début de l'année 2009, le travail législatif préalable s'effectuant en 2008.
Pour conforter l'échelon régional, nous pourrions confier de nouvelles missions aux MRS, dont celles que nous venons d'évoquer. Pour répondre à votre souci légitime, il me paraît prématuré, à ce stade, de doter les MRS de la personnalité juridique alors que nous sommes justement en train de réfléchir, ensemble, à la transformation des ARH en ARS.
En revanche, la difficulté technique que vous avez soulevée est résolue par l'amendement n° 451.
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour la commission, cette question ne soulève pas de problème de fond. Par conséquent, nous retirons l'amendement n° 28 rectifié.
Mme la présidente. L'amendement n° 28 rectifié est retiré.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 451 ?
M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Avis favorable.
Mme la présidente. L'amendement n° 400, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :
I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du 4° du I de cet article, après les mots :
par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale
insérer les mots :
après accord des partenaires conventionnels
II. - Dans la première phrase du premier alinéa du II, après le mot :
fixent,
insérer les mots :
après accord des partenaires conventionnels
Cet amendement n'a plus d'objet.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 326, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
I - Compléter l'avant-dernier alinéa du I de cet article par deux phrases ainsi rédigées :
Toute généralisation des expérimentations conduites localement avec l'un des organismes d'assurance maladie complémentaire précédemment énumérés nécessite l'accord de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Cet accord porte notamment sur les modalités de participation financière des usagers et de leurs organismes complémentaires, et les échanges d'informations nécessaires.
II - Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :
pris après avis conforme de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire
La parole est à M. François Autain.