SEANCE DU 19 février 2002
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NOMINATION DE MEMBRES
D'UNE DÉLÉGATION DU SÉNAT
M. le président. J'informe le Sénat que les candidatures présentées par le groupe socialiste à la délégation du Sénat aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes ont été affichées et n'ont fait l'objet d'aucune opposition.
En conséquence, ces candidatures sont ratifiées, et je proclame Mmes Michèle André et Monique Cerisier-ben Guiga membres de la délégation du Sénat aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt-deux heures quinze.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt heures dix, est reprise à vingt-deux heures vingt, sous la présidence de M. Daniel Hoeffel.)
PRÉSIDENCE DE M. DANIEL HOEFFEL
vice-président
M. le président. La séance est reprise.
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RAPPORTS CONVENTIONNELS
ENTRE LES PROFESSIONS DE SANTÉ
LIBÉRALES ET LES ORGANISMES
D'ASSURANCE MALADIE
Rejet d'une proposition de loi en nouvelle lecture
M. le président. L'ordre du jour appelle la discussion, en nouvelle lecture, de la proposition de loi (n° 226, 2001-2002), adoptée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie.
Dans la discussion générale, la parole est à Mme le ministre.
Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, votre assemblée est saisie en nouvelle lecture de la proposition de loi portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie.
Comme je l'avais déjà souligné lors de la première lecture devant votre assemblée, le texte de cette proposition de loi a déjà été largement débattu par le Parlement puisque le dispositif présenté reprend une disposition votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais ensuite censurée par le Conseil constitutionnel, pour des raisons de procédure, je le précise, et non de fond.
Chacun connaît donc l'ambition du Gouvernement et de sa majorité à l'Assemblée nationale à propos de cette nouvelle architecture conventionnelle. Je voudrais aujourd'hui, en quelques mots, en rappeler la genèse et en réaffirmer la philosophie.
Le dispositif qui vous est proposé fait suite à une concertation approfondie, menée avec les professions de santé et les partenaires sociaux depuis le « Grenelle de la santé », qui fut lancé le 15 janvier 2001.
Il s'appuie sur treize propositions, que j'ai formulées le 4 octobre 2001, à l'issue de ce semestre de concertation : certaines ont été votées dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 - organisation des gardes, aides à l'installation, développement des réseaux -, d'autres dans la loi relative aux droits des malades, que vous avez adoptée cet après-midi - développement de la formation médicale continue -, d'autres encore dans la loi de modernisation sociale, telle la réforme des études médicales, qui fait de la médecine générale une spécialité à part entière.
Enfin, ce dispositif a été adopté à l'unanimité le 20 novembre 2001 par le conseil d'administration de la CNAMTS, qui a aujourd'hui engagé les discussions sur sa mise en oeuvre, notamment sur le contenu de l'accord-cadre commun à toutes les professions de santé, avec le Conseil national des professions de santé.
Voilà pour la méthode. Elle repose sur une concertation approfondie, quoi qu'en dise la majorité sénatoriale. En cela, cette méthode tranche radicalement avec celle qui a été employée par le gouvernement Juppé lorsqu'il s'agissait de trouver des réponses en vue de la réorganisation de notre système de santé.
Quant au contenu de cette nouvelle architecture, il est clair que celle-ci est fondée sur la responsabilité partagée, concrétisée par des engagements réciproques, et non sur la sanction aveugle, strictement comptable ; j'aimerais que chacun sur ces travées puisse le reconnaître avec honnêteté.
Le système de régulation qui vous est proposé permettra de mieux prendre en compte les engagements collectifs et individuels en redonnant, dans un cadre législatif adéquat, des espaces de liberté qui permettront d'adapter les soins aux nouvelles exigences scientifiques et sociales.
La priorité ira donc à la qualité des soins en restaurant l'esprit de responsabilité partagée. Tout d'abord, un accord-cadre applicable à l'ensemble des professions de santé doit définir les droits et obligations communs à toutes les professions de santé. Ensuite, chacune des professions de santé est appelée à passer une convention avec l'assurance maladie pour définir les engagements collectifs et individuels permettant d'améliorer la qualité des soins ; les professions qui s'engageront dans ce dispositif conventionnel seront exonérées du système des lettres clés flottantes. Sur cette base, les professionnels pourront passer des contrats individuels de bonne pratique ou de santé publique avec leur caisse.
Ce dispositif complète les mesures importantes contenues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 : aides à l'installation, améliorations du fonctionnement de la permanence des soins en ville par le développement de « maisons de gardes », solutions de financement pérenne pour développer les réseaux entre les professionnels du secteur libéral et entre ces derniers et l'hôpital.
Ainsi, la réforme que nous proposons repose sur un contrat de confiance, non sur le rationnement des soins et la sanction financière des professions de santé. En cela aussi elle tranche avec les pratiques de la droite. J'aimerais que, sur ce sujet également, on reconnaisse que c'est sur l'initiative de ce gouvernement que nous sortons, enfin, de la logique du plan Juppé.
Mesdames, messieurs les sénateurs, la session parlementaire va prendre fin dans quelques heures, et il sera bientôt temps de s'engager dans la campagne électorale. Chacun pourra librement débattre avec les Français, chacun pourra faire des propositions en toute liberté. Mais il faudra que chacun soit comptable de ses actes et que chacun précise dans quel cadre il se situe : celui de la solidarité et de la clarté ou celui de la concurrence.
Le Gouvernement a fait son choix : c'est celui de la solidarité et de la clarté. (Applaudissements sur les travées socialistes ainsi que sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, personne n'en sera surpris, la commission des affaires sociales n'a pas changé de point de vue depuis le moment où elle a été saisie de cette proposition de loi. Je remercie d'ailleurs le président Nicolas About de m'avoir suppléé pendant mon absence de la semaine dernière, qui a vu ce texte inscrit à notre ordre du jour.
Bien entendu, la réunion de la commission mixte paritaire ne nous a pas fait varier dans notre analyse. C'est pourquoi je serai amené, tout à l'heure, à vous présenter, au nom de la commission des affaires sociales, les raisons qui motivent la question préalable que nous opposons une nouvelle fois à ce texte.
L'Assemblée nationale, comme nous nous y attendions, a rétabli le texte qu'elle avait adopté en première lecture, à une nuance près, mais les deux amendements qu'elle a votés, sur l'initiative du Gouvernement, n'ont pas modifié sensiblement l'économie générale du texte.
Il suffit de lire la presse, d'écouter la radio, de regarder la télévision pour se rendre compte que notre système de santé traverse aujourd'hui une crise profonde et paradoxale.
Cette crise est paradoxale parce que la qualité de notre système de santé est internationalement reconnue ; l'OMS, l'Organisation mondiale de la santé, vient d'ailleurs de classer notre pays au premier rang mondial. Notre système de santé devient donc une référence mondiale.
Mais cette crise est profonde parce que notre système de santé suscite aussi de très vives inquiétudes, bien au-delà des professionnels de santé, chez l'ensemble des Français.
Force m'est de rappeler, même si cela est difficile à entendre pour certains, surtout pour le ministre de l'emploi et de la solidarité, que le Gouvernement disposait d'un instrument utile, source de transparence en ce qu'il permettait de mieux comprendre comment fonctionnaient l'assurance maladie et la sécurité sociale : l'institution des lois de financement de la sécurité sociale, qui résulte de la réforme constitutionnelle et organique de 1996.
Le Gouvernement disposait également d'un autre instrument, depuis la loi de 1994, avec la séparation des branches de la sécurité sociale et la compensation intégrale à son profit des exonérations décidées par l'Etat.
Mais force est de constater que pas plus Martine Aubry que vous-même, madame la ministre, n'avez respecté ces principes, qui ont été régulièrement et constamment dévoyés et violés.
Par ailleurs, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, le Parlement vote un objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM. Or, chaque année, cet objectif dérive, avant d'être rebasé pour mieux dériver à nouveau. Ainsi, en 2001, les dépenses du régime général ont progressé de 6 %, alors que l'objectif voté par le Parlement n'était que de 3,5 %. Il est fort à parier, d'ailleurs - nous le savons dès à présent - que nous serons dans une situation identique concernant l'exercice 2002.
Je rappelle, à cet égard, que seul l'ONDAM de 1997, dont la responsabilité revient au précédent gouvernement, avait été respecté dans ses objectifs.
Une telle dérive, mes chers collègues, n'a rien d'étonnant, car le Gouvernement n'a pas su - ou n'a pas voulu - donner à cet objectif un contenu en termes de santé publique. L'ONDAM ne traduit plus ainsi aucune priorité de santé publique et ne repose sur aucune évaluation de besoins en santé de la population. Tout au plus est-il une indexation nécessairement contestée des moyens qui permettent de faire tourner le système cahin-caha.
Une telle dérive n'a rien d'étonnant, car il est traditionnel, désormais, qu'au mois de mars au plus tard cette année, dès le mois de janvier - le Gouvernement, qui a demandé au Parlement de voter solennellement ce fameux ONDAM au mois de décembre, entame dans l'urgence des négociations, conclue des protocoles ou des avenants et ouvre des dépenses nouvelles ici ou là.
En réalité, dès lors que l'instrument ne fonctionne plus, dès lors que les principes ne sont pas respectés, quelles peuvent être les bases d'une négociation entre les pouvoirs publics et les professionnels ? Sur quels fondements s'opposer aux demandes légitimes des généralistes ?
Naturellement pas sur les déficits persistants de l'assurance maladie, puisque le Gouvernement, lors du vote de la loi de financement pour 2002, les a lui-même creusés, y perdant d'ailleurs toute crédibilité ! L'assurance maladie, qui constitue la branche déficitaire par excellence, s'est vue ainsi ponctionnée à un double titre pour assurer le financement des 35 heures, d'une part, pour contribuer au financement du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, le FOREC, d'autre part, pour assumer la charge des emplois créés au titre de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux.
Cette politique, qui creuse les déficits de la branche maladie et alourdit son endettement, demeure tout à fait incompréhensible et rend illusoire toute action tendant à demander un quelconque effort de maîtrise des équilibres aux différents acteurs de notre système de santé, gestionnaires des caisses, établissements et professionnels de santé ou assusés sociaux.
Pourquoi voudriez-vous, mes chers collègues, que les professionnels de santé signent des conventions si les efforts consentis et si le redressement des comptes attendu n'ont pour seul effet que de permettre d'opérer des prélèvements supplémentaires ?
La théorie pernicieuse des prétendus « retours » pour les finances sociales de la politique des 35 heures et la multiplication des tuyauteries financières entre les branches de la sécurité sociale déresponsabilisent l'ensemble des acteurs et conduisent le système à la faillite.
Dans ce contexte, le dispositif prévu par la présente proposition de loi présente des faiblesses flagrantes. S'il retient bien l'idée d'une architectue conventionnelle à trois niveaux, il ne tranche cependant ni la question du mode de régulation des dépenses ni celle des responsabilités de l'Etat et de l'assurance maladie dans cette régulation.
Ainsi - et c'est le principal reproche que l'on puisse formuler à son égard - il laisse subsister, pour les professionnels non signataires d'une convention, le mécanisme pervers des lettres clés flottantes, institué par le Gouvernement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 et auquel le Sénat s'est déjà opposé à de nombreuses reprises.
Au demeurant, même si leurs modalités d'application ont un peu changé par rapport à celles qui avaient été mises en place par le gouvernement Juppé - et qui avaient pourtant été si critiquées par le Gouvernement actuel - on constate que l'économie générale et la philosophie des mesures que vous avez décidé de mettre en oeuvre à l'égard des médecins n'ont pas beaucoup varié, avec des sanctions collectives très contestées par les intéressés. C'est pourquoi le préalable à toute concertation constructive pour aboutir à la maîtrise des dépenses de santé aurait été de faire disparaître cette « épée de Damoclès ». Dire aux médecins que, s'ils refusent de signer la convention, les sanctions tomberont, c'est une curieuse façon de concevoir le dialogue et la concertation pour aboutir d'une manière consensuelle à la maîtrise des dépenses de santé !
En outre, la réforme proposée ne résout en aucune manière le problème récurrent des relations entre l'Etat et l'assurance maladie. En effet - et c'est ce qui a été très fortement critiqué par certains partenaires sociaux, notamment par le MEDEF, qui a justifié son départ essentiellement pour cette raison - l'Etat conserve la haute main sur le dispositif : c'est le Gouvernement qui devra approuver les conventions ; c'est encore lui qui pourra, dans certains cas, refuser les éventuelles revalorisations de tarifs proposées par les caisses, c'est-à-dire par les partenaires sociaux ; c'est toujours lui qui, en l'absence de convention, définira la règle du jeu et les sanctions collectives.
Comment voulez-vous, dans ces conditions, que les partenaires sociaux continuent d'accepter de négocier des conventions avec les médecins alors qu'ils savent pertinemment que le Gouvernement peut, à tout moment, prendre des décisions qui seront en contradiction avec les accords qu'ils viendraient de signer ? Vous êtes en train, madame la ministre, de mettre à mal le dispositif général de la sécurité sociale et son équilibre. Si vous voulez changer complètement la règle du jeu, il faut l'annoncer clairement !
Je note d'ailleurs au passage que, le 20 novembre 2001, même s'il n'a pas émis un avis défavorable net, le conseil d'administration de la CNAM a exprimé à l'unanimité de très fortes réserves sur l'inspiration de ce texte. Ces réserves, si on les lit attentivement, sont autant de critiques sévères de la politique menée depuis cinq ans par le Gouvernement.
Enfin, le dispositif proposé ne modifie en rien le fait que la fixation annuelle de l'ONDAM ne repose sur aucune priorité sanitaire clairement affichée et ne se fonde sur aucune véritable évaluation des besoins en matière de soins.
Nous sommes, dès lors, amenés à nous interroger sur la signification que peut revêtir ce texte, d'autant que ce sera vraisemblablement le dernier de la législature : Mme la ministre a dit tout à l'heure que nous en vivions les dernières heures, et, si j'en crois l'ordre du jour de l'Assemblée nationale, cette proposition de loi devrait y être examinée le jour qui précédera la période des vacances parlementaires, avant que chaque député entre en campagne. Or, aujourd'hui, nous sommes obligés de constater que ce texte ne recueille pas l'adhésion des acteurs concernés. A l'évidence, mes chers collègues, cette réforme n'a pas vocation à être effectivement mise en oeuvre !
Dans le contexte de crise que connaît aujourd'hui notre système de santé, cette proposition de loi apparaît en complet décalage avec les attentes des professionnels de santé et avec les défis auxquels notre système est confronté. Elle ne peut contribuer en rien à dissiper les inquiétudes légitimes qui se font jour chez les professionnels et chez les patients eux-mêmes.
Elle n'a pour objet, au fond, que de répondre au souhait du Gouvernement - mais nous avons fini par en prendre l'habitude - de pouvoir « afficher » une réforme des relations conventionnelles dont il sait pertinemment qu'elle ne sera pas appliquée avant les prochaines échéances électorales.
Le Gouvernement cherche à tranquilliser l'opinion, mais celle-ci, qui n'est peut-être pas au fait de toutes ces questions très techniques, se réveillera - mais un peu tard - lorsqu'elle constatera l'absence de toute action concrète au profit des professionnels de santé.
A l'évidence, cette proposition de loi relève de la gesticulation politique et vise avant tout à masquer les échecs et l'impuissance du Gouvernement en matière d'assurance maladie et de santé.
La commission des affaires sociales vous propose, en conséquence, de rejeter solennellement ce texte par l'adoption d'une motion tendant à opposer la question préalable, et de sanctionner une nouvelle fois cette gesticulation sans lendemain. (Applaudissements sur les travées du RPR, ainsi que sur celles des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, une nouvelle fois, le rapporteur de la commission des affaires sociales va nous proposer d'adopter une motion tendant à opposer la question préalable sur la proposition de loi portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie, telle que modifiée à la marge après son examen en nouvelle lecture, la semaine dernière, par l'Assemblée nationale.
Il s'agit, en fait, comme l'a dit M. Préel, défendant au Palais-Bourbon une telle motion de procédure, « d'une motion de censure contre la politique menée depuis cinq ans par le Gouvernement dans le domaine de la santé ».
Certes - nous avons eu maintes fois l'occasion de le regretter lors de l'examen annuel du projet de loi de financement de la sécurité sociale, notamment - en refusant de rééquilibrer véritablement le financement de la protection sociale, en ne répondant pas totalement aux exigences de démocratie, tant dans l'élaboration des politiques publiques de santé que dans la gestion des caisses de sécurité sociale, le Gouvernement s'est privé de réformer en profondeur notre système de protection sociale.
Ce système connaît aujourd'hui de nombreux problèmes qui, à l'évidence, ne sont pas la conséquence des seules décisions prises ces dernières années, monsieur Vasselle ! Les relations conventionnelles sont notamment en panne parce que, depuis le plan de réforme de la sécurité sociale présenté par M. Juppé en 1995, il n'y a pas eu de rupture franche avec la logique économique mise en place.
Vous oubliez bien vite quelles sont vos responsabilités en la matière ! Vous n'avez eu de cesse de rechercher l'équilibre comptable et de plafonner les dépenses de santé au mépris des besoins de santé et de prévention de l'ensemble de la population.
Les médecins ont été traumatisés par ce qui s'est passé entre 1995 et 1997.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous n'avez pas fait beaucoup mieux depuis !
M. Guy Fischer. Ce n'est pas moi qui le dis, c'est le président de la section généraliste de la Confédération des syndicats médicaux français, Michel Chassang.
Désormais, la droite dans son ensemble, le Président de la République en tête, renie une des pièces maîtresses des ordonnances Juppé et appelle à « tourner la page des sanctions collectives ». Bientôt, vous nous expliquerez - ce que nous avançons depuis longtemps - que la progression des dépenses de santé est inéluctable. Vous ne le dites pas encore, mais vous n'êtes pas à une contradiction près.
N'avez-vous pas été les premiers à soutenir le plan stratégique présenté en 1999 par la CNAM et qui, suivant une démarche nécessaire de qualité, avait tout de même pour objectif premier de réduire les dépenses d'assurance maladie, en procédant notamment à des coupes claires dans l'hôpital public ou en envisageant des baisses de tarifs d'honoraires ou de cotation des actes ?
Vous soutenez maintenant les médecins généralistes dans leurs demandes légitimes de reconnaissance et de revalorisation de leurs honoraires. A enveloppe constante, une telle position n'est pas tenable. Aussi faites-vous volte-face tout en ne proposant aucun dispositif conventionnel alternatif.
Certains généralistes ont décidé d'augmenter les prix des consultations, plaçant, de fait, les patients dans une situation intenable au regard des remboursements de la sécurité sociale et de l'accès aux soins.
Effectivement, il est urgent de réexaminer les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Il en va de l'amélioration de la qualité des soins et des conditions d'exercice des praticiens. Pourquoi, dès lors, refuser le débat ?
Le dispositif envisagé par la proposition de loi était perfectible. Les députés communistes l'avaient amendé pour conditionner la validité de l'accord-cadre à la signature d'un syndicat majoritaire. Ici, malheureusement, aucune discussion n'est envisageable sur ce texte, qui contient néanmoins des pistes intéressantes. Nous le regrettons, et notre groupe votera donc contre la question préalable de la majorité sénatoriale. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je regrette d'autant plus que ce débat vienne aujourd'hui devant notre assemblée que notre système de santé, malade depuis longtemps, est aujourd'hui en crise. Aujourd'hui, nous assistons en effet à une manifestation paroxystique d'une maladie qui dure depuis déjà quelques années.
Comme notre collègue Guy Fischer vient de nous en faire la démonstration, il est facile de dire que c'est la conséquence des mesures prises par le gouvernement Juppé.
Je suis très à l'aise pour parler de ce problème parce que j'étais de ceux qui pensaient, en 1995, que le système des sanctions collectives était mauvais. Ce que je regrette, en revanche, c'est que, depuis 1997, les choses n'aient pas beaucoup changé. En définitive, on n'a pas voulu s'attaquer au véritable problème en rassemblant l'ensemble des acteurs de notre système de santé et en essayant d'avancer dans la concertation.
Ces acteurs sont d'abord, bien entendu, les médecins et les professionnels de santé.
Or, d'après les dernières statistiques, les dépenses de santé concernant les médecins de ville sont pratiquement contenues dans les objectifs de 3,5 % d'augmentation qui avaient été fixés, comme l'a rappelé notre rapporteur, puisqu'elles s'élèvent à 3,9 % pour les médecins et les professions médicales, si mes souvenirs sont exacts. De ce côté là, il n'y a donc pas eu tellement de dérapage.
On constate, en revanche, que les dépenses des professions paramédicales et, surtout, les dépenses pharmaceutiques ont augmenté.
Les nouveaux médicaments - je pense en particulier au médicament qui est expérimenté pour le traitement de la maladie d'Alzheimer - ont un coût élevé.
Nous allons devoir faire des choix. Faut-il donner à nos patients ces nouveaux médicaments qui coûtent cher ou bien faut-il laisser évoluer la maladie ? Si l'on utilise ces nouvelles thérapeutiques, il est clair que les dépenses de santé vont augmenter.
Le deuxième paramètre du coût de la santé, c'est l'usager, le projet de loi relatif aux droits des malades en témoigne.
Les statistiques montrent aussi que les arrêts de travail ont fait augmenter les dépenses de santé de plus de 9 %. Bien sûr, aujourd'hui, il est facile de rendre responsable les professions médicales de ces dérapages. Ceux qui accusent les médecins de prescrire un peu trop d'arrêts de travail ne se préoccupent pas de savoir dans quelles circonstances ils le font. Ils oublient aussi la part de responsabilité des patients.
Le médecin généraliste que je suis et qui a exercé pendant plus de vingt ans peut témoigner que le « vagabondage médical » est une pratique relativement courante. Ainsi la sécurité sociale prend-elle en charge, pour leur assurer un certain confort psychologique, des patients qui ne se contentent pas de consulter un seul praticien. Sans doute est-il tout à fait normal que les patients puissent consulter un deuxième, voire un troisième médecin pour se rassurer. Mais point trop n'en faut ! Ces pratiques coûtent cher à la sécurité sociale.
Le troisième paramètre des dépenses médicales est, bien sûr, l'hospitalisation. Nous avons beaucoup parlé des coûts de l'hospitalisation, qui sont, madame la ministre, « plombés » aujourd'hui par la mise en place des 35 heures, sans parler des difficultés de recrutement du personnel infirmier.
Quand on sait que les dépenses de santé sont, pour plus de 55 %, des dépenses d'hospitalisation, on voit bien comment l'argent de la sécurité sociale va être dépensé !
Le quatrième intervenant, c'est la Caisse nationale d'assurance maladie. D'une part, on lui demande de serrer les dépenses ; d'autre part, au travers du FOREC, le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, le Gouvernement ponctionne des quantités d'argent non négligeables.
Enfin, le cinquième intervenant, c'est le Gouvernement lui-même. Aujourd'hui, j'ai le sentiment qu'il mène le combat à la manière des Horace et des Curiace : il essaye de résoudre les problèmes les uns après les autres, de calmer les uns puis les autres, alors qu'en définitive il y a des brèches de toutes parts.
La solution réside avant tout dans la concertation, madame la ministre. Tant que, dans ce pays, on ne voudra pas réunir autour d'une table ceux qui, aujourd'hui, sont à la base de notre système de santé, c'est-à-dire les médecins et les professions libérales, les usagers, les responsables de l'hospitalisation et de la Caisse nationale d'assurance maladie et le Gouvernement, au travers d'un ministère de la santé publique chargé de mettre en oeuvre une véritable politique de santé, le problème ne pourra pas être traité.
Cela exige des efforts de tous : des médecins, bien sûr, mais aussi des usagers, de la Caisse nationale d'assurance maladie et des directeurs d'hôpitaux, mais aussi et surtout du Gouvernement, qui doit jouer son rôle de catalyseur pour que, tous ensemble, nous essayions de réduire la fracture qui est en train de se produire dans notre système de santé.
Voilà pourquoi, madame la ministre, j'approuve tout à fait le rapport de M. Vasselle. Selon moi, la question préalable doit être votée, car il ne faut pas donner l'illusion que le problème peut être résolu par un projet de loi. Pour régler ce problème, l'ensemble des acteurs de la santé doivent dialoguer.
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
Question préalable
M. le président. Je suis saisi par M. Vasselle, au nom de la commission, d'une motion n° 1 tendant à opposer la question préalable.
Cette motion est ainsi rédigée :
« En application de l'article 44, alinéa 3, du règlement, le Sénat,
« Considérant qu'en nouvelle lecture l'Assemblée nationale a pour l'essentiel rétabli son texte de première lecture ;
« Considérant que les rares modifications apportées en nouvelle lecture ne changent en rien l'économie de ce texte et que les critiques que le Sénat avait formulées en première lecture conservent dès lors toute leur pertinence ;
« Considérant que, dans le contexte de crise que connaît notre système de santé, la proposition de loi apparaît en complet décalage avec les attentes des professionnels de santé et avec les défis auxquels ce système est confronté ; qu'elle ne peut contribuer en rien à dissiper les inquiétudes légitimes qui se font jour chez les professionnels et chez les patients eux-mêmes ;
« Considérant qu'elle n'a au fond pour objet que de répondre au souhait du Gouvernement de pouvoir "afficher" une réforme des relations conventionnelles dont il sait pertinemment qu'elle ne sera pas appliquée avant les prochaines échéances électorales ;
« Considérant que cette proposition de loi relève d'une gesticulation sans lendemain et vise avant tout à masquer les échecs et l'impuissance du Gouvernement en matière d'assurance maladie et de santé ;
« Décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur la proposition de loi portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie, adoptée avec modifications par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture (n° 226, 2001-2002). »
Je rappelle que, en application du dernier alinéa de l'article 44 du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l'auteur de l'initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d'opinion contraire, pour quinze minutes, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.
La parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n'excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.
La parole est à M. le rapporteur, auteur de la motion.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mme la ministre, mes chers collègues, je ne veux pas abuser de votre attention et de votre temps, et je vous prie donc d'accepter de considérer que j'ai déjà défendu cette motion.
Je vous ferai grâce ainsi de propos qui pourraient être redondants, d'autant que je ne doute pas d'avoir été bien entendu et de vous avoir convaincus de l'intérêt de la voter. (Très bien ! sur les travées du RPR, de l'Union centriste et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à Mme Printz, contre la motion.
Mme Gisèle Printz. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cette proposition de loi a été rejetée en première lecture par notre assemblée et la commission mixte paritaire a échoué. Ce n'est vraiment pas une surprise.
Mes chers collègues de la majorité sénatoriale, les débats et le dépôt de la question préalable ont donné le ton. Je ne reprendrai pas les arguments développés en première lecture et je n'aurai pas l'outrecuidance d'essayer de vous persuader, car nos positions sont trop éloignées. De plus, le climat électoral dans lequel nous sommes plongés n'est pas, c'est le moins qu'on puisse dire, porteur d'objectivité pour certains.
Vous critiquez sans cesse le Gouvernement, qu'il s'engage vers des mesures de type collectif ou qu'il propose des contrats individuels. Vous accompagnez largement les revendications des professionnels de santé. Vous reconnaissez leur malaise profond, vous reconnaissez que les médecins sont investis de missions nouvelles, vous dites vouloir sauver notre système de santé.
Mais, parallèlement, vous ne voulez pas débattre d'une réforme en profondeur qui rompt définitivement avec la logique de la maîtrise comptable des dépenses de santé et qui propose un cadre conventionnel adapté à l'évolution des professions de santé. Votre attitude est paradoxale, mais nous en avons l'habitude.
Au-delà des revendications catégorielles, des demandes légitimes de revalorisation des honoraires, d'amélioration des conditions d'exercice, nous sommes conscients qu'il est urgent de proposer aujourd'hui des mesures en adéquation avec l'évolution de l'exercice de la médecine libérale.
Cela dit, ce manque de reconnaissance et de considération ne peut être comblé par de simples mesures financières. C'est d'un régime conventionnel rénové et de mesures structurelles adaptées que le monde médical a besoin pour sortir de l'impasse liée à l'impossible maîtrise comptable des dépenses de santé.
Ce projet de loi nous offrait les moyens d'atteindre cet objectif, mais vous le refusez, comme vous avez refusé tous les projets d'ampleur de cette législature.
Il n'y a pas très longtemps, vous fustigiez les responsables du trou de la sécurité sociale, alors qu'il y a aujourd'hui un excédent de 3,9 milliards d'euros. Cet excédent tient à l'augmentation des recettes résultant des nombreux emplois crées par le Gouvernement. Voilà qui apporte un cinglant démenti aux affirmations selon lesquelles les 35 heures ne sont pas financées !
Pour conclure, je dirai que notre détermination à faire évoluer les rapports conventionnels entre les professions de santé et les organismes de sécurité sociale est intacte. Nous ne pouvons que nous féliciter des propositions de réforme profonde formulées dans ce texte, qui affirme, en particulier, une rupture définitive avec la simple logique de la maîtrise comptable des dépenses de santé et qui prévoit un cadre conventionnel à trois étages.
Nous considérons que votre argumentation est méprisante à l'égard de l'ensemble des professions médicales, tant vous avez noirci le tableau et réduit leur crise existentielle à une crise financière, ce qui n'est pas conforme à la réalité.
Le groupe socialiste ne votera pas la motion tendant à apposer la question préalable.
M. le président. Je mets aux voix la motion n° 1 tendant à opposer la question préalable.
Je rappelle que son adoption entraînerait le rejet de la proposition de loi.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions réglementaires.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
56314309155198111 En conséquence, la proposition de loi est rejetée.