Article 4 bis
L'article L. 5121-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa, les mots : « et la distribution » sont remplacés par les mots : «, l'exportation et la distribution en gros » ;
2° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :
« La dispensation des médicaments doit être réalisée en conformité avec des bonnes pratiques dont les principes sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Ces bonnes pratiques prévoient notamment les modalités de suivi permettant d'assurer, à l'occasion de chacune des opérations susmentionnées, la traçabilité des médicaments. » - (Adopté.)
Article 5
I. - L'article L. 5121-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les deux premiers alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Toute spécialité pharmaceutique ou tout autre médicament fabriqué industriellement ou selon une méthode dans laquelle intervient un processus industriel ainsi que tout générateur, trousse ou précurseur qui ne fait pas l'objet d'une autorisation de mise sur le marché délivrée par la Communauté européenne en application du règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 31 mars 2004, établissant des procédures communautaires pour l'autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments doit faire l'objet, avant sa mise sur le marché ou sa distribution à titre gratuit, d'une autorisation de mise sur le marché délivrée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. L'autorisation peut être assortie de conditions appropriées.
« Le demandeur de l'autorisation peut être dispensé de produire certaines données et études dans des conditions fixées par voie réglementaire.
« Une autorisation de mise sur le marché ne peut être délivrée qu'à un demandeur établi dans un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen.
« L'autorisation est délivrée pour une durée de cinq ans et peut ensuite être renouvelée, le cas échéant, sans limitation de durée, dans des conditions fixées par un décret en Conseil d'État, sauf si l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé décide, pour des raisons justifiées ayant trait à la pharmacovigilance, de procéder à un renouvellement supplémentaire, sur la base d'une réévaluation des effets thérapeutiques positifs du médicament ou produit au regard des risques tels que définis au premier alinéa de l'article L. 5121-9. Ce décret détermine également les conditions dans lesquelles elle peut devenir caduque. » ;
1° bis Le troisième alinéa est ainsi rédigé :
« L'autorisation peut être modifiée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. » ;
2° Dans le dernier alinéa, les mots : « ou, s'il » sont remplacés par les mots : « et, s'il ».
II. - Les durées, déterminées par voie réglementaire, qui servent de référence pour la mise en oeuvre du deuxième alinéa de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique dans sa rédaction issue du I du présent article sont applicables dès lors que la demande d'autorisation de mise sur le marché du médicament ou de la spécialité de référence a été déposée postérieurement au 29 octobre 2005.
M. le président. L'amendement n° 24, présenté par MM. Autain, Fischer et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du dernier alinéa du 1° du I de cet article par les mots :
, prenant en compte l'ensemble des données cliniques pertinentes disponibles au niveau international
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. En l'état actuel, le renouvellement quinquennal des autorisations de mise sur le marché du médicament est, on le sait, une procédure largement formelle, alors même que l'observation du médicament en situation réelle devrait conduire les agences sanitaires à un réexamen approfondi de sa balance bénéfice-risque. En effet, les essais cliniques, qui portent sur des patients choisis, ne pourront jamais révéler entièrement tous les effets d'un médicament : des effets indésirables peuvent survenir et de nouvelles indications thérapeutiques émerger.
Pourtant, si l'on se réfère aux chiffres fournis par la Cour des comptes, il s'avère que l'AMM n'est quasiment jamais remise en cause lors de son renouvellement quinquennal : de 1994 à 1997, sur 622 demandes formulées, seuls 14 avis négatifs ont été rendus.
Avec la transposition de la directive européenne 2004/27, le renouvellement de l'autorisation de mise sur le marché initiale se fera pour une durée illimitée. Dès lors, il convient de s'assurer que la phase de renouvellement, qui intervient cinq ans après l'AMM initiale, soit véritablement l'occasion d'apprécier la valeur thérapeutique du médicament : on le sait d'expérience, il est plus facile de ne pas renouveler l'AMM d'un médicament que de le retirer du marché. L'affaire du Vioxx nous l'a amplement démontré, puisque ce médicament fut retiré du marché, non pas à la suite d'une demande de l'AFSSAPS, mais par décision unilatérale du laboratoire.
C'est pourquoi l'article 24 de la directive elle-même prévoit que le renouvellement est accordé « sur la base d'une évaluation du rapport bénéfice-risque du médicament ».
Néanmoins, si l'on veut un changement véritable, il convient de donner un sens à cette réévaluation : en précisant qu'elle est établie à partir de l'ensemble des données cliniques pertinentes disponibles au niveau international, on s'assure que le renouvellement est non pas une simple formalité administrative, mais qu'il correspond bien à une nouvelle évaluation de la balance bénéfice-risque.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. La rédaction actuelle de l'article fait référence à la notion de risques « tels que définis au premier alinéa de l'article L. 5121-9 du code de la santé publique ».
Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. La directive prévoit un renouvellement moins administratif. En outre, la mesure proposée relève du domaine réglementaire et non pas du domaine législatif.
Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 24.
M. le président. L'amendement n° 25, présenté par MM. Autain, Fischer et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter le 1° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour se voir délivrer l'autorisation, le demandeur doit obligatoirement présenter dans son dossier des essais cliniques comparatifs démontrant les avantages, les risques, les contraintes et l'efficacité de sa spécialité évaluée par comparaison avec les meilleures méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage ».
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Cet amendement, qui vise à imposer la production d'essais cliniques comparatifs lors du dépôt de la demande d'autorisation de mise sur le marché du médicament par le laboratoire, reprend ainsi l'une des préconisations de la mission d'information sénatoriale sur les conditions de mise sur le marché des médicaments.
Je constate que, comme moi, la commission des affaires sociales déplore, dans son rapport, que cette réforme des procédures d'autorisation de mise sur le marché des médicaments « n'ait pas été mise à profit pour introduire une obligation de réaliser des essais de comparaison entre le nouveau médicament à autoriser et les médicaments existant dans la même classe thérapeutique ».
Pour ma part, je ne me le tiens pas pour dit, puisque tout le monde semble d'accord pour souligner l'utilité de ces essais comparatifs, qui sont destinés à juger de la valeur thérapeutique d'un médicament.
Ces essais permettraient d'éviter que prolifèrent sur le marché des médicaments qui ne sont ni plus ni moins que de fausses innovations, dont le prix est généralement beaucoup plus élevé que celui des médicaments plus anciens et plus sûrs de la même classe thérapeutique, et dont la supériorité clinique n'est pas démontrée. Ces « innovations », par ailleurs, présentent souvent des risques supplémentaires pour la santé : l'affaire du Vioxx est, de ce point de vue, tout à fait éclairante, puisque ce médicament, dont la supériorité sur les anti-inflammatoires de première génération n'avait pas été prouvée, possédait un prix trois fois supérieur à ces derniers. Par la suite, ses risques pour la santé publique ont provoqué son retrait du marché.
La Déclaration d'Helsinki de l'Association médicale mondiale de 2004, dont nous avons repris les termes dans cet amendement, préconise de réaliser des comparaisons avec les thérapeutiques en usage afin d'évaluer l'efficacité de toute nouvelle méthode.
J'ajoute que la réglementation européenne n'oblige pas les demandeurs d'une AMM à présenter dans leurs dossiers des essais comparatifs sauf s'il s'agit - et c'est nouveau - d'une demande d'autorisation pour une ou plusieurs indications thérapeutiques nouvelles intervenant au cours des huit premières années suivant l'autorisation de la spécialité de référence.
Cet amendement vise donc à étendre cette obligation à toutes les demandes d'autorisation. Une telle disposition ne pourrait pas concerner, bien entendu, les autorisations bénéficiant d'une procédure centralisée tant que la réglementation européenne n'aura pas été modifiée sur ce point.
Je suis d'accord avec vous, monsieur le ministre, pour reconnaître que, désormais, il faudra avant tout faire pression sur les autorités européennes pour obtenir, dans ce domaine, des avancées.
Mais rien n'interdit à la législation française d'aller au-delà de la réglementation européenne, comme on peut d'ailleurs s'en rendre compte avec la transposition de cette directive en ce qui concerne notamment la publicité des liens d'intérêts des experts, propre à la législation française, et qui n'est absolument pas rendue obligatoire par la directive européenne.
Par ailleurs, une telle mesure serait très facile à appliquer en France puisque, selon les déclarations de M. Christophe Weber, président des LIR, les laboratoires internationaux de recherche, qui regroupent une quinzaine d'entreprises pharmaceutiques de dimension mondiale, lors de son audition devant la mission d'information sénatoriale, « les laboratoires ont systématiquement recours aux essais comparatifs lorsqu'il existe déjà une solution thérapeutique pour traiter la pathologie concernée. Ces essais sont joints au dossier remis aux autorités sanitaires ».
Il s'agirait donc, en quelque sorte, d'une validation législative, puisque cette mesure, aux dires de ce haut responsable de l'industrie pharmaceutique, serait déjà appliquée.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. Ce sujet a passionné la mission d'information.
Quoi qu'il en soit, ce projet de loi vise à transposer le droit communautaire dans le domaine du médicament. Même si la mission d'information s'était prononcée en faveur des essais comparatifs, il ne semble pas possible, aujourd'hui, de nous différencier de la législation européenne.
La commission a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 25.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Aujourd'hui, une telle disposition n'est pas compatible avec la réglementation européenne.
Monsieur Autain, si nous voulons changer les choses, comme dans de nombreux autres domaines relatifs à la santé, il faut porter ces sujets au niveau européen. Je vous ai d'ailleurs dit clairement, reprenant ainsi les propos que j'ai tenus au Forum pharmaceutique européen, ce que je pense de l'AMM européenne.
Le pire, c'est que nous sommes d'accord ! (Rires.) Enfin, le mieux !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Quel lapsus !
M. Xavier Bertrand, ministre. Ce n'est pas un lapsus : je voulais montrer que nous étions en harmonie ! Vous m'aurez compris, monsieur About. En la matière, je fais confiance à votre esprit toujours alerte ! Le mieux, c'est que nous sommes d'accord, le pire, c'est que je suis obligé d'émettre un avis défavorable sur l'amendement n° 25.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Monsieur le ministre, cet amendement ne sort pas de nulle part puisqu'il reprend l'article 29 de la Déclaration d'Helsinki. La Communauté européenne ne devrait-elle pas respecter les termes d'une déclaration adoptée par l'Association médicale mondiale ?
Par ailleurs, ce n'est pas parce que l'Europe ne nous autorise pas, ce que je comprends très bien, à préconiser des essais comparatifs pour une procédure centralisée d'AMM que nous ne devons pas les imposer dans le cadre d'une procédure nationale.
À cet égard, je regrette que vous n'ayez pas pu nous donner satisfaction, mais je suis très heureux de constater que vous êtes d'accord pour considérer qu'il y a un problème.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Michel, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Michel. Le groupe socialiste votera l'amendement n° 25.
Votre réponse, monsieur le ministre, me laisse dubitatif concernant les procédures d'AMM nationales. Doivent-elles continuer d'exister ? Votre argumentation tend à indiquer qu'il faut s'en remettre à la procédure d'AMM européenne.
M. Jean-Pierre Michel. Or, dans le cadre de la mission d'information sur le médicament, nous nous sommes rendus à Bruxelles, où nous avons pu observer la manière dont la Commission appréhende ce problème, en fonction de deux perspectives différentes, la première étant d'ordre sanitaire et la seconde d'ordre économique. Nous avons compris que le point de vue économique prévalait en toute occasion. Par conséquent, nous sommes tentés de penser que notre procédure nationale est tout de même meilleure que la procédure européenne.
Dès lors, dites-nous, monsieur le ministre, si nous devons abandonner toute procédure nationale en la matière !
M. le président. Je mets aux voix l'article 5.
(L'article 5 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 5
M. le président. L'amendement n° 27, présenté par MM. Autain, Fischer et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 5121-8-1.- L'impact environnemental de toute spécialité pharmaceutique faisant l'objet d'une demande d'autorisation de mise sur le marché, conformément à l'article L. 5121-8, est étudié et, au cas par cas, des dispositions particulières visant à le limiter sont envisagées. ».
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. Il est rare d'aborder la question des médicaments sous l'angle de la pollution. Certes, la question des déchets médicaux n'est pas récente, mais elle a été plus particulièrement évoquée sous l'angle des déchets hospitaliers. Pour les médicaments, la France a plutôt eu tendance à se désintéresser de la question en utilisant un subterfuge assez commode, celui du recyclage, qui permettait de renvoyer aux pays tiers l'élimination des déchets. Nous en reparlerons à la fin de l'examen du texte, en évoquant la suppression de Cyclamed.
La question de la pollution du médicament se pose en réalité de plusieurs points de vue.
Il s'agit, tout d'abord, du point de vue traditionnel lié à la production de toute activité industrielle. Dans cette perspective, il convient d'appliquer le droit communautaire environnemental, qui, notamment depuis la directive de 1997, impose une évaluation des incidences environnementales des projets industriels. Des études américaines ayant montré que la pollution médicamenteuse affectait, notamment, les eaux de surface, mais aussi les eaux souterraines, une véritable politique de réduction des rejets s'avère nécessaire.
L'autre point de vue, celui qui nous intéresse ici, est autrement plus complexe, puisqu'il tient au médicament lui-même. La recherche d'efficacité du médicament va, en effet, souvent conduire à privilégier les molécules stables, donc a priori peu biodégradables et à concentration plus importante, donc plus polluantes.
Parallèlement, l'identification de la pollution est souvent difficile, puisqu'elle est liée non seulement aux médicaments non consommés, mais également aux médicaments absorbés, transformés au cours du métabolisme et excrétés sous forme de substances que l'on retrouve notamment dans les eaux usées.
Enfin, la spécificité du médicament, qui est de soigner l'homme, conduit souvent à opposer droit de l'environnement et droit du patient, et cela parfois jusqu'à la caricature dans le cas des produits ménagers qui sont affichés comme des produits préventifs. Songeons aux divers savons dits « antibactériens », qui n'aboutissent qu'à accroître cette pollution.
Aussi devient-il de plus en plus difficile d'ignorer la dimension environnementale liée à la production et à la consommation du médicament. Il faut saluer le texte de la directive, dans lequel cette question est abordée de front puisque, dans le dix-huitième considérant, on peut lire : « L'impact environnemental devrait être étudié et, au cas par cas, des dispositions particulières visant à le limiter devraient être envisagées. Pour autant, cet impact ne devrait pas être un critère de refus d'autorisation de mise sur le marché. »
C'est pourquoi on peut d'autant plus regretter la fin de non-recevoir opposée, à l'Assemblée nationale, à cet amendement ainsi qu'à l'amendement n° 38, à l'article 15, qui tend à introduire dans le projet de loi le principe de prise en compte de l'évaluation de l'impact environnemental des médicaments.
Ces deux amendements ont été rejetés au motif que les dispositions proposées relevaient du domaine réglementaire. Cet argument a de quoi étonner. En effet, la consécration législative n'est, selon moi, qu'une déclinaison de la Charte constitutionnelle de l'environnement, qui dispose, dans son article 3 : « Toute personne doit, dans les conditions définies par la loi, prévenir les atteintes qu'elle est susceptible de porter à l'environnement ou, à défaut, en limiter les conséquences. »
Dans le même sens et eu égard au sujet qui nous intéresse, l'article 6 dispose : « Les politiques publiques doivent promouvoir un développement durable. À cet effet, elles concilient la protection et la mise en valeur de l'environnement, le développement économique et le progrès social. »
Prendre en compte l'impact environnemental dans les dossiers d'AMM permet de décliner ces deux principes. Le partage des pouvoirs est donc pleinement respecté : au législateur de poser le principe selon lequel le dossier d'AMM doit comporter une évaluation des risques pour l'environnement du médicament et les mesures pour limiter ces risques ; au réglementaire de décliner la forme selon laquelle cette évaluation peut être effectuée.
Nous ne sommes pas particulièrement attachés à la rédaction même de cet amendement, qui pourrait être allégée, tout comme l'argumentaire que je viens de développer ! (Sourires.) Mais je crois indispensable de faire figurer dans la loi le principe même de la prise en compte de l'impact environnemental des médicaments.
M. François Autain. Très bien !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Bien sûr, je souscris à votre argumentation, monsieur le sénateur, mais cette disposition relève du domaine réglementaire et n'a pas sa place dans le texte.
Je serai amené à vous faire cette remarque à de nombreuses reprises, tout comme je l'ai fait à l'Assemblée nationale, car, dans la transposition de la directive, il faut choisir entre les matières qui sont du domaine de la loi et les autres, qui ont un caractère réglementaire. Je suis très attentif, en effet, à bien séparer, conformément à la Constitution, ce qui ressortit à l'article 34 et ce qui ressortit à l'article 37.
M. le président. Quel est donc maintenant l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. La commission rejoint l'avis du Gouvernement.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Monsieur le ministre, je vous entends bien.
M. François Autain. Vous avez pris l'engagement dans votre intervention liminaire de veiller, chaque fois qu'un article ferait référence à un décret, à présenter les dispositions de ce dernier. En l'occurrence, vous souhaitez, ce que je comprends, fixer par un décret en Conseil d'État les conditions de l'autorisation de mise sur le marché. Nous souhaiterions donc que vous nous exposiez, voire succinctement, la teneur des dispositions réglementaires relatives à l'impact des médicaments sur l'environnement. Je vous remercie par avance, monsieur le ministre.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Le projet d'arrêté relatif au contenu du dossier accompagnant la demande d'AMM précise, en son onzième alinéa : « L'évaluation et l'indication des risques que le médicament est susceptible de présenter pour l'environnement. Cet impact est étudié et, au cas par cas, des dispositions particulières visant à le limiter sont envisagées. »
Voilà exactement ce que nous prévoyons, et cela sans jouer les magiciens ; nous avons tout simplement repris la directive ! Comme je vous l'ai effectivement indiqué, pour ce qui ressort de ma responsabilité, parallèlement à l'élaboration d'un texte législatif, nous préparons le texte réglementaire correspondant.
M. le président. L'amendement n° 26, présenté par MM. Autain, Fischer et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 5121-9 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L.... - Lorsqu'un médicament a obtenu une première autorisation de mise sur le marché, tout dosage, forme pharmaceutique, voie d'administration et présentation supplémentaire, modification et extension ainsi que toute association avec un médicament ayant également obtenu une première autorisation de mise sur le marché, doivent également obtenir une autorisation ou être inclus dans l'autorisation de mise sur le marché initiale. Toutes ces autorisations de mise sur le marché sont considérées comme faisant partie d'une même autorisation globale, notamment aux fins de l'application de l'article L. 5121-10 du présent code.
« Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'État. ».
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Monsieur le ministre, cet amendement a pour objet d'appeler votre attention sur les nombreux problèmes que pose l'autorisation de mise sur le marché d'associations de médicaments, notamment lorsque ces derniers sont utilisés par les firmes pour contourner la réglementation sur les génériques.
Si l'instauration de l'AMM globale par la directive transcrite dans notre règlement par décret le 18 février 2005 doit permettre désormais d'éviter que soient considérés comme de nouveaux médicaments princeps donnant lieu à une nouvelle AMM et à l'ouverture de nouveaux droits relatifs notamment à la propriété intellectuelle les nouveaux dosages, formes pharmaceutiques, voies d'administration ou présentation supplémentaire d'un même princeps, il n'en va pas de même - hélas ! - pour les associations de médicaments.
Même sur un plan strictement médical, ces associations de médicaments déjà disponibles sur le marché et pouvant être prescrites séparément par un médecin sont déjà très controversées. Elles interdisent toute modulation de leurs composants, pourtant rendue nécessaire par l'évolution de l'état de santé du patient.
L'amélioration du service médical rendu n'est qu'exceptionnellement supérieure au service médical rendu de chaque composant pris séparément.
Le nom de l'association médicamenteuse n'a souvent rien à voir avec le nom ou la dénomination commune internationale de chaque composant, si bien qu'il peut masquer la présence de ces derniers et conduire à des erreurs de prescription.
Il est anormal - c'est le terme le plus faible que j'ai trouvé ! - que toute association nouvelle donne de nouveaux droits relatifs à la propriété intellectuelle alors qu'il s'agit, non pas de nouvelles molécules, mais souvent de molécules qui sont sur le point de tomber dans le droit commun !
Lors de l'examen en commission, j'ai certes entendu M. le rapporteur, qui va s'exprimer à nouveau, mais, sur ce problème particulier, votre avis m'importe, monsieur le ministre.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. Avec cet amendement, notre collègue évoque le problème de la réglementation relative à l'AMM globale. Cette question, qui ne relève pas du domaine de la loi, a déjà fait l'objet d'une transposition dans le décret du 18 février 2005 relatif aux modifications d'autorisation de mise sur le marché ; M. le ministre le confirmera.
La commission est donc défavorable à cet amendement.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement émet le même avis. L'article 15 traduit bien ce que vient d'évoquer M. le rapporteur et je confirme que les dispositions feront l'objet d'un décret en Conseil d'État.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Pardonnez-moi, mais je ne suis pas d'accord, monsieur le ministre. Le décret de 2005 ne prend nullement en considération le problème posé par les associations médicamenteuses ! Le problème reste entier.
Sans aller jusqu'à vous demander d'approuver cet amendement d'appel, j'aurais au moins souhaité obtenir une réponse, afin de savoir si le Gouvernement estime qu'il y a là un problème, s'il envisage d'y remédier et de quelle façon. Si votre réponse me paraissait satisfaisante, monsieur le ministre, je retirerais volontiers mon amendement !
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Je n'ai pas examiné ce point, mais si c'est nécessaire nous compléterons le décret. Il y a, dans cet hémicycle, suffisamment de spécialistes du médicament, dont vous faites partie depuis longtemps, monsieur le sénateur, pour que je sois tenté de m'en remettre à vous. Dans ce cas, le décret en Conseil d'État sera étendu aux associations de médicaments, complétant ainsi ce qui était initialement prévu. (Applaudissements.)
M. François Autain. Dans ces conditions, je retire l'amendement. (Murmures d'approbation sur diverses travées.)
M. le président. L'amendement n° 26 est retiré.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt et une heures trente-cinq.)
M. le président. La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament.
Articles additionnels après l'article 5 (suite)
M. le président. Dans discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'amendement n° 28.
L'amendement n° 28, présenté par MM. Autain, Fischer et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Si les médicaments visés à l'alinéa précédent sont considérés par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, comme présentant une amélioration du service médical rendu insuffisante ou nulle, le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale ne les inscrit pas ou procède sans délai à leur retrait de la liste visée au premier alinéa. »
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. L'article R.163-5-1 du code de la sécurité sociale dispose que les médicaments n'apportant pas d'amélioration du service médical rendu, c'est-à-dire classés ASMR 5, ne peuvent être inscrits sur la liste des médicaments remboursables, sauf - il existe tout de même une exception - s'ils permettent de réaliser une économie dans le coût du traitement médicamenteux.
La mission d'information sur le médicament a voulu clarifier les modalités d'application de cette réglementation en auditionnant le directeur du Comité économique des produits de santé, le CEPS.
Au terme de cette audition, il est apparu que cet article de la réglementation servait beaucoup plus à accorder une autorisation de mise sur le marché à des médicaments qui n'auraient pas dû en disposer qu'à permettre à l'assurance maladie de réaliser de véritables économies. Il n'existe en effet aucune évaluation, aucun bilan des économies effectivement réalisées par l'application de cette disposition.
Pis, dans son rapport d'activité pour 2003, le CEPS avoue son impuissance quant à l'application de cette réglementation : faute de pouvoir obtenir que le laboratoire propose, pour le nouveau médicament, un prix inférieur à celui du médicament de comparaison le moins cher, le comité accepte un prix supérieur.
Le rapport ajoute que l'économie attendue de la mise sur le marché d'un médicament concurrent moins cher peut être annulée, voire dépassée par l'effet volume. A contrario, un prix moindre peut être sans effet sur la consommation et, par voie de conséquence, ne générer aucune économie pour la sécurité sociale dans la mesure où « les médicaments les plus chers se vendent plutôt mieux que les moins chers ».
Enfin, on reste confondu quand on lit que « le comité peut accepter des prix non inférieurs à celui du dernier médicament de comparaison inscrit lorsqu'il lui apparaît qu'un prix plus bas constituerait, pour l'exploitant du médicament inscrit, un tel handicap dans la concurrence qu'il n'en vendrait que très peu ».
Trois conclusions s'imposent : d'abord, en matière de médicament, la concurrence fait augmenter les prix. Ensuite, le CEPS semble, en l'occurrence, placer les intérêts des laboratoires avant ceux de la collectivité ou de la santé. Enfin, il ne respecte pas la réglementation.
Je propose donc qu'un médicament qui n'apporte aucune amélioration du service médical rendu ne soit plus remboursé. Cet amendement est d'autant plus pertinent que, à la lecture du très édifiant rapport d'activité du CEPS pour 2003, n'apparaît aucune économie dans le coût du traitement médicamenteux.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. Après avoir discuté de ce problème, la mission d'information sur le médicament a considéré qu'il fallait laisser au ministre une marge d'appréciation.
La commission est donc défavorable à cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Il est dommage, monsieur Autain, que vous ayez été aussi bref sur ce sujet très intéressant ! (Sourires.)
Ce n'est certainement pas à vous que j'apprendrai la confusion qui règne entre, d'une part, la notion de sécurité sanitaire et, d'autre part, la logique de remboursement par l'assurance maladie. Vous êtes suffisamment avertis les uns et les autres de ces questions pour savoir que là n'est pas l'enjeu.
N'oublions pas non plus que rien ne justifie d'interdire systématiquement la commercialisation de médicaments à service médical rendu insuffisant, monsieur Autain !
M. François Autain. La réglementation l'interdit ou ne l'interdit pas !
M. Xavier Bertrand, ministre. Ce que vous proposez, c'est de retirer systématiquement l'autorisation de mise sur le marché à ces médicaments. Je voudrais, en ce qui me concerne, entrer dans une logique différente pour anticiper sur une autre forme de texte réglementaire que nous aurons à prendre et souligner que les termes utilisés aujourd'hui ne sont pas les bons.
Que faut-il entendre, en effet, par « service médical rendu insuffisant » ? Est-ce synonyme d'inefficacité ? Ayons le courage de dire que, en fait, il s'agit de priorité pour l'assurance maladie et la solidarité nationale ! Dés lors que nous en avons fini avec les vagues de déremboursement - il a été initié avant 2002, je tiens quand même à le rappeler -, le moment est venu d'aborder sereinement ce sujet. C'est de cette façon qu'on sortira des confusions que pourrait susciter chez d'autres que vous l'adoption de cet amendement.
Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Monsieur le ministre, vous en convenez une fois encore, cette réglementation n'est plus adaptée ; il faut donc la changer.
Malheureusement, et contrairement à ce que vous indiquiez tout à l'heure, vous n'avez pas mis au point un texte réglementaire susceptible de préparer la représentation nationale à une future évolution sur ce point.
Nous en sommes d'accord, un médicament identique à ceux qui existent sur le marché n'a aucune raison d'être développé ni d'être remboursé. En disant cela, je ne m'éloigne guère des problèmes de sécurité tant la multiplication des me too, qui est certainement l'une des raisons de l'accroissement des effets indésirables, intervient aussi dans la surconsommation médicale et dans l'augmentation de la iatrogénie à laquelle vous avez fait allusion.
Dans son livre Tropiques, le professeur Abenhaïm, ancien directeur général de la santé, a estimé que 18 000 morts par an sont imputables aux accidents médicamenteux.
M. François Autain. Je parle non d'un magazine, mais d'un livre publié par le professeur Abenhaïm au lendemain de ce que j'appellerai son « licenciement ». N'a-t-il pas été limogé par l'un de vos prédécesseurs à la suite de la canicule ?
Dans ce livre, écrit ou non sous le coup du ressentiment, il cite ce chiffre qui, pour ma part, m'a étonné. Je vous le donne pour ce qu'il vaut, mais j'attache, pour ma part, beaucoup de crédit à ce qu'écrit un grand professeur, de surcroît ancien directeur général de la santé.
Si l'on ajoute à ce chiffre - énorme ! - de 18 000 morts par an le million d'hospitalisations annuelles qu'entraînent ces accidents et le coût induit pour la sécurité sociale - 5 milliards d'euros - on comprend qu'il faut s'attaquer à ce problème par tous les moyens dont nous disposons.
Cette limitation faite à la mise sur le marché de médicaments inutiles serait un moyen d'y parvenir. Je crois qu'il y a là une voie que le Gouvernement serait bien avisé d'emprunter. Malheureusement, cela ne paraît pas être le cas.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Revenons sur les chiffres. Il en est un qui est officiel : 128 000 hospitalisations par an sont dues à la iatrogénie médicamenteuse.
Vous le savez, nous sommes engagés, à la suite des états généraux de la prévention et des démarches conventionnelles entre l'assurance maladie et les médecins, dans la lutte contre cette iatrogénie médicamenteuse, en priorité chez les personnes âgées.
S'agissant des me too, je veux dire que leurs effets indésirables portent avant tout sur l'équilibre de la sécurité sociale. Je l'ai indiqué à plusieurs reprises, je ne marche plus dans cette logique. Bien sûr, vous pouvez jeter la pierre à l'État, qui en a aussi la responsabilité ; en ma qualité de ministre, je n'ai pas à me défausser de ce qui a été fait avant moi. Toujours est-il que, depuis mon entrée en fonctions, j'ai toujours indiqué que j'étais prêt à mettre le prix pour les vraies innovations, mais non pour les fausses, pas pour les me too.
M. François Autain. Heureux de l'entendre !
M. le président. L'amendement n° 58, présenté par MM. Autain, Fischer et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété une phrase ainsi rédigée :
« Un médicament qui n'a pas fait l'objet d'essais cliniques comparatifs avec le traitement démontrant les avantages, les risques, les contraintes et l'efficacité évaluée par comparaison avec les meilleurs méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage, ne peut être inscrit sur la liste. »
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Cet amendement, le petit frère d'un de ceux que j'ai présentés tout à l'heure, devrait permettre de lever les arguments de M. le ministre, qui déplore que les essais comparatifs n'aient pas d'existence formelle au niveau européen. J'insiste sur l'adjectif « formelle » puisque, comme je l'ai déjà souligné, la Déclaration d'Helsinki en recommande l'usage !
En effet, on agit ici au stade de l'inscription des médicaments sur la liste des médicaments remboursables, et peu importe l'origine de leur autorisation de mise sur le marché - qu'elle soit européenne, en application de la procédure centralisée, nationale ou que le médicament ait fait l'objet d'une reconnaissance mutuelle -, ce qui fait que l'argument que vous avez développé tout à l'heure ne tient plus.
La directive de 2004 laisse aux États membres la liberté de définir les conditions de fixation du prix des médicaments ainsi que leur prise en charge par la collectivité, en fonction de considérations sanitaires, sociales ou économiques.
Dans le système actuel, le médicament n'est ou, plutôt, ne devrait être pris en charge par la sécurité sociale que si est faite la preuve d'une amélioration du service médical rendu suffisante. Je le répète, il s'agit non pas de décider qu'un médicament est inutile, mais s'il peut être pris en charge par la sécurité sociale.
Cependant, l'efficacité des médicaments n'est appréciée par la commission de la transparence que par comparaison avec un traitement placebo, si bien que le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dans son rapport de l'été 2006, a pu considérer qu'« avec de tels dossiers, c'est-à-dire en l'absence de données de comparaison directe entre produits, la commission de la transparence n'est pas en mesure d'évaluer l'amélioration du service médical rendu par rapport aux produits existants ».
Si l'on veut bien se souvenir que, bon an mal an, au bas mot 60 % des médicaments examinés par la commission de la transparence ont une ASMR de niveau v, c'est-à-dire qu'ils n'apportent aucune amélioration du service médical rendu, tout en étant, trop souvent, mis sur le marché à un prix supérieur à celui des produits thérapeutiques de la même classe, on comprend que l'enjeu est de taille.
Notre mission d'information sur le médicament ne s'y est pas trompée lorsqu'elle a souligné que « le recours à des études sur les stratégies disponibles pour une même pathologie pourrait être favorisé par la commission de la transparence et, donc sans nuire à l'AMM du médicament, peser sur son prix et les conditions de sa prise en charge collective ».
Dans le même sens, le rapport sur le présent texte de M. Barbier, qui était, je le rappelle président de cette mission, relève que « la comparaison de l'efficacité d'un médicament par rapport à un produit concurrent ne relève pas de la procédure d'AMM mais plutôt des procédures liées à la détermination du prix et du niveau de prise en charge ».
Nous prenons acte de cette position en faveur d'une appréciation de la valeur thérapeutique d'un médicament par rapport aux thérapies existantes au niveau de sa prise en charge et nous proposons de modifier en conséquence le code de la sécurité sociale.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. Nous n'allons pas revenir sur la discussion que nous avons eue à l'article 4...
M. Gilbert Barbier, rapporteur.... - il faudrait disposer de plus de temps, monsieur le ministre - ; nous souhaitons entendre l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur Autain, l'approche comparative est d'ores et déjà présente dans l'évaluation préalable à l'admission au remboursement, raison pour laquelle le Gouvernement, qui remercie la commission de sa confiance, émet un avis défavorable.
M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. La commission se rallie, bien sûr, à l'avis du Gouvernement.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Monsieur le ministre, je m'étonne de votre réponse ! J'ai toujours entendu dire, notamment lorsque j'ai proposé la fusion de la commission d'AMM et de la commission de la transparence,...
M. François Autain.... qu'il ne fallait pas mélanger les genres et que c'était la commission de la transparence, et surtout pas la commission d'AMM, qui devait procéder aux évaluations, mais vous venez d'indiquer que la commission d'AMM faisait de l'évaluation. Nous sommes donc d'accord et je regrette d'autant plus que nous nous opposions ; c'est bien la preuve qu'il y a un problème !
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 22 rectifié bis, présenté par Mmes Hermange, Bout, Papon, Brisepierre, Procaccia, Sittler, Michaux - Chevry et Mélot, est ainsi libellé :
Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le sixième alinéa (4° bis) de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, ainsi que les sanctions encourues en cas de non-réalisation ou de retard imputable à l'entreprise dans la réalisation de ces études ; »
La parole est à Mme Esther Sittler.
Mme Esther Sittler. Cet amendement est déjà défendu.
M. le président. L'amendement n° 47, présenté par MM. Autain, Fischer et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le sixième alinéa (4° bis) de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, ainsi que les sanctions encourues en cas de non-réalisation ou de retard dans la réalisation de ces études qui pourront se traduire par une baisse de prix du médicament visé ».
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. Cet amendement vise à compléter l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, article qui a étendu le champ des conventions que peut passer le comité économique des produits de santé avec les laboratoires pharmaceutiques de façon à introduire la programmation des études « post-AMM ».
Ces études prennent un sens d'autant plus important que le présent projet de loi intègre désormais la notion de balance bénéfice-risque dans l'appréciation de la valeur thérapeutique du médicament. Il est encore plus nécessaire de les mettre en oeuvre que, les AMM étant désormais renouvelées, à l'issue de la première période quinquennale, pour une période illimitée, elles seront seules en mesure de permettre une évaluation une fois le médicament commercialisé, alors que les effets indésirables de celui-ci peuvent parfois survenir à moyen ou à long terme. Rappelons-nous le cas du Distilbène !
Néanmoins, tout en consacrant ces études au niveau législatif, la loi de financement de la sécurité sociale ne leur a pas, et c'est sa faiblesse, donné valeur contraignante, puisque aucune sanction n'a été prévue à l'encontre des laboratoires qui ne mettraient pas en oeuvre ces études ou qui les mettraient en oeuvre avec retard.
Pourtant, si l'on se réfère aux chiffres de la Haute autorité de santé, seulement 7 % des études demandées depuis 1997 ont été menées à terme tandis que 54 % d'entre elles n'ont pas commencé et, dans 30 % des cas, les laboratoires n'ont même pas fait parvenir le document à la Haute autorité de santé !
Il est vrai que ces études sont très coûteuses, et les laboratoires opposent souvent une fin de non-recevoir pour des raisons de financement. Plutôt que de multiplier des demandes d'études « post-AMM » qui ne verront jamais le jour, il vaudrait mieux en programmer moins mais atteindre un taux de réalisation plus important ! C'est pourquoi il conviendrait d'être un peu plus incitatif : le CEPS devrait ainsi avoir le pouvoir de décider unilatéralement une baisse des prix en cas de non-réalisation ou de retard dans ces études.
Tel est le sens de cet amendement, qui se situe dans le prolongement du débat que nous avons eu dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, qui fut particulièrement long : il nous fallait conforter nos arguments et c'est ce que nous faisons aujourd'hui.
M. François Autain. Absolument !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gilbert Barbier, rapporteur. La commission est favorable à l'amendement n° 22 rectifié bis.
L'amendement n° 47 s'en rapproche, mais, si l'on peut envisager que des sanctions soient encourues, peut-être ne faut-il pas trop entrer dans le détail à l'égard du type de ces sanctions. J'invite donc ses auteurs à le retirer au bénéfice de l'amendement n° 22 rectifié bis.
M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 47 est-il maintenu ?
M. François Autain. Comme d'habitude, monsieur le président, nous allons céder devant l'insistance de M. le rapporteur et retirer notre amendement au profit de celui de Mme Hermange.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il y a un axe Autain-Hermange ! (Sourires.)
M. le président. L'amendement n° 47 est retiré.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 22 rectifié bis ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Vous avez employé le verbe « céder », monsieur Autain, alors que je croyais qu'il s'agissait du travail conjoint de tous les sénateurs...
Une seule chose me gêne dans cet amendement : nous avons finalisé un accord conventionnel entre le CEPS et l'industrie, accord qui va être signé prochainement. Or, en « élevant » la mesure proposée au niveau législatif, on vide de son contenu la démarche conventionnelle.
Cela étant dit, vous êtes les législateurs et je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il me semble qu'à la suite de la réponse de M. le ministre l'amendement n° 22 rectifié bis, qui est donc satisfait, pourrait être retiré par ses auteurs.
M. Guy Fischer. Oh, monsieur About !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Par respect de la négociation, il sera de toute façon retiré dans le cadre de la commission mixte paritaire, monsieur Fischer ; il me semble donc souhaitable qu'il ne soit pas adopté ce soir.
M. le président. Madame Sittler, l'amendement n° 22 rectifié bis est-il maintenu ?
Mme Esther Sittler. Je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 22 rectifié bis est retiré.
M. François Autain. Je le reprends, car, là, on se fait avoir : de retrait en retrait, il ne restera plus rien !
M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 22 rectifié ter, présenté par M. Autain.
Je le mets aux voix.
(L'amendement n'est pas adopté.)