Séance du 18 novembre 1999
SOMMAIRE
PRÉSIDENCE DE M. GUY ALLOUCHE
1.
Procès-verbal
(p.
0
).
2.
Dépôt d'un rapport
(p.
1
).
3.
Financement de la sécurité sociale pour 2000.
- Suite de la discussion et adoption d'un projet de loi (p.
2
).
M. le président.
Article 11 (p. 3 )
Amendement n° 121 rectifié de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours,
rapporteur de la commission des affaires sociales ; Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale ; M. Alain Joyandet, au nom
de la commission des finances. - Irrecevabilité.
Adoption de l'article.
Article additionnel après l'article 11 (p. 4 )
Amendement n° 15 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Articles 12 et 13. - Adoption (p.
5
)
Article 13
bis
(p.
6
)
Amendement n° 16 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat, M. Claude Domeizel. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article additionnel après l'article 13 bis (p. 7 )
Amendement n° 65 de M. Amoudry. - MM. Jean-Paul Amoudry, Charles Descours, rapporteur ; Mme le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 14 (p. 8 )
M. Dominique Leclerc.
Amendement n° 17 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat ; MM. Guy Fischer, Claude Huriet. - Adoption de l'amendement
supprimant l'article.
Article 15 (p. 9 )
M. Dominique Leclerc.
Amendements identiques n°s 18 de la commission et 77 de M. Lorrain. - MM.
Charles Descours, rapporteur ; Claude Huriet, Mme le secrétaire d'Etat ; MM.
Guy Fischer, François Autain. - Adoption des deux amendements supprimant
l'article.
Article 16 (p.
10
)
Article L. 765-1 du code de la santé publique
(p.
11
)
Amendement n° 19 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat ; M. Guy Fischer. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-32 du code de la sécurité sociale (p. 12 )
Amendement n° 20 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 22 rectifié de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 21 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale (p. 13 )
Amendement n° 23 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 85 de M. Huriet. - MM. Claude Huriet, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 26 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat ; MM. Claude Huriet, Jean Chérioux. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-32-2 du code de la sécurité sociale (p. 14 )
Amendement n° 24 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale (p. 15 )
Amendement n° 25 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Amendement n° 27 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article 16 modifié.
Article additionnel avant l'article 17 (p. 16 )
Amendement n° 122 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Mme le secrétaire d'Etat ; MM. François Autain, Jean Chérioux, Claude Huriet. - Rejet.
Article 17 (p. 17 )
Amendement n° 28 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mmes le secrétaire d'Etat, Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité ; MM. François Autain, Claude Huriet, Dominique Leclerc, Mme Nicole Borvo. - Adoption de l'amendement rédigeant l'article.
Article 18 (p. 18 )
Amendements n°s 123 de Mme Borvo et 29 de la commission. - Mme Nicole Borvo, M.
Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre M. Dominique Leclerc. - Retrait
de l'amendement n° 29 ; rejet de l'amendement n° 123.
Adoption de l'article.
Article 19 (p. 19 )
Amendements identiques n°s 30 de la commission, 78 de M. Huriet et 124 de Mme Borvo. - MM. Charles Descours, rapporteur ; Claude Huriet, Mmes Nicole Borvo, le ministre, M. François Autain. - Adoption des trois amendements supprimant l'article.
Article additionnel après l'article 19 (p. 20 )
Amendement n° 81 rectifié de M. Autain. - MM. François Autain, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 20 (p. 21 )
M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre.
Adoption de l'article.
Article additionnel après l'article 20 (p. 22 )
Amendement n° 86 de M. Huriet. - MM. Claude Huriet, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Suspension et reprise de la séance
(p.
23
)
Article 21 (p.
24
)
Amendement n° 31 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Emmanuel Hamel. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 22 (p. 25 )
Amendement n° 87 de M. Huriet. - MM. Claude Huriet, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Adoption de l'article.
Article 22 bis (p. 26 )
Amendement n° 32 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article additionnel après l'article 22 bis (p. 27 )
Amendement n° 88 de M. Huriet. - MM. Claude Huriet, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, MM. François Autain, Louis Boyer. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 23 (p. 28 )
Amendement n° 89 de M. Huriet. - MM. Claude Huriet, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Articles additionnels après l'article 23 (p. 29 )
Amendement n° 82 de M. Domeizel. - M. Claude Domeizel. - Retrait.
Amendement n° 125 de Mme Borvo. - Mmes Nicole Borvo, le ministre, M. Charles
Descours, rapporteur. - Retrait.
Article 24 (p.
30
)
Article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale
(p.
31
)
Amendement n° 33 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre, M. Claude Huriet. - Adoption.
Amendement n° 34 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale. -
Adoption
(p.
32
)
Article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale
(p.
33
)
Amendement n° 35 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Amendement n° 36 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale (p. 34 )
Amendements n°s 37 à 39 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption des trois amendements.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale (p. 35 )
Amendement n° 40 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre, M. Claude Huriet. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale (p. 36 )
Amendement n° 102 de M. Murat. - MM. Dominique Leclerc, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 41 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Adoption de l'article du code, modifié.
Article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale (p. 37 )
Amendement n° 42 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article du code.
Amendements n°s 43 à 50 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption des amendements n°s 43 à 47, 49 et 50 ; retrait de
l'amendement n° 48.
Adoption de l'article 24 modifié.
Article additionnel après l'article 24 (p. 38 )
Amendement n° 51 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Guy Fischer. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 25 (p. 39 )
Mmes Nicole Borvo, le ministre.
Adoption de l'article.
Article 26 A. - Adoption (p.
40
)
Article 26 (p.
41
)
Mmes Marie-Claude Beaudeau, le ministre.
Amendement n° 52 rectifié de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Retrait.
Amendement n° 83 de M. Autain. - MM. François Autain, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Amendement n° 53 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Amendement n° 54 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Articles additionnels après l'article 26 (p. 42 )
Amendement n° 128 rectifié de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles
Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un
article additionnel.
Amendement n° 126 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet.
Amendement n° 127 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet.
Article 26 bis (p. 43 )
Amendement n° 55 rectifié de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement rédigeant l'article.
Article 27 (réservé) (p. 44 )
Amendement n° 129 de Mme Borvo. - Retrait.
Amendement n° 56 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Réserve.
Réserve du vote de l'article.
Article 28 (p. 45 )
Mmes Marie-Claude Beaudeau, Nicole Borvo.
Adoption de l'article.
Article 29. - Adoption (p.
46
)
Article 29
bis
(p.
47
)
Amendement n° 57 rectifié de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 58 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 30 (p. 48 )
Amendement n° 59 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 31 (p. 49 )
Amendement n° 60 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre, M. Claude Domeizel. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 27 (suite) (p. 50 )
Amendement n° 130 du Gouvernement et 56
(précédemment réservé)
de la
commission. - Mme le ministre, M. le rapporteur. - Adoption des deux
amendements.
Adoption de l'article modifié.
Article 1er et rapport annexé (précédemment réservés) (p. 51 )
M. Dominique Leclerc, Mme Nicole Borvo, MM. Claude Huriet, Claude Domeizel.
Amendements n°s 61 de la commission, 104 à 109 de Mme Borvo, 79 et 80 de M.
Autain. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme Nicole Borvo, MM. François
Autain, Guy Fischer, Mme le ministre. - Adoption de l'amendement n° 61, les
autres amendements devenant sans objet.
Adoption de l'article et du rapport annexé modifié.
Vote sur l'ensemble (p. 52 )
M. Dominique Leclerc, Mme Nicole Borvo, M. François Autain.
Adoption, par scrutin public, du projet de loi.
4.
Nomination de membres d'une commission mixte paritaire
(p.
53
).
5.
Dépôt de propositions de loi
(p.
54
).
6.
Dépôt d'un rapport
(p.
55
).
7.
Ordre du jour
(p.
56
).
COMPTE RENDU INTÉGRAL
PRÉSIDENCE DE M. GUY ALLOUCHE
vice-président
M. le président.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à neuf heures trente-cinq.)
1
PROCÈS-VERBAL
M. le président.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n'y a pas d'observation ?...
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.
2
DÉPÔT D'UN RAPPORT
M. le président.
M. le président a reçu de M. le Premier ministre le rapport concernant la
responsabilité et l'indemnisation de l'aléa thérapeutique, en application de
l'article 14 de la loi du 19 mai 1998 relative à la responsabilité du fait des
produits défectueux.
Acte est donné du dépôt de ce rapport.
3
FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2000
Suite de la discussion et adoption d'un projet de loi
M. le président.
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 40,
1999-2000) de financement de la sécurité sociale pour 2000, adopté par
l'Assemblée nationale. [Rapport n° 58 (1999-2000) et avis n° 68
(1999-2000).]
J'informe le Sénat que la commission des affaires sociales m'a fait connaître
qu'elle a d'ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu'elle
présentera si le Gouvernement demande la réunion d'une commission mixte
paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en
discussion sur le projet de loi actuellement en cours d'examen.
Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai
réglementaire.
Dans la suite de la discussion des articles, nous en sommes parvenus à
l'article 11.
Article 11
M. le président.
« Art. 11. _ L'article L. 351-11 du code de la sécurité sociale est ainsi
rédigé :
«
Art. L. 351-11
. _ Au titre de l'année 2000, le coefficient de
revalorisation applicable au 1er janvier aux pensions de vieillesse déjà
liquidées ainsi qu'aux cotisations et salaires servant de base à leur calcul
est de 1,005. »
Par amendement n° 121 rectifié, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent de rédiger ainsi cet article :
« I. - Après le troisième alinéa (2°) de l'article L. 351-11 du code de la
sécurité sociale, est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ces coefficients sont fixés conformément à l'évolution moyenne du salaire
brut horaire ouvrier ».
« II. - Le taux de la cotisation prévue à l'article L. 136-6 du code de la
sécurité sociale est relevé à due concurrence. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Monsieur le président, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues,
l'article 11 prévoit qu'au 1er janvier 2000 les pensions de vieillesse ainsi
que les rentes d'accidents du travail et les pensions d'invalidité seront
revalorisées de 0,5 %. Cette année, le Gouvernement fait le choix d'appliquer à
la revalorisation des pensions le rattrapage négatif de l'année 1999. Nous
avons eu l'occasion de dire, concernant les allocations familiales soumises au
même régime, à quel point il nous paraissait inacceptable de retenir une telle
solution, qui se traduira, en fait, par une baisse du pouvoir d'achat des
retraités, l'inflation prévue étant de 0,9 %.
S'il convient, certes, de ne pas anticiper sur les décisions importantes qui
devront être prises très prochainement à l'issue de la large concertation menée
par le Gouvernement afin de préserver et de conforter le système par
répartition que certains, ici, fervents défenseurs des fonds de pension,
souhaitent voir bradés, la moindre des choses, madame la secrétaire d'Etat,
serait que, dans l'attente, il n'y ait pas de recul des pensions par rapport
aux salaires, pas de baisse de pouvoir d'achat.
Loin d'être des nantis, les retraités ont, ces dernières années, vu fondre
leurs revenus, alors même qu'ils doivent apporter un soutien financier à leurs
familles : enfants, petits-enfants.
Afin d'associer l'ensemble des retraités à l'expansion de notre économie, de
les faire profiter des fruits d'une croissance qui s'annonce prometteuse,
puisqu'on nous annonce près de 3 % pour les deux prochaines années, nous
proposons un mécanisme pérenne de revalorisation des pensions de retraite. Nous
faisons le choix d'une indexation sur l'évolution des salaires, conformément
aux engagements pris en 1997 par Lionel Jospin.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres
financiers généraux de la sécurité sociale et l'assurance maladie.
La
commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.
En fait, monsieur le
sénateur, votre amendement vise à instaurer une règle pérenne de revalorisation
des pensions de retraite. Cette règle existe déjà, mais elle doit être
rapportée au taux d'inflation constaté année après année.
Ainsi, après un coup de pouce de 0,7 point en 1999, il est proposé cette année
une revalorisation de 0,3 point, comme cela découle des règles antérieures
d'indexation sur les prix, avec un rattrapage négatif, puisque l'inflation a
été inférieure au taux de revalorisation appliqué l'année dernière. La
revalorisation serait de 0,5 point pour 2000 au lieu de 0,2 point, si l'on s'en
tenait à une indexation stricte sur les prix. Avec 0,9 point d'inflation
prévisionnelle pour 2000, corrigé de l'écart de 0,7 point, il reste
effectivement 0,2 point.
Comme le Gouvernement souhaite donner un coup de pouce, nous allons faire un
effort supplémentaire pour les retraites, la revalorisation étant portée à 0,5
point.
J'ajoute que, l'année dernière, un effort supplémentaire a été effectué pour
les retraités les plus modestes et que le minimum vieillesse a été revalorisé
de 2 % pour 1999 pour une inflation de 0,5 %. Ce minimum sera revalorisé de 1
point en 2000 alors qu'une indexation stricte des prix avec ajustement négatif
aurait conduit à une revalorisation de 0,2 point. Au total, les retraites les
plus faibles auront donc bénéficié d'un gain de pouvoir d'achat de 2,3 % sur
les deux années.
Il est vrai que le calcul est quelque peu compliqué mais, globalement,
l'augmentation du pouvoir d'achat des retraites est plus important que
l'évolution des prix constatée.
Pour l'ensemble de ces raisons, le Gouvernement est défavorable à l'amendement
et invoque l'article 40.
M. le président.
Monsieur Joyandet, l'article 40 de la Constitution est-il applicable ?
M. Alain Joyandet,
au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes
économiques de la nation.
Il l'est, monsieur le président.
M. le président.
L'article 40 étant applicable, l'amendement n° 121 rectifié n'est pas
recevable.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 11.
(L'article 11 est adopté.)
Article additionnel après l'article 11
M. le président.
Par amendement n° 15, MM. Vasselle et Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, proposent d'insérer, après l'article 11, un article
additionnel ainsi rédigé :
« Le Gouvernement présentera au Parlement, avant le dépôt du projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2001, un rapport retraçant la situation
du fonds national de l'assurance veuvage depuis sa création. Ce rapport
étudiera également les modalités d'une revalorisation significative du montant
des prestations d'assurance veuvage. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur le président, madame le secrétaire d'Etat, mes chers
collègues, l'assurance veuvage est actuellement financée par une cotisation
spécifique à la charge du salarié, cotisation dont le taux est fixé à 0,1 % du
salaire déplafonné. Il ne semble pas que, aujourd'hui, cette assurance veuvage
remplisse la mission qui lui avait été assignée, à savoir donner au conjoint
survivant n'exerçant pas d'activité professionnelle des moyens de subsistance
en attendant qu'il puisse se réinsérer dans la vie professionnelle.
La réforme mise en place au 1er mars 1999 constitue un progrès très relatif.
Je rappelle que l'effort consenti - j'ose à peine citer le chiffre - est de 18
millions de francs par an. Cet effort paraît donc dérisoire par rapport, non
seulement aux besoins, mais aussi à l'excédent structurel du fonds national de
l'assurance veuvage, qui s'élève actuellement à 1,6 milliard de francs, soit
176 % de ses ressources.
Compte tenu de cet excédent structurel, nous pensons qu'il est nécessaire de
revaloriser de manière significative le montant de l'allocation veuvage et que,
parallèlement, il conviendra de relever dans des proportions au moins
équivalentes le plafond de ressources applicable.
La commission propose par conséquent d'insérer, après l'article 11, un article
additionnel ainsi rédigé : « Le Gouvernement présentera au Parlement, avant le
dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, un
rapport retraçant la situation du fonds national de l'assurance veuvage depuis
sa création. Ce rapport étudiera les modalités d'une revalorisation
significative du montant des prestations d'assurance veuvage. »
Nous proposons pour le moment le dépôt d'un rapport, étant entendu que
celui-ci doit déboucher, dès l'année prochaine, je l'espère, sur une
revalorisation significative de l'assurance veuvage.
Nous connaissons tous les difficultés des personnes seules après la
disparition de leur conjoint. Il s'agit de réaliser en leur faveur un effort de
solidarité nationale. C'est réalisable puisque le fonds est structurellement
excédentaire, ce qui est exceptionnel dans ce domaine !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement ne pense pas qu'il soit utile de
prévoir un rapport supplémentaire sur cette question, puisque toutes les
informations sont contenues dans le rapport de la Cour des comptes.
Les recettes du fonds national de l'assurance veuvage ne sont bien évidemment
pas à la hauteur des dépenses qu'il doit assurer et une vraie solidarité
s'opère déjà en faveur des veuves et des veufs, puisque le fonds national
d'assurance vieillesse couvre la différence.
Cet article additionnel ne se justifie pas, et la réflexion doit se poursuivre
dans le cadre existant.
M. le président.
Monsieur Descours, l'amendement n° 15 est-il maintenu ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je maintiens bien entendu cet amendement, d'autant que je
crains toujours qu'un fonds excédentaire ne crée des tentations pour le
Gouvernement. On l'a vu cette année. Alors soit on augmente la prestation
d'assurance veuvage, soit on diminue la cotisation, mais il faut faire quelque
chose ! Bercy ne laisse pas souvent « traîner » un excédent de 1,6 milliard de
francs !
Par conséquent, j'insiste sur la nécessité de voter l'amendement que je vous
présente, mes chers collègues. Cette année, je suis très prudent puisque je ne
demande qu'un rapport mais, l'année prochaine, nous demanderons une
augmentation du montant des prestations d'assurance veuvage, qu'il ne sera pas
même nécessaire de gager puisqu'il y a des excédents.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 15, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 11.
Articles 12 et 13
M. le président.
« Art. 12. _ Au dernier alinéa de l'article L. 161-22 et au premier alinéa de
l'article L. 634-6 du code de la sécurité sociale, à l'article L. 353-1 du code
rural et à l'article 14 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme
du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon, la date
: "31 décembre 1999" est remplacée par la date : "31 décembre 2000". » -
(Adopté.)
« Art. 13. _ Un prélèvement est effectué sur le fonds de réserve et de
compensation, prévu à l'article R. 642-4 du code de la sécurité sociale, au
profit du régime obligatoire géré dans le cadre de l'article L. 644-1 du même
code par la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance
vieillesse, pour financer l'opération d'intégration dans ladite caisse de la
Caisse autonome de retraite des géomètres-experts, experts agricoles et
fonciers.
« Le montant de ce prélèvement, qui ne peut excéder le tiers des ressources
disponibles au 31 décembre 1999 du fonds mentionné au précédent alinéa, est
fixé par le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance
vieillesse des professions libérales. » -
(Adopté.)
Article 13
bis
M. le président.
« Art. 13
bis
(nouveau)
. _ Pour les périodes d'activité
antérieures au 1er janvier 1973 accomplies dans les régimes d'assurance
vieillesse de base des travailleurs non salariés des professions artisanales,
industrielles et commerciales, les intéressés peuvent effectuer un versement de
cotisations arriérées, dès lors qu'ils sont à jour, à la date dudit versement,
du paiement des cotisations échues depuis le 1er janvier 1973 dans les régimes
obligatoires d'assurance vieillesse et invalidité-décès de ces professions.
« Le montant au 1er avril 1972 des cotisations faisant l'objet de cette
régularisation de cotisations est revalorisé par application des coefficients
dont ont été affectées les valeurs des points de retraite entre cette date et
la date à laquelle est effectué le versement.
« La demande de régularisation doit porter sur l'intégralité des cotisations
dues ; elle doit être présentée dans l'année suivant l'entrée en vigueur du
décret en Conseil d'Etat qui fixera les conditions d'application du présent
article. »
Par amendement n° 16, MM. Vasselle et Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, proposent, dans le dernier alinéa de cet article, de
remplacer les mots : « dans l'année » par les mots : « dans les deux années
».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
l'article 13
bis
vise à permettre aux artisans et aux
commerçants de racheter des cotisations d'assurance vieillesse pour les
périodes antérieures à 1973. Nous approuvons, bien entendu, cet article, qui
nous semble tout à fait pertinent.
Toutefois, le délai d'un an qui est prévu pour présenter la demande de rachat
de cotisations a paru un peu court à votre rapporteur, qui vous propose de le
porter à deux ans par l'amendement n° 16. Cette modification laissera à
l'ensemble des personnes intéressées le temps de se manifester.
Dès lors, on peut espérer qu'il ne sera plus nécesssaire, dans quelques
années, d'offrir une nouvelle fois une possibilité semblable de rachat. Je
rappelle en effet qu'il y en a déjà eu dans le passé mais que les délais
avaient été trop courts pour que tous les ayants droit aient pu se
manifester.
En conséquence porter le délai de un an à deux ans ne me semble pas du tout
excessif.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
On peut toujours considérer qu'il faut faire de la
surenchère et demander, comme vous le proposez, monsieur le rapporteur, que le
délai soit porté à un an alors qu'il était de six mois lorsqu'une possibilité
semblable avait été offerte aux artisans et aux commerçants. Mais on sait bien
que lorsque les bénéficiaires auront exprimé le souhait de racheter leurs
droits à la retraite, le versement de régularisation pourra être échelonné sur
quatre ans. Il ne me semble donc pas judicieux de porter le délai à plus d'un
an.
Si, toutefois, de grosses difficultés apparaissaient - cela ne me semble pas
devoir être le cas puisque les artisans et les commerçants de mon département,
que j'ai rencontrés voilà quelques jours, se sont déclarés très satisfaits de
cette proposition -, on pourrait revoir les choses ultérieurement.
En tout état de cause, je ne pense pas nécessaire d'allonger le délai pour la
présentation de la demande de régularisation, d'autant qu'il faut apurer la
situation le plus rapidement possible. Le Gouvernement préconise donc le rejet
de l'amendement n° 16.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 16.
M. Claude Domeizel.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel.
La mesure dont il est question est une bonne chose pour les artisans et les
commerçants. Un délai de un an est raisonnable, et nous voterons donc contre
l'amendement n° 16 de la commission.
Nous voudrions toutefois attirer l'attention du Gouvernement sur le fait qu'il
faut assurer une bonne information des intéressés, afin qu'ils aient
connaissance de l'existence de ce dispositif.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est bien parce que je crains qu'elle ne soit pas suffisante
que j'ai présenté cet amendement !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 16, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 13
bis
, ainsi modifié.
(L'article 13
bis
est adopté.)
Article additionnel après l'article 13
bis
M. le président.
Par amendement n° 65, MM. Amoudry, Lesbros et les membres du groupe de l'Union
centriste proposent d'insérer, après l'article 13
bis
, un article
additionnel ainsi rédigé :
« I. - Le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 351-3 du code de la sécurité
sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Pour les assurés ayant servi de 1954 à 1962 en Afrique du Nord, ces
dispositions s'appliquent y compris lorsqu'ils n'avaient jamais personnellement
bénéficié de la qualité d'assuré social avant la date de leur incorporation.
»
« II. - L'augmentation des charges résultant du I ci-dessus pour les
organismes de sécurité sociale concernés est compensée à due concurrence par la
création d'une taxe additionnelle aux droits mentionnés aux articles 575 et 575
A du code général des impôts. »
La parole est à M. Amoudry.
M. Jean-Paul Amoudry.
Par une décision du 29 juin 1995, la chambre sociale de la Cour de cassation a
jugé que, dans sa rédaction actuelle, la validation d'une période de service
militaire pour le calcul des droits à pension était subordonnée à la
justification de la qualité d'assuré social antérieurement à cette période.
Cette jurisprudence ne permet donc pas aux appelés ayant pris part à la guerre
d'Algérie, sans avoir jamais été immatriculés à titre personnel par la sécurité
sociale avant la date de leur incorporation, d'obtenir l'intégration du temps
passé sous les drapeaux dans le calcul de leur droit à la retraite.
Au moment où le Parlement vient de requalifier les événements d'Algérie en «
guerre d'Algérie » par la loi du 18 octobre 1999, il est de son devoir, selon
nous, de mettre fin à une situation inéquitable, qui contraint aujourd'hui des
salariés ayant accompli leur devoir en temps de guerre à poursuivre leur
activité au-delà de l'âge légal de la retraite.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement soulève un réel problème, celui de la
validation pour la retraite de la période de service militaire.
Je rappelle en effet que la validation de cette période est subordonnée, en
application de l'article L. 351-3 du code de la sécurité sociale, à une
affiliation préalable à la sécurité sociale à titre personnel. Une personne
n'ayant jamais eu la qualité d'assuré social avant son incorporation ne peut
donc théoriquement bénéficier de la validation.
Cet amendement a pour objet de valider les périodes accomplies en Afrique du
Nord de 1954 à 1962 pour les personnes qui n'avaient jamais bénéficié de la
qualité d'assuré social avant la date de leur incorporation.
La commission partage naturellement la préoccupation des auteurs de
l'amendement sur le sort des anciens appelés ayant servi en Afrique du Nord
entre 1954 et 1962. D'ailleurs, le souhait que la période passée sous les
drapeaux compte pour le calcul de la retraite revient comme un
leitmotiv
dans les congrès départementaux d'anciens combattants d'Afrique du Nord.
La commission a toutefois le sentiment que cet amendement est déjà satisfait
par le droit existant. En effet, l'article L. 161-19 du code de la sécurité
sociale prévoit que « toute période de mobilisation ou de captivité est, sans
condition préalable » - je dis bien sans condition préalable - « assimilée à
une période d'assurance pour l'ouverture du droit et la liquidation des
avantages vieillesse. » La commission considère que cette disposition
s'applique aux périodes de service militaire accomplies en Afrique du Nord de
1954 à 1962.
Madame le secrétaire d'Etat, pouvez-vous nous confirmer cette interprétation
et nous assurer que les personnes qui ont servi de 1954 à 1962 en Afrique du
Nord bénéficient bien d'une validation de ces périodes pour leur retraite,
qu'elles aient été auparavant assurées sociales ou non ?
Avant de se prononcer, la commission souhaite entendre le Gouvernement. Si sa
réponse était négative, la commission serait favorable à l'amendement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Monsieur le rapporteur, les droits des anciens
combattants d'Algérie pour la période allant de 1954 à 1962 sont, je vous le
confirme, comptabilisés pour la retraite, même si les intéressés n'étaient pas
cotisants et assurés sociaux avant leur incorporation. C'est un droit plus
large qui leur est accordé de manière dérogatoire eu égard à la décision du
Parlement de qualifier de guerre cette période en Algérie.
Par conséquent, cet amendement n'a pas d'objet puisque le droit constaté
permet de répondre à votre demande.
M. le président.
Quel est, en définitive, l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
J'ignore ce que décideront les auteurs de l'amendement n° 65
; nous verrons bien. Mais si l'interprétation que vous venez de donner, et que
je partage, est exacte, il importe que l'on informe à nouveau les associations
- elles sont au nombre de deux : la FNACA, qui est une très grande association,
et le SNCAFN pour que, lorsque nous nous rendons dans nos départements, on ne
nous réclame plus à cor et à cri cette disposition au détour d'un congrès du
dimanche matin, vers midi.
M. le président.
Monsieur Amoudry, l'amendement n° 65 est-il maintenu ?
M. Jean-Paul Amoudry.
Je crois devoir le maintenir, car les requérants et l'ensemble de nos
interlocuteurs, s'ils n'ignorent sans doute pas les dispositions qui ont été
rappelées, éprouvent des difficultés à en obtenir l'application.
Il est donc demandé au législateur de légiférer précisément pour faire droit à
cette réclamation.
Par conséquent, je maintiens l'amendement n° 65 de façon à clarifier cette
question et à éviter, comme M. le rapporteur l'a rappelé, qu'elle ne
ressurgisse sempiternellement à l'occasion des congrès !
M. le président.
Monsieur le rapporteur, l'amendement étant maintenu, quel est maintenant
l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission va s'en remettre à la sagesse du Sénat.
J'attire toutefois l'attention sur la gravité des propos que vient de tenir
notre collègue Jean-Paul Amoudry. En effet, puisque nous sommes apparemment
d'accord sur l'interprétation de la loi, cela signifie que ce sont les caisses
qui n'appliquent pas la loi ! C'est incroyable !
Si tel est bien le cas, il faut conseiller aux associations d'anciens
combattants d'Afrique du Nord de présenter un recours contre les caisses de la
branche vieillesse, car il est inadmissible que ces dernières n'appliquent pas
la loi. Sommes-nous, oui ou non, dans un Etat de droit ?
La commission s'en remet donc à la sagesse, car le rapporteur de la commission
ne peut demander le vote d'une disposition que la loi accorde déjà !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Nous avons procédé à la vérification : les caisses
envoient des formulaires aux ayants droit pour les informer de leurs droits.
S'il y a des problèmes et si vous avez des exemples particuliers, nous sommes
donc prêts à les examiner avec vous pour prendre les mesures qui s'imposent de
façon que ce droit soit appliqué de manière équitable sur l'ensemble du
territoire.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 65, pour lequel la commission s'en remet à la
sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 13
bis.
Section 3
Branche maladie
Article 14
M. le président.
« Art. 14. _ I. _ Le troisième alinéa de l'article L. 355-23 du code de la
santé publique est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les dépenses afférentes aux missions énoncées dans le présent article sont
prises en charge par l'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des
dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à
l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au
remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation
de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements ainsi qu'au forfait
mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.
« Un décret fixe les modalités d'application du présent article. »
« II. _ Au chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité
sociale, il est inséré une section 9 intitulée : "Dépenses relatives aux
prestations dispensées dans des consultations à vocation préventive" qui
comprend l'article L. 174-16 ainsi rédigé :
«
Art. L. 174-16
. _ I. _ Les dépenses des consultations de dépistage
anonymes et gratuites prévues à l'article L. 355-23 du code de la santé
publique et réalisées dans les établissements de santé soumis au régime de
financement institué à l'article L. 174-1 sont incluses dans la dotation
globale annuelle des établissements concernés, dans les conditions prévues par
l'article L. 174-1.
« La répartition des sommes versées aux établissements au titre de l'alinéa
précédent est effectuée chaque année suivant la répartition de la dotation
globale hospitalière pour l'année considérée, telle qu'elle résulte de
l'application de l'article L. 174-2.
« Ces dépenses sont incluses dans l'objectif prévisionnel d'évolution des
dépenses des établissements prévu à l'article L. 174-1-1.
« II. _ Les dépenses des consultations de dépistage prévues à l'article L.
355-23 du code de la santé publique et effectuées dans des structures autres
que celles mentionnées au I sont prises en charge par l'assurance maladie sous
la forme d'une dotation forfaitaire annuelle.
« Les modalités d'application du présent II sont fixées par décret. »
« III. _ L'article 6
bis
de la loi n° 67-1176 du 28 décembre 1967
relative à la régulation des naissances et abrogeant les articles L. 648 et L.
649 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
«
Art. 6
bis
. _ Sans préjudice des dispositions du titre II du
livre III du code de la santé publique, les centres de planification ou
d'éducation familiale peuvent, dans le cadre de leurs activités de prescription
contraceptive et sous la responsabilité d'un médecin, assurer le dépistage et
le traitement de maladies transmises par la voie sexuelle. Ils assurent de
manière anonyme le dépistage et le traitement de ces maladies. Ils
interviennent à titre gratuit en faveur des mineurs qui en font la demande et
des personnes qui ne relèvent pas d'un régime de base d'assurance maladie ou
qui n'ont pas de droits ouverts dans un tel régime. Dans ces cas, les dépenses
relatives au dépistage et au traitement sont prises en charge par les régimes
d'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des dispositions du code
de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux
prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part
garantie par l'assurance maladie et à la participation de l'assuré aux tarifs
servant de base aux remboursements. Un décret pris après avis du Conseil
supérieur d'hygiène publique de France fixe les modalités d'application du
présent article. Ce décret fixe également les conditions dans lesquelles les
dépenses afférentes à ce dépistage et à ce traitement sont prises en charge par
les organismes d'assurance maladie sur la base des tarifs déterminés dans les
conditions prévues au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la
sécurité sociale. »
« IV. _ Les dispositions du présent article entrent en vigueur au 1er janvier
2000. »
La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc.
L'article 14 a pour objet, à partir du 1er janvier 2000, de transférer aux
organismes d'assurance maladie la part à la charge de l'Etat des dépenses
relatives au dépistage et au traitement de certaines maladies réalisés par les
consultations de dépistage anonyme et gratuit, les CDAG, et par les centres de
planification ou d'éducation familiale, les CPEF.
Je ne comprends pas pourquoi on nous propose une telle réforme, alors que le
Gouvernement a annoncé qu'un projet de loi sur la santé publique serait soumis
au Parlement au cours du premier trimestre de l'année prochaine.
De plus, cet article marque, encore une fois, soit la frilosité, soit le
désengagement de l'Etat en matière de santé et d'éducation sanitaire.
Par ailleurs, en reportant ces charges sur le régime d'assurance maladie, dont
vous ne garantissez pas que les dotations compensatrices resteront à des
niveaux satisfaisants pour les années à venir, je crois que vous mettez en
place un mécanisme dangereux.
En fait, cet article est inadapté aux exigences d'une prévention moderne. Je
vous mets au défi de penser que nos concitoyens sont capables d'identifier une
volonté de santé publique et de prévention qui reste toujours au coup par coup.
C'est pourquoi il me semble utile, comme va nous le proposer M. le rapporteur,
de supprimer l'article 14.
M. le président.
Par amendement n° 97, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer l'article 14.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Comme M. Leclerc vient de le rappeler, cet article, qui n'a
pas été modifié par l'Assemblée nationale, a pour objet de transférer à compter
du 1er janvier 2000 aux organismes d'assurance maladie les dépenses engagées
par l'Etat au titre du dépistage et du traitement de certaines maladies
réalisées par les consultations de dépistage anonyme et gratuit et les centres
de planification ou d'éducation familiale.
Le Gouvernement estime à 26,6 millions de francs la portée du transfert
financier de l'Etat vers l'assurance maladie. Cette estimation repose sur les
crédits ouverts par la loi de finances pour 1999 à l'article 30 du chapitre
47-18 du budget de la santé et de la solidarité, sans aucune réévaluation
prenant en compte, au moins, le taux de progression des dépenses générales de
l'Etat.
En outre, toute estimation par rapport aux dépenses engagées par les CDAG au
titre des années précédentes serait probablement erronée, la loi n° 99-641 du
29 juillet 1999 instituant une couverture maladie universelle ayant doublement
étendu la mission des CDAG.
Aux termes de cette loi, en effet, les CDAG seront désormais chargées, non
seulement du dépistage du VIH mais aussi d'accompagner les malades dans la
recherche de soins appropriés et de participer à la lutte contre d'autres
maladies transmissibles, notamment les hépatites virales.
Ainsi, au mois de juin, le Gouvernement élargit les missions des centres, et,
au mois de novembre, il propose d'en transférer la charge financière à
l'assurance maladie.
Pour les CPEF, l'ampleur du transfert financier est évaluée par le
Gouvernement à 2,72 millions de francs. Il intervient alors que le Gouvernement
annonce, dans le dossier de presse du ministère consacré au projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2000, un plan national d'information et
d'action destiné à assurer un exercice effectif du droit à la contraception et
la réalisation d'une campagne de communication en faveur de la contraception
d'urgence, de nature à favoriser une augmentation de ces dépenses. Mme Aubry a
évoqué hier ce problème de la contraception d'urgence.
La commission des affaires sociales s'est opposée à ce transfert des charges,
qui ne s'accompagne pas des crédits correspondants : elle vous propose donc,
mes chers collègues, d'adopter un amendement de suppression.
Vraiment, je ne comprends pas, madame le secrétaire d'Etat ! La santé publique
est une mission régalienne de l'Etat. On nous en parle assez, qu'il s'agisse
des problèmes de la femme ou des problèmes de prévention. Or l'Etat se
désengage aux dépens du budget de la sécurité sociale, et ce pour des sommes
dérisoires. Il en va de même pour l'article 15, même si les sommes concernées
sont un peu plus importantes.
Madame le secrétaire d'Etat, cette mesure obéit-elle à un principe
philosophique, auquel cas c'est grave ? De toute façon, d'un point de vue
financier, elle ne présente pas d'intérêt.
(MM. Huriet et Leclerc applaudissent.)
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Les sommes en question sont - vous l'avez dit
vous-même, monsieur le rapporteur - dérisoires. Le problème n'est donc pas très
important.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est le principe !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Par ailleurs, cette somme dérisoire est prise en
compte dans l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM.
(M. le rapporteur proteste.)
Nous n'allons pas polémiquer là-dessus,
monsieur le rapporteur !
En fait, cette mesure participe d'un principe de clarification. Les actes liés
au dépistage doivent être pris en charge par l'assurance maladie. En effet, il
s'agit d'actes médicaux de prévention secondaire. De plus, il est nécessaire
que les centres de dépistage aient affaire à un interlocuteur unique, pour une
action ou un programme global.
En outre, l'Etat ne se désengage nullement de la prévention primaire, bien au
contraire ; vous le verrez lors de l'examen du projet de loi de finances. Les
crédits consacrés à la santé publique et aux campagnes de prévention sont en
augmentation. Il n'y a donc aucune incohérence dans la politique menée par le
Gouvernement à cet égard. A l'Etat revient la responsabilité de l'éducation à
la santé et de la prévention primaire ; à l'assurance maladie revient la prise
en charge du dépistage et des soins y afférents.
Il n'y a vraiment pas lieu de supprimer l'article 14, qui constitue une
clarification et une affirmation des différentes responsabilités.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame la secrétaire d'Etat, j'accepte votre argument de
clarification mais alors ; transférez les fonds !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Ils figurent dans l'ONDAM !
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'année dernière, ils étaient inscrits dans la loi de
finances.
Lorsque vous allez venir prochainement devant la commission avec Mme Aubry,
vous nous présenterez un projet de budget dans lequel ne figurent plus les CDAG
ni les CPEF. Autrement dit, vous allégez le budget de l'Etat au motif que c'est
l'ONDAM, et donc la sécurité sociale, qui supportera la charge. S'il y a
clarification, allons jusqu'au bout et procédons à une clarification financière
!
Je retirerais mon amendement si vous nous disiez que, avec le transfert de
compétence, vous donnez l'argent correspondant. Sinon, ce n'est pas
acceptable.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je répète, monsieur le rapporteur, que les crédits
nécessaires à la prise en charge de ce dépistage dans les centres sont pris en
compte dans l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie. Quant aux
charges de l'Etat concernant la prévention primaire, vous constaterez dans les
lignes budgétaires consacrées à cette fin qu'elles sont en augmentation. A
structure constante, les crédits affectés à la lutte contre le sida et aux
maladies transmissibles augmenteront en 2000 de 5,6 %.
On ne peut donc parler de désengagement de l'Etat. Il y a, en fait, une
augmentation des crédits utilisés à des fins d'éducation à la santé, de
prévention primaire, assortie d'une clarification de la prise en charge des
soins de prévention secondaire par l'assurance maladie.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le malentendu persiste, madame le secrétaire d'Etat.
Je rappelle que les 26 millions de francs comme les 2 millions de francs en
cause étaient des crédits, alors que l'ONDAM - vous le savez comme moi - est un
objectif de dépenses. Vous supprimez donc des crédits pour les affecter à un
objectif de dépenses. Cette stratégie budgétaire m'échappe un peu, je dois le
dire.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 17.
M. Guy Fischer.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Nous sommes, nous aussi, quelque peu perplexes devant cet article, qui
transfère à l'assurance maladie le financement des centres de dépistage et
d'éducation familiale.
A priori -
vous connaissez notre attachement à une véritable politique
de santé publique - nous ne sommes pas favorables à ce transfert. Je sais bien
qu'il y a des efforts de communication à faire ; mais tout le monde s'accorde à
dire que la prévention devrait être une priorité nationale assumée par l'Etat,
responsable de la politique de santé publique.
Je m'interroge donc sur l'affectation à l'ONDAM des charges préalablement
inscrites au budget. L'avenir nous donnera réponse. En tout cas, il s'agit de
dépenses marginales au regard de ce que l'on peut appeler un transfert, comme
l'a dit M. le rapporteur.
Certes, aujourd'hui, il y a un problème au niveau des hôpitaux. Il faut donc
que les choses soient claires, car les hôpitaux sont déjà suffisamment mis à
contribution.
Bien entendu, nous sommes totalement en désaccord avec les politiques qui ont
été menées précédemment comme avec les motivations de la commission. Mais nous
souhaitons qu'il y ait éclaircissement et surtout communication.
Dans ces conditions, nous nous abstiendrons sur cet amendement.
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Madame le secrétaire d'Etat, sauf erreur de ma part, vous avez fait référence
à la possibilité pour les personnes qui s'adressent à ces centres, qui vont à
ces consultations, de bénéficier des soins. Vous ai-je bien compris ?
Or je lis dans les dispositions en vigueur que ces consultations sont
destinées à effectuer de façon anonyme et gratuite la prévention, le dépistage
et le diagnostic de l'infection par le virus de l'immuno-déficience humaine,
ainsi que l'accompagnement dans la recherche de soins appropriés.
Si l'on en reste à ces attributions, je ne vois rien qui puisse justifier un
tel transfert.
En conséquence, je me rallie à la position de la commission.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Sauf à ne pas maîtriser ma parole, j'ai parlé non pas
de soins mais d'actes médicaux de dépistage.
Dans la mesure ou l'on veut que la santé publique comprenne à la fois de la
prévention, des actes médicaux de prévention, du soin, il est important qu'il y
ait une clarification entre les responsabilités de l'Etat en termes de
prévention primaire d'éducation à la santé et celles de l'assurance maladie,
qui prend en charge les actes médicaux, qu'ils soient de prévention ou de
soins.
En l'occurrence, cet article concerne la clarification de la prise en charge
des actes médicaux de prévention. Il me semble que les actes de dépistage qui
sont effectués dans les centres de dépistage anonymes et gratuits sont des
actes médicaux de prévention secondaire. Aussi me paraît-il normal que
l'assurance maladie les prenne en charge. C'est un moyen de reconnaître que la
prévention est un acte de soins, un acte de santé publique tout à fait
important.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 17, repoussé par le Gouvernement.
M. Guy Fischer.
Le groupe communiste républicain et citoyen s'abstient.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 14 est supprimé.
Article 15
M. le président.
« Art. 15. _ I. _ L'article 3 de la loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970
relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et la répression
du trafic et de l'usage illicite des substances vénéneuses est ainsi rédigé
:
«
Art. 3
. _ Les dépenses de prévention résultant du titre VI du livre
III du code de la santé publique, ainsi que les dépenses de soins des personnes
mentionnées à l'article L. 355-21 de ce code, sont à la charge de l'Etat.
« Toutefois, lorsque la cure de désintoxication est réalisée avec hébergement
dans un établissement de santé, les dépenses afférentes à la cure sont prises
en charge par les régimes d'assurance maladie, sans qu'il soit fait application
des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à
l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au
remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation
de l'assuré aux tarifs servant de base au remboursement ainsi qu'au forfait
mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. »
« II. _ Le second alinéa de l'article L. 628-5 du code de la santé publique
est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :
« Les dépenses d'aménagement des établissements de cure ainsi que les dépenses
de soins entraînées par l'application des articles L. 628-1 à L. 628-3 sont
prises en charge par l'Etat.
« Toutefois, lorsque la cure de désintoxication est réalisée avec hébergement
dans un établissement de santé, les dépenses afférentes à la cure sont prises
en charge par les régimes d'assurance maladie, sans qu'il soit fait application
des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à
l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au
remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation
de l'assuré aux tarifs servant de base au remboursement ainsi qu'au forfait
mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.
« Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application des
dispositions des deux alinéas précédents. »
« III. _ Au chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité
sociale, il est créé une section 10 ainsi rédigée :
« Section 10
« Dépenses afférentes aux cures de désintoxication
«
Art. L. 174-17
. _ Dans les établissements de santé régis par
l'article L. 174-1, les dépenses liées à une cure de désintoxication réalisées
avec hébergement et prises en charge par l'assurance maladie au titre de
l'article 3 de la loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures
sanitaires de lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de
l'usage illicite des substances vénéneuses et de l'article L. 628-5 du code de
la santé publique sont incluses dans la dotation globale annuelle des
établissements concernés, dans les conditions prévues par l'article L.
174-1.
« La répartition des sommes versées aux établissements au titre du précédent
alinéa est effectuée chaque année suivant la répartition de la dotation globale
hospitalière pour l'année considérée, telle qu'elle résulte de l'application de
l'article L. 174-2.
« Les dépenses mentionnées au premier alinéa sont incluses dans l'objectif
prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements prévu à l'article L.
174-1-1. »
« IV. _ Les dispositions du présent article entrent en vigueur au 1er janvier
2000. »
La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc.
Madame le secrétaire d'Etat, l'article 15 procède de la même philosophie que
l'article 14, et je ne répéterai pas les propos de M. le rapporteur.
Permettez-moi seulement de vous faire remarquer que, alors que vous prétendez
vouloir plus de transparence, c'est la confusion qui règne aussi bien dans les
recettes que dans les dépenses.
En fait, l'ONDAM s'avère être un fourre-tout, et les actions sont menées au
coup par coup.
En tout cas, je ne comprends absolument pas votre désengagement en matière de
prévention alors que la population attend plutôt un affichage clair en matière
de santé publique.
Permettez-moi aussi de vous faire remarquer que ce transfert de responsabilité
financière de l'Etat vers l'assurance maladie, s'agissant des soins aux
toxicomanes hébergés, ne manquera pas de soulever une difficulté majeure au
regard des dispositions légales sur l'injonction thérapeutique, qui pourrait,
si ce transfert se faisait, se heurter à des contraintes financières, mais
cette fois au niveau de l'assurance maladie.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 18 est présenté par M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales.
L'amendement n° 77 est présenté par M. Jean-Louis Lorrain et les membres du
groupe de l'Union centriste.
Tous deux tendent à supprimer l'article 15.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 18.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Mes chers collègues, le désengagement de l'Etat se poursuit.
Nous voici à un article plus cher...
M. François Autain.
Il y en a à tous les prix !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Oui, mais au lieu de 25 millions ou 28 millions de francs, ce
sont 73 millions de francs qui sont concernés ! En effet, l'article 15 a pour
objet de transférer aux organismes d'assurance maladie, à compter du 1er
janvier 2000, les dépenses engagées par l'Etat au titre des cures de
désintoxication des personnes toxicomanes, réalisées avec hébergement dans les
établissements de santé.
Pour les mêmes raisons de principe que précédemment, parce qu'elle considère
que c'est une des missions de l'Etat que de faire de la prévention, la
commission demande la suppression de cet article.
Cette position est encore renforcée par le fait que cet article - monsieur
Fischer, j'espère que vous allez faire un effort et, cette fois, ne pas
simplement vous abstenir ! - met à la charge des hôpitaux publics des dépenses
résultant de l'exécution des décisions de justice.
Et pourtant, il y a un malaise des hôpitaux, personne ne le nie. Nous avons
reçu une pétition signée par cent chefs de service nous informant des
conditions très difficiles dans lesquelles ils travaillent.
Certes, la somme en cause est symbolique, rapportée au budget des hôpitaux, je
le sais bien. Mais justement, la symbolique est forte et, je le répète : ou
c'est une question de principe et c'est grave, ou il s'agit de faire des
économies et, vraiment, le jeu n'en vaut pas la chandelle !
Je vous demande donc, mes chers collègues, au nom de la commission, de
supprimer cet article.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, pour présenter l'amendement n° 77.
M. Claude Huriet.
Mon amendement étant identique à celui de la commission, je n'ai rien à
ajouter.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques n°s 18 et 77
?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
M. le rapporteur se doute bien que je ne vais pas être
d'accord avec lui !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ne prenez pas de mauvaises habitudes, madame la secrétaire
d'Etat !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je ne prends pas de mauvaises habitudes ! J'ai des
convictions, et je veux les défendre !
Un toxicomane dont la cure de sevrage nécessite une hospitalisation de longue
durée est un malade. Le caractère médical des soins justifie donc que ceux-ci
soient pris en charge dans le cadre de l'assurance maladie.
Par conséquent, cet article est nécessaire : il permet d'assurer une prise en
charge globale de l'ensemble des patients hospitalisés, quelle que soit
l'origine de l'hospitalisation. C'est le meilleur moyen de garantir l'anonymat
des toxicomanes et de prendre en considération leur besoin de soins.
Les organismes et établissements de santé qui accueilleront ces patients
auront un seul interlocuteur pour leur prise en charge : l'assurance
maladie.
Cela ne préjuge pas du tout un désengagement en matière de prévention,
d'information et de suivi de la toxicomanie. Toutefois, dès l'instant où le
toxicomane est considéré comme un malade qui nécessite des soins médicaux, il
est normal que sa prise en charge soit assurée par l'assurance maladie.
Par conséquent, j'émets un avis défavorable sur ces deux amendements
identiques.
M. le président.
Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 18 et 77.
M. Guy Fischer.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Je vais confirmer l'analyse que j'ai faite lors de mon intervention sur le
précédent article.
Tous ceux qui sont proches du fonctionnement des hôpitaux et qui sont appelés
à traiter les cas les plus lourds, notamment en matière de toxicomanie, sont
confrontés à un véritable problème. Or, au travers de cet article, on va encore
accentuer les difficultés qu'ils rencontrent, sans avoir déterminé auparavant
les efforts concrets qu'il conviendrait d'entreprendre.
Certes, on nous dit que les crédits dévolus à l'ONDAM progressent. Mais on
sait bien que ces enveloppes sont réparties selon les régions et que nous avons
affaire, s'agissant notamment des cures de désintoxication, à l'un des
problèmes les plus difficiles qui soit.
Pour bien connaître cette question, je crois pouvoir affirmer que l'on va
ajouter la difficulté à la difficulté. C'est la raison pour laquelle le groupe
communiste républicain et citoyen s'abstiendra sur ces amendements.
M. François Autain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Je voudrais répondre brièvement à l'argumentation développée par MM. Descours
et Huriet à propos des missions respectives de l'Etat et de la sécurité
sociale.
Je veux bien reconnaître que l'Etat a une mission à remplir en matière de
prévention ; mais l'affirmation selon laquelle ce ne serait pas le cas de la
sécurité sociale...
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je n'ai pas dit cela !
M. François Autain.
... est démentie par les faits. En effet, que je sache, la sécurité sociale a
engagé et financé des opérations de prévention, s'agissant par exemple du
cancer du sein et du cancer du côlon.
Par conséquent, la distinction opérée par MM. Descours et Huriet me paraît
tout à fait artificielle. On peut très bien reconnaître que la sécurité sociale
a des missions très importantes dans ce domaine et qu'elle joue son rôle à la
satisfaction des malades et des usagers.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous ne sommes pas contre la clarification ; mais que l'on
transfère les fonds !
Si Mme le secrétaire d'Etat nous dit qu'il faut clarifier les choses pour que
ce domaine soit désormais financé par les crédits de l'ONDAM des hôpitaux, nous
sommes d'accord. D'ailleurs, M. Fischer aurait pu alors voter cet article. Mais
lui qui est un défenseur des hôpitaux, il ne peut pas, en l'état actuel, le
voter, bien que faisant partie de la majorité plurielle. Vous-mêmes, mes chers
collègues du groupe socialiste, vous êtes ennuyés de le voter.
M. François Autain.
Absolument pas !
M. Claude Domeizel.
Ne parlez pas pour nous !
M. François Autain.
Ai-je l'air ennuyé ? Je suis serein !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne voudrais pas polémiquer, mais nous dirons aux médecins
des hôpitaux que le groupe socialiste est ravi qu'on leur enlève 73 millions de
francs !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Il s'agit non pas de prévention, mais de soins
véritables, puisque ce sont des cures médicales de désintoxication. C'est un
acte de « réparation » concernant des personnes considérées comme malades. Il
est donc normal que l'assurance maladie les prenne en charge, au même titre que
n'importe quel malade qui est accueilli à l'hôpital. C'est la banalisation de
la prise en charge de ces patients qui leur garantit un traitement bénéficiant
du droit commun.
Reconnaître qu'un toxicomane, comme un alcoolique, doit être pris en charge
par l'assurance maladie représente un progrès, me semble-t-il.
M. François Autain.
Bien sûr !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Dans le cadre de l'ONDAM, 73 millions de francs sont
consacrés à cette prise en charge. Aucune surcharge ne pèse donc sur les
établissements sanitaires. Il s'agit simplement d'une clarification des
interlocuteurs financiers des établissements sanitaires pour ces malades
particuliers, qui vont perdre leur particularité en entrant dans le droit
commun.
M. François Autain.
Très bien !
M. le président.
Monsieur Descours, l'amendement n° 18 est-il maintenu ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le président de la fédération hospitalière de France doit
vous succéder à cette tribune, monsieur le président. Je ne suis pas certain
qu'il sera d'accord avec l'argumentation de Mme le secrétaire d'Etat.
Toutefois, puisque c'est vous qui présidez pour l'instant, je ne vais pas
invoquer le président suivant. Je ne suis pas sûr que la fédération
hospitalière de France ait intégré ce genre de transfert dans son budget des
hôpitaux pour 2000. Mais arrêtons-nous là !
Nous maintenons notre amendement et nous savons que le monde hospitalier est
dernière nous.
M. François Autain.
C'est le vice-président du Sénat qui préside la séance ! Ce n'est pas le
président de la fédération hospitalière de France !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Rassurez-moi, monsieur le président : c'est bien un
vice-président du Sénat et non pas le président d'une fédération hospitalière
qui présidera cette assemblée ?
M. le président.
Il est exact que mon collègue Gérard Larcher doit assurer la présidence de la
séance de ce soir ; mais il ne tient qu'à nous qu'il n'ait pas à le faire !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
J'aimerais que les choses soient clarifiées ! Dans cet
hémicycle, c'est le secrétaire d'Etat à la santé qui s'exprime !
M. le président.
Au fauteuil de la présidence, il ne peut y avoir que le président ou un
vice-président du Sénat !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je vous remercie de cette précision, monsieur le
président.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 18 et 77, repousés par le
Gouvernement.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président.
En conséquence, l'article 15 est supprimé.
M. François Autain.
On le rétablira !
Article 16
M. le président.
« Art. 16. _ I. _ Le livre VII du code de la santé publique est ainsi modifié
:
« 1° L'intitulé du livre VII est ainsi rédigé : "Etablissements de santé,
thermo-climatisme, laboratoires et centres de santé" ;
« 2° Il est ajouté un titre IV ainsi rédigé :
« TITRE IV
« CENTRES DE SANTÉ
«
Art. L. 765-1
. _ Les centres de santé assurent des activités de soins
sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des
actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions
sociales.
« Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, à
l'exception des établissements de santé mentionnés au titre Ier du présent
livre, soit par des collectivités territoriales. Ils sont soumis à l'agrément
de l'autorité administrative, dans des conditions prévues à l'article L. 162-32
du code de la sécurité sociale. »
« II. _ La section 7 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la
sécurité sociale est ainsi rédigée :
« Section 7
« Centres de santé
«
Art. L. 162-32
. _ L'agrément des centres de santé prévu à l'article
L. 765-1 du code de la santé publique est délivré par l'autorité
administrative, sous réserve du résultat d'une visite de conformité, au vu d'un
dossier justifiant que ces centres fonctionneront dans des conditions conformes
à des prescriptions techniques correspondant à leur activité.
« Les caisses primaires d'assurance maladie versent aux centres de santé une
subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres en
application de l'article L. 241-1 pour les personnes qu'ils emploient et qui
relèvent des catégories de praticiens ou d'auxiliaires médicaux relevant des
sections 1 et 2 du présent chapitre.
« Lorsque le personnel des centres de soins infirmiers est affilié aux
assurances sociales agricoles, la partie des cotisations d'assurance maladie
versées en application de l'article 1031 du code rural est prise en charge par
la caisse de mutualité sociale agricole compétente et imputée sur les dépenses
d'assurance maladie.
« Les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense
d'avance de frais pour la part garantie par l'assurance maladie.
« Les conditions d'application du présent article, notamment celles relatives
à l'agrément, aux prescriptions techniques ainsi qu'au versement de la
subvention par les caisses primaires d'assurance maladie et à la dispense
d'avance de frais, sont fixées par décret.
«
Art. L. 162-32-1
. _ Les rapports entre les organismes d'assurance
maladie et les centres de santé sont définis par un accord national conclu pour
une durée au plus égale à cinq ans par la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale
d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des
centres de soins infirmiers, ainsi qu'une ou plusieurs organisations
représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents.
« Cet accord détermine notamment :
« 1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et
des centres de santé ;
« 2° Les conditions générales d'application des conventions mentionnées aux
sections 1, 2 et 3 du présent chapitre aux différents professionnels exerçant
dans des centres de santé ; ces conditions ne peuvent pas modifier les tarifs
des honoraires, rémunérations et frais accessoires déterminés par ces
conventions ;
« 3° Les modalités d'organisation des actions de prévention sanitaire menées
par les centres de santé ;
« 4° Les mesures jugées appropriées pour favoriser l'accès aux soins des
assurés sociaux et garantir la qualité et la coordination des soins ;
« 5°
Supprimé
;
« 6° Les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités
de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des
centres de santé et notamment d'actions de prévention et d'éducation pour la
santé.
«
Art. L. 162-32-2
. _ L'accord national, ses annexes et avenants sont
approuvés dans les conditions prévues à l'article L. 162-15.
« Il est applicable aux centres de santé qui font connaître à la caisse
primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils sont situés, dans
un délai fixé par cet accord, qu'ils souhaitent y adhérer.
« A défaut d'accord national, les tarifs applicables aux centres de santé sont
ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux
sections 1, 2 et 3 du présent chapitre. Ces dispositions sont également
applicables aux centres de santé qui n'ont pas adhéré à l'accord national.
«
Art. L. 162-32-3
. _ La caisse primaire d'assurance maladie peut
décider de placer un centre de santé hors de la convention pour violation des
engagements prévus par l'accord national ; cette décision doit être prononcée
selon les conditions prévues par cet accord et permettre au centre de présenter
ses observations ; elle ne fait pas obstacle à l'application des dispositions
de l'article L. 133-4 et du chapitre V du titre IV du livre Ier.
« Lorsqu'un centre de santé est placé hors de la convention par la caisse
primaire d'assurance maladie, les tarifs qui lui sont applicables sont ceux
fixés pour chacune des professions dans les conventions prévues aux sections 1,
2 et 3 du présent chapitre. »
« III. _ L'ensemble des centres de santé agréés dans le cadre des dispositions
applicables avant l'entrée en vigueur de la présente loi conservent le bénéfice
de l'agrément qui leur a été antérieurement accordé. Pour ceux des centres qui
ne remplissent pas les conditions prévues à l'article L. 162-32, les tarifs
applicables sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions
prévues aux sections 1, 2 et 3 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code
de la sécurité sociale. »
ARTICLE L. 765-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
M. le président.
Par amendement n° 19, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de remplacer la seconde phrase du second alinéa du texte
présenté par le I de cet article pour l'article L. 765-1 du code de la santé
publique par deux phrases ainsi rédigées :
« Ils sont soumis, dans des conditions fixées par décret, à l'agrément de
l'autorité administrative, sous réserve du résultat d'une visite de conformité,
au vu d'un dossier justifiant que ces centres fonctionnent dans des conditions
conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité. Seuls
les centres de santé agréés peuvent dispenser des soins aux assurés sociaux.
»
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Avant de défendre cet amendement, je souhaite dire que, pour
avoir présidé les centres de santé de Grenoble pendant neuf ans, je me réjouis
qu'un texte législatif tente d'améliorer le fonctionnement des centres de
santé. Cela prouve que je fais une lecture tout à fait objective des textes qui
nous sont présentés par le Gouvernement. J'aimerais que, de temps en temps, le
Gouvernement et le groupe socialiste effectuent la même lecture des amendements
que présente la majorité sénatoriale.
L'article 16 procède à la reconnaissance législative des missions des centres
de santé et institue un mode conventionnel de régulation de leur activité.
L'article L. 765-1 du code de la santé publique créé par cet article prévoit
que les centres sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif,
à l'exception des établissements de santé, soit par des collectivités
territoriales. Il institue aussi une procédure d'agrément des centres par
l'autorité administrative, dans des conditions prévues par le code de la
sécurité sociale.
Nous vous proposons de compléter cet article en établissant clairement que cet
agrément est indispensable pour dispenser des soins aux assurés sociaux. Si tel
n'était pas le cas, en effet, à quoi servirait l'agrément ?
En outre, pourrait-on raisonnablement envoyer des patients dans des centres de
santé dont la visite de conformité a montré qu'ils ne fonctionnaient pas « dans
des conditions conformes aux prescriptions techniques correspondant à leur
activité » ?
Nous vous proposons donc une modification formelle de cet article tendant à
insérer dans le code de la santé publique, plutôt que dans celui de la sécurité
sociale, le contenu de la procédure d'agrément.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Avec cet article 16, le Gouvernement a souhaité
introduire de la cohérence dans le dispositif des centres de santé. Votre
amendement va tout à fait dans ce sens, monsieur le rapporteur. Par conséquent,
nous y sommes favorables.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je vous remercie, madame le secrétaire d'Etat.
M. le président.
M. Descours est ravi d'avoir enfin un avis favorable du Gouvernement !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je suis toujours ravi quand nous sommes du même avis que le
Gouvernement !
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 19.
M. Guy Fischer.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Bien entendu, nous voterons cet amendement. L'article 16 est important, car il
reconnaît les centres de santé ; il a d'ailleurs été enrichi à l'Assemblée
nationale.
Cet article nous satisfait pour trois raisons. Tout d'abord, il réaffirme les
missions sociales des centres de santé, qui pourront ainsi développer et
maintenir des activités autres que les activités de soins, à condition d'en
avoir les moyens, bien sûr. Ensuite, en faisant figurer les centres de santé
dans le code de la santé publique, il reconnaît leur spécificité, notamment
leur caractère de proximité. Enfin, l'affirmation dans la loi de la pratique du
tiers payant permettra un accès aux soins pour tous, notamment les plus
démunis.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 19, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, le texte proposé pour l'article L. 765-1 du
code de la santé publique.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-32 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 20, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le premier alinéa du texte présenté par le II de
l'article 16 pour l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de conséquence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 20, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 22 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, propose, dans le deuxième alinéa du texte présenté par le II
de l'article 16 pour l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale, après
les mots : « centres de santé », d'insérer les mots : « qui ont adhéré à la
convention nationale dans les conditions prévues à l'article L. 162-32-2 ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le texte proposé pour l'article L. 162-32 du code de la
sécurité sociale confirme le versement aux centres de santé d'une subvention de
l'assurance maladie correspondant à une partie des cotisations maladie dues par
les professionnels qu'ils emploient. Il s'agit d'un problème récurrent, et je
me réjouis de cette disposition.
Cependant, curieusement, alors que le projet de loi institue une régulation
conventionnelle du secteur des centres de santé et prévoit l'adhésion de ces
centres à la convention nationale, il ne réserve pas aux seuls centres ayant
adhéré à la convention le bénéfice de cette subvention.
Par cet amendement, nous vous proposons donc de modifier en ce sens les
dispositions de cet article. En effet, nous risquerions de nous trouver face à
des médecins de centre de santé exerçant leur profession dans un centre non
conventionné. Celui-ci recevrait alors une subvention pour une partie des
cotisations maladie, alors que, dans le secteur libéral classique, les médecins
non conventionnés n'ont pas droit à cette subvention.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Avec ce texte, le Gouvernement a voulu favoriser le
développement des centres de santé, et non pas les faire disparaître ou créer
des contraintes à leur égard.
Il s'agit de réaffirmer la spécificité des centres de santé dans le cadre de
relations conventionnelles avec l'assurance maladie. Mais les centres de santé
ne sont pas obligés d'adhérer à la convention nationale.
La subvention aux centres de santé, qui vise à les mettre sur un pied
d'égalité avec la médecine de ville, correspond à la prise en charge par les
caisses des cotisations sociales des médecins libéraux et des autres
professionnels de santé installés en ville.
D'ailleurs, ce n'est pas une nouveauté : dans le droit positif actuel,
l'octroi de la subvention aux centres de santé n'est pas lié à la conclusion
d'une convention avec une caisse primaire d'assurance maladie.
Nous n'avons pas souhaité lier le versement de la subvention à l'adhésion à un
accord national, afin de ne pas condamner les centres de santé qui choisiraient
un autre mode de regroupement et d'adhésion. Je suis donc défavorable à cet
amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le secrétaire d'Etat, je me réjouis de ce que vous
venez de dire : ainsi, pour percevoir une subvention correspondant au paiement
d'une partie des cotisations d'assurance maladie, il n'est pas obligatoire
d'être conventionné. Très bien ! Je vais pouvoir annoncer aux syndicats de
médecins libéraux que ceux qui ne sont pas conventionnés vont pouvoir, malgré
tout, obtenir une subvention de l'assurance maladie pour payer leurs
cotisations d'assurance maladie...
Cela étant, je vais maintenir mon amendement et si, par hasard, il est
supprimé par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, après l'échec de la
commission mixte paritaire, je ne manquerai pas d'informer le syndicat des
médecins libéraux, la Fédération des médecins de France et la CSMF.
Ces trois syndicats, déjà plutôt réservés sur les centres de santé, seront
ravis d'apprendre que les centres non conventionnés pourront percevoir des
subventions qui ne sont pas prévues pour la médecine libérale classique. Je ne
suis pas sûr que cela améliore les relations entre le Gouvernement et les
syndicats médicaux !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Les situations sont tout de même radicalement
différentes. Les centres de santé, qu'ils soient ou non adhérant à la
convention qu'on leur propose, respectent les tarifs de sécurité sociale, alors
que les médecins conventionnés bénéficient d'une subvention à condition qu'ils
signent la convention garantissant qu'ils respectent les tarifs. Un médecin
exerçant dans un centre de santé entre, de toute façon, dans le cadre des
tarifs conventionnés.
M. le président.
L'amendement n° 22 rectifié est-il maintenu, monsieur le rapporteur ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La convention sert aussi à fixer un objectif de dépenses. Je
maintiens cet amendement par rigueur intellectuelle, car le dispositif proposé
crée une difficulté dans la mesure où les médecins conventionnés n'ont pas
droit à une subvention de l'assurance maladie pour payer une partie de leurs
cotisations. Des contentieux vont donc naître. Si c'est cela que veut le
Gouvernement, libre à lui. Moi, je pense qu'il faut éviter les contentieux
entre les médecins libéraux et ceux qui exercent dans les centres de santé.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Vous rejoignez vos collègues de l'Assemblée nationale
!
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 22 rectifié, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 21, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le dernier alinéa du texte présenté par
le paragraphe II de l'article 16 pour l'article L. 162-32 du code de la
sécurité sociale :
« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de conséquence de l'amendement n°
19, qui a été adopté avec l'accord du Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Il s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 21, pour lequel le Gouvernement s'en remet à
la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-32 du code
de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-32-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 23, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose :
A. - Dans le premier alinéa du texte présenté par le paragraphe II de
l'article 16 pour l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, de
remplacer les mots : « un accord national conclu » par les mots : « une
convention nationale conclue ».
B. - En conséquence, de rédiger comme suit le deuxième alinéa du même texte
:
« Cette convention détermine notamment : »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement est de portée rédactionnelle.
Nous proposons de remplacer les mots : « accord national » par les mots : «
convention nationale ». En effet, on ne sait pas très bien si cet accord
national est un accord spécifique. Je pense que ce n'est pas le cas, mais il y
a là une ambiguïté.
On parle de médecins « déconventionnés », alors que, à ma connaissance, il n'y
a que les pianos qui puissent être « désaccordés ».
(Sourires.)
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
L'expression « accord national » permet de faire la
distinction entre les conventions nationales passées avec les professionnels de
santé et l'accord national qui peut déterminer les conditions d'application de
ces conventions aux professionnels exerçant dans les centres de santé. Nous
sommes dans deux cadres différents. Par conséquent, le Gouvernement émet un
avis défavorable.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le secrétaire d'Etat, le texte, tel qu'il nous arrive
de l'Assemblée nationale, dispose que les établissements qui ne respectent pas
les engagements prévus par l'accord sont déconventionnés. Par conséquent, il
faut employer le mot « désaccordés ».
Je maintiens donc, évidemment, l'amendement n° 23.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 23, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 85, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste
proposent, après les mots : « et une ou plusieurs organisations représentatives
», de rédiger comme suit la fin du premier alinéa du texte présenté par le II
de l'article 16 pour l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale : «
des centres de santé créés et gérés par des collectivités territoriales et une
ou plusieurs organisations représentatives des centres de santé privés ».
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Il s'agit, par cet amendement, d'éviter qu'un accord n'engage une catégorie
d'établissements ne l'ayant pas signé. Il existe un problème de
représentativité qui peut être réglé par une telle disposition.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Pour avoir, ainsi que je le disais tout à l'heure, présidé
des années durant des centres de santé, pour avoir été confronté, dans ces
fonctions, à d'énormes difficultés, pour m'être rendu avenue de Ségur de
nombreuses fois et y avoir rencontré les locataires successifs afin de tenter
de défendre la survie des centres de santé, je sais que ceux-ci sont très
hétérogènes, qu'il s'agisse des centres de santé médicaux, des centres de santé
dentaires ou des centres de santé infirmiers, hétérogénéité qui reflète aussi
celle des organismes dont ils relèvent. Or leurs interlocuteurs tendent à avoir
d'eux une vision très monolithique.
Je ne sais pas du tout quelle option il faut choisir entre, d'une part, la
convention signée par au moins une organisation représentative des centres de
soins infirmiers et une ou plusieurs organisations représentatives des centres
de soins médicaux, dentaires et polyvalents, ce que prévoit actuellement le
texte, et, d'autre part, la signature d'une ou plusieurs organisations
représentatives des centres de santé gérés par les collectivités territoriales
et une ou plusieurs organisations représentant les centres de santé privés,
c'est-à-dire la solution préconisée par M. Huriet.
J'ai reçu les délégués des organismes « représentatifs » des centres de santé.
Ils étaient quatre délégués de quatre unions différentes, et ce sont eux qui
m'ont affirmé que leurs unions étaient « représentatives ». Quand je leur ai
demandé s'il en existait d'autres, ils m'ont répondu qu'ils représentaient tout
le monde.
Je connais trop les centres de santé pour me contenter de cette affirmation.
J'émettrai donc un avis de sagesse sur cet amendement, car il est probable
qu'il soulève des problèmes que je ne connais pas.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Nous avons, nous aussi, constaté l'hétérogénéité des
organismes gestionnaires des centres de santé, qui vont d'organisations
confessionnelles à des associations de services sociaux.
Nous n'avons pas souhaité donner la prédominance à une organisation. Il
n'existe qu'une organisation représentative des centres de santé gérée par les
collectivités territoriales et, si l'on suivait M. Huriet, cela reviendrait à
lui donner un droit de veto sur les négociations, ce qui ne serait évidemment
pas satisfaisant.
Le choix du Gouvernement a été arrêté après une longue concertation avec les
gestionnaires. Il me paraît le plus apte à garantir la représentativité,
effectivement hétérogène, des signataires. Je suis donc défavorable à cet
amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 85, repoussé par le Gouvernement et pour
lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 26, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter le texte présenté par le II de l'article 16 pour
l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé
:
« Chaque année, une annexe à la convention fixe l'objectif de dépenses des
centres de santé et détermine les mesures permettant de favoriser le respect de
cet objectif. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le texte proposé pour l'article L. 162-32-1, tel qu'il nous
est transmis, ne fait aucune référence à un mécanisme ou même à un objectif de
maîtrise des dépenses, ce qui signifie qu'il y aurait un secteur échappant à
l'objectif de maîtrise des dépenses que nous avons fixé.
Si les dépenses des centres de santé demeurent peu importantes par rapport à
l'ensemble des dépenses de soins réalisés en ville, l'analyse de leur
progression annuelle aurait tout de même pu inciter à réfléchir à cette
question.
Le rapport établi par l'IGAS, l'inspection générale des affaires sociales, à
la fin de l'année 1998 - j'avais reçu, en tant que responsable des centres de
santé de Grenoble, les deux inspecteurs qui avaient rédigé ce rapport - fait
état d'une progression des dépenses pour certains postes qui invite
effectivement à la réflexion : elle était de 16,9 % pour les consultations
médicales, donc très importante par rapport à la progression enregistrée pour
les médecins libéraux, de 16,2 % pour les actes de radiologie et de 11,2 % pour
les soins dentaires.
Je sais que le rapport de l'IGAS de 1998 n'a pas recommandé la mise sous
enveloppe des centres de santé en raison « de vraisemblables difficultés
d'application d'un tel projet ». Ces difficultés, qui ne sont d'ailleurs ni
énumérées ni discutées, ne nous paraissent pas suffisantes pour justifier que
les centres de santé puissent constituer le seul secteur conventionné dont la
convention serait muette en matière de maîtrise des dépenses.
L'ONDAM est plus ou moins apprécié par les médecins de ville. Si ceux-ci
constatent que le seul secteur qui n'est pas soumis à un objectif de maîtrise
des dépenses est celui des centres de santé, cela va faire encore monter la
tension entre le Gouvernement et les syndicats médicaux. C'est une objection
que j'ai déjà soulevée à propos de la subvention pour le paiement des
cotisations. Il faut mettre les centres de santé dans le même moule que le
reste de la profession ; sinon, il y aura des difficultés.
Quand nous avons demandé un objectif pour le secteur médico-social sous le
gouvernement précédent, nous avons eu quelque mal à l'obtenir, et cela a
suscité des réactions extrêmement vives de la part de l'UNIOPSS, l'Union
nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux.
Je crois qu'il est bon de fixer un ONDAM pour tout le secteur soignant, y
compris le secteur des centres de santé.
M. Dominique Leclerc.
Très bien !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Les dépenses des centres de santé sont concernées par
les mécanismes généraux de régulation. Elles sont incluses dans l'enveloppe des
dépenses de soins de ville. Dès lors, les dispositions prises pour réguler les
soins de ville concernent aussi les centres de santé et influent sur leur
fonctionnement.
Ce n'est pas parce que les centres de santé ont aussi une vocation sociale
qu'ils doivent être traités à part et bénéficier d'un dispositif de régulation
spécifique : je pense que cela aurait un effet tout à fait néfaste et contraire
à ce que nous souhaitons. Nous souhaitons que les centres de santé puissent se
développer et offrir un service de qualité à la population qui se dirige vers
eux.
Dans ces conditions, prévoir un objectif spécifique pour cette forme de
médecine de ville n'est pas pertinent.
De plus, les dépenses engendrées par ces structures représentant une très
faible part des dépenses d'assurance maladie : 2,6 milliards de francs en 1998,
soit 1 % des dépenses remboursées en soins de ville. Ayant une incidence
marginale, elles ne justifient pas un dispositif particulier. Bien au
contraire, je crois qu'il faut les intégrer dans l'enveloppe des soins de
ville.
J'émets, par conséquent, un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 26.
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Il est clair que, par rapport aux masses qui sont évoquées à propos de ce
texte, l'enjeu financier est ici très modeste. Cependant, madame le secrétaire
d'Etat, je partage l'argumentation que vient de développer M. le rapporteur.
En effet, dans le climat extrêmement tendu que j'ai évoqué lors de la
discussion générale, compte tenu des relations détestables qui existent entre
le Gouvernement et les professions de santé, un signe comme celui-ci peut
prendre une importance sans commune mesure avec les enjeux financiers.
Vous venez de nous dire que les centres de santé participaient au respect des
objectifs fixés à la médecine de ville et qu'ils représentaient une faible part
des dépenses. Mais comment admettre qu'ils puissent connaître une croissance
qui ne serait pas maîtrisée, alors que la médecine ambulatoire de ville serait
soumise à des objectifs contraignants ? On ne peut pas, en définissant un
objectif global contraignant, concevoir que des composantes qui participent au
respect ou au dépassement de cet objectif ne soient pas également soumises à
une régulation.
C'est pourquoi je voterai l'amendement de la commission des affaires
sociales.
M. Dominique Leclerc.
Très bien !
M. Jean Chérioux.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux.
A l'évidence, les centres de santé sont très utiles notamment à titre
complémentaire dans un certain nombre de secteurs où des soins de ce genre sont
nécessaire. Cela étant, ces centres de santé dispensent des soins sous une
forme sociale et même socialisante, donc anti-libérale, il faut bien le
reconnaître que le Gouvernement favorise ce secteur n'a rien d'étonnant, c'est
un choix. Je ne vois pas pourquoi nous en serions étonnés.
A la vérité, c'est contraire à la conception libérale de l'exercice de la
médecine, mais c'est un choix qui relève de la responsabilité du
Gouvernement.
Pour ma part, je voterai bien entendu dans le sens de la commission.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 26, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-32-1 du code
de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-32-2 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 24, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose :
A. - Au début du premier alinéa du texte présenté par le II de l'article 16
pour l'article L. 162-32-2 du code de la sécurité sociale, de remplacer les
mots : « L'accord national » par les mots : « La convention nationale » ;
B. - En conséquence, au début du deuxième alinéa du même texte, de remplacer
le mot : « Il » par le mot : « Elle » ;
C. - En conséquence, dans le même alinéa, de remplacer les mots : « cet accord
» par les mots : « cette convention » ;
D. - En conséquence, dans la première phrase du troisième alinéa du même
texte, de remplacer les mots : « d'accord national » par les mots : « de
convention nationale » ;
E. - En conséquence, dans la seconde phrase du même alinéa, de remplacer les
mots : « l'accord national » par les mots : « la convention nationale ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de coordination. Comme à
l'amendement n° 23, nous remplaçons le mot : « accord » par le mot : «
convention ». Cela vaut également pour l'amendement n° 25.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet
amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 24, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-32-2
du code de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-32-3 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 25, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le premier alinéa du texte présenté par le II de
l'article 16 pour l'article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, de
remplacer les mots : « par l'accord national » par les mots : « par ladite
convention », et les mots : « cet accord » par les mots : « cette convention
».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est également un amendement de coordination.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Il émet un avis défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 25, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-32-3
du code de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 27, M. Charles Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, propose de supprimer la seconde phrase du III de l'article
16.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le paragraphe III de l'article 16 prévoit des dispositions
transitoires.
Il prolonge d'abord l'effet de l'agrément obtenu par les centres de santé sous
le régime prévu par le droit en vigueur avant la date de promulgation de la
présente loi.
Il prévoit aussi que les tarifs applicables dans les centres de santé non
agréés sont les tarifs conventionnels. Nous proposons de supprimer cette
dernière disposition, car il nous semble logique que seuls les centres de santé
agréés puissent dispenser des soins aux assurés sociaux.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Défavorable.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Mais nous avons tout à l'heure adopté un amendement proche
avec l'accord du Gouvernement !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 27, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 16, modifié.
(L'article 16 est adopté.)
Article additionnel avant l'article 17
M. le président.
Par amendement n° 122, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, avant l'article 17, un
article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Les élections à la sécurité sociale sont rétablies.
« II. - En conséquence, les dispositions contraires des articles L. 211-2, L.
212-2, L. 213-2, L. 215-2 et L. 215-3 du code de la sécurité sociale sont
abrogées.
« III. - Le taux de la contribution prévue à l'article L. 136-6 du code de la
sécurité sociale est relevé à due concurrence. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Avant que nous abordions l'examen de l'article 17, qui constitue un point
majeur de ce projet de loi, puisqu'il confie à la CNAMTS, la Caisse nationale
de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la responsabilité de la
gestion de l'enveloppe d'honoraires de la médecine de ville, nous souhaitons
attirer l'attention du Gouvernement sur la nécessaire démocratisation de la
gestion de la sécurité sociale.
Le patronat, depuis la réforme de 1996, dispose d'autant de sièges que
l'ensemble des syndicats au sein du conseil d'administration de la CNAM, la
Caisse nationale de l'assurance maladie, et les assureurs, largement
majoritaires, entendent jouer un rôle déterminant pour réformer notre système
de soins, remettant en cause le monopole de la sécurité sociale. Il nous paraît
dangereux de faire l'économie d'une telle réflexion.
Vous appelez tous de vos voeux, une clarification du partage des rôles entre
l'Etat et l'assurance maladie. Nous avons vu, notamment lors du débat sur la
CMU, la couverture médicale universelle, quelles étaient vos intentions :
laisser aux gestionnaires, qui sont aussi des partenaires de l'assurance
maladie, le soin de définir le panier de biens et de services remboursables,
associant ainsi les assurances privées à l'ensemble du système de soins.
Les projets de filières et de réseaux de soins participent de la même
volonté.
Vous comprendrez que nous soyons plus que réticents à l'idée d'étendre les
prérogatives de la CNAM, si la légitimité des partenaires sociaux, la
représentativité des assurés sociaux et l'indépendance du conseil
d'administration ne sont pas garanties, sauf, bien sûr, à renforcer l'optique
de maîtrise comptable des dépenses de santé.
Nous souhaitons que l'assurance maladie soit gérée sur la base des intérêts
des assurés sociaux, c'est-à-dire majoritairement par leurs représentants.
C'est pourquoi, par cet amendement, nous proposons le rétablissement des
élections à la sécurité sociale.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement.
(Sourires.)
M. le président.
Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Les dernières élections dans les organismes de
sécurité sociale ont eu lieu en 1983.
M. Guy Fischer.
C'est un fait !
M. François Autain.
Eh oui !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Depuis cette date, le mandat des administrateurs a été
prorogé à plusieurs reprises. Finalement, le principe des élections a été
supprimé par l'ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives
à l'organisation de la sécurité sociale. Les organisations syndicales doivent
dès lors leurs sièges au seul fait d'être considérées comme organisations
représentatives à l'échelon national.
Nous disposons par ailleurs,
via
les résultats des élections aux
conseils de prud'hommes, d'un moyen d'apprécier la représentativité des
organisations.
Nous sommes là au coeur d'un débat qui devient difficile, compte tenu des
différentes prises de position, et les élections aux conseils de prud'hommes
montrent la difficulté qu'il y a à mobiliser des électeurs. Cela nous incite à
ne pas multiplier les scrutins.
En outre, les représentants des employeurs et des travailleurs indépendants
ont toujours été désignés, eux, par leurs organisations professionnelles.
Organiser une élection pour une partie simplement et maintenir un système de
désignation pour l'autre, qui serait ainsi assurée de sa pérennité, reviendrait
à faire cohabiter dans un même organisme deux légitimités différentes. Une
partie serait assurée de la pérennité de ses sièges, alors que l'autre devrait
remettre en question périodiquement son nombre de mandats.
De fait, la partie patronale serait, plus encore qu'aujourd'hui, l'arbitre des
majorités de gestion.
Par ailleurs, les cinq organisations syndicales interprofessionnelles
représentatives sur le plan national des salariés, qui désignent leurs
représentants au conseil d'administration des caisses du régime général,
défendent actuellement au mieux les intérêts des salariés et des assurés.
Le débat que permettraient ces élections serait, bien évidemment, fructueux.
Cependant, aux termes de la Constitution, ce sont les parlementaires qui fixent
les grands principes de la politique en matière de sécurité sociale. Le débat a
donc lieu lors des élections politiques, et c'est au Parlement qu'il appartient
chaque année - nous sommes précisément dans cet exercice - de déterminer cette
politique lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité
sociale.
Les partenaires sociaux, quant à eux, assurent le rôle majeur dans la gestion
des caisses de la sécurité sociale et font valoir leur avis sur le projet de
loi et sur les décrets relatifs à la sécurité sociale. Pour autant, c'est le
Parlement et le Gouvernement qui déterminent les orientations de la politique
en matière de sécurité sociale.
Aussi toute élection à la sécurité sociale repose-t-elle sur un malentendu.
Les thèmes qui vont être développés sont ceux des orientations fondamentales de
sécurité sociale, qui ne sont pas de la compétence des conseils. Les électeurs
risqueraient fort de ne pas s'y retrouver.
De plus, n'élisant qu'un peu moins de la moitié des membres des conseils, ils
n'auraient même pas de prise directe sur l'orientation des majorités de
gestion.
Le Gouvernement n'est donc pas favorable à cet amendement. Cela étant, nous
devons rester vigilants, car il s'agit ici rien moins que de démocratie
sociale. Finalement, nous devons renforcer cette dernière par d'autres moyens.
C'est un débat tout à fait d'actualité, compte tenu de la remise en cause assez
régulière du paritarisme.
M. le président.
Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission est très ennuyée.
(Sourires.)
Voilà qu'une partie de la majorité plurielle propose
d'instituer des élections. Mme le ministre elle-même s'est longuement étendue
hier sur le sujet de la démocratie sanitaire. Et pourtant, le Gouvernement se
prononce contre l'amendement n° 122 défendu par le groupe communiste
républicain et citoyen.
Nous n'allons pas être plus royalistes que le roi ! La commission va donc se
prononcer contre l'amendement, comme le Gouvernement !
(Nouveaux
sourires.)
M. François Autain.
Ah !
M. Guy Fischer.
Le contraire m'eût étonné !
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 122.
M. François Autain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Je vais venir au secours de M. Descours, que je vois très embarrassé.
(Rires.)
Bien entendu, je souscris totalement aux propos qui viennent d'être tenus par
Mme le secrétaire d'Etat. Cela étant, je m'interroge sur la légitimité d'un
conseil d'administration de la CNAM qui ne serait élu que par 10 % des
électeurs. Je ne sais s'il serait beaucoup plus légitime que le conseil
d'administration actuel.
J'ajoute que notre collègue M. Domeizel qui, en tant que président de la
Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, la CNRACL,
sait de quoi il parle, avait fait valoir en commission que l'organisation de
tels scrutins coûtait fort cher à la collectivité.
Quand on met en regard les résutats obtenus, je pense que ce sont deux
arguments supplémentaires qui viennent conforter ceux qui sont opposés à
l'amendement présenté par M. Guy Fischer et le groupe communiste républicain et
citoyen.
M. Jean Chérioux.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux.
J'irai dans le même sens que notre collègue M. François Autain. Je ne suis pas
toujours d'accord avec lui, mais je reconnais qu'il a parlé d'or en la
circonstance.
L'élection, c'est, la plupart du temps, la démocratie, mais pas toujours ;
certaines élections sont mêmes les piliers de régimes contraires à la
démocratie. Je ne peux que m'associer aux propos de notre collègue, d'autant
que j'avais moi-même soulevé le problème en commission.
Au demeurant, l'embarras de M. le rapporteur auquel se référait notre collègue
M. François Autain ne semble pas très profond.
(Sourires.)
J'y vois
plutôt une marque de courtoisie vis-à-vis de nos collègues du groupe communiste
républicain et citoyen.
Au surplus, dans ce domaine, nous n'avons pas de leçons à recevoir.
Mme Nicole Borvo.
Ces dernières paroles étaient superflues !
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Monsieur le président, je voudrais venir au secours de notre collègue M.
François Autain.
M. le président.
Chacun vient au secours de l'autre, si j'ai bien compris !
(Rires.)
M. Jean Chérioux.
C'est une chaîne de solidarité !
M. le président.
Ce n'est plus le Sénat, c'est le SAMU, monsieur Huriet !
(Nouveaux rires.)
M. Claude Huriet.
Si donc je me réfère à l'évolution de la participation aux élections à la
mutualité sociale agricole, je constate que le taux de participation est
globalement d'environ 15 % !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 122, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 17
M. le président.
« Art. 17. _ I. _ L'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale est ainsi
modifié :
« 1° Les deux derniers membres de phrase du 2° deviennent le dernier alinéa de
l'article ;
« 2° Le 2° est supprimé ;
« 3° Les 3°, 4° et 5° deviennent respectivement les 2°, 3° et 4° ;
« 4° Après le 4°, sont insérés un 5° et un 6° ainsi rédigés :
«
5°
Le cas échéant :
«
a)
Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la
coordination des soins ;
«
b)
Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en
charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de
rémunération des professionnels mentionnés au 1° participant à ces réseaux ;
«
c)
Les droits et obligations respectifs des professionnels mentionnés
au 1°, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation
associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux
a
et
b
ci-dessus ;
«
6°
Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement
à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des
activités non curatives des professionnels mentionnés au 1°. » ;
« 5° Dans le huitième alinéa, les mots : "du 4°" sont remplacés par les mots :
"du 3°" ;
« 6° Les neuvième à douzième alinéas sont supprimés ;
« 7° Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour la mise en oeuvre des 5° et 6°, il peut être fait application des
dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« II. _ Après le 5° de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale,
sont insérés six alinéas ainsi rédigés :
«
6°
Le cas échéant :
«
a)
Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la
coordination des soins ;
«
b)
Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en
charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de
rémunération des infirmiers participant à ces réseaux ;
«
c)
Les droits et obligations respectifs des infirmiers, des patients
et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes
d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux
a
et
b
ci-dessus ;
«
7°
Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement
à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des
activités non curatives des infirmiers.
« Pour la mise en oeuvre des 6° et 7°, il peut être fait application des
dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« III. _ L'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est ainsi
modifié :
« 1° Après le 6°, il est inséré un 7° et un 8° ainsi rédigés :
«
7°
Le cas échéant :
«
a)
Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la
coordination des soins ;
«
b)
Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en
charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de
rémunération des masseurs-kinésithérapeutes participant à ces réseaux ;
«
c)
Les droits et obligations respectifs des
masseurs-kinésithérapeutes, des patients et des caisses, ainsi que les
modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération
mentionnés aux
a
et
b
ci-dessus ;
«
8°
Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement
à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des
activités autres que curatives des masseurs-kinésithérapeutes. » ;
« 2° Après le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour la mise en oeuvre des 7° et 8°, il peut être fait application des
dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« IV. _ L'article L. 162-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié
:
« 1° Au premier alinéa, les mots : "une ou plusieurs organisations syndicales
membres du Comité professionnel national de la biologie mentionné à l'article
L. 162-14-1" sont remplacés par les mots : "une ou plusieurs organisations
syndicales les plus représentatives des directeurs de laboratoire d'analyses de
biologie médicale" ;
« 2° Après le 4°, il est inséré un 5° et un 6° ainsi rédigés :
«
5°
Le cas échéant :
«
a)
Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la
coordination des soins ;
«
b)
Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en
charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de
rémunération des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale
participant à ces réseaux ;
«
c)
Les droits et obligations respectifs des directeurs de laboratoire
d'analyses de biologie médicale, des patients et des caisses, ainsi que les
modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération
mentionnés aux
a
et
b
ci-dessus ;
«
6°
Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement
à l'acte, des analyses de biologie médicale ainsi que les modes de rémunération
des activités non curatives des directeurs de laboratoire d'analyses de
biologie médicale. » ;
« 3° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour la mise en oeuvre des 5° et 6°, il peut être fait application des
dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« V. _ Au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale,
il est inséré une section 3.1 intitulée : "Dispositions communes aux
conventions prévues aux sections 1, 2 et 3", comprenant une sous-section 1
intitulée : "Conditions d'application des conventions, de leurs annexes et
avenants" comprenant l'article L. 162-15 ainsi rétabli :
«
Art. L. 162-15
. _ Sous réserve des dispositions de l'article L.
162-15-3, les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre,
leurs annexes et avenants sont transmis, lors de leur conclusion ou d'une
tacite reconduction, par la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé, de la sécurité
sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget. Le Conseil national de
l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes est
consulté par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de
ces professions. L'avis rendu est transmis simultanément à la caisse et aux
ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Les conventions, annexes et avenants sont approuvés par les ministres
chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et
du budget. Ils sont réputés approuvés si les ministres n'ont pas fait connaître
à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi
qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées, dans
le délai de quarante-cinq jours à compter de la réception du texte, qu'ils
s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et
règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs
de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé
publique ou à un égal accès aux soins.
« Toutefois, lorsque la non-conformité aux lois et règlements en vigueur de la
convention, de l'avenant ou de l'annexe concerne seulement une ou plusieurs
dispositions divisibles, les ministres compétents peuvent, dans le délai prévu
ci-dessus, disjoindre cette ou ces seules dispositions de l'approbation. Ils
notifient cette disjonction à la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales
d'assurance maladie concernées. Ils peuvent également, dans les mêmes
conditions, lorsqu'une convention ou un avenant a pour objet de rendre
opposables les références professionnelles mentionnées à l'article L.
162-12-15, exclure certaines références de l'approbation dans l'intérêt de la
santé publique. Il est fait mention de ces exclusions lors de la
publication.
« Les conventions, annexes et avenants approuvés sont publiés au
Journal
officiel
de la République française.
« La convention nationale est applicable aux professionnels concernés qui
déclarent à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai fixé par
cette convention, y adhérer. »
« VI. _ Les articles L. 322-5-4 et L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale
sont ainsi rédigés :
«
Art. L. 322-5-4
. _ La convention mentionnée à l'article L. 322-5-2,
ses annexes et avenants sont approuvés et s'appliquent aux entreprises de
transport sanitaire concernées dans les conditions prévues aux articles L.
162-15, L. 162-15-1 et L. 162-15-2.
«
Art. L. 322-5-5
. _ L'annexe annuelle mentionnée à l'article L.
322-5-3, ainsi que les annexes modificatives, sont conclues et approuvées dans
les conditions prévues à l'article L. 162-15-2. »
« VII. _ Le premier alinéa du
I
de l'article L. 162-5-9 du code de la
sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° La deuxième phrase est ainsi rédigée :
« Ce règlement fixe les dispositions et sanctions visées aux articles L. 162-5
et au II de l'article L. 162-5-13. » ;
« 2° La troisième phrase est supprimée.
« VIII. _ Après l'article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale, il est
inséré un article L. 162-5-13, constitué :
« 1° De la dernière phrase du premier alinéa du II de l'article L. 162-5-2 de
ce code, dans laquelle les mots : "Ces tarifs" sont remplacés par les mots :
"Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-15-2", et qui constitue
le I de l'article L. 162-5-13 ;
« 2° D'un II ainsi rédigé :
«
II. _
La ou les conventions médicales prévues à l'article L. 162-5
peuvent prévoir, lorsqu'elles autorisent la pratique des honoraires différents
des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte soit un
plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de
son activité, ce plafond pouvant être déterminé en fonction du montant total
des dépassements constatés l'année précédente. Elles peuvent fixer des plafonds
différents pour les médecins ayant souscrit le contrat prévu à l'article L.
162-12-18. »
« IX. _ L'article L. 162-5-7 du code de la sécurité sociale devient l'article
L. 162-15-1 et est inséré à la fin de la sous-section 1 de la section 3.1 du
chapitre II du titre VI du livre Ier ; dans ce même article, les mots : "un
médecin" sont remplacés par les mots : "un professionnel de santé".
« X. _ Le
II
de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale est
ainsi modifié :
« 1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« Un avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion de la branche
maladie du régime général détermine, en fonction de l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel des
dépenses de soins de ville et, en son sein, l'objectif de dépenses déléguées et
précise les conditions et modalités de mise en oeuvre de ces objectifs. » ;
« 2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Les dépenses déléguées comprennent les dépenses mentionnées au 1° ci-dessus
ainsi que les frais de transport mentionnés à l'article L. 322-5. »
« XI. _ A la fin de l'article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale, les
mots : "l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville"
sont remplacés par les mots : "l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de
ville et l'objectif de dépenses déléguées".
« XII. _ Dans la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code
de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 2 intitulée :
"Dispositions relatives à la fixation et au suivi des objectifs de dépenses",
comprenant les articles L. 162-15-2 et L. 162-15-3 ainsi rédigés :
«
Art. L. 162-15-2
. _
I. _
Chaque année, dans le respect de
l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L. 227-1, une
annexe fixe, pour chacune des professions mentionnées aux articles L. 162-5, L.
162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 :
«
1°
L'objectif des dépenses de la profession, incluant les dépenses
d'honoraires, rémunérations et frais accessoires, un objectif étant fixé pour
les médecins généralistes, d'une part, et pour les médecins spécialistes,
d'autre part ; cet objectif s'applique à compter du 1er janvier de l'année
civile concernée et porte sur les dépenses remboursables par les régimes
d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail ;
«
2°
Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus
aux professionnels par les assurés sociaux, en dehors des cas de dépassement
autorisés par la convention, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes
;
«
3°
Le cas échéant, les mesures de toute nature propres à garantir le
respect de l'objectif fixé et notamment :
«
a)
Toute action visant à réduire le volume des actes non justifiés au
plan médical et notamment les actions d'information, de promotion des
références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique
ou d'évaluation des pratiques ;
«
b)
Les modifications, dans la limite de 20 %, de la cotation des
actes inscrits à la nomenclature établie pour les actes pris en charge par
l'assurance maladie auxquelles les parties à la convention peuvent procéder.
« A défaut de convention pour l'une des professions visées au présent I, et
après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée, ou
à défaut d'annexe pour l'une des conventions, la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse
nationale déterminent, pour la profession concernée, les éléments de l'annexe
visés aux 1°, 2° et 3° du présent I.
«
II. _
Les parties à chacune des conventions assurent le suivi des
dépenses lors de la fixation de l'objectif des dépenses mentionné au I, au
moins deux fois dans l'année ; une première fois au vu des résultats des quatre
premiers mois de l'année et une seconde fois au vu de ceux des huit premiers
mois de l'année.
« A défaut de convention, la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance
maladie assurent ce suivi et consultent les syndicats représentatifs de la
profession concernée.
« Lorsqu'elles constatent que l'évolution de ces dépenses n'est pas compatible
avec le respect de l'objectif fixé en application du I, les parties à chacune
des conventions déterminent, par une annexe modificative, les mesures de toute
nature propres à garantir son respect et notamment celles prévues au 3° du I
ainsi que, le cas échéant, les ajustements des tarifs prévus au 2°.
« A défaut d'accord entre les parties conventionnelles ou en l'absence de
convention, après consultation des syndicats représentatifs de la profession
concernée et lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas
de nature à permettre le respect de l'objectif fixé, la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse
nationale signataire de la convention concernée déterminent les mesures prévues
à l'alinéa précédent.
« En cas de carence des caisses nationales ou lorsqu'il apparaît que les
mesures proposées au titre des quatre alinéas précédents ne sont manifestement
pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses, un arrêté
interministériel fixe les tarifs et mesures mentionnés aux 2° et 3°
(b)
du I.
«
Art. L. 162-15-3
. _
I. _
Un rapport d'équilibre est établi par
la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou
les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. En cas de
désaccord entre les caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la
responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés et présente les positions de chacune des caisses. Il est transmis au
Parlement ainsi qu'aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé,
de l'agriculture, de l'économie et du budget dans un délai de cinquante jours à
compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale,
accompagné des annexes mentionnées à l'article L. 162-15-2 et, le cas échéant,
des mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance
maladie en application du dernier alinéa du I de cet article.
« Ce rapport comporte les éléments permettant d'apprécier la compatibilité des
annexes ou des mesures déterminées par les caisses nationales avec l'objectif
de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L. 227-1.
« Le rapport indique également les moyens mis en oeuvre par l'assurance
maladie pour maîtriser l'évolution des dépenses de prescription des médecins,
sages-femmes et dentistes. Il détaille à ce titre les actions, notamment de
contrôle, prévues par le service médical, les actions d'information, de
promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de
bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que celles menées au titre
des accords médicalisés visés à l'article L. 162-12-17. Le rapport précise
l'effet projeté de chaque action sur les dépenses de prescription, par
catégorie.
« Le contenu du rapport est défini par un arrêté conjoint des ministres
chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et
du budget.
«
II. _
Un rapport d'équilibre est établi par la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou les autres caisses
nationales d'assurance maladie concernées. En cas de désaccord entre les
caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la responsabilité de la
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et présente
les positions de chacune des caisses. Il est transmis au Parlement ainsi qu'aux
ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de
l'économie et du budget au plus tard respectivement les 15 juillet et 15
novembre, accompagné, le cas échéant, des annexes modificatives mentionnées à
l'article L. 162-15-2 et des mesures déterminées par la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse
nationale d'assurance maladie en application de l'avant-dernier alinéa du II de
cet article.
«
III. _
Les annexes et, le cas échéant, les mesures déterminées par la
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins
une autre caisse nationale d'assurance maladie au titre de l'article L.
162-15-2 font l'objet d'une approbation unique des ministres chargés de la
sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.
« Ces annexes sont réputées approuvées si les ministres n'ont pas fait
connaître à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés, dans le délai de quinze jours à compter de leur réception, qu'ils
s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et
règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs
de dépenses ou en raison des risques que leur application ferait courir à la
santé publique ou à un égal accès aux soins.
« En cas d'opposition, la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés dispose d'un délai de dix jours pour revoir le contenu
des annexes et les présenter à nouveau, dans les conditions fixées au premier
alinéa du I et au II ci-dessus, aux ministres compétents.
«
IV. _
En cas d'opposition du ministre aux nouvelles propositions de
la caisse, un arrêté interministériel fixe :
« 1° Au plus tard le soixante-quinzième jour suivant la publication de la loi
de financement de la sécurité sociale, les éléments des annexes annuelles ;
« 2° Au plus tard les 31 juillet et 30 novembre, les tarifs liés aux
ajustements prévus au II de l'article L. 162-15-2.
«
V. _
Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires
dus par les assurés sociaux aux professionnels de santé, en vigueur le 31
décembre de l'année précédente, sont prorogés jusqu'à l'entrée en vigueur de
l'annexe ou d'un arrêté pris en application du présent article. »
« XII
bis.
_ Dans la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre
Ier du code de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 3 intitulée :
"Dispositions diverses", comprenant un article L. 162-15-4 ainsi rédigé :
«
Art. L. 162-15-4
. _
I. _
A défaut de convention pour les
médecins spécialistes ou à défaut d'annexe pour cette convention, la Caisse
nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une
autre caisse nationale peuvent conclure un protocole relatif aux éléments de
l'annexe mentionnée au I de l'article L. 162-15-2 par spécialité ou groupe de
spécialité avec au moins une organisation syndicale nationale de médecins de la
spécialité ou du groupe de spécialité adhérente d'une organisation syndicale
représentative pour l'ensemble du territoire des médecins spécialistes.
«
II. _
A défaut d'accord entre les parties à la convention des
médecins spécialistes ou en l'absence de convention pour les médecins
spécialistes, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés et au moins une autre caisse nationale peuvent conclure un protocole
relatif aux mesures mentionnées au troisième alinéa du II de l'article L.
162-5-2 par spécialité ou groupe de spécialité avec au moins une organisation
syndicale nationale de médecins de la spécialité ou du groupe de spécialité
adhérente d'une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du
territoire des médecins spécialistes. »
« XIII. _ Au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité
sociale, il est inséré une section 2.2 intitulée : "Accords de bon usage et
contrats de bonne pratique des soins", comprenant les articles L. 162-12-17 et
L. 162-12-18 ainsi rédigés :
«
Art. L. 162-12-17
. _ Un ou des accords de "bon usage des soins"
peuvent être conclus, à l'échelon national, par les parties à la ou les
conventions mentionnées à l'article L. 162-5 et, à l'échelon régional, entre
les unions régionales de caisses d'assurance maladie et les représentants
désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des conventions
nationales. Ces accords sont transmis par la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés ou par l'union régionale de caisses
d'assurance maladie aux unions régionales de médecins exerçant à titre
libéral.
« En l'absence de convention, ces accords peuvent être conclus, à l'échelon
national, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et au moins
un syndicat représentatif des médecins généralistes ou des médecins
spécialistes et, à l'échelon régional, entre l'union régionale de caisses de
sécurité sociale et les représentants, dans la région, des syndicats
représentatifs au niveau national des médecins généralistes ou des médecins
spécialistes.
« Les accords nationaux et régionaux prévoient des objectifs médicalisés
d'évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre.
Ils peuvent fixer des objectifs quantifiés d'évolution de certaines dépenses et
prévoir les modalités selon lesquelles les médecins conventionnés peuvent
percevoir une partie du montant des dépenses évitées par la mise en oeuvre de
l'accord.
« Cette partie est versée aux professionnels concernés par l'action engagée,
dans la limite, le cas échéant, d'un plafond, en fonction de critères définis
par l'accord.
« Les dispositions du précédent alinéa ne peuvent être mises en oeuvre que
lorsque les résultats de ces actions ont été évalués dans les conditions
prévues par l'accord et qu'ils établissent que les objectifs fixés ont été
atteints.
« Les accords nationaux et régionaux sont approuvés par les ministres chargés
de la santé et de la sécurité sociale dans des conditions identiques à celles
prévues aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 162-15. Seuls les
accords régionaux ayant recueilli l'avis favorable de la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse
nationale peuvent être soumis à l'approbation des ministres.
«
Art. L. 162-12-18
. _ La ou les conventions prévues aux articles L.
162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 déterminent les
conditions dans lesquelles les professionnels conventionnés peuvent adhérer
individuellement à un contrat de bonne pratique qui ouvre droit à la majoration
de la participation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4.
« Ce contrat, défini par la convention, précise les objectifs d'évolution de
la pratique des professionnels concernés et fixe les engagements pris par ces
derniers.
« Le contrat comporte nécessairement des engagements relatifs :
« _ à l'évaluation de la pratique du professionnel ;
« _ aux actions de formation continue ;
« _ aux modalités de suivi avec le service du contrôle médical de son activité
et, le cas échéant, de ses pratiques de prescription ;
« _ à la prescription de médicaments génériques, s'agissant des médecins,
chirurgiens-dentistes et sages-femmes ;
« _ à l'application des références opposables et des recommandations de bonne
pratique prévues à l'article L. 162-12-15.
« Le contrat peut en outre comporter d'autres engagements, portant notamment
sur :
« _ le mode d'exercice du praticien afin de favoriser, le cas échéant par une
participation à des réseaux de soins, une meilleure coordination des soins ou
permettre des regroupements professionnels ;
« _ le niveau de son activité ;
« _ sa participation aux programmes d'information destinés aux assurés et mis
en place par les caisses d'assurance maladie ;
« _ le cas échéant, sa collaboration aux différents services mis en place par
les caisses d'assurance maladie à destination des assurés.
« Le contrat peut, dans les conditions fixées par les conventions, être
complété par des dispositions définies par un accord conclu à l'échelon
régional entre l'union régionale des caisses d'assurance maladie et les
représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des
conventions nationales.
« Les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L.
162-12-9 et L. 162-14 prévoient les conditions dans lesquelles la caisse
primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus,
mettre fin à l'adhésion du professionnel, après que celui-ci a été en mesure de
présenter ses observations. »
« XIV. _ Les articles L. 162-5-11, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722-4 et L.
722-4-1 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :
«
Art. L. 162-5-11
. _ Les caisses d'assurance maladie prennent en
charge une partie de la cotisation due, en application de l'article L. 242-11,
par les médecins exerçant leur activité professionnelle non salariée dans le
cadre des conventions prévues à l'article L. 162-5.
« Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa
répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes
d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie
et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce
décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la
participation peut être majoré par les conventions mentionnées à l'article L.
162-5 pour les médecins qui ont adhéré au contrat de bonne pratique prévu à
l'article L. 162-12-18.
« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux
médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires
différents des tarifs qu'elle fixe.
« La participation des caisses ne peut être allouée que si le médecin a versé
la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.
« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue,
dans les conditions prévues par les conventions, pour les médecins ne
respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent.
« A défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à
l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent
en charge une partie de la cotisation, cette partie étant inférieure à celle
résultant de la dernière convention.
« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de
l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue
à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à
compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »
«
Art. L. 645-2
. _ Le financement des avantages vieillesse prévu au
présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires déterminée,
dans des conditions fixées par décret, sur des bases forfaitaires tenant
compte, le cas échéant, de l'importance du revenu que les bénéficiaires tirent
de leur activité professionnelle de praticien ou d'auxiliaire médical, pour
chacune des catégories professionnelles intéressées par référence aux tarifs
plafonds fixés par les conventions prévues pour ces professions aux articles L.
162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14.
« Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la
cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les
modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les
régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance
maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non
agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau
de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées aux
articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 pour les
professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article L.
162-12-18.
« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux
médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires
différents des tarifs qu'elle fixe.
« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel
concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.
« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue,
dans les conditions prévues par les conventions mentionnées aux articles L.
162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels
ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.
«
Art. L. 645-2-1
. _ En ce qui concerne les médecins, à défaut de
convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L.
162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une
partie de la cotisation due, cette partie étant d'un montant inférieur à celui
de la participation prévue à l'article L. 645-2.
« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de
l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue
à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à
compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »
«
Art. L. 722-4
. _ Le financement des prestations prévues au présent
chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires assise sur les revenus
qu'ils tirent des activités professionnelles mentionnées à l'article L. 722-1
et sur leurs avantages de retraite.
« Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la
cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les
modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les
régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance
maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non
agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau
de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées aux
articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 pour les
professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article L.
162-12-18.
« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux
médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires
différents des tarifs qu'elle fixe.
« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel
concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.
« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue,
dans les conditions prévues par les conventions mentionnées aux articles L.
162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels
ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.
« Les cotisations dues sur les avantages de retraite sont précomptées lors de
chaque versement par l'organisme qui paie ces avantages. Un décret détermine
les modalités de calcul et de recouvrement des cotisations dues par les
bénéficiaires, ainsi que les exonérations accordées aux titulaires d'avantages
de retraite dont les ressources sont insuffisantes.
«
Art. L. 722-4-1
. _ A défaut de convention nationale, le règlement
conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses
d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, cette
partie étant d'un montant inférieur à celui de la participation prévue à
l'article L. 645-2.
« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de
l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue
à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à
compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »
« XV. _ Les articles L. 162-5-2, L. 162-5-3, L. 162-5-4, les dispositions des
sous-sections 2 et 3 de la section 1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du
code de la sécurité sociale, ainsi que les articles L. 162-12-3, L. 162-12-4,
L. 162-12-5, L. 162-12-10, L. 162-12-11, L. 162-12-12, L. 162-14-1, L.
162-14-2, L. 162-14-3 et L. 162-14-4 de ce code sont abrogés.
« XVI. _ L'article L. 162-5-5 du même code devient l'article L. 162-5-2. Les
articles L. 162-12-6 et L. 162-12-7 deviennent respectivement les articles L.
162-12-3 et L. 162-12-4. Les articles L. 162-12-13 et L. 162-12-14 deviennent
respectivement les articles L. 162-12-10 et L. 162-12-11.
« XVII. _ Les sous-sections 4 et 5 de la section 1 du chapitre II du titre VI
du livre Ier du code de la sécurité sociale deviennent respectivement les
sous-sections 2 et 3 de cette même section. »
Par amendement n° 28, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit cet article :
« I. - Le I de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale est
complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elle met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à
favoriser le respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses par
l'ensemble des médecins conventionnés. »
« II. - L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé
:
«
Art. L. 162-5-3. - I. -
Lorsque, à l'occasion de l'analyse annuelle
des résultats de l'exercice, les parties conventionnelles constatent un
dépassement de l'objectif prévisionnel, elles recensent les postes de dépenses
concernés et arrêtent, dans l'annexe annuelle mentionnée à l'article L.
162-5-2, la liste des contrats régionaux d'objectifs et de moyens applicables à
ces postes pour l'année suivante.
« Avant le 1er mars de l'exercice suivant, les contrats régionaux d'objectifs
et de moyens conclus dans chaque région par les représentants des organisations
signataires de la convention et les unions régionales de caisses d'assurance
maladie fixent des objectifs pour chacun de ces postes en fonction :
«
1°
Du respect des objectifs mentionnés aux troisième (1°) et
quatrième (2°) alinéas de l'article L. 162-5-2 ;
«
2°
De l'évolution, du niveau relatif et des caractéristiques de
l'activité des médecins, notamment en ce qui concerne leurs prescriptions ;
«
3°
Des évaluations réalisées par l'union des médecins exerçant à
titre libéral et mentionnées à l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993
relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie
;
«
4°
Des actions de formation médicale continue visées à l'article L.
367-2 ;
«
5°
De l'importance des dépassements d'honoraires ;
«
6°
Du respect des références médicales opposables.
« Chaque médecin est informé, dans un délai de huit jours, des éléments
établis dans le contrat régional d'objectifs et de moyens.
« Un bilan d'application des contrats régionaux est effectué en fin
d'exercice. Les partenaires conventionnels en tirent les conséquences dans le
contenu de l'annexe annuelle prévue à l'article L. 162-5-2.
«
II. -
Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans
lesquelles, en l'absence de dispositions conventionnelles prévues par le I ou
en cas de carence des parties à la convention, les organismes du régime général
de l'assurance maladie mettent en oeuvre les dispositions prévues par le
présent article. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article 17 occupe une quinzaine de pages du projet de loi.
C'est vous dire que je vais m'exprimer assez longuement sur un dispositif qui,
en réalité, remet complètement en cause le système conventionnel sur lequel
repose notre système médical depuis 1971.
Nous ne pouvons accepter ni cette remise en cause du système conventionnel
institué depuis 1971, ni le mécanisme des « lettres clés flottantes » -
l'expression ne figure pas dans le texte, mais j'y reviendrai tout à l'heure -
mécanisme qu'il prévoit pour tous les professionnels de santé avec des
rendez-vous tous les quatre mois, ni enfin la paralysie de la CNAM
qu'entraînerait l'application des dispositions du projet de loi censées
pourtant « alléger » la tutelle de l'Etat mais qui font de l'assurance maladie
une institution chargée de rédiger en permanence des rapports d'équilibre à
l'intention du Gouvernement.
Comme l'an dernier, je vous proposerai un mécanisme alternatif de maîtrise de
l'évolution des dépenses médicales faisant appel à la responsabilité
individuelle des médecins et contribuant à l'amélioration des pratiques
médicales, dans l'intérêt des patients.
La seule différence avec l'amendement présenté l'an dernier réside dans
l'absence de reversements individualisés, lesquels sont devenus irrecevables,
pour le Gouvernement comme pour nous, après la décision du Conseil
constitutionnel.
Il prévoit donc - c'est le paragraphe I de l'amendement - l'organisation
collective des moyens de la régulation médicalisée des dépenses, en inscrivant
dans la loi que l'annexe annuelle à la convention met en place les instruments
de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif
prévisionnel des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés.
Il fait donc appel, dans un premier temps, à la responsabilité professionnelle
collective des médecins libéraux, qui, nous le savons bien, est seule de nature
à garantir durablement l'exercice d'une médecine de qualité au moindre coût.
Dans un deuxième temps - c'est l'objet du paragraphe II de l'amendement - le
dispositif proposé prévoit la procédure applicable en cas de dérapage des
dépenses.
L'analyse des raisons de ce dérapage fait nécessairement apparaître les postes
de dépenses qui ont dérivé par rapport à l'objectif. Les partenaires
conventionnels en dressent la liste, qui correspondra à des contrats régionaux
d'objectifs et de moyens qui devront être conclus à l'échelon de chaque union
régionale de caisses d'assurance maladie au début de l'année suivante.
Aux termes de ces contrats, seront fixés des objectifs individualisés
d'activité pour les médecins, qui tiennent compte de plusieurs éléments : écart
par rapport à l'objectif de dépenses, caractéristiques de l'activité des
médecins et de leurs prescriptions, résultats des évaluations individuelles
réalisées par les unions régionales de médecins, participation aux actions de
formation médicale, respect des références médicales opposables, encore que la
récente décision du Conseil d'Etat nous pose problème.
Les médecins peuvent donc, en cas de dépassement de l'objectif, amender leur
pratique individuelle au regard d'objectifs individuels d'activité.
En fin d'exercice, un bilan d'application des contrats régionaux est réalisé.
Les partenaires conventionnels en tirent les conséquences dans le contenu de
l'annexe annuelle à la convention.
Le dispositif de maîtrise proposé par la commission présente les
caractéristiques suivantes : il assure le maintien de la vie conventionnelle ;
il est simple : il se lit en une page, au lieu des quelque treize pages du
projet de loi utilisées pour décrire celui du Gouvernement ; il est médicalisé
et présente donc l'avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout
en maîtrisant les dépenses ; il est régionalisé, car c'est à l'échelon régional
que seront le mieux appréciés les dépassements, leurs causes et les modalités
de leur résorption ; il est efficace, puisqu'il garantit le respect de
l'objectif de dépenses ; il permet, enfin, aux médecins d'amender
individuellement leurs pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs
de maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de l'objectif.
M. Autain a déclaré, lors de la discussion générale, que notre dispositif se
concluait en dernier ressort par des mesures tarifaires. Qu'il me permette de
rappeler que les conventions déterminent les tarifs des médecins depuis 1971.
Confirmer cette décision, ce n'est pas une révolution, c'est, au contraire,
maintenir le droit existant.
En outre, nous prévoyons que, en cas de dépassement, les partenaires
conventionnels en tirent les conséquences dans l'annexe annuelle. Or cette
annexe peut comporter des mesures plus diversifiées que des ajustements
tarifaires. La différence entre vous et nous, c'est que nous laissons les
partenaires conventionnels en décider. On ne peut rien faire - nous l'avons
constaté sous deux gouvernements successifs, l'actuel et le précédent - si les
partenaires conventionnels ne sont pas d'accord.
Les éventuelles conséquences tarifaires d'un dépassement de l'objectif sont
appréciées à la fin de l'année
n
+ 2 si les mesures de maîtrise
médicalisée prises à l'échelon national et régional au cours des années
n
et
n
+ 1 ont échoué.
Or - c'est probablement ce qui nous sépare - je crois beaucoup plus, à court
et long terme, au résultat de l'engagement des médecins dans une maîtrise
médicalisée des dépenses qu'en des mesures comptables et tarifaires qui ne
conduisent qu'à démobiliser les professionnels de santé et à entretenir un
divorce de plus en plus patent avec les pouvoirs publics, que nous constatons
chaque jour.
M. Dominique Leclerc.
Très bien !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
La commission propose par votre voix, monsieur le
rapporteur, un dispositif de régulation des dépenses qui n'a effectivement pas
grand-chose à voir avec le projet du Gouvernement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous sommes d'accord sur ce point !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Vous nous aviez prévenus. Nous sommes en effet
d'accord sur ce point.
Votre dispositif est un simple rafistolage du plan Juppé, auquel vous avez ôté
les reversements que vous critiquez aujourd'hui après les avoir soutenus
l'année dernière.
M. François Autain.
C'est normal !
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Comme vous l'avez dit, les reversements
individualisés, qui constituaient le coeur de votre proposition l'an dernier,
ont disparu. Nous nous en réjouissons. Cependant, le dispositif que vous mettez
à la place est peu crédible. En effet, vous nous reprochez de ne pas prendre
l'ONDAM au sérieux, mais vous ne proposez rien dans votre amendement. Mme Aubry
l'a longuement démontré hier, et je ne reviendrai pas sur ses arguments.
Le dispositif proposé par le Gouvernement s'inspire de la pratique. Vous
connaissez l'évolution des honoraires médicaux sur les neuf premiers mois de
1999 : une stabilité totale pour les honoraires des généralistes et des
spécialistes.
Alors, où est le sérieux et où est la démagogie ? Y a-t-il une méthode aux
effets plus certains qu'une autre ? Nous avons tendance à penser que c'est la
nôtre, celle qui donne des résultats depuis neuf mois.
Le Gouvernement ne peut accepter votre amendement. En effet, non seulement il
est inefficace, mais il passe par pertes et profits de nombreuses avancées que
contient le projet de loi : l'extension des possibilités offertes aux
conventions pour les professions non médicales ; la réforme du mode
d'approbation des conventions, qui devient tacite ; la création d'outils de
maîtrise médicalisée, à savoir le contrat de bonne pratique et l'accord de bon
usage des soins ; enfin, la possibilité pour les conventions de moduler la
nomenclature.
Je rappellerai les grandes lignes de notre dispositif.
L'article 17 enrichit la vie conventionnelle et met en place des outils de
maîtrise médicalisée des prescriptions, en y associant les médecins. Il
clarifie les responsabilités entre l'Etat et la CNAMTS sur les honoraires et
permet à celle-ci d'assumer ses responsabilités en matière de régulation.
La CNAMTS recevra délégation d'un objectif de dépenses déléguées au sein de
l'objectif des soins de ville. Sur cette base, elle négociera avec chaque
profession - médecins, dentistes, biologistes, sages-femmes,
masseurs-kinésithérapeutes, infirmières, orthophonistes, orthoptistes,
transporteurs - les tarifs et les objectifs de dépenses.
Elle organisera un suivi tous les quatre mois des dépenses et prendra les
mesures nécessaires pour que les objectifs soient atteints - recommandation de
bonne pratique, information des médecins - y compris en modifiant les tarifs en
cours d'année et en modifiant les cotations des actes dans une fourchette de 20
%.
Ce faisant, là où vous voyez un appauvrissement de la vie conventionnelle,
nous voyons un enrichissement vers une maîtrise fondée sur des outils
médicalisés.
S'agissant des prescriptions médicales de produits de santé - les médicaments
et les dispositifs médicaux - et des indemnités journalières, la CNAMTS
utilisera bien sûr, comme elle le fait aujourd'hui, tous les outils actuels de
la gestion du risque, c'est-à-dire l'information, le contrôle, les RMO , les
références médicales opposables, et le développement des bonnes pratiques.
Elle pourra aussi employer des outils nouveaux mis par la loi à sa
disposition et qui enrichiront la vie conventionnelle, à savoir les accords
nationaux et régionaux de bon usage des soins ou les contrats individuels de
bonne pratique.
Le texte fait disparaître toute sanction collective contre les médecins en cas
de dérapage des prescriptions.
L'intention du Gouvernement est de réaffirmer les responsabilités respectives
des caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé dans la
régulation des dépenses de soins de ville et d'inciter fortement à l'évolution
des pratiques médicales.
L'amélioration de la qualité des actes et des thérapeutiques peut
substantiellement contribuer à une évolution positive du système de santé et du
dispositif de régulation de la médecine de ville. C'est d'ailleurs dans cet
esprit que les conventions des professions non médicales voient leur champ
s'élargir à la coordination des soins, comme cela avait été fait l'an dernier
dans les conventions des médecins.
Comment peut-on dire qu'il n'y a plus rien à négocier ? Tout reste à négocier,
au contraire. La loi donne des compétences aux partenaires conventionnels ;
c'est à eux de s'en saisir et de leur donner vie, et nous les incitons
fortement à le faire.
J'en viens à l'amendement Evin. Je ne sais pas si vous l'avez évoqué dans
votre intervention, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je me suis fondé sur le texte résultant des travaux de
l'Assemblée nationale. J'ai évoqué l'amendement Evin au cours de mon
intervention dans la discussion générale.
Mme Dominique Gillot,
secrétaire d'Etat.
Il s'agit d'un amendement sur les spécialités
médicales, adopté par l'Assemblée nationale. Il permet aux caisses de signer
des protocoles par spécialité en l'absence de convention pour les spécialistes
ou d'accord entre les parties conventionnelles.
Cette disposition relève d'une logique identique : donner le plus de chances
possible à la négociation conventionnelle, au lieu de s'enfermer dans une
logique globalisante, réductrice et bloquante.
L'approche par spécialité constitue un progrès indéniable. Monsieur Descours,
savez-vous dans quelle fourchette ont évolué les honoraires ? Sur les neuf
premiers mois de l'année 1999, dans le régime général, les honoraires ont
évolué de moins 9,6 % pour les neuropsychiatres à plus 13,7 % pour les
chirurgiens urologues. Faut-il les traiter de manière identique ? Non ! Les
pratiques médicales se spécialisent ; il est normal que la régulation se
spécialise également.
Vous prétendez, en vous référant à des exemples largement médiatisés, que les
tarifs bougeront tous les quatre mois. Il s'agit non pas de faire fluctuer les
honoraires tous les quatre mois - il n'en a bien entendu jamais été question -
mais de faire un bilan régulier de l'évolution des dépenses. Ce système a
d'ailleurs été mis en place dès 1999.
Il est étonnant que la CNAMTS veuille gérer plusieurs dizaines de milliards de
francs en ne faisant le point qu'une fois par an. Toute entreprise, tout
établissement dispose d'un tableau de bord mensuel qui lui permet de corriger
la trajectoire en cours d'année quand elle est mauvaise.
Le projet de loi institue seulement trois rendez-vous par an, tous les quatre
mois. C'est peu, en fait, au regard des masses financières qui sont en jeu.
La CNAMTS ne sera pas obligée d'intervenir tous les quatre mois sur toutes les
professions. Elle devra simplement observer et agir en tant que de besoin,
comme nous l'avons fait.
Nous offrons donc, par ce texte, des outils variés, qui appellent une méthode
de travail plus exigeante, car elle impose de s'intéresser, avec les
professionnels, au détail de l'activité. C'est demander à la CNAMTS de faire
son métier.
L'Etat, avec les cardiologues, les radiologues, les biologistes, les
pharmaciens, les professionnels paramédicaux, a montré que c'était possible.
Depuis deux ans, le Gouvernement a beaucoup parlé avec les professionnels de
santé : avec les médecins - particulièrement les radiologues, les cardiologues
et les ophtalmologistes ; il a montré l'exemple ; c'est possible - avec les
pharmaciens, les biologistes, les professionnels paramédicaux.
Il a tiré de ces échanges nombreux une confirmation : le dialogue avec les
partenaires, qui est possible en dépit de divergences naturelles et peut-être
légitimes, est un puissant facteur d'évolution du système. Le dialogue plutôt
que la confrontation, voilà une méthode exigeante, mais qui permet de tracer
l'avenir. Le Gouvernement s'y est engagé depuis deux ans, et les résultats sont
au rendez-vous. Si vous demandiez aux professionnels qui sont entrés dans cette
pratique ce qu'ils en pensent, vous pourriez mesurer le caractère positif de
celle-ci.
Une délégation de compétence claire, une responsabilité de l'assurance maladie
et des professionnels, des outils d'amélioration des pratiques, c'est le parti
pris par le Gouvernement.
Le projet de loi que nous vous présentons, c'est la manifestation du nouveau
contrat que nous proposons aux professionnels de santé. Ce contrat trouve sa
première traduction dans ce texte, et il aura d'importants compléments dans le
projet de loi que nous examinerons au printemps prochain et qui concernera la
modernisation du système de santé.
(Mme le ministre de l'emploi et de la
solidarité entre dans l'hémicycle.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je salue l'arrivée de Mme Aubry, qui vient des Journées de
l'enfance, et je la remercie de se joindre à nous à un moment particulièrement
critique de nos débats.
Je vous ai écoutée avec beaucoup d'intérêt, madame le secrétaire d'Etat. Dans
notre esprit - et cela se traduira dans l'amendement que nous présenterons -
l'ONDAM doit être respecté. Or tel n'est pas le cas. Il a été dépassé de 10
milliards de francs en 1998 et de 13 milliards de francs en 1999, ce qui a
contraint le Gouvernement à faire ce que l'on appelle pudiquement un « rebasage
». Il faut donc trouver un autre moyen pour respecter l'ONDAM. Aux yeux du
Gouvernement, il s'agit d'un « agrégat », comme l'a dit hier Mme Aubry, voire
d'une sorte d'indice des prix, comme elle l'a précisé en commission. Pour nous,
c'est une décision votée par le Parlement, qui a donc valeur législative.
Par ailleurs, vous avez dit, madame le secrétaire d'Etat, que vous souhaitiez
priviligier le dialogue plutôt que la confrontation. Noble ambition ! Mais les
20 000 médecins qui ont défilé le 17 octobre dernier à Paris, à la demande de
tous les professionnels de santé, sauf MG France, ne vous avaient sans doute
pas entendue, puisqu'il y a eu unanimité du Centre national des professions de
santé et une mobilisation sans précédent pour dénoncer le projet de loi de
financement de la sécurité sociale tel qu'il était présenté par le
Gouvernement. Le dialogue n'a pas dû arriver jusqu'aux syndicats médicaux. En
tout cas, ils ne l'ont pas compris comme cela.
Nous préférons effectivement le conventionnement aux lettres clés flottantes
telles que le projet de loi que vous nous présentez tend à les instaurer.
Je rappelle que je ne fais que citer le communiqué de presse diffusé par la
Caisse nationale de l'assurance maladie à l'issue de son conseil
d'administration : « Le texte proposé fait le choix d'ajustements tarifaires
conjoncturels, au risque de délaisser les mesures indispensables pour répondre
aux dysfonctionnements structurels du système de soins. Les clauses par
lesquelles la CNAM doit rendre compte à l'Etat de la gestion des dépenses de
soins de ville constituent une forte contrainte administrative » - M. Spaeth
l'a qualifiée d'« ubuesque » dans un article - « de nature à compromettre la
bonne exécution de ses missions, sans pour autant améliorer l'efficacité de la
régulation des dépenses de santé. »
Dans son plan stratégique, la CNAM affirme que « l'utilisation de lettres clés
propres à chaque discipline médicale et dont la valeur serait flottante,
c'est-à-dire varierait selon que l'objectif d'évolution des dépenses assigné à
chacune des disciplines serait respecté ou serait dépassé, ne constitue pas une
alternative crédible ». La CNAM développe ensuite les raisons qui motivent
cette prise de position.
Dans ces conditions, je considère que vous voulez imposer un dispositif qui
est dénoncé à la fois par les professionnels de santé et par la Caisse
nationale de l'assurance maladie, c'est-à-dire par les partenaires
conventionnels. Est-ce votre conception du dialogue ? Force est de constater
que les deux partenaires conventionnels que sont les responsables de
l'assurance maladie et les professionnels de santé refusent les dispositions
que vous préconisez. J'en déduis que vous voulez au contraire passer en force,
faisant fi de leur opinion.
Vous avez défendu les accords conclus entre le Gouvernement et certaines
spécialités médicales. Je répète que, en commission, M. Spaeth nous a dit - et
c'est à propos de l'amendement Evin que je réponds, amendement qui a été adopté
par l'Assemblée nationale - que la multiplication d'accords avec certaines
catégories de spécialistes conduit à un morcellement accru du système de soins.
Il a ajouté que la passation de ces accords rend plus difficile le partage des
responsabilités défini par la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat
et la CNAM, et que les accords en question ne constituent pas un mode de
régulation adapté. »
Bref, la rédaction de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale
proposée pour l'article 17 constitue un changement de politique radical par
rapport à ce qui est instauré dans notre pays depuis 1971. Ce changement se
produit contre les deux partenaires conventionnels que constituent les
professionnels et l'assurance maladie. Je crois donc qu'il est voué à l'échec,
car on ne peut pas imposer un système qui est dénoncé par les deux partenaires
conventionnels.
Nous avons essayé de vous proposer un système alternatif. Vous le refusez.
C'est parfaitement votre droit. Nous sommes sûrs que le système que vous nous
présentez est voué à l'échec. Nous avons fait l'effort de proposer un plan
responsable, individualisé, régionalisé et médicalisé aux professionnels de
santé. J'ignore si notre plan réussirait, mais ce dont je suis sûr, c'est que
le vôtre échouera.
(Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. François Autain.
Et voilà qu'il prédit l'échec du Gouvernement !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le rapporteur, il est
quelque peu paradoxal de nous reprocher l'étatisation...
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je n'ai pas dit cela, mais je pourrais le dire si vous le
voulez !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Cela revenait au même ! Il est
paradoxal de nous reprocher l'étatisation, disais-je, au moment où nous donnons
précisément satisfaction à la CNAMTS qui a demandé dans son plan stratégique,
qui est, si je comprends bien, votre bible, de pouvoir effectivement avoir une
autonomie sur la régulation des dépenses de ville. Nous souhaitons vivement
qu'elle le fasse par la voie conventionnelle, car c'est la base des relations
que nous avons entretenues ces derniers mois avec un certain nombre de
catégories médicales.
Il est vrai, monsieur le rapporteur, qu'il n'est pas toujours facile de faire
respecter l'ONDAM, et l'on ne peut pas à la fois nous demander de le faire
respecter et s'étonner ensuite de la résistance que nous opposent un certain
nombre de professions auxquelles sont demandés des reversements et des
changements de nomenclature.
Il faut savoir ce que l'on veut ! Dès lors que je défends depuis deux ans
devant le Parlement - et cette année pour la troisième fois - un ONDAM qui est
considéré par les représentants de la démocratie comme devant être l'objectif
d'évolution des dépenses de santé, il est logique que je m'efforce tout au long
de l'année, même si ce n'est pas toujours chose aisée, de le faire
appliquer.
Si les radiologues ont, il est vrai, rechigné, ils ont finalement signé un
accord. Un accord a également été signé avec les cardiologues et les
laboratoires biologiques. Ce n'est pas encore le cas avec les dentistes et les
cliniques. Toutefois, compte tenu des modifications envisagées pour les
cliniques, j'ai bon espoir d'y parvenir.
Par ailleurs, fait sans précédent, nous avons signé des accords avec les
pharmaciens. Nous avons travaillé avec les professions paramédicales qui se
déclarent aujourd'hui heureuses de notre manière de procéder qui consiste à
avancer jour après jour. Il est vrai qu'une catégorie sociale n'aime jamais
s'entendre dire qu'il faut restreindre les dépenses, qu'il faut adopter des
comportements plus vertueux et qu'il faut reverser à la sécurité sociale.
Cependant, je répète que l'on ne peut pas à la fois, comme vous l'avez fait
hier, nous demander de respecter l'ONDAM, et, ensuite, de manière un peu
démagogique - il faut bien le reconnaître - nous reprocher de susciter la
colère de certaines professions... en leur demandant de respecter précisément
les objectifs parlementaires !
Cette année, nous répondons au souhait de la CNAMTS en lui offrant la
régulation des dépenses de ville. Nous lui fournissons un état des dépenses de
ville plus rassurant que jamais, car les honoraires des médecins tiennent la
route. Par ailleurs, même si le rythme de prescription de médicaments est
encore trop important, il passe de 9 % à un peu moins de 5 % cette année. Il
nous faut également poursuivre nos efforts sur le matériel médical. M.
Jean-Marie Spaeth a demandé une chose qui me paraît contradictoire avec l'un
des propos qu'il a tenus devant votre commission. Il a, en effet, souhaité la
signature de conventions par types de spécialités, plutôt qu'une seule grande
convention avec les spécialistes.
Je ne comprends pas très bien la cohérence de vos propos. L'année dernière,
vous étiez opposé au conventionnement collectif auquel vous reprochiez son
caractère injuste, et vous proposiez des reversements individualisés.
Cette année, nous avons négocié avec les professions qui dérapaient pour
éviter de faire payer à tous les dépassements de certains ; disant cela, je
pense notamment aux pédiatres, qui tiennent parfaitement leurs objectifs. Nous
donnons à la CNAMTS la possibilité de discuter demain soit avec l'ensemble des
spécialistes, soit, en cas de dérapages, avec les spécialités qui dérapent et
selon la forme qui lui plaira.
Nous souhaitons que notre logique de travail se rapproche de la réalité des
besoins et des dépassements. Il est donc un peu paradoxal d'entendre le Sénat
critiquer aujourd'hui cette méthode.
Par ailleurs, je vous répète que M. Spaeth est revenu sur ses premiers propos.
Il a reconnu avoir demandé cette régulation et déclaré que la CNAMTS assumerait
toutes ses responsabilités.
Avec l'amendement dont je viens de parler, la CNAMTS dispose d'un éventail de
possibilités lui permettant de progresser avec la médecine de ville. Pour moi,
progresser, cela ne signifie pas seulement serrer les dépenses. C'est aussi
favoriser le travail en réseau avec l'hôpital, améliorer l'offre de soins et la
collaboration entre spécialistes et généralistes. C'est bien ainsi que la
CNAMTS voit sa mission. C'est bien en tout cas ce qu'a dit M. Spaeth dans une
seconde déclaration.
Enfin, monsieur le rapporteur, je ne vois pas de projet alternatif au Sénat.
Recourir, en cas de dérapage, aux conventions régionales, soit. Mais avec qui
et comment ? Quels seront les moyens d'atteindre ensuite les objectifs que nous
avons fixés ?
Très franchement, je me réjouis que vous ayez abandonné les reversements
individuels l'année dernière, vous rangeant ainsi aux arguments que nous avions
avancés.
Mais je ne vois pas du tout comment votre système pourrait fonctionner.
D'ailleurs, vous ne vous en donnez aucun moyen. Je ne prétends pas que la
démarche soit facile. Je ne dis pas que, demain, la nôtre, qui repose sur la
négociation et sur la responsabilisation des professionnels de santé, sera
parfaite dans tous les domaines.
Je remarque simplement que, depuis un an, le dialogue autour de la
nomenclature, de l'évolution des technologies, du prix des actes, a porté ses
fruits puisqu'il a permis de maintenir les honoraires dans la limite que le
Parlement avait définie.
Je suis convaincue que la CNAMTS mettra la même énergie à discuter avec les
professionnels de santé, à la fois pour améliorer l'offre de soins et pour
respecter les souhaits du Parlement.
Par conséquent, ne jetons pas l'opprobre sur la demande conjointe de la CNAMTS
et d'un grand nombre de professionnels de santé.
Essayons de permettre que, dans notre pays, l'évolution ait lieu par la
convention et par le dialogue. Nous avons choisi de procéder ainsi depuis deux
ans, et je pense que la CNAMTS fera de même dans les années qui viennent.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Puisque vous faites allusion au dialogue, je répète que
toutes les organisations syndicales, non seulement de médecins mais aussi de
professionnels de santé, avaient appelé à manifester le 17 octobre dernier.
Je rappelle que, parmi les organisations médicales qui avaient appelé à
manifester, figurait même un syndicat qui avait signé la convention. Cela
signifie que le dialogue, qui n'a jamais été merveilleux avec le Gouvernement,
est de plus en plus mauvais...
M. François Autain.
Contrairement à ce qui se passait avant ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Justement, c'est de pis en pis ! Monsieur Autain, que
pensez-vous du fait que le seul syndicat de spécialistes signataire de la
convention ne veuille plus en signer dans le cadre du projet de loi proposé par
Mme Aubry ? Il est évident que le dialogue est de plus en plus compromis et que
la base des médecins est de plus en plus hostile aux textes du Gouvernement.
(M. Leclerc applaudit.)
Je rappelle que des élections vont avoir lieu l'année prochaine. Le syndicat
de médecins généralistes est le seul signataire d'une convention d'ailleurs «
croupion » après les décisions d'annulation qui ont été prises.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Les ordonnances ont été mal
faites !
M. Charles Descours,
rapporteur.
La base du dialogue se rétrécit. Je partage votre analyse sur
le respect de l'ONDAM, mais force est de constater que l'ONDAM, aujourd'hui,
n'est pas respecté puisqu'il a dérapé de 8 milliards de francs en 1998 et qu'il
va déraper de 13 milliards de francs en 1999.
M. François Autain.
Mais pourquoi a-t-il dérapé ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le dérapage se poursuit, ce qui prouve bien que le système ne
fonctionne pas à l'heure actuelle.
Vous proposez des lettres clés flottantes. M. Spaeth nous a dit que cela
représenterait cent rapports et que cela mobiliserait la totalité des
possibilités de la CNAMTS au détriment de tout le reste.
Je répète que je ne suis pas pour le plan stratégique de la CNAMTS, mais j'en
ai toutefois pris connaissance. Il démontre sur une page entière que les
lettres clés flottantes ne peuvent pas être un instrument de maîtrise des
dépenses de santé.
Cessons de polémiquer : nous n'arriverons pas à maîtriser des dépenses sans
les professionnels de santé. Nous savons que les professionnels de santé n'ont
pas suivi le gouvernement précédent et qu'ils ne suivent pas davantage le
gouvernement actuel.
Je ne vais quand même pas montrer les dysfonctionnements qui résultent d'un
blocage des professionnels de santé par rapport au système qui leur est
proposé. Mais il faut sortir de cet affrontement qui se durcit avec le
gouvernement actuel.
Je ne vais pas davantage énumérer les revendications de la CSMF, la
confédération des syndicats médicaux français dont je ne suis pas le
porte-parole. Je dis en tout cas que les professionnels de santé sont dans une
logique d'affrontement d'une extrême violence avec les deux gouvernements qui
viennent de se succéder. Pour en sortir, il faut une maîtrise médicalisée des
dépenses.
Si vous parlez aux professionnels de santé des lettres clés flottantes qui
interdiront toute possibilité aux syndicats médicaux de signer une convention
en décembre parce qu'elle sera remise en question au mois d'avril, au mois
d'août ou au mois d'octobre, cette logique de l'affrontement se poursuivra.
Par conséquent, si nous voulons la pérennité de notre système de santé - et je
le veux comme vous, d'ailleurs, sans doute -, si nous souhaitons préserver
notre pays des systèmes de santé privés qui pourraient être tentés de s'y
développer, il faut que nous arrivions à faire respecter l'ONDAM. Nous n'y
arriverons qu'en accord avec les professionnels de santé.
Le chemin que vous avez suivi se situe à l'opposé. Il opte pour l'affrontement
avec les professionnels de santé. C'est pourquoi nous avons essayé de vous
soumettre un autre dispositif, dont nous savons très bien qu'il n'est peut-être
pas parfait et qu'il sera aussi difficile à mettre en oeuvre mais qui a, en
tout cas, le mérite de respecter la personnalité des professionels de santé.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'ai parfois l'impression que
le Sénat aurait envie que les choses aillent plus mal qu'elles ne vont !
(Protestations sur les travées du RPR.)
M. Jean Chérioux.
On ne peut pas laisser dire cela !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Quand vous dites, monsieur le
rapporteur, alors que vous savez pertinemment que ce n'est pas vrai, que les
dépenses de santé ont augmenté de plus de 10 milliards de francs cette année,
alors qu'elles n'ont augmenté que de 1,3 milliard de francs, vous additionnez
là 1998 et 1999. Vous venez de le dire.
Il en va de même pour l'ONDAM : c'est 9,8 milliards de francs au titre de 1998
et 2,1 milliards de francs au titre de 1999, soit 11,9 milliards de francs au
total.
Monsieur le rapporteur, si nous souhaitons tous ensemble que la sécurité
sociale soit pérennisée - mais, parfois, je finis par en douter -, que l'ONDAM,
voté par le Parlement, soit respecté, alors nous avons intérêt à regarder la
réalité des chiffres. Et, la réalité des chiffres, c'est que, même si tout
n'est pas encore parfait, nous arriverons cette année à réduire l'évolution des
dérapages des dépenses de santé, même si je suis la première à dire qu'il y a
encore des efforts à faire.
Quoi qu'il en soit, les Français jugeront ! Alors que la sécurité sociale
souffrait d'un déficit de 54 milliards de francs, elle sera en excédent l'année
prochaine. Tout ce que nous faisons est peut-être nul, mais, moi, je n'ai pas
100 000 médecins dans la rue !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je parlais de l'assurance maladie !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Peut-être ne
subventionnons-nous pas, mais j'ai quand même signé moi-même avec les
pharmaciens, les laboratoires biologiques, les radiologues, les cardiologues,
et j'en passe ! Peut-être tout va-t-il très mal, mais les résultats sont là
!
A partir de là, nous donnons une délégation à la CNAMTS. Comment le Parlement
peut-il, comme vous venez de le faire, considérer qu'il est abusif de demander
à la CNAMTS de publier trois fois dans l'année les résultats des dépenses de
santé ? Or, ces dépenses, nous les connaissons mois par mois, et c'est
heureux.
Vous qui parlez de contrôle et de transparence, vous qui dites que le
Parlement doit être informé, en quoi considérez-vous qu'il serait scandaleux
qu'un organisme employant 80 000 agents publie trois fois par an un bilan des
dépenses ? Nous, nous en publions bien un tous les mois en nous fondant sur
leurs chiffres !
Si vous voulez un mécanisme régionalisé, c'est non pas tous les quatre mois
qu'il en faudra un, mais tous les mois ! Et ce ne sont pas des objectifs
nationaux qu'il faudra, mais des résultats régionaux par spécialité !
Alors que nous essayons d'affiner les choses et de nous engager dans la voie
de la régionalisation - et nous voulons nous y engager - comment pouvez-vous
estimer, monsieur le rapporteur, qu'il est inadmissible de demander à la CNAMTS
de dresser trois bilans annuels globaux sur les dépenses de santé ? Très
franchement, je ne comprends pas : on ne peut pas à la fois demander une chose
et son contraire !
Vous voulez respecter l'ONDAM ? Vérifions en permanence qu'il l'est ! Si tel
n'est pas le cas, prenons des mesures pour qu'il le soit !
Nous avons le courage de vouloir faire avancer les choses, même si cela ne
plaît pas à certains professionnels, et nous souhaitons le faire par la voie de
la convention chaque fois que c'est possible. Et nous avons beaucoup progressé,
ne vous en déplaise, au cours des derniers mois.
Il n'est jamais facile de dire à certains professionnels que leurs honoraires
augmenteront moins ! Il n'est jamais facile de dire qu'il faut résister à la
demande de prescription des malades et qu'il n'est pas normal qu'en France les
ordonnances soient une fois et demie à deux fois plus longues que dans les
principaux autres pays. Mais comment rétablir l'équilibre des dépenses de santé
si l'on n'a pas le courage de faire cela ?
Je veux bien qu'on dise que tout va mal, mais je rappelle que, l'année
prochaine, nous enregistrerons un excédent ! Nous avons signé avec de nombreux
médecins !
La CNAMTS aura une délégation de gestion et elle devra être transparente,
éclairer l'opinion et le Parlement pour vérifier que la confiance qui lui est
accordée par ce dernier est - mais je n'en doute pas - justifiée. Elle pourra
le faire par la voie conventionnelle, c'est d'ailleurs aussi notre souci.
Sur tous ces points, je ne comprends donc pas ces oppositions, d'autant que je
n'arrive toujours pas à comprendre votre contre-projet, dont vous parlez en
termes globaux mais dont on ne connaît pas les résultats.
M. Alain Gournac.
Mme Aubry ne supporte pas la contradiction !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. François Autain.
C'est un dialogue ! Et nous ?
M. le président.
La parole est à M. Descours,rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le texte tel qu'il nous arrive de l'Assemblée nationale et
qu'il a été proposé par le Gouvernement est ainsi rédigé : « Le rapport indique
également les moyens mis en oeuvre par l'assurance maladie pour maîtriser
l'évolution des dépenses de prescription des médecins, sages-femmes et
dentistes. Il détaille à ce titre les actions, notamment de contrôle, prévues
par le service médical, les actions d'information, de promotion des références
professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou
d'évaluation des pratiques ainsi que celles menées au titre des accords
médicalisés visés à l'article L. 162-12-17. Le rapport précise l'effet projeté
de chaque action sur les dépenses de prescription, par catégorie. »
Enfin, cerise sur le gâteau si ce n'était pas suffisant : « Le contenu du
rapport est défini par un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité
sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget. »
Je rappelle également que ce rapport d'équilibre visera chaque profession de
santé et devra être rédigé au moment où seront prises les mesures correctives
intervenant après le quatrième mois de l'année et après le huitième mois de
l'année.
En réalité, c'est la CNAMTS qui dit qu'elle ne peut pas le faire, ce n'est pas
moi ! Il ne faut pas caricaturer les positions : j'ai essayé d'être modéré dans
mon propos et je souhaiterais que le Gouvernement fasse de même.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 28.
M. François Autain.
Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Je vous remercie, monsieur le président, de me permettre de m'immiscer dans ce
dialogue entre M. le rapporteur et Mme la ministre de l'emploi et de la
solidarité. Mais je serai bref.
Bien évidemment, je reconnais, comme M. le rapporteur, que l'ONDAM n'a pas été
respecté. Et pour cause : les juges ont privé le Gouvernement des moyens qui
lui auraient, précisément, permis de le respecter. J'observe d'ailleurs que, en
raison des mesures que le Gouvernement a prises face à une situation nouvelle
qu'il n'avait pas créée, la situation est en train de s'améliorer : vous avez
sans doute pris connaissance, monsieur le rapporteur, des derniers chiffres
dont nous disposons en matière d'honoraires de la médecine de ville, chiffres
que nous a communiqués la CNAMTS. Nous constatons ainsi que le rythme de
croissance a considérablement diminué, au point que, à la fin de l'année, le
rythme des dépenses sera très inférieur à celui qui avait été annoncé à grand
renfort de publicité par tous ceux qui souhaitent que le Gouvernement échoue.
Et, malheureusement, ils sont nombreux dans cette enceinte. Croyez bien que je
le regrette !
Je crois que vous avez tort, monsieur le rapporteur, d'accuser le Gouvernement
- ainsi que vous le faites constamment, et vous l'avez encore fait aujourd'hui
- de réduire le dialogue conventionnel à une discussion exclusivement
tarifaire.
Quel est l'objet de l'article 17 ? Il s'agit d'inviter les caisses et les
professions de santé à imaginer. Et je fais confiance à M. Spaeth et à l'équipe
qui l'entoure ainsi qu'au directeur de la sécurité sociale, qui a beaucoup
d'imagination, pour trouver les mesures nécessaires pour enrichir ce dialogue,
et même pour en créer les bases, à condition, bien sûr, qu'elles apparaissent
efficaces au Gouvernement et que ce dernier dispose des informations propres à
s'en assurer.
Rendre compte de son action, comme le demande dans l'article 17 le
Gouvernement à la direction de la CNAMTS, c'est se donner les moyens de
vérifier la cohérence de cette action.
Vous soupçonnez enfin, monsieur le rapporteur, le Gouvernement de vouloir
diviser pour régner lorsqu'il propose d'enrichir le dialogue conventionnel par
une meilleure prise des spécificités de chaque spécialité médicale. Mais,
monsieur le rapporteur, je vous renvoie sur ce point à l'intérêt que vous avez
porté - il est vrai que cela s'est passé l'année dernière et que c'est un petit
peu ancien - à un amendement que j'avais déposé et qui allait dans ce sens,
même si le Gouvernement m'avait demandé, à l'époque, d'en réserver l'examen.
En somme, monsieur le rapporteur, qu'il s'agisse de vos propositions ou de
celles d'un certain nombre de vos collègues, votre préférence semble toujours
aller vers ce qui semble n'avoir aucune chance d'aboutir, comme si vous ne
saviez pas mieux faire que de prouver aux professions de santé votre capacité à
empêcher l'action efficace des pouvoirs publics ! Car enfin, que dire de la
rédaction que vous nous proposez pour l'article 17 ? Elle reprend, au nom de la
continuité de votre pensée, un dispositif étalé sur trois ans et donc, en
termes de maîtrise des dépenses de santé - hier, Mme la ministre l'a très bien
fait remarquer - sur l'éternité !
Au passage, cette rédaction tire les conséquences, comme le fait d'ailleurs le
Gouvernement lui-même, de la décision du juge constitutionnel et s'en remet au
bout du compte, comme le fait d'ailleurs le Gouvernement lui-même, à un
mécanisme tarifaire.
Monsieur le rapporteur, j'attendais mieux de votre imagination et de l'esprit
de créativité qui vous est pourtant reconnu ! Cependant, je retiens malgré tout
que vous vous rendez finalement aux mêmes raisons que Mme la ministre.
Pour me résumer - j'ai été trop long ! - le seul intérêt du dispositif que
vous proposez est qu'il ne sera jamais appliqué. Je pense que nous pouvons tous
nous en réjouir !
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Madame le ministre, l'intervention que vous venez de faire et celle que vous
avez faite hier en ce qui concerne les résultats que votre gouvernement est en
passe d'obtenir s'inscrivent, finalement, dans la continuité et sont un hommage
rendu à vos prédécesseurs. En effet, vous ne pouvez pas avoir l'illusion de
penser que le redressement des comptes dont vous vous prévalez a pu être obtenu
en quelques mois et qu'il est dû seulement à la volonté de votre gouvernement
et aux dispositions qu'il a prises !
Pour éviter toute accusation de sectarisme, je ferai remonter le début de
cette continuité à une démarche d'un de vos prédécesseurs, M. Teulade, qui
avait obtenu, avec le soutien de la majorité sénatoriale, une adhésion à la
maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Mais je veux surtout, bien sûr, inscrire les résultats actuels dans la
continuité des efforts entrepris par le gouvernement Juppé car, madame le
ministre, les résultats obtenus actuellement sont dus, pour une large part, à
l'amélioration de la conjoncture économique, chacun peut en convenir. Mais
chacun peut aussi reconnaître que le gouvernement Juppé, par ailleurs très
critiqué et qui fait l'objet de votre part - on peut le comprendre - d'attaques
virulentes...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Jamais !
M. Claude Huriet.
... a mis en place, pour l'essentiel, les instruments qui ont permis d'obtenir
l'inflexion des dépenses de santé et leur maîtrise.
On ne peut pas le contester, ce n'est pas en six mois que l'on peut obtenir un
tel résultat. Or les ordonnances, que je sache, datent de 1996, et nous sommes
en 1999. Trois ans pour modifier les comportements, c'est un délai à la fois
long et court !
Nous avons payé, nous, majorité sénatoriale, le soutien que nous avons apporté
à des dispositions ô combien impopulaires et souvent mal comprises parce que
mal expliquées ; mais notre rôle consiste aussi à dire que le courage politique
- qui, parfois, frisait aussi, c'est vrai ! l'inconscience - a permis pour une
large part d'obtenir les résultats actuels.
J'ai fait part, dans la discussion générale, madame le ministre, de mon
insatisfaction de voir accusée, à travers les dispositions de financement, la
coupure entre l'hôpital et l'ambulatoire. Je ne voudrais pas, là non plus,
faire preuve d'un esprit partisan et vous me permettrez de me référer à ce qu'a
récemment écrit le rapporteur à l'Assemblée nationale du présent projet de loi
de financement de la sécurité sociale : « La loi de financement devrait
renforcer le rôle des ARH dans ce domaine, mais il faudra aller plus loin et
instaurer la fongibilité entre les enveloppes des structures hospitalières, du
secteur ambulatoire et du secteur médico-social. »
On doit constater que vous allez à l'encontre de cet objectif. Alors que
l'évolution de la pratique médicale va dans le sens d'un renforcement des liens
entre la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire, nous lui tournons le
dos.
En ce qui concerne la maîtrise médicalisée, je ne vais pas développer de
nouveau les arguments déjà présentés par notre excellent rapporteur.
Concernant la nécessité du dialogue de préférence à la confrontation, M. le
rapporteur a également souligné que les conditions de ce dialogue - la
référence aux besoins de santé et à des données financières sûres et reconnues
- n'étaient pas remplies.
Tout à l'heure, Mme Gillot a posé une question à M. le rapporteur - sans lui
laisser d'ailleurs le temps de répondre ! - sur l'évolution contrastée qui
existe entre les honoraires des psychiatres et ceux des urologues, les premiers
diminuant tandis que les seconds augmentent. Mais les urologues n'opèrent pas
pour le plaisir, et les patients ne se laissent pas charcuter, de leur côté,
pour faire plaisir à l'urologue ! Sans référence connue aux besoins de santé,
ne nous demandez donc pas de porter une appréciation sur l'évolution contrastée
des honoraires de tel ou tel spécialiste, car c'est au-delà de nos
possibilités.
En ce qui concerne les données sûres et reconnues, faute de temps, je n'ai pas
voulu citer trop largement le rapport de la Cour des comptes, mais je retiens
simplement qu'elle constate que « l'inadéquation est grande entre l'état actuel
de ces systèmes et l'ambition de rendre opposables les données qu'ils
produisent ».
Tant que nous n'aurons pas de données financières sûres et reconnues, nous
n'aurons pas, vous n'aurez pas, madame le ministre, la possibilité d'établir et
de développer un dialogue constructif avec les professionnels de santé.
J'en terminerai en évoquant la référence à la responsabilité des
professionnels.
Une évolution s'est fait jour sous M. Teulade, qui s'est poursuivie depuis et
qui fait que les professions de santé ne s'enferment pas, ne se réfugient pas
dans un corporatisme étroit. Elles ne remettent pas en cause leurs
responsabilités, y compris en matière de maîtrise médicalisée.
Mais le terme de responsabilité est ambigu. J'ai cité, hier, l'exemple des
PET-Scan. J'ai dit que ce que les médecins refusaient ;...
M. le président.
Veuillez conclure, monsieur Huriet.
M. Claude Huriet.
... c'est que, face à des moyens qui sont toujours limités, on les oblige à
choisir entre ceux qui vont pouvoir en bénéficier et ceux qui ne le pourront
pas.
Telles sont, madame le ministre, les raisons pour lesquelles j'adhère à la
proposition de la commission des affaires sociales, certes imparfaite, mais qui
semble tout de même privilégier ce souci du dialogue sans lequel rien ne pourra
être fait.
M. Dominique Leclerc.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc.
A la fin de son propos, M. le rapporteur a affirmé que nous étions attachés,
que toute la population était attachée, au système actuel de sécurité sociale.
C'est vrai. Aujourd'hui, nous voulons, la population veut, une meilleure
pratique médicale, nous voulons, la population veut, une meilleure utilisation
du produit des cotisations, et l'on peut se féliciter qu'il y ait, au bout de
quelques années, comme le disait M. Claude Huriet, une certaine maîtrise des
dépenses, et ce pour toutes les raisons que l'on sait.
L'article 17, quoi que vous en disiez, madame le ministre - comme j'aimerais
que votre discours lénifiant soit vrai ! - est dangereux, car il met à mal tout
le système conventionnel, qui est la règle depuis 1971. En donnant la
possibilité aux caisses, à défaut de convention, d'arrêter les mesures qu'elles
estiment nécessaires, le dispositif bouscule, pour rester modéré, toute forme
de dialogue et de négociation. Apparemment, ce matin, les mots n'ont pas la
même signification dans toutes les bouches.
En effet, comment imaginer qu'une discussion puisse avoir lieu entre deux
partenaires si, d'entrée de jeu, il est entendu que l'un d'eux, désigné par
avance, aura le dernier mot ?
Vous vous félicitez d'avoir passé convention avec les professions les unes
après les autres.
Mais, madame, elles n'ont pas le choix ! On a dit que la base était dans la
rue ces derniers jours ; ce ne sont pas les représentants d'un syndicat qui
représente je ne sais combien de membres sur la totalité des généralistes et
avec qui vous avez passé convention qui entraînent toute la profession ! Le
discrédit de ce syndicat, il est là, dans le nombre ; il est aussi dans des
activités collatérales que peut contester la base. Je le répète, pour moi, le
dialogue, la discussion, la négociation, ce n'est pas cela.
Par ailleurs, madame le ministre, par cet article, vous mettez en place un
cloisonnement des activités médicales, alors que, nous le savons bien, le
patient, lui, n'est pas divisible : il chemine du public au privé, du
généraliste au spécialiste, de l'hospitalisation publique ou privée au secteur
ambulatoire. Ce faisant, vous vous éloignez de la transparence que vous
évoquiez ce matin, de la fongibilité que nous souhaitons tous et qui semblait
acquise.
Avec la multiplicité des enveloppes, que deviendront les réseaux
ville-hôpital, l'hospitalisation à domicile, les prescriptions faites à
l'hôpital lors des consultations, les urgences, les sorties d'hospitalisation ?
Dans quels secteurs imputerons-nous ces dépenses ? Avec des ONDAM différents,
se pose la question des transferts d'un secteur vers un autre. Il y a la sortie
de la réserve hospitalière, le coût de la médecine préventive, avec le ROR,
bientôt les cyclosporines, etc. Aujourd'hui, on ajoute donc de la confusion, on
crée des tensions.
S'agissant des lettres clefs flottantes, je ne vois pas la différence entre
reversement et baisse tarifaire. En fin de compte, il n'y a aucune différence.
Vous avez donc maintenu le principe d'une sanction collective en cas de
dépassement global des enveloppes fixées.
Tout cela - M. le rapporteur l'a dit excellemment - est inacceptable. On
aborde toujours les choses par leur aspect comptable. On a un ONDAM, mais on
n'a jamais eu une évaluation des besoins, une évaluation des priorités de la
population !
Dans les articles précédents, on a évoqué la médecine préventive.
Quid
du vieillissement des populations ?
Quid
de l'intégration des nouvelles
molécules coûteuses, de l'innovation, des nouvelles technologies de diagnostic,
etc.
Vous l'aurez compris, je soutiens totalement l'initiative de M. le rapporteur,
car je ne saurais accepter cette confusion, cette pseudo transparence et,
surtout, cet affrontement entre les uns et les autres et l'éloignement. Vous ne
réussirez jamais, madame le ministre, sans l'adhésion de tous les partenaires
de la santé. Ceux qui sont sur le terrain connaissent la réalité du pseudo
dialogue entre l'Etat ou les caisses et les professionnels. Toutes ces
relations sont ambiguës, forcées, en un mot néfastes.
(Applaudissements sur les travées du RPR.)
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Nous avons exprimé tout à l'heure notre souci que la CNAM ait plus de
légitimité et que la démocratie y soit rétablie grâce à l'élection des
représentants des assurés. A cet égard, le dispositif du Gouvernement nous
préoccupe quelque peu.
Quant à la commission, elle a une position totalement inverse : elle demande
en effet qu'il n'y ait plus aucun contrôle sur les gestionnaires de la CNAM. Je
remarque d'ailleurs que ses préoccupations sont celles des représentants du
patronat à la CNAM.
Nous voterons donc, bien évidemment, contre l'amendement.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur Leclerc, les médecins
généralistes apprécieront les termes que vous avez utilisés à l'encontre d'une
de leurs deux grandes organisations syndicales, celle qui, précisément, a signé
des conventions que vous appelez par ailleurs de vos voeux.
Si un certain nombre de professions se sont assises autour de la table, c'est,
dites-vous, parce qu'elles n'ont pas eu le choix. En tout cas, ce n'est pas
l'impression que j'ai eue avec les pharmaciens, profession que, me semble-t-il,
vous connaissez bien !
L'ensemble des syndicats de pharmaciens ont négocié et signé un accord qu'ils
ont considéré comme historique - ce n'est pas moi qui le dit, c'est eux.
C'est la première fois qu'ils signaient un accord avec l'Etat. Ils n'étaient
pas obligés. C'était simplement pour améliorer leur situation, améliorer les
conditions de l'établissement des leurs, améliorer le système de rémunération.
Trouviez-vous normal qu'un pharmacien soit rémunéré en fonction du prix de la
boîte qu'il rapporte et non pas en fonction du rôle de conseil qu'il peut jouer
auprès des patients ?
Nous leur avons donné le droit de substitution. Nous les avons reconnus comme
de vrais acteurs du système de santé.
Encore une fois, vous ne pouvez, dans le même temps, demander la
contractualisation, le conventionnement, et dire que ceux qui signent le font
sous la contrainte, d'autant que, je le redis, telle n'est pas l'impression que
m'ont donnée tous ceux avec qui j'ai discuté pendant des heures et qui
remplissent une fonction tout à fait essentielle dans notre système de
santé.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?..
Je mets aux voix l'amendement n° 28, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 17 est ainsi rédigé.
Article 18
M. le président.
« Art. 18. _ I. _ La section 1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code
de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-4-1 ainsi rédigé
:
«
Art. L. 162-4-1
. _ Les médecins sont tenus de mentionner sur les
documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service
du contrôle médical :
« 1° Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à
l'octroi de l'indemnité mentionnée au 5° de l'article L. 321-1, les éléments
d'ordre médical justifiant l'interruption de travail ;
« 2° Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un
remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement
et justifiant le mode de transport prescrit.
« Ils sont tenus, en outre, de porter sur ces mêmes documents les indications
permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur
prescription. »
« II. _ L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié
:
« 1° Au 2°, les mots : "selon les règles définies par l'article L. 322-5" sont
remplacés par les mots : "selon les règles définies par les articles L. 162-4-1
et L. 322-5" ;
« 2° Le 5° est ainsi modifié :
«
a)
Après les mots : "l'incapacité physique constatée par le médecin
traitant", sont insérés les mots : ", selon les règles définies par l'article
L. 162-4-1," ;
«
b)
Après les mots : "l'incapacité peut être également constatée",
sont insérés les mots : ", dans les mêmes conditions,". »
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 123, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent de supprimer cet article.
Par amendement n° 29, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le début du premier alinéa du texte
présenté par le I de l'article 18 pour l'article L. 162-4-1 du code de la
sécurité sociale :
«
Art. L. 162-4-1.
- Les médecins, quel que soit leur lieu ou mode
d'exercice, sont tenus de mentionner... »
La parole est à Mme Borvo, pour défendre l'amendement n° 123.
Mme Nicole Borvo.
L'article 18 a pour objet, en rendant obligatoire la motivation médicale des
prescriptions d'arrêt de travail et de transport sanitaire, de mieux maîtriser
les dépenses de ces prescriptions, qui ont effectivement augmenté, et de
permettre une meilleure identification du prescripteur.
Toutefois, j'ai bien peur que, pour s'assurer des économies, on ne stigmatise
principalement les salariés.
De plus, même si les motifs cliniques justifiant l'incapacité temporaire de
travail ou de se déplacer, informations nominatives concernant l'assuré, sont
destinés, en principe, aux seuls services de contrôle de l'assurance maladie,
rien ne garantit effectivement le respect du caractère confidentiel de ces
données.
Je vous accorde, madame la ministre, que les violations du secret
professionnel sont, heureusement, occasionnelles et pénalement répréhensibles ;
mais pouvons-nous courir le risque que, demain, l'employeur soit informé des
pathologies de ses salariés ?
Nous ne pouvons accepter qu'au détour de cet article on accrédite l'idée que
les dérapages des indemnités journalières seraient dus à la multiplication des
arrêts de travail de complaisance. C'est pourquoi nous avons déposé cet
amendement de suppression.
Je ne conteste nullement l'existence de fraudes, mais les caisses peuvent
s'appuyer sur les procédures existantes pour les éviter. Les arrêts de longue
durée, en grande partie responsables de la progression, en 1999, des indemnités
journalières, sont actuellement soumis systématiquement au contrôle des
caisses.
Les causes réelles de l'augmentation des dépenses d'arrêt maladie sont à
rechercher ailleurs. Nous sommes tous conscients que le retour de la croissance
économique entraîne une augmentation de la consommation médicale. Mais ne
négligeons pas le rôle déterminant des conditions de travail et de la précarité
dans l'augmentation du nombre des arrêts maladie.
Au moment où l'on s'engage à assurer plus d'indépendance à la médecine du
travail pour que cessent les chantages divers des employeurs, poussant à la
sous-déclaration des maladies professionnelles ou des accidents du travail,
nous devons, à mon sens, réfléchir au fait que des souffrances au travail
accrues occasionnent des arrêts de travail pour raison de santé.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 29.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article 18, qui n'a pas été modifié par l'Assemblée
nationale, a pour objet de rendre obligatoire la motivation médicale des
prescriptions d'arrêt de travail et de transport sanitaire. Il vise en effet,
comme vient de le dire Mme Borvo, deux catégories de prescriptions qui ont
donné lieu depuis plusieurs années à des dépenses en forte progression.
En ce qui concerne les arrêts de travail, la notion d'« éléments d'ordre
médical » justifiant l'arrêt de travail ne signifie pas que les médecins
devront indiquer un diagnostic précis.
Nous avons longuement hésité sur la position à adopter dans cette affaire.
Voici l'interprétation qui est la nôtre.
Les éléments que fourniront les médecins devront simplement permettre au
contrôle médical de faire son travail et d'apprécier la réalité du motif
justifiant un arrêt de travail. Bien entendu, ces éléments seront inscrits sur
les volets de l'imprimé destinés à l'assurance maladie, et non sur le volet
destiné à l'employeur. Je comprends toutefois votre inquiétude, madame
Borvo.
Les dispositions du troisième alinéa de l'article L. 162-4-1 telles que
prévues par le projet de loi, relatives à l'identification du médecin
prescripteur, seront utiles, notamment, en milieu hospitalier.
C'est pourquoi la commission propose de modifier cet article, afin de bien
préciser que les médecins exerçant à l'hôpital sont tenus de respecter les
règles qu'il prévoit ; l'article L. 162-4-1 est en effet inclus dans la section
1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, qui
concerne essentiellement les médecins libéraux.
Or, les médecins hospitaliers sont à l'origine de plus de 50 % des
prescriptions de transport sanitaire. Si donc l'on veut que cet article ait un
quelconque intérêt, il faut qu'il vise également lesdits médecins
hospitaliers.
Enfin, si nous acceptons cet article, nous nous interrogeons tout de même sur
l'importance des économies qu'il permettra de réaliser au regard de la
contrainte supplémentaire imposée aux médecins.
Dans ces conditions, madame le ministre, nous souhaitons qu'un bilan de la
mesure soit présenté par le Gouvernement au Parlement à l'occasion de l'examen
de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
En conclusion, nous souscrivons à la logique de l'article 18, mais avec des
hésitations, et il est bien évident que, s'il n'était pas modifié dans le sens
que nous souhaitons, nous y serions hostiles.
M. le président.
Dois-je comprendre que la commission est défavorable à l'amendement n° 123
?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Oui, dans la mesure où nous acceptons la logique de
l'article. Cela dit, je comprends les inquiétudes de Mme Borvo.
Encore une fois, cette contrainte supplémentaire imposée aux médecins
entraînera-t-elle de réelles économies ? Il est clair que, si l'on n'impose pas
aux médecins hospitaliers leur identification, comme ce sont eux qui, pour
l'essentiel, prescrivent les transports sanitaires, il s'agira d'un coup d'épée
dans l'eau.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 123 et 29 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement n'est pas
favorable à ces amendements.
Je rassure tout d'abord Mme Borvo : il s'agit simplement de demander aux
médecins prescripteurs d'envoyer sur le volet spécial et à destination des
seuls médecins conseils des caisses, à l'exclusion de tout autre destinataire,
les raisons qui motivent l'arrêt maladie.
Je vous rappelle le respect de la confidentialité dans le traitement des
informations nominatives relatives aux assurés. C'est un principe qui est
applicable aux caisses d'assurance maladie. Nous ne connaissons pas,
d'ailleurs, de cas de non-respect de ce secret professionnel.
Par ailleurs, je rappelle à M. le rapporteur, toujours sur ce point-là, que de
telles dispositions sur les indemnités journalières existent déjà pour les
professions indépendantes - nous ne faisons que les étendre à l'ensemble des
régimes - et que, s'agissant des prescriptions de transport, nous avons demandé
que, depuis le 1er juillet, les prescripteurs soient signifiés, y compris les
prescripteurs hospitaliers. Nous réalisons actuellement un suivi de ces
prescriptions, après une expérimentation au sein de la caisse primaire
d'assurance maladie de Nice.
Je précise en outre à M. le rapporteur que l'amendement n° 29 est superflu. En
effet, contrairement à ce qu'il a affirmé, l'article L. 162-4-1 est inséré sous
la section 1 intitulée « Médecins ». Il s'applique donc à l'ensemble des
médecins qu'ils soient libéraux ou hospitaliers, quel que soit le lieu où ils
exercent leur fonction. Si je suis d'accord sur le fond, je suis défavorable à
l'amendement, car, si je l'acceptais, même s'il ne me pose pas de problème de
fond, cette précison apportée
a contrario
donnerait l'impression que
toutes les autres dispositions de cette section 1 ne s'appliquent qu'aux
médecins libéraux, ce qui n'est pas le cas puisque c'est à l'ensemble des
médecins qu'elles s'appliquent.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Mme le ministre vient de nous préciser que le dispositif
prévu par l'article 18 s'impose aussi aux médecins hospitaliers. J'insiste sur
le fait que, notamment pour les transports sanitaires, les médecins
hospitaliers devront expliquer la raison pour laquelle ils prescrivent un
transport, en dépit des conséquences en matière de remboursement par les
caisses.
Si tel était le cas - j'insiste sur ce point pour que le
Journal officiel
soit bien clair - je peux retirer mon amendement ; mais je répète, après
avoir écouté Mme le ministre, que les dispositions prévues par l'article 18
s'imposent à tous les médecins, y compris aux médecins hospitaliers, car la
lecture des textes proposés pour les articles L. 162-2 et L. 162-3 du code de
la sécurité sociale laissait planer une petite ambiguïté. Vous l'avez levée,
madame le ministre, en sachant très bien que votre propos en séance publique a
force de loi. En conséquence, je retire l'amendement n° 29.
M. le président.
L'amendement n° 29 est retiré.
Madame Borvo, l'amendement n° 123 est-il maintenu ?
Mme Nicole Borvo.
Oui, monsieur le président.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 123.
M. Dominique Leclerc.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc.
Effectivement, ces abus sont condamnables, et nous devons essayer d'y mettre
un terme. Je serais tenté de dire que, aujourd'hui, ils sont connus et
identifiés, grâce à l'informatique. Il existe déjà tout un arsenal législatif
et réglementaire ; pourquoi donc encore légiférer aujourd'hui ? Il suffit que
les partenaires sociaux prennent leurs responsabilités.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 123, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 18.
(L'article 18 est adopté.)
Article 19
M. le président.
« Art. 19. _ I. _ Après l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, il
est inséré un article L. 315-2-1 ainsi rédigé :
«
Art. L. 315-2-1
. _ Si, au vu des dépenses présentées au
remboursement, le service du contrôle médical estime nécessaire de procéder à
une évaluation de l'intérêt thérapeutique, compte tenu de leur importance, des
soins dispensés à un assuré dans les cas autres que ceux mentionnés à l'article
L. 324-1, il peut convoquer l'intéressé. Le service du contrôle médical peut
établir, le cas échéant, conjointement avec un médecin choisi par l'assuré, des
recommandations sur les soins et les traitements appropriés. Ces
recommandations sont transmises à l'assuré par le médecin choisi par celui-ci,
lorsque ces recommandations sont établies conjointement, ou à défaut, par le
service du contrôle médical.
« Les modalités d'application de ces dispositions sont fixées par décret en
Conseil d'Etat. »
« II. _ Au troisième alinéa de l'article L. 615-13 du même code, les mots : ",
L. 315-2 et L. 315-3" sont remplacés par les mots : ", L. 315-2, L. 315-2-1 et
L. 315-3".
« III. _ Au début du IV de l'article 1106-2 du code rural, les mots : ", L.
315-2 et L. 315-3" sont remplacés par les mots : ", L. 315-2, L. 315-2-1 et L.
315-3". »
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 30 est présenté par M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales.
L'amendement n° 78 est déposé par MM. Huriet, Jean-Louis Lorrain et les
membres du groupe de l'Union centriste.
L'amendement n° 124 est présenté par Mme Borvo, M. Fischer et les membres du
groupe communiste républicain et citoyen.
Tous trois tendent à supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 30.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article 19 vise à donner la possibilité, pour le contrôle
médical, de convoquer les malades non atteints par une affection de longue
durée mais ayanr une forte consommation de soins, et d'établir un plan de soins
à leur intention.
Le caractère coercitif et imprécis de la procédure fixée par cet article
s'exprime par la détermination d'un plan de soins, dont on ne sait d'ailleurs
pas quel est son statut : le patient sera-t-il obligé de le respecter et, dans
l'affirmative, avec quel médecin : le médecin traitant ou le médecin contrôleur
? Quel médecin serait responsable en cas d'erreur médicale dans le plan de
soins ?
En outre, cette procédure n'apparaît pas adaptée pour les patients ayant une
consommation très élevée de soins pendant une courte durée.
Soit, en effet, cette consommation élevée résulte d'un fort nomadisme médical,
de nombreux médecins rencontrés par le patient ayant prescrit plusieurs examens
redondants : dans ce cas, la convocation du patient avec son médecin traitant
apparaît peu appropriée, le patient n'ayant précisément pas de médecin
traitant, puisqu'il fait du nomadisme médical.
Soit cette consommation élevée résulte d'une erreur d'appréciation du médecin
traitant, et il n'y a pas de raison pour le contrôle médical de convoquer le
patient. Une telle démarche serait en effet contraire à l'article 103 du code
de déontologie des médecins, qui dispose que « le médecin chargé du contrôle ne
doit pas s'immiscer dans le traitement ni le modifier. Si, à l'occasion d'un
examen, il se trouve en désaccord avec le médecin traitant sur le diagnostic,
le pronostic, ou s'il lui apparaît qu'un élément important et utile à la
conduite du traitement semble avoir échappé à son confrère, il doit le lui
signaler personnellement. »
Si l'on comprend que le législateur ait dérogé à cet article 103, dans
l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, pour les patients souffrant
d'une affection de longue durée et en cas d'interruption du travail ou de soins
continus d'une durée supérieure à six mois, une telle dérogation n'apparaît pas
appropriée lorsqu'elle vise l'ensemble des assurés sociaux et qu'elle peut se
déclencher dans des circonstances définies de manière aussi générale que celles
qui sont retenues par le projet de loi.
Les modifications apportées au texte initial du Gouvernement par l'Assemblée
nationale ne viennent clarifier ni la compatibilité de l'article avec le code
de déontologie médicale ni le régime de responsabilité médicale applicable.
Elles ne viennent pas non plus rendre le dispositif plus efficace et présentent
même des inconvénients supplémentaires, le patient étant appelé à jouer un rôle
d'arbitre entre le médecin-conseil et son médecin traitant.
Aussi, pour le respect du médecin traitant, pour le respect du malade - c'est
encore plus important - je propose de supprimer cet article.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, pour présenter l'amendement n° 78.
M. Claude Huriet.
Je propose également de supprimer l'article 19. J'avoue que sa lecture,
surtout tel qu'il a été modifié par l'Assemblée nationale, me stupéfie !
En effet, je ne comprends pas, étant donné la complexité de certaines
démarches thérapeutiques et la capacité intellectuelle, certainement très
grande, des médecins de la sécurité sociale chargés du contrôle médical, mais
qui ne sont pas spécialistes en tout et qui ne peuvent pas détenir la science
infuse, comment on peut imaginer qu'ils pourront s'arroger le droit d'établir
des recommandations sur les soins et les traitements appropriés. C'est du
domaine de l'expertise, mais ça ne peut pas être du domaine du médecin chargé
du contrôle médical.
Second élément de stupéfaction : les recommandations sont transmises à
l'assuré par le médecin choisi par celui-ci - il n'est d'ailleurs pas certain
que ce soit le même médecin, puisqu'il risque de se sentir désavoué - ou, à
défaut, par le service du contrôle médical. Ce sont des dispositions qui, du
point de vue de la déontologie, me paraissent tout à fait inacceptables et qui
rejoignent, bien sûr, l'argument plus médico-scientifique sur lequel se fonde
également notre opposition à cette rédaction.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo, pour défendre l'amendement n° 124.
Mme Nicole Borvo.
Je ne vais pas en rajouter ! Effectivement, la rédaction de cet article 19
pose problème.
A la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de
l'Assemblée nationale, M. Claude Evin avait admis que la rédaction initiale du
texte - encore plus problématique - qui prévoyait l'établissement d'un plan de
soins par le médecin conseil était source de confusion quant aux
responsabilités médicales respectives du médecin traitant et du médecin
conseil. Si la nouvelle rédaction résout en partie ce problème, d'autres
questions de fond demeurent.
Que doit-on entendre par « gros consommateurs de soins » ?
Pourquoi ne pas chercher à responsabiliser le médecin et l'assuré en
développant les relations librement consenties entre le patient et le malade,
au lieu de culpabiliser l'assuré social en lui demandant d'arbitrer entre son
médecin et la caisse ?
Nous sommes favorables au développement de la coordination, de la consultation
entre médecins et de la mise en réseau autour de pathologies lourdes.
Toutefois, ce qui est proposé est différent, les garanties d'un juste contrôle
par un médecin conseil érigé en « supermédecin » ne sont pas réunies pour
assurer à la fois la liberté de prescription et le respect du secret
médical.
Pour tous ces motifs, nous proposons de supprimer cet article.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques n°s 30, 78 et
124 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à ces amendements.
Monsieur le rapporteur, le texte sur lequel vous avez fondé votre intervention
a été modifié par l'Assemblée nationale. En effet, on ne parle plus de « plan
de soins » - termes que vous avez critiqués - mais de « recommandations sur les
soins ». Votre argument n'est donc plus fondé.
Quant à vous, monsieur Huriet, je ne comprends pas très bien votre
stupéfaction. Les ordonnances Juppé prévoyaient, lorsque les médecins-conseils
estimaient qu'une prestation n'était pas médicalement justifiée, que la caisse
pouvait en suspendre directement le service.
Avec notre dispositif, le dialogue est possible. Nous savons très bien que les
gros consommateurs de soins obéissent à des motivations très claires : soit ils
ont une maladie importante, soit ils sont à la recherche d'un problème et
souvent vont voir plusieurs médecins, font faire un certain nombre d'examens,
d'ailleurs parfois nocifs pour leur santé - je pense, par exemple, à l'abus de
radiographies.
L'instauration d'un dialogue avec un médecin ne peut être que positif. A
l'inverse des ordonnances Juppé, qui auraient dû provoquer la stupéfaction de
M. Huriet, car elles supprimaient un service, nous, nous proposons qu'un
dialogue s'engage pour trouver la bonne solution en associant le médecin
traitant.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le ministre, une composante de votre majorité
plurielle, en l'occurrence le groupe communiste républicain et citoyen, a été
jusqu'à présent d'une prudence extrême puisque ses membres se sont abstenus sur
des amendements de la commission alors que l'on sentait bien que, dans leur for
intérieur, ils les approuvaient.
(Protestations sur les travées du groupe
communiste républicain et citoyen.)
M. François Autain.
Le groupe communiste a trouvé en vous un extraordinaire avocat !
(Rires.)
M. Henri Weber.
C'est une majorité sollicitée !
Mme Nicole Borvo.
Nous sommes logiques avec nous-mêmes !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Excepté le groupe socialiste, personne n'accepte cet article.
Pourquoi ? Parce qu'il porte atteinte aux droits du médecin traitant et aux
droits du patient. Mais le groupe socialiste n'y trouve rien à redire puisqu'il
est le groupe parlementaire majoritaire qui soutient le Gouvernement.
Madame le ministre, quant à la quasi-unanimité, nous vous disons qu'il faut
supprimer cet article, c'est que, vraiment, il pose un problème, dépassant les
querelles politiciennes !
Les médecins traitants verront d'un très mauvais oeil cet article. Vous qui
souhaitez privilégier le dialogue, c'est raté !
M. le président.
Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 30, 78 et 124.
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
La démarche de Mme le ministre concernant les ordonnances Juppé, n'est pas la
mienne. Je ne conteste pas la possibilité donnée au médecin chargé d'une
mission de contrôle de remettre en cause telle ou telle décision médicale.
Encore faut-il - vous en conviendrez, madame le ministre, qu'un dialogue et une
concertation aient pu avoir lieu, si possible en amont.
Mais la rédaction de l'article 19 va beaucoup plus loin, puisque le médecin
contrôleur de la sécurité sociale agirait comme un « super-consultant » : le
texte de la loi lui donne la possibilité de faire « des recommandations sur les
soins et les traitements appropriés », d'où ma stupéfaction.
M. François Autain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Les dispositions de cet article ne me choquent pas sur le fond. En revanche,
je m'interroge sur le point de savoir si elles seraient réellement
efficaces.
Il est tout à fait normal que le médecin-conseil de la sécurité sociale,
alerté par la surconsommation d'un assujetti - surconsommation qu'il peut très
facilement constater au vu des dépenses présentées au remboursement - procède à
une évaluation.
Sont visées ici non pas les assujettis en longue maladie qui, pour des raisons
tenant à la gravité de leur maladie, sont obligés d'avoir recours à des examens
évidemment beaucoup plus coûteux pour la collectivité que ceux qui font suite à
une simple angine, mais des personnes dont la maladie ne justifie pas la
multiplication des dépenses constatées par le médecin-conseil de la sécurité
sociale.
Je ne vois donc que des avantages à ce que ce médecin-conseil se rapproche
d'un tel assujetti et établisse, le cas échéant en étroite relation avec le
médecin que celui-ci désigne, comme le prévoit l'article 19, non pas un plan de
santé mais des recommandations concernant le traitement à envisager.
Il n'y a là absolument rien qui me choque. Simplement, je voudrais avoir
l'assurance - et ce sera l'objet d'un amendement que j'ai déposé et qui sera
discuté tout à l'heure - que ces dispositions auront des conséquences positives
sur le budget et les dépenses de la sécurité sociale.
Sous cette réserve, je m'opposerai bien évidemment aux amendements de
suppression de l'article 19.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 30, 78 et 124, repoussés par
le Gouvernement.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président.
En conséquence, l'article 19 est supprimé.
Article additionnel après l'article 19
M. le président.
Par amendement n° 81, M. Autain, Mme Dieulangard, MM. Chabroux et Domeizel,
Mme Printz, M. Cazeaux et les membres du groupe socialiste et apparentés
proposent d'insérer, après l'article 19, un article additionnel ainsi rédigé
:
« La Caisse nationale d'assurance maladie présente annuellement au Parlement
un bilan d'application des articles 18 et 19 de la loi n° du de financement
de la sécurité sociale pour 2000. »
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Avec M. Domeizel, nous nous sommes répartis la tâche : à lui la vieillesse, à
moi la santé !
(Rires.)
Nous souhaiterions disposer l'année prochaine, si cela était possible,
d'un bilan sur l'application des articles 18 et 19, afin de savoir si nous
devons les maintenir ou au contraire les abroger.
J'attire l'attention de Mme la ministre sur le fait que je ne demande qu'un
seul rapport annuel et non pas trois à M. le président de la Caisse nationale
de l'assurance maladie, qui est par ailleurs très sollicité par l'article 17,
ce dont j'ai tenu compte.
Je suis prêt à examiner toute proposition qui permettrait d'éviter la
multiplication des rapports et à retirer, le cas échéant, mon amendement.
M. le président.
Monsieur Autain, acceptez-vous de rectifier votre amendement pour faire
référence au seul article 18 et non plus à l'article 19, qui vient d'être
supprimé ?
M. François Autain.
Monsieur le président, si j'accédais à votre proposition, je ne serais pas
très cohérent avec moi-même. Je ne vois pas comment je pourrais accepter de
rectifier cet amendement alors que j'ai voté contre la suppression de l'article
19.
M. le président.
Je vous signale, monsieur Autain, que l'article 19 a été supprimé.
(Sourires.)
M. François Autain.
Effectivement, monsieur le président, le problème est difficile, et je ne suis
pas en mesure de vous répondre. Disons que « qui peut le plus peut le moins »
!
En tout cas, j'aimerais, avant de me prononcer, entendre l'avis du
Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Pour rassurer M. Autain, je précise que, s'il retire son
amendement, je le reprendrai !
(Sourires.)
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Alors qu'il porte sur un
article que vous avez supprimé !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je le reprendrai en ne conservant que la référence à
l'article 18.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
C'est mieux !
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'amendement déposé par M. Autain a pour objet la
présentation annuelle au Parlement d'un bilan d'application des articles 18 et
19. L'article 19 ayant été supprimé, je suis favorable à un bilan portant sur
l'article 18.
J'ai constaté que notre collègue M. François Autain a défendu avec beaucoup de
certitude l'article 19, solidarité gouvernementale oblige !
(Exclamations
sur les travées socialistes.)
Mais il est tellement peu sûr, qu'il demande un rapport pour être certain que
cela serve à quelque chose !
M. Claude Domeizel.
Cela servira !
M. Charles Descours,
rapporteur.
D'accord, mais il est préférable que la Caisse nationale de
l'assurance maladie conforte ses convictions par un rapport pour montrer que
cela sert à quelque chose !
Cela étant, comme l'on a déjà demandé cent rapports à M. Spaeth sur les
situations aux quatrième, huitième et douzième mois, pourquoi ne pas lui en
demander cent un ?
Je suis donc favorable au dépôt de ce rapport.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je voudrais retourner à M. le
rapporteur le compliment qu'il a adressé à M. Autain : il souhaite lui aussi un
rapport sur l'article 18 pour vérifier que le Sénat a eu raison de le corriger
!
Il vaut mieux laisser à chacun sa conscience dans les votes plutôt que
d'attaquer un collègue sur ce terrain.
Je suis favorable à l'amendement de M. Autain.
Monsieur le rapporteur, je ne comprends pas, je le répète, comment l'on peut
s'étonner que le Gouvernement demande à la CNAM de publier les résultats des
dépenses maladies. Elle les publie d'ailleurs tous les mois, et fort
heureusement, car, sinon, nous ne saurions pas où nous en sommes. Nous
souhaitons simplement, tous les quatre mois, pouvoir disposer d'un bilan.
Je continue à ne pas comprendre, je le répète à nouveau, que l'on demande
l'intervention de l'ONDAM, des comptes transparents et que, dans le même temps,
l'on s'étonne lorsque nous demandons à la CNAM de publier un bilan tous les
quatre mois. Un tel bilan devrait d'ailleurs être réalisé tous les mois, par
région et par spécialité, si nous souhaitons vraiment savoir où nous allons et,
surtout, si nous voulons un jour appliquer, comme vous le souhaitez, la
régionalisation. Restons cohérents !
M. François Autain.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Compte tenu des précisions apportées par Mme la ministre, je rectifie
l'amendement n° 81, afin de supprimer la référence à l'article 19.
M. le président.
Je suis donc saisi par M. Autain, Mme Dieulangard, MM. Chabroux et Domeizel,
Mme Printz, M. Cazeaux et les membres du groupe socialiste et apparentés d'un
amendement n° 81 rectifié, tendant à insérer, après l'article 19, un article
additionnel ainsi rédigé :
« La Caisse nationale d'assurance maladie présente annuellement au Parlement
un bilan d'application de l'article 18 de la loi n° du de financement
de la sécurité sociale pour 2000. »
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 81 rectifié, accepté par la commission et par
le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi après l'article 19.
Article 20
M. le président.
« Art. 20. _ Le fonds mentionné à l'article 25 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est doté de 500
millions de francs au titre de l'exercice 2000. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale
de 1999 a créé, pour cinq ans à compter du 1er janvier 1999, un fonds d'aide à
la qualité des soins de ville destiné à financer des actions concourant à
l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en
ville.
Ce fonds avait été doté de 500 millions de francs en 1999, hors ONDAM, mais
inclus dans l'objectif de dépenses de la branche maladie.
Un décret en Conseil d'Etat devait préciser les modalités de déconcentration,
de fonctionnement et de gestion du fonds.
J'avais indiqué dans mon rapport du 9 novembre que ce décret n'avait pas
encore été publié. En l'absence de décret, aucune aide n'a donc pu être
distribuée, ce qui est dommage pour un fonds à statut expérimental créé pour
cinq ans. Il y a donc déjà un an de perdu.
Doit-on y voir un premier effet positif de ce rapport ? Je ne puis le dire !
Mais le décret tant attendu a été publié au
Journal officiel
du 12
novembre.
J'ignore si la discussion au Parlement du projet de loi de financement de la
sécurité sociale est utile. En tout cas, elle l'est en ce sens que l'on
s'aperçoit qu'un décret sur le fonds de réserve est sorti à la fin du mois
d'octobre, que le rapport concernant la loi Evin a été publié hier et que le
décret attendu depuis un an est sorti le 12 novembre dernier. Il y a là, à mon
sens, une concentration intéressante. C'est sans doute un effet de mon mauvais
esprit, mais j'ai l'impression que ces textes d'application paraissent quelques
jours après, voire pendant la discussion parlementaire.
Après ces considérations, je veux vous faire part de quelques réflexions quant
au fond.
Le décret prévoit que des objectifs fixés au comité national de gestion du
fonds font l'objet d'un avenant à la convention d'objectifs et de gestion
conclue entre l'Etat et les caisses.
Madame le ministre, quant pourrez-vous conclure cet avenant ? Quelle sera la
procédure applicable aux professionnels de santé ? Quel type de dossier
pourront-ils remplir ? Pensez-vous qu'ils seront en mesure de remplir ces
formalités avant le 31 décembre ? Cette date butoir me semble indispensable
pour éviter de perdre encore plus de temps.
Par ailleurs, la commission des comptes a-t-elle inclus dans ses prévisions de
dépenses pour 1999 les 500 millions de francs ouverts en lois de financement de
la sécurité sociale ?
Le rapport de l'Assemblée nationale indique que les crédits ouverts l'an
dernier sont « reportables ». De même, un article du journal
Le Quotidien du
médecin
daté d'hier affirme que « la subvention de 500 millions de francs
prévue pour 1999 n'ayant pas été dépensée, elle viendra s'ajouter aux 500
millions de francs prévus pour l'an 2000 ».
Que signifie cette possibilité de « report », alors que l'objectif de dépenses
de la branche maladie voté l'an dernier par le Parlement, et dans lequel
étaient inclus ces 500 millions de francs, a été dépassé et que le déficit
n'est pas financé ?
Que signifie aussi cette possibilité de report alors que le fonds n'a pas la
personnalité juridique et, comme le prévoit le décret, qu'il est créé « au sein
de la CNAM » ? Or, à ma connaissance, la CNAM fonctionne en
encaissements-décaissements.
Pourriez-vous également, madame la ministre, dresser devant nous le bilan de
l'action des deux fonds hospitaliers créés par les lois de financement de la
sécurité sociale antérieures ? Pouvez-vous encore nous dire pour quelle raison
le décret concernant le FASMO, le fonds d'accompagnement social pour la
modernisation des établissements de santé, n'a pas prévu, contrairement à ce
que disposait la loi, d'attribuer des aides à des établissements de santé
privés à but non lucratif ?
Enfin - et c'est d'ailleurs la demande de ces établissements - puisque nous en
sommes à évoquer les dipositions des lois de financement qui ont été mal ou pas
appliquées, pourriez-vous nous dire ce que vous avez décidé concernant l'avenir
du MICA, le mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité ? Je
dois dire que les médecins sont extrêmement intéressés par cette question.
Madame le ministre, je vous pose, à l'occasion de la discussion de cet
article, ces quelques questions, et j'espère que vous pourrez m'apporter des
réponses.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je répondrai avec plaisir à M.
le rapporteur, bien que son propos ait peu de rapport avec l'article 20.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il en a avec sa première partie, tout au moins. Cela dit, je
vous remercie pour cette remarque !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le rapporteur,
laissez-moi vous répondre ! Dès que j'ouvre la bouche, par une sorte de
réflexe, vous ouvrez la vôtre !
(Rires.)
C'est étonnant ! Cela pourrait d'ailleurs être analysé !
Vous avez noté que le décret précisant le fonctionnement du fonds d'aide à la
qualité des soins de ville a été publié au
Journal officiel
très récemment, je vous l'accorde très volontiers. Ce
décret a fait l'objet de concertations approfondies avec les professionnels,
comme avec l'assurance maladie. Ce fonds va pouvoir commencer à fonctionner
très prochainement.
La loi de financement de la sécurité sociale de 1999 l'avait doté de 500
millions de francs.
Compte tenu des délais d'élaboration du décret, la commission des comptes de
la sécurité sociale de septembre a inscrit quelque 230 millions de francs cette
année comme prévision de dépenses.
Je tiens à rappeler la nature des prévisions de la commission des comptes : il
s'agit de prévisions d'exécution de dépenses consommées.
Il est probable que le fonds ne fonctionnera pleinement qu'à compter de
l'année prochaine. Je m'étais d'ailleurs interrogée, à l'Assemblée nationale,
sur le fait de savoir si les crédits dont disposerait le fonds en 2000
correspondaient aux besoins de financement.
Nous avons affiché 500 millions de francs dans le projet de loi de financement
pour 2000. Très franchement, nous sommes là devant une procédure tout à fait
novatrice. Nous ne savons pas, comme nous ne savions pas pour le FASMO ou pour
le FIMHO, le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, si
celle-ci donnerait lieu à des demandes. Finalement, elle a donné lieu à de très
nombreuses demandes, notamment pour le FIMHO. Du coup, nous avons pensé que, si
ces 500 millions de francs affectés au fonds pour l'année 2000 étaient
insuffisants, nous pourrions, en maintenant le dispositif de 1999, aller
au-delà afin de répondre à l'ensemble des demandes.
Il sera utile, dans la loi de financement de l'année prochaine, de faire un
point sur cette action d'amélioration de la qualité globale des soins en ville,
qui porte, notamment, sur le développement d'applications informatiques, sur
les projets de réseaux en cours d'élaboration.
Finalement, il est bon de maintenir le montant tel qu'il est prévu aujourd'hui
et de prévoir que, éventuellement, il pourra être dépassé si nécessaire, en
jouant sur ce qui n'a pas été dépensé en 1999.
Je suis incapable de vous en dire plus en cet instant. Vous comprenez bien
qu'il s'agit là d'innovations qui relèvent des professionnels eux-mêmes. Il
sera utile de dresser un bilan, comme je vais le faire maintenant, à votre
demande, pour le FIMHO et le FASMO.
Le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux a été créé par la
loi de finances de 1998 et doté, en 1998, de 500 millions de francs et, en
1999, de 250 millions de francs ; en 2000, 200 millions de francs sont
prévus.
Son objet est d'aider les opérations de modernisation, qui, non seulement
rénovent le parc hospitalier, mais aussi contribuent à réorganiser le
fonctionnement des sites hospitaliers concernés, en mettant notamment l'accent
sur les complémentarités entre établissements.
Sur les 75 dossiers qui ont été présentés en 1999, 32 ont été retenus, qui
privilégient les complémentarités entre établissements publics et privés et
l'amélioration de la prise en charge psychiatrique : neuf opérations concernant
des établissements psychiatriques pour 38 millions de francs, sept opérations
de regroupement entre établissements publics de santé pour 62 millions de
francs, sept opérations de complémentarité entre public et privé pour 82
millions de francs, cinq opérations de restructuration d'établissements publics
de santé pour 31 millions de francs et quatre opérations de regroupement entre
établissements privés participant au service public pour 37 millions de
francs.
L'effort amorcé en 1998 se poursuit donc. Pour mémoire, en 1998, 46 opérations
avaient été agréées. Nous ne savions pas, au départ, si ce fonds répondrait à
un besoin. Il l'a fait et continue de le faire ; nous allons poursuivre dans le
même état d'esprit.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 avait créé par ailleurs
le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de
santé, qui visait à accompagner la modernisation des établissements de santé
par des actions de reconversion et de formation du personnel. Instauré pour une
durée de cinq ans à compter du 1er janvier 1998, ce fonds est doté de 300
millions de francs. Il est géré par la Caisse des dépôts et consignations et
finance, par la prise en charge d'aides destinées à favoriser la mobilité et
l'adaptation des personnels médicaux et non médicaux, l'accompagnement social
des opérations de modernisation des établissements de santé.
Les premières opérations éligibles au fonds concernent au total environ 3 000
agents des établissements publics de santé. La mise en place récente des
cellules locales et régionales d'accompagnement social, dont la vocation est
d'assister les établissements et les agences régionales dans la conduite du
volet social des opérations de modernisation et d'aider individuellement les
agents concernés, favoriser l'émergence des dossiers et contribuera à améliorer
leur nombre et leur qualité.
J'en arrive au mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité. Je
suis d'accord avec vous sur l'importance de la démographie médicale pour la
structuration de l'offre de soins. Le Gouvernement s'est d'ailleurs attelé à
cette question avec détermination.
S'agissant particulièrement du mécanisme appliqué aux médecins de ville, dont
l'âge minimal d'accès avait été abaissé à cinquante-sept ans et même à
cinquante-six ans pour la seule année 1997, il a rencontré un succès certain,
comme cela était d'ailleurs prévisible.
En 1996, les cotisations n'avaient cependant pas été fixées à un niveau
suffisant pour couvrir les charges. Le Gouvernement a donc proposé, l'an
dernier, après concertation avec les syndicats médicaux et les caisses
d'assurance maladie, d'assurer la viabilité d'un dispositif financièrement
fragile en relevant les cotisations, de prolonger le mécanisme jusqu'au 31
décembre 2004 et de renforcer sa contribution au rééquilibrage de l'offre
médicale par région et par spécialité, en permettant que, le cas échéant, les
aides puissent être modulées. C'était une demande des syndicats médicaux et
surtout de la CNAMTS.
L'année dernière, nous avons adopté une disposition donnant la possibilité à
cette caisse de fixer des conventions par région et par spécialité avec les
syndicats médicaux. Malheureusement, je le déplore - je l'ai pourtant demandé à
plusieurs reprises - ces négociations n'ont pas permis de conclure.
Le président de la CNAMTS m'a récemment informée du souhait des partenaires
conventionnels de suspendre l'accès au MICA, à titre conservatoire, pour les
moins de soixante ans.
Je regrette que la CNAMTS et les syndicats n'aient pas su utiliser la
possibilité qui leur était offerte par la loi - alors qu'ils l'avaient demandée
-, à savoir une utilisation plus intelligente du système. Beaucoup des médecins
qui sont partis avaient une clientèle peu importante ou exerçaient leur
activité dans des régions en difficulté. Nous n'avons pas eu l'effet attendu
d'une telle mesure. Je regrette donc vivement que la CNAMTS et les syndicats
n'aient pas prévu, comme la loi les y incitait et comme ils le demandaient, un
MICA par région et par spécialité qui réponde mieux aux besoins de la
population et à la démographie médicale.
Le président de la CNAMTS assure que les travaux pour y parvenir continuent.
Aussi ne me semble-t-il pas opportun de moduler par décret le MICA, à la place
des partenaires conventionnels.
Bien évidemment, des dispositions réglementaires seront prises pour fixer le
montant des cotisations pour les exercices 2000 et 2001. Mais mon souhait est
que l'on arrive à établir des conventions qui permettent de mieux prendre en
compte une démographie médicale par région et par spécialité. C'est la
convention qui rend possible une telle démarche. J'attends donc avec
impatience, comme vous, que ces discussions portent leurs fruits.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 20.
(L'article 20 est adopté.)
Article additionnel après l'article 20
M. le président.
Par amendement n° 86, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste
proposent d'insérer, après l'article 20, un article additionnel ainsi rédigé
:
« Un rapport du Gouvernement présentant le bilan de l'action du fonds d'aide à
la qualité des soins de ville sera transmis au Parlement avant le 15 octobre
2000. »
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Il s'agit de savoir dans quelles conditions le fonds d'aide à la qualité des
soins de ville, qui vient d'être enfin créé par décret, aura rempli ses
attributions. Cet amendement tend donc à demander au Gouvernement un rapport
sur le bilan d'action de ce fonds qui devra être transmis au Parlement avant le
15 octobre 2000. Le bilan ne portera pas sur une période très longue, mais le
fonds nous intéressant, l'utilisation que l'on peut en faire nous intéressera
d'autant plus.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le décret qui crée le fonds
prévoit le principe d'un bilan qui doit être réalisé chaque année par le
rapport du directeur de la CNAMTS. Je ne crois donc pas qu'il soit utile de
prévoir un rapport complémentaire puisque, par définition, c'est la CNAMTS, qui
va gérer ce fonds, qui est la mieux à même de réaliser un tel rapport.
Ce rapport sera annexé, je m'y engage, au projet de loi de financement de la
sécurité sociale.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
M. le président.
Monsieur Huriet, l'amendement n° 86 est-il maintenu ?
M. Claude Huriet.
Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 86 est retiré.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les
reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à douze heures trente-cinq, est reprise à quinze heures
cinq.)
M. le président.
La séance est reprise.
Nous poursuivons l'examen du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 2000, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 21.
Article 21
M. le président.
« Art. 21. _ Pour la contribution due au titre de l'année 2000, est substitué
le taux de 2 % au taux K mentionné dans le tableau figurant à l'article L.
138-10 du code de la sécurité sociale. »
Par amendement n° 31, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur le président, madame le ministre, mes chers
collègues, nous allons essayer les uns et les autres d'être brefs pour essayer
d'en terminer avant le dîner.
M. le président.
Je vous en remercie.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous avons été sensibles à vos sollicitations, monsieur le
président.
Toutefois, je commence mal car le premier amendement que je présente nécessite
un exposé assez long. En effet, l'article 21 pose un problème
constitutionnel.
L'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a
institué un mécanisme de régulation des dépenses pharmaceutiques reposant, à
titre principal, sur des conventions conclues par les entreprises avec le
comité économique du médicament et, pour les entreprises non conventionnées,
sur une taxe sur le chiffre d'affaires prévue par l'article L. 138-10 dudit
code.
Cette taxe est déclenchée, pour ces entreprises, lorsque le chiffre d'affaires
hors taxes réalisé en France par l'ensemble des entreprises non conventionnées
sur l'exploitation de médicaments remboursables a progressé d'un taux supérieur
à celui de l'ONDAM.
Il n'est point besoin de revenir, cette année, sur les arguments que nous
avions développés l'an dernier pour critiquer les effets de seuil massifs
caractérisant ce mode de taxation automatique, mais nous devons constater que
ce mécanisme de taxation, qui avait été présenté par le Gouvernement comme un
mode de régulation pérenne de l'évolution des dépenses pharmaceutiques, fait
l'objet, avant même d'avoir été appliqué au titre de 1999, d'un projet de
modification. Mieux vaut tard que jamais ! Le présent article substitue, pour
l'an 2000, le taux de 2 % à la référence au taux de progression de l'ONDAM pour
déclencher le mécanisme de taxation.
Si l'article L. 138-10 avait été appliqué sans modification pour 2000, le taux
retenu aurait été celui de 4,5 %, l'ONDAM proposé par l'article 28 du présent
projet de loi progressant de 4,5 % par rapport à l'ONDAM adopté l'an dernier
par le Parlement, avant les opérations de rebasage.
La commission estime que cet article est contraire aux dispositions de
l'article L.O. 111-3, tel qu'il est issu de la loi organique n° 96-646 du 22
juillet 1996.
En effet, aux termes de cet article, « chaque année, la loi de financement de
la sécurité sociale :
« 1° Approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale
et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre
financier de la sécurité sociale ;
« 2° Prévoit, par catégorie, les recettes de l'ensemble des régimes
obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement
;
« 3° Fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes
obligatoires de base comptant plus de 20 000 cotisants actifs ou retraités
titulaires de droits propres ;
« 4° Fixe, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie ;
« 5° Fixe, pour chacun des régimes obligatoires de base visés au 3° ou des
organismes ayant pour mission de concourir à leur financement qui peuvent
légalement recourir à des ressources non permanentes, les limites dans
lesquelles ces besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles
ressources. »
Certes, ces dispositions ne sont pas limitatives, les lois de financement
pouvant comporter, aux termes du paragraphe III de l'article L.O. 111-3 du code
de la sécurité sociale, « des dispositions affectant directement l'équilibre
financier des régimes obligatoires de base ou améliorant le contrôle du
Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale
».
On pourrait soutenir que, en définissant un objectif national de dépenses
pharmaceutiques de 2 % pour 2000, l'article 21 constitue une disposition «
affectant directement l'équilibre financier des régimes obligatoires de base »
: une telle assertion ne pourrait être contestée, la fixation d'un taux
spécifique de 2 % pour le médicament, au lieu des 4,5 % retenus par l'article
28 du projet de loi, devant même avoir un impact positif sur les finances
sociales.
Cependant, la fixation d'un objectif spécifique de dépenses est contraire aux
dispositions du 4° de l'article L.O. 111-3, qui ne prévoit qu'un « objectif
national de dépenses d'assurance maladie pour l'ensemble des régimes de base
».
La commission estime qu'est inopérante l'argumentation relative à l'impact sur
l'équilibre financier.
En effet, ce n'est pas parce que, par exemple, la prévision de recettes par
catégorie pour chacun des régimes de base - au lieu de l'ensemble des régimes -
améliorerait l'information du Parlement qu'elle serait conforme aux
dispositions du 2° de l'article L.O. 111-3.
Ce n'est pas non plus parce qu'elle aurait un impact sur l'équilibre financier
de la sécurité sociale que la fixation d'objectifs de dépenses par prestation -
au lieu d'objectifs par branche - serait conforme aux dispositions du 3° du
même article.
Ce n'est donc pas non plus parce qu'elle a un impact sur l'équilibre que la
fixation d'un « ONDAM-médicament » à laquelle procède cet article est conforme
aux dispositions du 4° de l'article précité.
Vous nous direz peut-être, madame le ministre, que cet article prévoit un
objectif non pas pour le secteur du médicament mais pour les seules entreprises
non conventionnées. Nous estimons que cet argument est également inopérant.
En effet, ce qui vaut pour le « secteur » du médicament vaut aussi pour les «
sous-secteurs » : la loi organique n'a prévu qu'un ONDAM, et donc pas
d'ONDAM-médicament,
a fortiori,
pas d'ONDAM sous-sectoriel au sein du
poste de dépenses consacrées au médicament.
En outre, les conventions individuelles, à la différence de la taxe, ne sont
pas obligatoires pour les laboratoires. Si les entreprises signent des
conventions, c'est précisément pour ne pas payer cette taxe. L'objectif que
vous définissez par cet article est bien un objectif qui concerne toutes les
entreprises, lesquelles seront d'autant plus incitées à signer des conventions
que le taux spécifique défini par cet article sera peu élevé.
La commission comprend l'intérêt de l'engagement politique que traduit, pour
le Gouvernement, la publication de taux sectoriels. Mais elle estime que
l'opportunité du vote de ces taux sectoriels doit être discutée par le
législateur organique et ne saurait donc être décidée presque en catimini pour
un secteur et une seule année dans le cadre d'une loi « ordinaire », fût-elle
de financement de la sécurité sociale.
La commission vous propose donc, mes chers collègues, de supprimer cet article
qu'elle estime contraire à la loi organique. Si mon argumentation a été aussi
longue, c'est évidemment en vue d'une argumentation devant le Conseil
constitutionnel.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement n'est pas
favorable à cet amendement.
Comme l'a dit lui-même M. le rapporteur, il s'agit de fixer non un taux
d'évolution pour le médicament mais le taux à partir duquel se déclenchera la
taxe, taxe qui, entre parenthèses, avait déjà été prévue l'année dernière sans
être considérée comme contraire à la Constitution.
Il s'agit tout simplement de tirer les conséquences du rebasage comme
définition.
En ce qui concerne l'industrie pharmaceutique, je veux rappeler que, si les
dépenses de l'assurance maladie liées aux médicaments augmentent l'année
prochaine de 2 %, comme le prévoit cet article, elles auront augmenté d'environ
16 % sur trois ans. On comprend donc que nous souhaitions que la clause de
sauvegarde s'applique l'année prochaine comme elle s'appliquera cette année.
Je continue à ne pas comprendre comment on peut s'élever contre le dépassement
de l'ONDAM et ne pas accepter que ceux qui dépassent les objectifs fixés par le
Parlement de manière générale puissent en subir un certain nombre de
conséquences, et ce d'autant plus que nous sommes engagés, avec le syndicat
national de l'industrie pharmaceutique ainsi qu'avec les grands laboratoires,
dans une politique conventionnelle, qui me réjouit et grâce à laquelle nous
mettons en place une politique tout à fait ambitieuse et claire du
médicament.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
La question que nous nous posons est la suivante : qu'est-ce
qu'un objectif sectoriel de dépenses si ce n'est un taux au-delà duquel se
déclenchent les mécanismes régulateurs ? On ne va pas poursuivre la discussion,
le Conseil constitutionnel tranchera.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Il a déjà tranché.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Si nous perdons, nous l'accepterons ; cela nous est déjà
arrivé !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
C'est vrai !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Mais nous avons parfois gagné !
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 31.
M. Emmanuel Hamel.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Hamel.
M. Emmanuel Hamel.
Je veux rendre hommage à Mme la ministre pour avoir enrichi la langue
française d'un nouveau terme : « rebasage ». Bravo, madame !
(Sourires.)
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 31, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 21 est supprimé.
Article 22
M. le président.
« Art. 22. _ I. _ Les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs
spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé
publique sont redevables d'une contribution exceptionnelle au profit de la
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
« Ne sont pas redevables les entreprises dont le chiffre d'affaires hors taxes
réalisé en France du 1er janvier au 31 décembre 1999 au titre des spécialités
inscrites sur les listes mentionnées aux articles L. 162-17 du code de la
sécurité sociale et L. 618 du code de la santé publique est inférieur à 100
millions de francs, sauf lorsqu'elles sont filiales à 50 % au moins d'une
entreprise ou d'un groupe dont le chiffre d'affaires consolidé réalisé en
France au titre des mêmes spécialités dépasse cette limite.
« II. _ La contribution est assise sur le chiffre d'affaires hors taxes
réalisé en France du 1er janvier au 31 décembre 1999 au titre des spécialités
inscrites sur les listes mentionnées aux articles L. 162-17 du code de la
sécurité sociale et L. 618 du code de la santé publique.
« III. _ Le taux de la contribution est fixé par décret à un niveau compris
entre 1,2 % et 1,3 %.
« IV. _ Les entreprises mentionnées au I sont tenues de déclarer à l'Agence
centrale des organismes de sécurité sociale les éléments nécessaires au calcul
de la contribution avant le 15 mai 2000.
« La contribution est versée au plus tard le 1er septembre 2000.
« V. _ La contribution est recouvrée et contrôlée par l'Agence centrale des
organismes de sécurité sociale sous les garanties et sanctions applicables pour
le recouvrement de la contribution prévue à l'article L. 245-1 du code de la
sécurité sociale. »
Par amendement n° 87, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste
proposent de compléter
in fine
cet article par un paragraphe additionnel
ainsi rédigé :
« ... - Le remboursement des sommes versées par les entreprises assurant
l'exploitation d'une ou de plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de
l'article L. 596 du code de la santé publique au titre de la contribution
instituée par le paragraphe III de l'article 12 de l'ordonnance n° 96-51 du 24
janvier 1996 relative aux mesures urgentes tendant au rétablissement de
l'équilibre financier de la sécurité sociale interviendra avant le 31 août
2000. »
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
L'article 22 a pour objet d'instituer une nouvelle contribution «
exceptionnelle » sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique.
Il serait équitable que les entreprises qui devront l'acquitter obtiennent au
préalable le remboursement des sommes versées au titre de la contribution
perçue en 1996 et qui a, depuis lors, été annulée par le Conseil d'Etat.
En effet, c'est par une décision en date du 15 octobre dernier que celui-ci a
frappé de nullité ce qu'il est convenu d'appeler la « contribution Juppé ». Le
Gouvernement cherche en fait, au travers des dispositions de l'article 22, à
neutraliser les conséquences financières de cette décision.
Cependant, contrairement à ce qu'il avait été envisagé de mettre en place dans
la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 sous la forme d'un
dispositif de régulation - ce que l'on avait appelé, à l'époque, une « clause
de sauvegarde » - rien de tel ne figure dans le dispositif qui nous est
proposé. Celui-ci pose d'abord un certain nombre de problèmes juridiques :
l'autorité de la chose jugée se trouve mise en cause et la rétroactivité de la
mesure soulève la question de sa constitutionnalité.
En outre, le dispositif ne tient pas compte du fait que le chiffre d'affaires
des industries pharmaceutiques a évolué depuis 1995. Il est donc évident que le
rapport de cette contribution exceptionnelle sera sans commune mesure avec
celui de la « contribution Juppé ». Ainsi, certaines entreprises vont se
trouver assujetties à cette contribution exceptionnelle pour un chiffre
d'affaires sensiblement majoré. On va donc au-delà de la stricte compensation
financière, et le principe de neutralité des conséquences financières qui est
mis en avant par le Gouvernement n'est pas respecté.
Ce sont les raisons pour lesquelles, à défaut de pouvoir aller à l'encontre de
ce dispositif - car j'imagine que vous invoqueriez l'article 40, madame le
ministre - je demande qu'au moins les industries pharmaceutiques qui seront
conduites à contribuer « exceptionnellement » à l'équilibre de la sécurité
sociale puissent percevoir préalablement les remboursements auxquels la
décision du Conseil d'Etat leur permet de prétendre. Après tout, ce ne serait
que justice.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je considère que, au regard de la trésorerie des entreprises,
cette proposition est excellente. C'est de toute façon une mesure de correction
à leur égard.
La commission est donc favorable à cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur Huriet, je comprends
votre préoccupation, mais la contribution que le Gouvernement propose de créer
et celle qui a été instaurée en 1996 puis annulée par le Conseil d'Etat
correspondent à deux principes bien distincts.
Nous tirerons évidemment les conséquences de la décision du Conseil d'Etat en
remboursant les sommes versées au titre de la taxe de 1996. Dans un deuxième
temps, la nouvelle taxe sera recouvrée vers le 1er septembre 2000, date limite
qui figure dans le texte actuel. Je souhaite que les deux opérations se
succèdent ainsi, et je donnerai des instructions en ce sens à l'ACOSS, l'Agence
centrale des organismes de sécurité sociale.
Dans ces conditions, monsieur Huriet, je vous demande de bien vouloir retirer
votre amendement.
M. le président.
Monsieur Huriet, l'amendement n° 87 est-il maintenu ?
M. Claude Huriet.
Je le retire, monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 87 est retiré.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 22.
(L'article 22 est adopté.)
Article 22
bis
M. le président.
« Art. 22
bis. _
L'article L. 601 du code de la santé publique est
complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour une spécialité générique visée au premier alinéa de l'article L. 601-6,
l'autorisation de mise sur le marché peut être délivrée avant l'expiration des
droits de propriété intellectuelle qui s'attachent à la spécialité de référence
concernée. Toutefois, la commercialisation de cette spécialité générique ne
peut intervenir qu'après l'expiration de ces droits. »
Par amendement n° 32, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Chaque année, des « amendements surprises » surgissent à
l'Assemblée nationale. L'année dernière, c'était un amendement, qui, sous
couvert de belles phrases, avait en fait pour but de défendre l'hôpital de
Saint-Nazaire. Cette année, c'est l'usine de médicaments génériques de
Villeneuve-sur-Lot qui est visée.
M. François Autain.
Et dans l'Isère, il n'y a rien ?...
M. Charles Descours,
rapporteur.
Malheureusement, non ! Cela étant, je ne suis pas persuadé
que le Gouvernement me suivrait si je présentais un amendement de cette
sorte.
M. François Autain.
Vous n'avez pas quelques centres de santé ?...
M. Charles Descours,
rapporteur.
Si, mais ce n'est pas moi qui ai rédigé les articles qui en
traitent.
En vue de favoriser une diffusion plus rapide des spécialités génériques,
l'article 22
bis
a pour objet de permettre la délivrance d'une AMM, une
autorisation de mise sur le marché, alors que le produit princeps est encore
protégé au regard du droit de la propriété intellectuelle.
La commission des affaires sociales comprend le souci exprimé par le
rapporteur pour avis de l'Assemblée nationale et partage sa volonté de
favoriser, par la loi, le développement du marché des génériques. Elle ne peut
toutefois retenir cet article, dont l'application risquerait de multiplier et
d'aggraver les contentieux entre laboratoires et pourrait mettre en cause la
responsabilité de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé. En effet, cet article ne prévoit même pas l'information du laboratoire
titulaire du brevet.
Si cet article était définitivement adopté, quel obstacle rencontrerait un
laboratoire peu scrupuleux qui déciderait de commercialiser un médicament
générique d'un produit princeps encore protégé ?
Que signifierait, dans ce cas, l'autorisation de mise sur le marché, qui est,
par définition, nécessaire et suffisante pour autoriser la commercialisation
d'un médicament ?
Pour ces raisons, la commission propose de supprimer l'article 22
bis.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'avoue ne pas très bien
comprendre, là encore, la logique de la commission et de son rapporteur
lorsqu'ils proposent de supprimer cet article.
Je ne sais pas si celui-ci vise un laboratoire particulier implanté dans une
certaine ville de notre pays. Ce que je sais, c'est qu'il permet de faire
bénéficier la sécurité sociale des économies attendues du développement des
génériques et qu'il est souhaitable d'accélérer la délivrance de l'AMM pour ces
médicaments dès lors que la molécule considérée est tombée dans le domaine
public.
Je rappelle que la délivrance d'une AMM pour un médicament identique à un
médicament encore protégé par un brevet ne constitue pas en soi un acte de
contrefaçon : c'est ce qu'a dit la Cour de cassation en 1998.
Je voudrais aussi préciser qu'il existe deux procédures juridiquement
distinctes. L'administration qui délivre les AMM n'a pas à vérifier
a
priori
la situation des médicaments au regard des droits de la propriété
industrielle : il y a une autre procédure pour cela. Néanmoins, il est d'usage
qu'elle n'accorde pas une AMM à des génériques tant que le médicament d'origine
est protégé.
La disposition proposée met un terme à cette ambiguïté en instaurant une
déconnexion encore plus nette entre ce qui relève de la responsabilité de
l'autorité administrative chargée de délivrer les AMM et ce qui relève de la
responsabilité de l'entreprise, qui doit tenir compte de la protection dont
bénéficie le médicament d'origine pour déterminer la date de commercialisation
effective du générique. Vous devriez donc être satisfait, monsieur le
rapporteur.
Désormais, l'octroi de l'AMM pourra intervenir quelle que soit la situation du
médicament princeps en termes de propriété intellectuelle, tandis que la
commercialisation restera subordonnée au fait que le médicament princeps soit
tombé dans le domaine public. Ainsi, nous clarifions les choses et nous gagnons
du temps pour permettre de faire ces économies.
En donnant à l'autorité administrative la possibilité d'anticiper l'octroi de
l'AMM sur l'extinction des droits de propriété intellectuelle, la disposition
produira un gain de temps de l'ordre de six mois à un an. C'est autant de gagné
au regard des économies à réaliser.
Le Gouvernement ne peut donc être que défavorable à cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 32, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 22
bis
est supprimé.
Article additionnel après l'article 22
bis
M. le président.
Par amendement n° 88, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste
proposent d'insérer, après l'article 22
bis
, un article additionnel
ainsi rédigé :
« A. - La seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 245-2 du code de la
sécurité sociale est complétée par les mots : "et au titre des spécialités de
référence définies au premier alinéa dudit article L. 601-6 dont le prix au 1er
janvier du dernier exercice clos n'est pas supérieur à celui d'une au moins de
leurs spécialités génériques."
« B. - Au premier alinéa de l'article L. 245-6-1 du même code, après les mots
: "à l'article L. 601-6 du code de la santé publique", sont insérés les mots :
"et des spécialités de référence définies au premier alinéa dudit article L.
601-6 dont le prix au premier jour du dernier trimestre civil n'est pas
supérieur à celui d'une au moins de leurs spécialités génériques".
« C. - La seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 138-9 du même code
est complétée par les mots : "et pour les spécialités de référence définies au
premier alinéa dudit article L. 601-6 dont le prix au 1er janvier de l'année
n'est pas supérieur à celui d'une au moins de leurs spécialités génériques".
»
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Les génériques bénéficient de plusieurs exceptions au régime habituel des
médicaments remboursables. Je citerai quatre exemples.
Premier exemple : ils ne font pas l'objet d'accord prix-volume et ils ne sont
pas soumis à des plafonds de dépenses de promotion.
Deuxième exemple : les laboratoires qui les exploitent peuvent déduire 30 % du
chiffre d'affaires en spécialités génériques de l'assiette de la contribution
prévue par l'article L. 245-1 du code de la sécurité sociale.
Troisième exemple : leurs ventes directes sont dispensées de la contribution
prévue par l'article L. 245-6-1 du code de la sécurité sociale.
Quatrième exemple : le plafond des remises accordées par les fournisseurs des
officines est porté de 2,5 % à 10,74 % du prix fabricant hors taxes.
Ces exceptions n'ont pas d'autre justification que le prix.
Les médicaments princeps dont le prix a ou aurait été mis au niveau du prix
des génériques sont aujourd'hui économiquement équivalents des génériques, mais
ils ne peuvent bénéficier de ces dérogations.
L'intérêt de l'assurance maladie et un souci d'équité commandent de corriger
cette situation.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit indiscutablement là d'une mesure d'équité. En fait,
cet amendement vise essentiellement l'antibiotique dénommé Clamoxyl, dont le
cas est exemplaire.
Le Clamoxyl a rendu et continue de rendre des services considérables en
thérapie anti-infectieuse. Or il est tombé dans le domaine public, et beaucoup
de laboratoires ont copié la formule, ainsi qu'ils en avaient le droit. Il y a
donc aujourd'hui sur le marché des génériques qui ont la même formule que le
Clamoxyl.
Cependant, le laboratoire fabriquant le Clamoxyl a tenu compte de cette
législation, que nous avons d'ailleurs soutenue, et il a aligné son prix sur
celui des génériques.
Si nous ne donnions pas les mêmes avantages à la spécialité princeps qu'aux
génériques, alors qu'ils sont proposés au même prix, cela reviendrait en fait à
pénaliser celui qui a consenti l'effort intellectuel et financier, sachant
qu'une nouvelle molécule représente des sommes considérables en recherches et
investissements.
Il faut donc voter l'amendement défendu par notre collègue Claude Huriet.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur Huriet, croyez bien
que nous nous sommes interrogés comme vous sur le problème que vous soulevez,
notamment à propos du médicament qu'a évoqué M. le rapporteur. Celui-ci est
malheureusement une exception, à la fois par sa qualité...
M. Charles Descours,
rapporteur.
Justement !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le rapporteur ! C'est
incroyable !
(Sourires.)
M. le président.
N'y aurait-il pas un médicament, madame le ministre ?
(Nouveaux
sourires.)
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
En tout cas pas celui dont je
parle, qui est beaucoup trop fort au regard de la pathologie dont souffre M. le
rapporteur !
(Rires.)
Quoi qu'il en soit, c'est un vrai sujet.
Nous en sommes à la première phase du développement des génériques. Il est
clair que, si tous les laboratoires produisant des médicaments princeps
annonçaient à l'avance, sans d'ailleurs le faire nécessairement, qu'au moment
où tel de leur médicament entrera dans le domaine public ils en baisseront le
prix, nous courrions le risque de voir des laboratoires renoncer à se lancer
dans la production de génériques. Or il est tout à fait souhaitable de laisser
les génériques se développer.
Cela étant, lorsque les génériques seront bien en place en France, comme ils
le sont dans les autres pays, il faudra effectivement réfléchir au problème que
soulève M. Huriet.
Pour l'heure, si nous souhaitons un développement rapide des génériques, nous
devons attendre que leurs positions soient suffisamment solides.
Le médicament dont nous parlons est un médicament de référence. Sa notoriété
est telle qu'il bénéficie encore, et c'est heureux, d'un « plus » par rapport à
des génériques susceptibles d'arriver sur le marché. Nous avons donc quelques
mois, voire quelques années, pour régler ce problème, qui est, je le répète, un
vrai problème et sur lequel nous allons travailler.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Veuillez me pardonner, madame la ministre, de vous avoir
interrompue. Je ne recommencerai plus d'ici à la fin de cette séance. Mais
cette promesse est peut-être excessive...
(Sourires.)
Vous avez dit que c'était pratiquement la seule spécialité à se trouver dans
cette situation. Mais, précisément, si nous ne votons pas l'amendement de M.
Huriet, les autres laboratoires qui ont fabriqué des produits princeps ne
seront pas encouragés à baisser leurs prix.
Or c'est cela le but : que les prix baissent, au profit de la sécurité
sociale. En fait, votre réponse me convainc encore plus de la nécessité
d'adopter l'amendement de M. Huriet.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 88.
M. François Autain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Si l'on met cet amendement en regard de la suppression de l'article 22
bis,
on est conduit à penser que M. le rapporteur et la majorité sénatoriale
sont plutôt défavorables au développement des médicaments génériques.
Cette position me semble tout à fait regrettable, à plus forte raison parce
qu'elle va à l'encontre de la politique conduite par le Gouvernement que, pour
ma part, je trouve très positive.
Autant je déplore la suppression de l'article 22
bis
qui permettait, au
contraire, d'accélérer la fabrication des génériques, autant je trouve
injustifié cet avantage qui n'est accordé qu'à quelques spécialités.
Si vous n'aviez pas supprimé l'article 22
bis,
on pourrait comprendre
la démarche qui est la vôtre en ce qui concerne cet article additionnel, mais,
compte tenu de cette suppression, je ne vois pas comment nous pourrions voter
cet amendement.
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Je rejoins, bien sûr, l'un des arguments qui viennent d'être développés par M.
le rapporteur. On ne peut pas être surpris, madame la ministre, qu'au jour
d'aujourd'hui une seule spécialité générique ait fait l'objet de ces
mesures.
Au fond, ce que je souhaite, au travers de cet amendement, c'est inciter
d'autres laboratoires à suivre l'exemple qui vient d'être donné et qui, pour le
moment, présente à la fois l'avantage et l'inconvénient d'être unique.
Nous ne sommes pas hostiles aux génériques. Si nous l'étions, cela se saurait,
mon cher collègue ! L'objectif visé au travers des génériques est d'allier la
sécurité du produit à des conditions financières plus intéressantes. C'est
d'ailleurs l'un des éléments du dispositif de maîtrise des dépenses
pharmaceutiques auquel nous adhérons, toutes proportions gardées.
De ce point de vue, les dispositions de l'amendement n° 88 rejoignent
l'objectif fixé de maîtrise économique puisque, si l'on prend l'exemple du
Clamoxyl, on s'aperçoit que son prix s'est aligné sur celui d'un générique. On
ne peut donc pas user d'un tel argument pour s'opposer à cet amendement,
auquel, après avoir entendu mes explications, je suis certain que vous vous
rallierez.
M. Robert Del Picchia.
Tout à fait !
M. Louis Boyer.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Louis Boyer.
M. Louis Boyer.
Je comprends très mal l'argumentation de M. Autain. En tant que médecin, il
devrait pourtant savoir ce qu'il en est.
Si le prix d'un produit d'origine est identique à celui d'un générique, on ne
peut pas dire qu'on soit opposé à ce dernier, puisque le prix est le même pour
la sécurité sociale. Mais il importe tout de même d'être reconnaissant envers
le laboratoire qui a accompli des efforts en matière de recherche
pharmaceutique.
Si l'amendement n° 88 n'est pas adopté, on va, une fois de plus, aller à
l'encontre de la recherche pharmaceutique qui, vous le savez, connaît des
difficultés en France. Les crédits qui y sont consacrés diminuent chaque année,
ce qui pose problème, car on ne travaillera plus demain qu'avec des produits
sous licence allemande ou américaine. Il faut donc soutenir les efforts de
recherche des laboratoires et leur permettre de continuer de travailler. Or
votre argumentation va à l'encontre de cette recherche.
M. Emmanuel Hamel.
Très bien !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 88, accepté par la commission et repoussé par
le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 22
bis.
Article 23
M. le président.
« Art. 23. _ I. _ A l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les
mots : " tout acte, prestation ou fourniture, à l'exception des médicaments,
lesquels relèvent de l'article L. 162-17 ou de l'article L. 618 du code de la
santé publique, " sont remplacés par les mots : " tout acte ou prestation ".
« II. _ Au 3° de l'article L. 791-2 du code de la santé publique, les mots : "
actes, prestations et fournitures qui sont pris en charge ou donnent lieu à
remboursement par les organismes d'assurance maladie, à l'exception des
médicaments " sont remplacés par les mots : " actes ou prestations qui sont
pris en charge ou donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance
maladie".
« III. _ Le chapitre V du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale
est ainsi modifié :
« 1° L'article L. 165-1 devient l'article L. 165-6 ;
« 2° Sont insérés les articles L. 165-1 à L. 165-5 ainsi rédigés :
«
Art. L. 165-1
. _ Le remboursement par l'assurance maladie des
dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps
humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des
produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des
prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur
inscription sur une liste établie après avis d'une commission dont le
secrétariat est assuré par l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé. L'inscription est effectuée soit par la description
générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou
de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée
au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou
diagnostiques et de conditions particulières de prescription et
d'utilisation.
« Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions
d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la
commission, sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
« La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en
fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.
«
Art. L. 165-2
. _ Les tarifs de responsabilité des produits mentionnés
à l'article L. 165-1 sont établis par arrêté des ministres chargés de la santé
et de la sécurité sociale après avis du Comité économique des produits de santé
institué par l'article L. 162-17-3.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'application du présent
article.
«
Art. L. 165-3
. _ Les ministres chargés de la sécurité sociale, de la
santé et de l'économie, sur proposition du Comité économique des produits de
santé, peuvent fixer par arrêté les prix des produits mentionnés à l'article L.
165-1 dans les conditions prévues à l'article L. 162-38.
«
Art. L. 165-4
. _ Le Comité économique des produits de santé est
notamment chargé de proposer les tarifs de responsabilité et les prix pour les
produits mentionnés à l'article L. 165-1.
« Il peut, dans ce but, conclure, avec les fabricants ou les distributeurs,
des conventions qui peuvent notamment porter sur les volumes de ventes. Dans le
cadre de ces conventions, les entreprises ou groupements d'entreprises peuvent
s'engager à faire bénéficier la Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés, la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des
travailleurs non salariés des professions non agricoles et la Caisse centrale
de la mutualité sociale agricole d'une remise sur tout ou partie du chiffre
d'affaires réalisé en France sur les produits mentionnés à l'article L. 165-1
et pris en charge par l'assurance maladie. Le montant des remises est versé à
la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, qui les
répartit entre les divers régimes d'assurance maladie selon la clé de
répartition prise pour l'application de l'article L. 162-37.
« Le Comité économique des produits de santé assure un suivi périodique des
dépenses des produits mentionnés à l'article L. 165-1 en vue de constater si
l'évolution de ces dépenses est compatible avec le respect de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie. Ce suivi comporte au moins deux
constats à l'issue des quatre et huit premiers mois de l'année.
« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en
Conseil d'Etat.
«
Art. L. 165-5
. _ Les fabricants et les distributeurs des produits
mentionnés à l'article L. 165-1 dont le chiffre d'affaires hors taxes afférent
aux ventes réalisées en France est supérieur à 5 millions de francs doivent
déclarer chaque année à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé les volumes vendus et le chiffre d'affaires réalisé en France des
produits susmentionnés pris en charge par l'assurance maladie. »
« IV. _ La première phrase du I de l'article L. 162-17-3 du code de la
sécurité sociale est ainsi rédigée :
« Il est créé, auprès des ministres compétents, un Comité économique des
produits de santé. »
« Aux articles L. 138-10, L. 162-16-4, L. 162-17-3 et L. 162-17-4 du code de
la sécurité sociale, les mots : " Comité économique du médicament " sont
remplacés par les mots : " Comité économique des produits de santé ".
« V. _ Les dispositions applicables à la date d'entrée en vigueur de la
présente loi prévoyant, pour certaines catégories de produits visés à l'article
L. 165-1 du code de la sécurité sociale, que le prix de vente ne peut excéder
le tarif de responsabilité demeurent applicables jusqu'à ce que des
dispositions ultérieures interviennent en application de l'article L. 165-3 du
code de la sécurité sociale, par arrêté des ministres chargés de la sécurité
sociale, de la santé et de l'économie.
« VI. _ L'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale est abrogé à compter
de la publication du décret en Conseil d'Etat prévu à l'article L. 165-1 du
même code.
« VII. _ Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité
sociale est supprimé.
« VIII. _ Au chapitre Ier du livre V
bis
du code de la santé publique,
il est inséré un article L. 665-7-1 ainsi rédigé :
«
Art. L. 665-7-1
. _ Dans l'intérêt de la santé publique, des arrêtés
du ministre chargé de la santé fixent, en tant que de besoin, les conditions
particulières relatives à la délivrance des dispositifs mentionnés à l'article
L. 665-3. »
Par amendement n° 89, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste
proposent de compléter le texte présenté par le VIII de cet article pour
l'article L. 665-7-1 du code de la santé publique par un second alinéa ainsi
rédigé :
« La pratique de certains actes, procédés techniques et méthodes, ainsi que la
prescription de certains dispositifs médicaux, peuvent être soumises à des
règles de formation ou de qualification des professionnels et à des règles
concernant les lieux d'utilisation de ces dispositifs ou la réalisation
d'évaluations périodiques. La liste de ces actes, procédés, techniques,
méthodes et prescriptions et les règles qui leur sont applicables sont fixées
par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé. L'inscription sur la
liste est faite pour une durée de cinq ans renouvelable. »
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Certains dispositifs médicaux nécessitent un environnement technique
particulier, ainsi qu'une formation complémentaire des personnels appelés à les
utiliser. Pour assurer des conditions de sécurité sanitaire optimales - c'est,
vous le savez, mes chers collègues, l'un des objectifs majeurs recherchés par
la commission des affaires sociales -, importe que l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé puisse valider ces pratiques à
intervalle régulier.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est d'autant
plus favorable à cet amendement sur le fond qu'il avait inscrit de telles
mesures dans son projet de loi initial de financement de la sécurité sociale.
Mais celles-ci ont été retirées après examen du texte par le Conseil d'Etat,
qui les a qualifiées, à juste titre, me semble-t-il, de cavalier budgétaire.
C'est la raison pour laquelle nous comptons les inscrire dans la loi de
modernisation de santé publique, au printemps 2000, si nous voulons respecter
la Constitution.
Puisque M. le rapporteur souhaite avoir les avis du Conseil d'Etat, je les lui
donne en la matière. Comme il désire les suivre, il ne pourra que faire
pression sur M. Huriet pour qu'il retire son amendement.
Nous sommes tous d'accord sur le fond et j'espère que les deux assemblées
voteront ces dispositions dans des termes identiques au printemps prochain.
M. le président.
Monsieur Huriet, maintenez-vous votre amendement ?
M. Claude Huriet.
Oui, monsieur le président.
En effet, en matière de sécurité sanitaire - tout à l'heure, j'ai évoqué le
travail que le Sénat a entrepris dans ce domaine depuis des années maintenant -
toutes les semaines, tous les mois comptent. Les délais entre le vote de la loi
de juillet 1998 et la parution des décrets nous ont paru insupportables ;
c'était pour les mêmes raisons.
D'ailleurs, ce qui s'est passé récemment en matière de sécurité alimentaire
montre bien que nous avons tout intérêt à nous doter de conditions maximales
d'efficacité pour la sécurité sanitaire de nos concitoyens.
Cet amendement a pour objet de renforcer le dispositif de sécurité sanitaire.
Par conséquent, je le maintiens.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 89.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je rappelle simplement que, lorsqu'il s'agit d'un amendement
parlementaire, nous n'avons pas besoin de l'avis du Conseil d'Etat.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Eh bien, bravo !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous ne sommes pas le Gouvernement !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le président, je
préfère ne pas avoir entendu ce qui vient d'être dit. Je reste donc sur ma
position.
M. Claude Huriet.
Pour le PACS, il n'y a pas eu d'avis du Conseil d'Etat !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le PACS était d'origine parlementaire !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Vous êtes obsédés !
Mme Nicole Borvo et M. François Autain.
Ah ! le PACS !
M. le président.
Les propositions de loi ne sont en effet pas soumises au Conseil d'Etat.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 89, accepté par la commission.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 23, ainsi modifié.
(L'article 23 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 23
M. le président.
Par amendement n° 82, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste et
apparentés proposent d'insérer, après l'article 23, un article additionnel
ainsi rédigé :
« Dans le deuxième alinéa du IV de l'article 65 de la loi n° 99-641 du 27
juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, après les
mots : "à l'exception des transferts sollicités en raison d'une expropriation",
sont insérés les mots : "ou, à l'intérieur de toute agglomération d'une commune
de moins de 2 500 habitants, de la nécessité d'améliorer le service par la mise
en conformité avec les pratiques de la profession". »
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel.
Connaissant le sort qui va sans doute être réservé à cet amendement, je
n'interviendrai pas sur le fond ; je me contenterai de dire que je le retire.
Mais il reviendra en discussion au printemps prochain.
(Sourires.)
Mme Nicole Borvo.
Chaque année, alors !
M. Emmanuel Hamel.
Nous attendrons le printemps !
M. le président.
L'amendement n° 82 est retiré.
Par amendement n° 125, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après l'article 23, un
article additionnel ainsi rédigé :
« Après le premier alinéa de l'article L. 601 du code de la santé publique, il
est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Tout accord d'autorisation de mise sur le marché d'une spécialité
pharmaceutique ou autre médicament visé au premier alinéa de cet article pour
lesquels le service médical rendu est attesté, s'accompagne obligatoirement de
la fixation de son prix et de son niveau de remboursement à laquelle procède le
comité économique du médicament en application de l'article L. 162-17-4 du code
de la sécurité sociale. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, intervenant
l'an dernier sur l'article 23 du projet de loi de financement de la sécurité
sociale de 1999 qui reconnaissait au pharmacien un droit de substitution,
lançant ainsi le développement des médicaments génériques, je regrettais le
fait choquant que des laboratoires se voient attribuer, pour certains produits,
des autorisations de mise sur le marché sans pour autant en demander le
remboursement. Ainsi, en raison de prix élevés, des patients étaient privés du
bénéfice, notamment, de médicaments innovants, par exemple contre la
migraine.
Comme cela pose un véritable problème de santé publique, j'ai alors insisté
non seulement pour qu'un débat s'engage sur la politique du médicament, mais
également pour que l'Etat prenne toutes ses responsabilités et pèse de tout son
poids lors de la fixation des prix.
Depuis, madame la ministre, vous avez engagé des négociations avec l'industrie
pharmaceutique afin de revoir le remboursement et le prix des médicaments.
L'objectif est d'avoir au moins un médicament très bien remboursé par
pathologie. Les autres, bien qu'appartenant à la même classe thérapeutique mais
ayant une efficacité moindre, verraient leur prix et leur taux de remboursement
diminuer.
Nous abordons le problème différemment. Pour nous, un médicament est efficace
ou il ne l'est pas. S'il obtient l'autorisation de mise sur le marché, c'est
que,
a priori,
il a fait la preuve de son utilité et de son innocuité.
Une fois le prix fixé dans la transparence, pourquoi ne serait-il pas remboursé
?
J'ai conscience que l'amendement que nous vous proposons lie et confond ces
trois étapes. Il donne par ailleurs compétence au comité économique du
médicament, ce qui soulève quelques difficultés, puisque vous êtes seule
responsable, madame la ministre, pour fixer le niveau de remboursement.
Toutefois, si je l'ai déposé, c'est parce qu'il me paraît nécessaire de
débattre de la question du médicament utile remboursable et du médicament
inefficace non remboursable.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement avant
de se prononcer.
M. le président.
Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
M. le rapporteur n'ayant pas
d'avis, je vais donner le mien.
(Sourires.)
Il faut distinguer deux procédures.
L'autorisation de mise sur le marché est une procédure de santé publique ;
elle est délivrée à des médicaments dès lors que leur efficacité thérapeutique
est prouvée, et ce quel que soit le degré de cette efficacité.
Dès lors, l'évaluation du service médical rendu, que nous mettons en place de
manière encore plus systématique dans la nouvelle procédure, obéit à une autre
logique : elle tend à apprécier l'intérêt, pour la collectivité, de prendre en
charge le médicament.
L'évaluation du service médical rendu par la mise sur le marché du médicament
va se fonder à la fois sur l'appréciation du bénéfice par rapport au risque et
sur la place du médicament dans la stratégie thérapeutique : l'analyse sera
effectuée par rapport aux autres médicaments qui existent, par rapport aux
autres thérapies disponibles, par rapport à la gravité de l'affection à
laquelle le médicament est destiné, par rapport au caractère préventif, curatif
ou symptomatique des traitements médicamenteux, ainsi que par rapport à son
intérêt pour la santé publique.
Ainsi, un médicament titulaire de l'autorisation de mise sur le marché peut
présenter un rapport bénéfice sur risque positif et ne pas justifier le
remboursement au vu d'autres critères : par exemple, d'autres médicaments sont
plus efficaces pour la même pathologie et le même degré de gravité. Je ne crois
pas que nous puissions lier les deux.
L'amendement n° 125 pose un problème que M. Autain avait déjà soulevé et sur
lequel nous devons travailler.
Aujourd'hui, un certain nombre de laboratoires demandent effectivement une
AMM, y compris à l'échelon européen, sans que nous puissions agir, car l'AMM
européenne s'impose à nous. Ils en profitent pour faire de la publicité, sans
demander le remboursement. Puis, une fois bien installés sur le marché, à
partir d'arguments développés essentiellement par eux-mêmes et sur lesquels les
experts, en termes de santé publique, n'ont pas pu s'exprimer puisque la
demande de remboursement n'a pas été faite, ils font pression pour demander le
remboursement.
Cette question a été évoquée récemment à propos d'un médicament contre la
grippe. Il n'est pas facile d'y répondre, car il s'agit de procédures
européennes ; nous ne sommes pas seuls !
Dans l'attente de cette réponse sur ce problème spécifique, il ne serait ni
sain ni conforme, d'ailleurs, à nos engagements communautaires actuels de
considérer que tout médicament ayant un effet thérapeutique doit être
remboursé. Cela n'irait pas non plus dans le sens d'une plus grande
transparence à l'égard des patients, transparence vers laquelle nous tendons en
mettant en place ce service médical rendu : désormais, les patients pourront
être informés de manière beaucoup plus simple sur l'effet de tel ou tel
médicament.
Cela étant, le problème que vous soulevez doit, je le répète, être examiné. Je
n'ai pas la réponse aujourd'hui mais je suis tout à fait prête à y
travailler.
Par conséquent, j'émets un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président.
Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Vous voyez qu'il était intéressant que Mme le ministre
s'exprime. Le sujet est, en effet, tellement complexe qu'il convenait que le
Gouvernement arbitre cette demande émanant d'un groupe de la majorité
plurielle...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Qui pose de vraies questions
!
M. Charles Descours,
rapporteur.
Effectivement !
Cependant, nous considérons qu'aujourd'hui les laboratoires pharmaceutiques
prennent de plus en plus la forme de multinationales, à l'échelon non seulement
européen, mais également mondial. Ils peuvent demander des AMM ailleurs qu'en
France, notamment en Europe, à l'agence de Londres. Par conséquent, cette
économie dirigée n'est plus de mise dans un marché mondial très ouvert, là plus
qu'ailleurs.
La commission émet donc également un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président.
Madame Borvo, l'amendement n° 125 est-il maintenu ?
Mme Nicole Borvo.
Je le retire, monsieur le président, car j'ai bien conscience qu'il n'est pas
applicable en l'état actuel des choses. Toutefois, je considère qu'un
engagement a été pris de pousser la réflexion sur cette question.
M. le président.
L'amendement n° 125 est retiré.
Article 24
M. le président.
« Art. 24. - I. - Les articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la
sécurité sociale sont ainsi rédigés :
«
Art. L. 162-22-1
. - Pour les établissements de santé mentionnés à
l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique, un décret en Conseil
d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives
de ces établissements, détermine :
« 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation, sur la base desquelles
les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la
classification des prestations donnant lieu à une prise en charge par les
régimes obligatoires de sécurité sociale ;
« 2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients,
sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par
les régimes obligatoires de sécurité sociale ;
« 2°
bis
Les modalités de détermination par l'agence régionale de
l'hospitalisation des tarifs des prestations des établissements nouvellement
créés ou issus d'un regroupement entre établissements ;
« 3° Les méthodes permettant de calculer le montant des prestations
d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie
;
« 4° Les modalités de versement des sommes correspondantes ;
« 5° Sans préjudice des dispositions prévues par le code de la santé publique,
les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation
mentionnées à l'article L. 710-17 de ce code, de l'exécution des obligations
législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux
établissements ;
« 6° Les modalités de transmission par les établissements à l'Etat, aux
agences régionales de l'hospitalisation et aux organismes d'assurance maladie,
des informations relatives d'une part aux frais d'hospitalisation, d'autre part
aux honoraires des professionnels de santé y exerçant leur activité. Sur la
base de ces informations, l'agence régionale de l'hospitalisation procède à un
suivi régulier du coût total pour l'assurance maladie de chaque
établissement.
«
Art. L. 162-22-2
. - I. - Chaque année, est défini un objectif
quantifié national des établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du
code de la santé publique, constitué par le montant annuel des frais
d'hospitalisation dans ces établissements pris en charge par les régimes
obligatoires d'assurance maladie, dont le contenu est fixé par décret.
Toutefois, n'entrent pas dans ce montant les versements de l'assurance maladie
afférents aux activités d'alternatives à la dialyse en centre ainsi que
d'hospitalisation à domicile.
« Le montant de l'objectif quantifié national est arrêté par les ministres
chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'économie et du budget en
fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, dans un délai
de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité
sociale. Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à l'issue
desquelles des établissements de santé ou des services et des activités de ces
établissements se trouvent placés, pour tout ou partie :
«
a)
Sous le régime de financement prévu à l'article L. 174-1 du
présent code alors qu'ils étaient auparavant régis par l'article L. 710-16-2 du
code de la santé publique ;
«
b)
Sous le régime de financement prévu par l'article L. 710-16-2 du
code de la santé publique alors qu'ils étaient auparavant régis par l'article
L. 174-1 du présent code.
« II. - Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations
nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine les
données utilisées pour la détermination de l'objectif quantifié national et les
modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des
tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il tient
compte à cet effet notamment de l'évolution constatée des dépenses au titre de
l'année antérieure, et des changements de régime juridique et financier de
certains établissements. »
« III. - Il est inséré, à la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier
du code de la sécurité sociale, les articles L. 162-22-3 à L. 162-22-7 ainsi
rédigés :
«
Art. L. 162-22-3
. - I. - Chaque année, au plus tard le 25 février, un
accord entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au
moins une des organisations nationales les plus représentatives des
établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la
santé publique détermine :
« 1° L'évolution moyenne nationale et l'évolution moyenne dans chaque région
des tarifs des prestations servant de base au calcul de la participation de
l'assuré, selon les modalités prévues à l'article L. 162-22-2 ; cette évolution
peut être différenciée selon les activités médicales ;
« 2° Les variations maximale et minimale des taux d'évolution des tarifs des
prestations qui peuvent être alloués aux établissements par les agences
régionales de l'hospitalisation selon les modalités définies par l'accord
régional mentionné à l'article L. 162-22-4.
« A défaut d'accord dans le délai précité et au plus tard le 15 mars de
l'année, un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité
sociale fixe les éléments mentionnés aux 1° et 2° ci-dessus.
« II. - Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et la ou
les organisations nationales les plus représentatives des établissements
signataires de l'accord mentionné au I observent l'évolution des dépenses
entrant dans le champ de l'objectif quantifié national, au moins deux fois dans
l'année : une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de
l'année et une seconde fois au vu des résultats des huit premiers mois de
l'année.
« Chaque année, au plus tard le 30 janvier, la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat et aux agences régionales
de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 710-17 du code de la santé
publique, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, le
montant total des versements afférents aux frais d'hospitalisation définis au I
de l'article L. 162-22-2 au titre de l'année précédente et sa répartition par
région, établissement et nature d'activité.
« En vue de permettre un suivi de l'objectif quantifié national en cours
d'année, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
communique à l'Etat ainsi qu'aux organisations nationales les plus
représentatives des établissements, pour l'ensemble des régimes obligatoires
d'assurance maladie, le montant des frais d'hospitalisation définis au I de
l'article L. 162-22-2 et sa répartition par région :
« 1° Le 15 juin au plus tard, pour les quatre premiers mois ;
« 2° Le 15 octobre au plus tard, pour les huit premiers mois.
« Lorsqu'il apparaît que l'évolution des dépenses n'est pas compatible avec
l'objectif fixé en application de l'article L. 162-22-2, les parties à l'accord
déterminent les mesures de toute nature propres à garantir son respect.
« A défaut, et après consultation des organisations nationales les plus
représentatives des établissements concernés, un arrêté conjoint des ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe les mesures nécessaires dans
les conditions prévues au I du présent article.
« III. - Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-2 détermine les
modalités du suivi statistique des dépenses d'hospitalisation en cours d'année,
y compris en cas de défaut de transmission par la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés des données mentionnées aux
alinéas précédents, dans les délais prévus aux mêmes alinéas.
«
Art. L. 162-22-4
. - Chaque année, au plus tard le 31 mars, un accord
conclu entre le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et les
représentants, dans la région, d'une au moins des organisations nationales les
plus représentatives des établissements de santé privés signataires de l'accord
mentionné à l'article L. 162-22-3 fixe, dans le respect des dispositions des
articles L. 162-22-1, L. 162-22-2 et L. 162-22-3 ainsi que des orientations
arrêtées par la commission exécutive de l'agence régionale de
l'hospitalisation, définies au 2° de l'article L. 710-20 du code de la santé
publique, les règles générales de modulation des tarifs des prestations des
établissements de la région, en fonction des données disponibles sur l'activité
des établissements et notamment des informations mentionnées aux articles L.
710-6 et L. 710-7 du code de la santé publique.
« Cet accord détermine, en outre, compte tenu des objectifs du schéma
d'organisation sanitaire et des orientations de la conférence régionale de
santé, les critères susceptibles d'être pris en compte pour accorder à certains
établissements, notamment en vue de l'amélioration de la qualité des soins, des
évolutions de tarifs différentes du taux moyen d'évolution arrêté dans les
conditions prévues au 1° du I de l'article L. 162-22-3.
« A défaut d'accord, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation
fixe ces dispositions.
«
Art. L. 162-22-5
. - I. - Les tarifs des prestations de chaque
établissement de santé privé mentionné à l'article L. 710-16-2 du code de la
santé publique sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat
d'objectifs et de moyens mentionné au même article.
« Ils prennent effet, à l'exception de ceux arrêtés en application du II de
l'article L. 162-22-3, au 1er mai de l'année en cours.
« II. - Les tarifs de responsabilité applicables aux établissements de santé
privés autres que ceux mentionnés à l'article L. 710-16-2 sont fixés par arrêté
conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
«
Art. L. 162-22-6
. - Les établissements mentionnés à l'article L.
710-16-2 du code de la santé publique ainsi que ceux mentionnés au II de
l'article L. 162-22-5 sont passibles, après qu'ils ont été mis en mesure de
présenter leurs observations, d'une sanction financière, dans le cas de :
« 1° Fausse cotation de prestations définies au 1° de l'article L. 162-22-1
;
« 2° Absence de réalisation des prestations facturées ;
« 3° Dépassement des capacités autorisées définies à l'article L. 712-2 du
code de la santé publique.
« Dans tous les cas, la sanction ne peut excéder 5 % du chiffre d'affaires de
l'établissement et est au minimum égale au coût indûment supporté par
l'assurance maladie. Dans le premier cas, elle ne peut excéder trois fois ce
coût, dans le second cas cinq fois ce coût, dans le dernier cas, deux fois.
« La mesure de sanction financière est prise par le directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation qui la notifie à l'établissement.
« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en
Conseil d'Etat.
«
Art. L. 162-22-7. -
Un arrêté des ministres chargés de la santé et de
la sécurité sociale, pris après avis des organisations nationales les plus
représentatives des établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code
de la santé publique, détermine chaque année, en fonction de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie, les taux d'évolution moyens des
tarifs des prestations afférentes aux activités d'alternatives à la dialyse en
centre et d'hospitalisation à domicile. Cet arrêté détermine également les
variations maximale et minimale des taux d'évolution des tarifs des prestations
qui peuvent être alloués à ces établissements par les agences régionales de
l'hospitalisation, selon des critères définis par l'accord prévu à l'article L.
162-22-4. »
« III. - L'article L. 710-16-2 du code de la santé publique est ainsi modifié
:
« 1° La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : ", dans
les conditions prévues aux articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 du code de la
sécurité sociale et conformément à un contrat type fixé par décret";
« 2° La seconde phrase du premier alinéa est supprimée ;
« 3° Au deuxième alinéa, après les mots : "Ces contrats définissent", sont
insérés les mots : "les orientations stratégiques des établissements, en tenant
compte des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et, notamment,";
« 4° Le quatrième alinéa est supprimé ;
« 5° Au sixième alinéa, les mots : "du contrat tripartite national mentionné à
l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale" sont remplacés par les
mots : "de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale".
« IV. - Les deux derniers alinéas de l'article L. 710-20 du code de la santé
publique sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :
« 3° L'accord prévu à l'article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale ou,
à défaut, son contenu ainsi que les contrats pluriannuels mentionnés aux
articles L. 710-16, L. 710-16-1 et L. 710-16-2. »
« V. - Il est créé, au chapitre V du titre VI du livre Ier du code de la
sécurité sociale, un article L. 165-7 ainsi rédigé :
«
Art. L. 165-7
. - Les frais d'acquisition et de renouvellement des
dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté conjoint des ministres
chargés de la santé et de la sécurité sociale sont remboursés aux
établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique
à concurrence du tarif de responsabilité mentionné à l'article L. 165-2 du
présent code, sur présentation des factures. Lorsque le montant de la facture
est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la
base d'une partie de la somme de ces deux éléments définie par arrêté conjoint
des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »
« VI. - Le chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité
sociale est complété par une section 9 ainsi rédigée :
« Section 9
« Frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés
dans les établissements de santé privés mentionnés
à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique
«
Art. L. 174-16
. - Les frais d'hospitalisation afférents aux soins
dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés à l'article L.
710-16-2 du code de la santé publique pris en charge par les régimes
obligatoires d'assurance maladie sont versés, pour le compte de l'ensemble des
régimes d'assurance maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la
circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par
convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant
d'un autre régime.
« Les sommes versées aux établissements pour le compte des différents régimes
en application de l'alinéa précédent sont réparties après accord entre tous les
régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les
régimes, un arrêté interministériel fixe cette répartition.
« Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent
article. »
« VII. - Les dispositions du contrat national tripartite de l'hospitalisation
privée du 15 avril 1997 demeurent applicables jusqu'à ce que le contenu des 1°
à 6° de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale ait été fixé par
décret.
« VIII. - A. - Il est créé, pour une durée de cinq ans à compter du 1er
janvier 2000, un fonds destiné à financer des opérations concourant à
l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers, au niveau régional, dans le
respect du schéma régional d'organisation sanitaire, réalisées par les
établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la
santé publique.
« Ce fonds, dénommé "Fonds pour la modernisation des cliniques privées", est
géré par la Caisse des dépôts et consignations.
« B. - Les établissements de santé concernés reçoivent des subventions versées
par la Caisse des dépôts et consignations à la demande de l'agence régionale de
l'hospitalisation et dans les conditions prévues au D ci-dessous.
« C. - Les ressources du fonds sont constituées par une participation des
régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année
par la loi de financement de la sécurité sociale et, pour 2000, à 100 millions
de francs.
« La répartition entre les différents régimes est effectuée au prorata des
dépenses d'assurance maladie supportées par chacun d'entre eux pour les
établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique
au titre de l'exercice précédent.
« D. - L'attribution des subventions est confiée, dans la limite des crédits
alloués, aux agences régionales de l'hospitalisation mentionnées aux articles
L. 710-19 et L. 710-20 du code de la santé publique.
« E. - Les modalités d'utilisation de la subvention par l'établissement
bénéficiaire font l'objet d'un avenant au contrat d'objectifs et de moyens
mentionné à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique.
« Les modalités d'application du présent VIII, notamment les opérations
éligibles à un financement par le fonds, sont déterminées par décret en Conseil
d'Etat.
« F. - Le dernier alinéa de l'article L. 715-10 du code de la santé publique
est ainsi rédigé :
« Ces concessionnaires ne peuvent recevoir de subventions pour leurs
équipements, à l'exception des subventions du Fonds pour la modernisation des
cliniques privées. »
« IX. - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée,
les actes pris en application de l'arrêté du 28 avril 1999 pris en application
des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale et
fixant l'objectif des dépenses d'assurance maladie des établissements relevant
de l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique pour l'année 1999 sont
validés, en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de
l'illégalité de cet arrêté.
« X. - Pour l'application en 2000 des dispositions du II de l'article L.
162-22-2 du code de la sécurité sociale, l'évolution constatée des dépenses,
mentionnée audit II, s'apprécie par rapport à un objectif, pour 1999, égal à
42,936 milliards de francs.
« XI. - Le II de l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996
portant réforme de l'hospitalisation publique et privée est ainsi modifié :
« 1° Les premier, deuxième, avant-dernier et dernier alinéas sont supprimés
;
« 2° Dans le troisième alinéa, les mots : "au 4° de l'article L. 162-22-2"
sont remplacés par les mots : "au I de l'article L. 162-22-3". »
ARTICLE L. 162-22-1 DU CODE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 33, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par
le I de l'article 24 pour l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale
:
« Pour les établissements de santé mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code
de la santé publique, un contrat tripartite conclu pour cinq ans entre l'Etat,
la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins
une autre caisse nationale d'assurance maladie ainsi qu'une au moins des
organisations nationales les plus représentatives de ces établissements
détermine : ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
J'ai peur que certains des mots que je vais employer pour
défendre cet amendement ne viennent dégrader l'excellent climat qui s'est
instauré depuis le début de cet après-midi.
(Exclamations amusées sur les
travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
En effet, l'article 24 a pour objet de réformer le mécanisme de régulation des
dépenses de l'hospitalisation privée introduit en 1991, tel qu'il résulte de
l'article 21 de l'ordonnance du 24 avril 1996.
Cette réforme approfondit la régionalisation de la régulation introduite en
1996, mais - c'est sur ce point que nous ne pouvons pas être d'accord - en
exclut l'assurance maladie au profit du ministre, ce que j'ai appelé l'«
étatisation » de la sécurité sociale, si vous me permettez un mot dont je ne
voudrais pas qu'il soit pris comme un gros mot.
(Nouvelles exclamations sur
les mêmes travées.)
En outre, la réforme que vous nous proposez, madame le ministre, réduit
considérablement le champ de la discussion contractuelle.
Ainsi, la nouvelle rédaction proposée par l'article 24 pour l'article L.
162-22-1 du code de la sécurité sociale confie au décret le soin de disposer du
cadre général de la régulation de l'hospitalisation privée.
Tous les éléments qui, dans le droit en vigueur, relevaient du contrat
tripartite national conclu entre l'Etat, l'assurance maladie et les cliniques
relèvent désormais du seul Etat.
Nous vous proposons de revenir au droit en vigueur et de refuser cette
étatisation d'éléments qui appartiennent aujourd'hui au champ contractuel.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je remarque d'abord que
l'ensemble des fédérations de cliniques critiquent, et à juste titre, les
tarifications actuelles, qui n'ont aucune cohérence, les tarifs pouvant être
tout à fait différents pour les mêmes pathologies et dans les mêmes endroits,
sans aucune logique.
Par ailleurs, tout le monde dans cet hémicycle considère légitimement que nous
devons, dans un certain nombre de domaines - l'accréditation, la tarification à
la pathologie - traiter de la même manière les secteurs de l'hospitalisation
publique et de l'hospitalisation privée, même si nous savons que l'hôpital
public est soumis à des obligations de service public, notamment de formation
et de recherche, et qu'il doit être financé en conséquence.
Aussi, je ne comprends pas que, au moment où nous mettons en place un
dispositif plus sain qui harmonise les dispositions au niveau national puis au
niveau régional pour les cliniques, au moment où nous mettons en place un
certain nombre de dispositifs, dans le cadre du projet de loi de financement de
la sécurité sociale, sur l'accréditation et la tarification à la pathologie qui
permettent de traiter de la même manière l'hôpital public et l'hôpital privé,
le Sénat s'y oppose. Je ne vois pas là non plus une grande cohérence, sauf à
considérer que les économies doivent toujours être faites par les mêmes,
c'est-à-dire par l'hôpital public, et que les cliniques doivent continuer à
pouvoir évoluer sans aucune limite. Je ne suis pas sûre que ce soit votre
position, monsieur le rapporteur, mais, dans ce cas, je comprends encore moins
la cohérence de votre amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Sur le fond, cette disposition que le Gouvernement veut
introduire renforce la dichotomie entre la médecine de ville et la médecine
hospitalière, qu'elle soit publique ou privée. En effet, l'assurance maladie
n'a plus autorité que sur la médecine ambulatoire, l'Etat ayant dorénavant
autorité non plus seulement sur les hôpitaux, comme auparavant, mais aussi sur
les cliniques privées.
M. Claude Huriet l'a expliqué ce matin, et M. Dominique Leclerc également : il
est bien évident aujourd'hui qu'il faut aller non plus vers des agences
régionales de l'hospitalisation mais vers des agences régionales de santé.
Environ 15 milliards de francs de dépenses pèsent sur l'ONDAM de la médecine
ambulatoire, au titre des dépenses externalisées de l'hôpital. Donc, on voit
bien que, tant que l'on n'aura pas réglé cette question, il y aura des conflits
entre les syndicats de médecins libéraux et les représentants de la médecine
hospitalière.
En somme, nous sommes contre toute dichotomie.
Au surplus, nous pensons qu'il ne faut pas ôter à l'assurance maladie cette
régulation à laquelle elle participait pour lui laisser la seule médecine
ambulatoire. C'est, sinon, une diminution des pouvoirs de l'assurance maladie,
ce que j'ai appelé une « étatisation ».
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je ne pense pas que l'on puisse
parler de dichotomie. Au contraire, nous essayons, dans ce texte, d'apporter
une clarification, c'est-à-dire que nous rapprochons ce qui peut être
rapproché.
Ainsi, il est normal que l'hôpital public et l'hôpital privé, qui remplissent
aujourd'hui les mêmes missions, soient traités de la même manière. Encore une
fois, les demandes en ce sens ont été pressantes.
Par ailleurs, à l'heure où nous parlons de rapprochements, de complémentarité,
de fusions ou d'accords, comme c'est le cas dans les schémas régionaux
d'organisation sanitaire de deuxième génération, entre l'hôpital public et
l'hôpital privé, il eût été pour le moins aberrant que ceux-ci soient traités
de deux manières différentes. Je crois donc que le dispositif proposé va dans
le sens d'une meilleure harmonisation.
En revanche, je pense, tout comme vous, monsieur Descours, que nous devons de
plus en plus mettre en place des réseaux entre la ville et l'hôpital, et ce à
l'échelon non pas national mais local. Mais - vous en conviendrez avec moi -
nous devons commencer par établir ces réseaux au sein de la médecine de ville,
entre généralistes et spécialistes, et au sein du secteur hospitalier, entre
hôpital public et hôpital privé, et seulement ensuite relier ces deux
mondes.
J'ajoute, monsieur Descours, que parler d'étatisation à propos des agences
régionales de l'hospitalisation, qui auront à connaître des hôpitaux comme des
cliniques, est bien malvenu.
Je vous rappelle que les caisses régionales d'assurance maladie sont parties
prenantes dans le fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation et
qu'elles auront donc leur mot à dire dans la définition du lien que nous
souhaitons instaurer entre médecine de ville et hôpital.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 33.
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Je profite de la discussion de cet amendement pour faire part à Mme le
ministre de mes interrogations et même mes préoccupations quant à l'évolution
de l'hospitalisation privée.
J'ai en effet appris - et cela m'a été confirmé de différents côtés au cours
des derniers mois - que l'on constatait actuellement dans ce secteur l'arrivée
de capitaux importants provenant non seulement d'investisseurs n'ayant aucun
lien avec le monde de la santé, ce que l'on pourrait accepter, mais de surcroît
venant de l'étranger. Ces investisseurs viennent se porter acquéreurs d'un
nombre parfois important d'établissements privés. Je m'interroge et sur la
motivation et sur les conséquences.
Quand j'ai eu ces informations, je me suis demandé pourquoi certains
investisseurs qui, par nature, ne sont pas des philanthropes, portaient un tel
intérêt aux cliniques privées françaises. Il m'a été répondu que l'on jouait
actuellement sur la durée.
L'hospitalisation privée en France est tout de même assez fragile. On connaît
les raisons de cette fragilité ; certaines sont d'ailleurs tout à fait
légitimes, d'autres sans doute plus contestables. Les investisseurs, souvent
étrangers, avec même, m'a-t-on dit, des fonds de pension, viennent investir en
France en comptant sur le fait qu'un jour cela aille mieux. On peut penser ici
à la reconversion des cliniques, par exemple en établissements de long séjour
ou pour l'hébergement des personnes âgées. Bref, cet investissement peut, à
moyen terme, se révéler rentable.
Mais il y a plus inquiétant encore : je veux parler de certains fabricants de
matériels qui se porteront acquéreurs. Sur ce terrain, ils ne rencontreront
aucune concurrence, puisqu'ils seront à la fois investisseurs immobiliers et
fournisseurs de matériels.
La question est suffisamment grave pour que j'attire votre attention, madame
le ministre, dans l'attente de réponses face à une telle évolution.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 33, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 34, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter le texte présenté par le paragraphe I de
l'article 24 pour l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale par deux
alinéas ainsi rédigés :
« 7° Les données utilisées pour la détermination de l'objectif quantifié
national et les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les
évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de
l'objectif. Le contrat tient compte à cet effet notamment de l'évolution
constatée des dépenses et des changements de régime juridique et financier de
certains établissements.
« En l'absence de contrat, les dispositions visées aux 1° à 7° sont
déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'amendement précédent avait pour objet de maintenir le
tripartisme en vigueur pour cet article L. 162-22-1 du code de la sécurité
sociale.
En conséquence, nous vous proposons aussi de remonter dans le champ du contrat
les dispositions du paragraphe II de l'article L. 162-22-2 du code de la
sécurité sociale proposées par le projet de loi, qui appartiennent au champ
contractuel dans le droit en vigueur et dont le projet de loi propose de
confier la définition à un décret en Conseil d'Etat.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 34, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-22-1 du code
de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-22-2 DU CODE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Sur le texte proposé pour l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité
sociale, je ne suis saisi d'aucun amendement.
Personne ne demande la parole ?...
Je le mets aux voix.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-22-3 DU CODE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 35, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du I du texte
présenté par le II de l'article 24 pour l'article L. 162-22-3 du code de la
sécurité sociale :
« Chaque année, au plus tard le 25 février, un accord conclu entre l'Etat, la
caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins
une autre caisse nationale d'assurance maladie, ainsi qu'une au moins des
organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé
privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique
détermine : ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article L. 162-22-3, du code de la sécurité sociale,
définit un nouveau mode de régulation annuel des dépenses de l'hospitalisation
privée qui se caractérise essentiellement par la fin du tripartisme en vigueur,
les accords annuels étant désormais conclus entre l'Etat et les représentants
des cliniques privées, hors de la présence de l'assurance maladie.
Nous prenons acte de la volonté affichée par le Gouvernement de donner plus
d'autonomie à l'assurance maladie, mais nous sommes obligés de constater que le
projet de loi se traduit, au contraire, pour les cliniques, par une reprise en
main par l'Etat, ce qui va à l'encontre de toutes les évolutions du système de
santé confortant les passerelles entre l'hospitalisation et la médecine de
ville. Une telle évolution constituerait d'ailleurs également un obstacle à une
meilleure maîtrise des dépenses de santé, car c'est entre les frontières des
différents secteurs que les économies les plus importantes peuvent être
recherchées.
Par cet amendement, nous vous proposons de maintenir le tripartisme en vigueur
pour la régulation annuelle des dépenses de l'hospitalisation privée, au nom de
la même philosophie que pour les deux amendements précédents.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 35, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 36, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose :
A. - De supprimer les II et III du texte présenté par le II de l'article 24
pour l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale.
B. - En conséquence, au début du même texte, de supprimer la mention : « I.
».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous sommes également opposés, comme nous l'étions à
l'article 17, au dispositif de régulation infra-annuel de l'évolution des
dépenses, au quatrième et au huitième mois, ainsi qu'à la mobilisation
permanente des services de l'assurance maladie, exigée par le projet de loi. Il
prévoit en effet, pour l'hospitalisation privée comme pour les professionnels
de santé exerçant en ville, que l'assurance maladie devra communiquer à l'Etat,
le 30 janvier, le 15 juin et le 15 octobre, toutes les données permettant un
ajustement des tarifs deux fois par an. Là encore, ce sont des lettres clés
flottantes.
Nous estimons qu'une régulation annuelle des dépenses suffit, si elle est bien
faite, à maîtriser leur évolution, et que point n'est besoin de prévoir par la
loi, pour un établissement public sous tutelle de l'Etat comme la CNAMTS, la
transmission d'informations à l'Etat, ni un suivi de l'évolution des dépenses
par des partenaires conventionnels. La réussite des négociations annuelles
repose en effet sur un dialogue conventionnel permanent et confiant.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je souhaite, moi, que l'ONDAM
soit respecté et que nous nous donnions les moyens de le faire respecter.
L'avis est donc défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 36, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-22-3 du code
de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-22-4 DU CODE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 37, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le premier alinéa du texte présenté par le II de
l'article 24 pour l'article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale, de
supprimer les mots : « le directeur de ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je réponds d'abord à Madame le ministre : que l'ONDAM soit
respecté comme il l'a été en 1998 et en 1999 !
Cela étant, monsieur le président, je souhaiterais présenter en même temps les
amendements n°s 37, 38 et 39, qui ont le même objet.
M. le président.
J'appelle donc également en discussion les amendements n°s 38 et 39, présentés
par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 38 vise, dans le premier alinéa du texte présenté par le II de
l'article 24 pour l'articleL. 162-22-4 du code de la sécurité sociale, à
supprimer les mots : « ainsi que des orientations arrêtées par la commission
exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, définies au 2° de
l'article L. 710-20 du code de la santé publique ».
L'amendement n° 39 tend, dans le dernier alinéa du texte présenté par le II de
l'article 24 pour l'articleL. 162-22-4 du code de la sécurité sociale, à
supprimer les mots : « le directeur de ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre ces trois
amendements.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je rappelle que l'article L. 162-22-4 prévoit les modalités
de la régionalisation de l'objectif quantifié national et confie à l'Etat, à
travers le directeur de l'ARH, l'Agence régionale de l'hospitalisation, la
compétence régionalisée exclusive en matière de régulation de l'hospitalisation
privée.
Nous sommes opposés à ce que l'assurance maladie soit exclue, au niveau
régional comme au niveau national, de la régulation des dépenses de
l'hospitalisation privée. Madame le ministre, vous avez dit voilà quelques
instants que l'assurance maladie était présente dans l'ARH.
Nous vous proposons donc que la commission exécutive de l'ARH délibère sur le
contenu de l'accordrégional prévu à l'article L. 162-22-4. La commission
exécutive de l'ARH est en effet composée à parité de représentants de l'Etat
et, effectivement, de l'assurance maladie.
Il serait particulièrement illogique que la commission exécutive ait
compétence pour délibérer sur les contrats d'objectifs et de moyens conclus
entre les établissements de santé et l'ARH, mais qu'elle soit exclue des
accords fixant les règles applicables dans la conclusion de ces contrats.
Certes, l'Assemblée nationale, au paragraphe IV, a adopté des dispositions
montrant qu'elle partage sur ce point notre souci, et nous soutenons les
modifications qu'elle a introduites.
Cependant, l'Assemblée nationale a omis de modifier l'article L. 162-22-4. Il
s'agit donc ici d'amendements de conséquence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à ces amendements qui, loin d'être de simples amendements de cohérence,
modifient le dispositif gouvernemental.
Il appartient bien au directeur de mener les négociations avec les fédérations
dans chaque région. On ne va pas demander à un comité exécutif dans son entier
de mener des négociations.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 37, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 38, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 39, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-22-4 du code
de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-22-5 DU CODE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 40, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le second alinéa du I du texte présenté par le II de
l'article 24 pour l'article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, de
supprimer les mots : « , à l'exception de ceux arrêtés en application du II de
l'articleL. 162-22-3, ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous vous proposons de supprimer, dans cet article, comme
nous l'avons fait depuis le début de ce texte, la référence aux modifications
infra-annuelles des tarifs résultant de la régulation prévue à l'article L.
162-22-3.
Nous sommes en effet favorables à une régulation annuelle des tarifs et nous
ne souhaitons pas que les cliniques puissent, au cours d'une même année civile,
devoir appliquer quatre tarifs différents : par exemple, du 1er janvier au 30
avril, les tarifs de l'année
n-
1 ; du 1er mai au 14 juin, les tarifs de
l'année
n ;
du 15 juin au 14 octobre, les tarifs de l'année
n
modifiés une première fois ; enfin, du 15 octobre au 31 décembre, les tarifs de
l'année
n
modifiés une seconde fois.
A l'évidence ce qui est insupportable pour des médecins libéraux l'est encore
plus pour une entreprise comme une clinique, car cela lui interdit tout budget
prévisionnel.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 40.
M. Claude Huriet.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
A travers les dispositions auxquelles la commission des affaires sociales
s'oppose, on retrouve bien un facteur de fragilisation des établissements
privés en tant qu'entreprises. Aucune entreprise ne peut être gérée
sérieusement avec des données financières qui sont susceptibles de varier trois
ou quatre fois par an. Il faut veiller à ne pas fragiliser, à travers des
dispositions comme celles-ci, qui, chacun en convient, ne sont pas anodines,
l'hospitalisation privée, avec les conséquences que j'ai évoquées tout à
l'heure.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur Huriet, il est
contradictoire de s'inquiéter d'investissements étrangers qui arriveraient sur
notre territoire dans les cliniques et de penser que nous fragilisons ces
établissements. En effet, si des capitaux étrangers viennent en France, c'est
peut-être parce que les investisseurs considèrent que nous ne fragilisons pas
les cliniques privées. J'apporte cette réflexion au débat.
M. Emmanuel Hamel.
Défendez la France dans tous les domaines, madame la ministre !
M. Claude Huriet.
Je demande la parole.
M. le président.
Monsieur Huriet, vous avez déjà expliqué votre vote.
M. Claude Huriet.
Certes, monsieur le président, mais je souhaiterais simplement répéter mon
explication car Mme la ministre n'a pas entendu mes interrogations :...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Si !
M. Claude Huriet.
... celles-ci portent non pas sur le court terme mais sur le moyen terme. En
effet, les investisseurs étrangers ne sont pas pressés. C'est ce que j'ai voulu
dire tout à l'heure.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 40, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-22-5
du code de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-22-6 DU CODE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 102, MM. Murat et Leclerc proposent, dans le quatrième
alinéa (3°) du texte présenté par le II de l'article 24 pour l'article L.
162-22-6 du code de la sécurité sociale, après les mots : « capacités
autorisées », d'insérer les mots : « évaluées en termes annuels ».
La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc.
Il n'est pas souhaitable d'utiliser un concept identique pour le régime
d'autorisation des capacités et pour le régime des sanctions, le premier étant
évalué sur cinq ans et le second annuellement.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je souhaiterais connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Quel est donc l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 102, repoussé par le Gouvernement et pour
lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 41, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le quatrième alinéa (3°) du texte présenté par le II de
l'article 24 pour l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, de
remplacer la référence : « L. 712-2 » par la référence : « L. 712-8 ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article L. 162-22-6 met en place un régime de sanctions
financières en cas de fausse cotation de prestation, d'absence de réalisation
des prestations facturées ou de dépassement des capacités autorisées par l'ARH.
Ces sanctions sont prises par le directeur de l'ARH, groupement d'intérêt
public qui dispose, aux termes de l'ordonnance du 24 avril 1996, de la
personnalité morale de droit public. La sanction ne peut être prononcée
qu'après que l'établissement a été mis en mesure de présenter ses
observations.
Nous proposons un simple amendement de précision, afin d'entendre le
Gouvernement sur la définition de la notion de dépassement des capacités
autorisées définies à l'article L. 712-2 du code de la santé publique.
En effet, cet article définit non pas les capacités autorisées mais la carte
sanitaire. C'est l'article L. 712-8 qui, dans le code de la santé publique,
définit le champ des autorisations.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'ai le grand plaisir de dire
que je suis favorable à cet amendement. La proposition de M. le rapporteur
améliore en effet le texte du Gouvernement. La sanction dont il est question
concerne bien l'autorisation détenue par l'établissement et le dépassement par
celui-ci de la capacité qui lui a été accordée pour une discipline donnée.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 41, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-22-6 du code
de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-22-7 DU CODE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
M. le président.
Par amendement n° 42, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le texte présenté par le II de l'article 24 pour
l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'Assemblée nationale a complété le dispositif du projet de
loi initial par la création d'un article L. 162-22-7 qui, refusant l'inclusion
des activités de dialyse et d'hospitalisation à domicile dans l'objectif
quantifié national prévoit qu'un arrêté ministériel fixera chaque année un
objectif de dépenses spécifique pour ces deux catégories de dépenses.
La commission ne peut accepter ces dispositions, préférant que les partenaires
conventionnels établissent librement le mode de régulation des dépenses de
l'hospitalisation privée.
Les dépenses liées à la dialyse et à l'hospitalisation à domicile sont loin
d'être négligeables. Elles pèseront sur l'objectif quantifié national. Cela
rejoint ce que nous disions tout à l'heure à propos de la fusion des
enveloppes. En l'état actuel, il est préférable de privilégier la négociation
conventionnelle, au lieu de s'en remettre à un arrêté ministériel qui ne
satisfera personne.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à cet amendement.
L'exlusion de l'objectif quantifié national des tarifs des prestations
afférentes aux activités d'alternatives à la dialyse en centre et à
l'hospitalisation à domicile vise à prendre en compte l'évolution favorable et
importante de ces deux activités. Il existait un vide juridique : qui devait
fixer les taux d'évolution moyens puisque ces activités ne figuraient pas dans
l'objectif quantifié national ?
Nous prévoyons qu'un arrêté ministériel déterminera ces taux. Mais c'est bien
pour prendre en compte l'évolution importante de la dialyse et de
l'hospitalisation à domicile. Supprimer cette disposition revient à intégrer
ces activités à l'objectif quantifié national, et donc à limiter leur
développement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne voudrais pas laisser dire à Mme le ministre, pour
qu'elle s'en serve ensuite contre moi,...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ce n'est pas mon genre !
M. Charles Descours,
rapporteur.
... que je suis favorable à ce que la dialyse et
l'hospitalisation à domicile figurent dans l'objectif quantifié national ! Je
préférerais que cela relève des partenaires conventionnels, au lieu que le
ministre, par arrêté, se mêle de choses qu'il devrait laisser hors de son
champ, suffisamment vaste par ailleurs.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 42, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, le texte proposé pour l'article L. 162-22-7 du code de la
sécurité sociale est supprimé.
Par amendement n° 43, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, à la fin du deuxième alinéa (1°) du III de l'article 24, de
remplacer les mots : « fixé par décret » par les mots : « annexé au contrat
tripartite national visé à l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale
».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit de maintenir les droits en vigueur en refusant
l'étatisation de la régulation de l'hospitalisation privée.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à l'étatisation et à l'amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 43, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 44, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le dernier alinéa (5°) du III de l'article
24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit de supprimer le 5° du paragraphe III, car la
référence au contrat type tripartite est remplacée par la notion de contrat
type fixé par décret. L'étatisation se poursuit.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 44, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 45, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le V de l'article 24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit du TIPS, le tarif interministériel des prestations
sanitaires.
Pour les biens médicaux, ce paragraphe V prévoit que les cliniques seront
remboursées sur présentation de la facture du fournisseur et que, si le montant
payé par la clinique est inférieur au tarif fixé par le TIPS, les économies
réalisées seront partagées entre la clinique et l'assurance maladie, sur la
base d'une clé de répartition déterminée par arrêté ministériel. Aux termes de
cet article, le TIPS devient donc une liste de « prix plafonds ». Les
fabricants de dispositifs seraient à la fois soumis, à l'échelon national, à la
pression d'un mécanisme de régulation conventionnel et, à la base, à celle de
leurs clients.
Nous voudrions, madame le ministre, vous entendre à ce sujet. Pour quels
produits fixerez-vous des prix en plus du tarif de responsabilité ? A quel
niveau souhaitez-vous fixer les tarifs de responsabilité ? N'estimez-vous pas
qu'il est un peu contradictoire de mettre en place un double dispositif de
régulation, à la base et au sommet ?
Nous souhaitons attirer votre attention sur la différence qui existe en la
matière entre le médicament et les dispositifs médicaux.
Certes, l'hôpital, parce qu'il négocie des quantités importantes, peut
négocier le prix des médicaments. Cela n'est pas contradictoire avec un
mécanisme de régulation national. L'essentiel du marché des médicaments se fait
non pas à l'hôpital mais en ville, où les prix sont réglementés.
En revanche, les fabricants de dispositifs vendent essentiellement ou quasi
exclusivement aux cliniques et à l'hôpital. Ce n'est pas la même chose. Nous
estimons que vous ne tenez pas assez compte de cette différence dans l'article
tel qu'il nous est proposé. C'est pourquoi nous demandons la suppression du
paragraphe V, sinon, dans ce mécanisme de négociation à la base, nous
assisterons à une négociation de marchands de tapis, qui ne sera peut-être pas
toujours très convenable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Les discussions de marchands de
tapis, c'est ce que l'on appelle aussi la concurrence. Il n'est effectivement
pas mauvais d'inciter les cliniques à mieux négocier auprès des fournisseurs le
prix d'achat des prothèses. D'ailleurs, si elles n'étaient pas remboursées par
la sécurité sociale et si elles étaient, comme M. Huriet le dit, des
entreprises comme les autres, elles négocieraient de cette manière-là avec les
fabricants de matériels médicaux.
Aujourd'hui, lorsqu'elles achètent une prothèse 100, elles sont remboursées
100 ; quand elles l'achètent 90, elles sont remboursées 90. Eh bien, nous
souhaitons qu'elles achètent moins cher, qu'elles négocient dans de bonnes
conditions ! Elles seront intéressées à ce dispositif. C'est d'ailleurs ce
qu'elles demandent, mais peut-être l'ignorez-vous. C'est la raison pour
laquelle je suis opposée à cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 45, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 46, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le VII de l'article 24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit de maintenir les dispositions du contrat national
tripartite de l'hospitalisation privée jusqu'à la publication du décret prévu
par l'article L. 162-22-1 qui consacrera la fin du tripartisme et le transfert
à l'Etat de la régulation d'ensemble. Puisque nous nous opposons à un tel
transfert de compétences, nous proposons de supprimer les dispositions du
paragraphe VII. Il s'agit d'un amendement de cohérence avec ce que nous avons
voté précédemment.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 46, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 47, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter le second alinéa du E du VIII de l'article 24
par les mots : « publié dans un délai raisonnable ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le paragraphe VIII de l'article 24 vise à créer un fonds pour
la modernisation des cliniques privées. La commission, qui l'avait demandé à
plusieurs reprises, sans jusqu'à présent avoir satisfaction, s'en réjouit. Ce
fonds serait créé pour cinq ans, durée comparable à celle des fonds créés par
les lois de financement de la sécurité sociale précédentes pour
l'hospitalisation publique et la médecine de ville.
Toutefois, compte tenu de notre expérience antérieure et de l'apparente
difficulté de publier des décrets pour que ces fonds deviennent effectifs et
efficaces, nous proposons d'adopter un amendement indicatif...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
C'est une injonction !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Non, ce n'est pas une injonction au Gouvernement ! Je ne me
le permettrais pas, car c'est anticonstitutionnel. Sinon, j'aurais précisé «
incitatif », mais je n'en ai pas le droit.
Nous proposons, disais-je, un amendement indicatif prévoyant que la
publication du décret concernant le fonds aura lieu dans un délai raisonnable.
Nous protestons ainsi contre les retards intervenus dans la publication des
mesures d'application des dispositifs adoptés jusqu'à présent dans le cadre des
projets de loi de financement de la sécurité sociale.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je ne peux être favorable à cet
amendement. Nous ne saurions nous satisfaire d'un « délai raisonnable », car
nous serons beaucoup plus rapides !
(Sourires.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Mme le ministre est très raisonnable !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 47, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 48, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le F du VIII de l'article 24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'Assemblée nationale a complété le texte proposé par le
Gouvernement dans le projet de loi initial en procédant à un ajout à l'article
L. 715-10 du code de la santé publique, relatif aux établissements de santé
privés à but lucratif ayant conclu avec l'Etat un contrat de concession pour
l'exécution du service public hospitalier.
Ces établissements de santé ne seraient plus autorisés à recevoir d'autres
subventions pour leurs équipements, à l'exception de celles du fonds pour la
modernisation des cliniques privées, ce qui est d'ailleurs choquant.
Peu éclairés par les débats à l'Assemblée nationale sur l'objet de cette
disposition, nous vous proposons de la supprimer afin d'entendre les
explications du Gouvernement. Après quoi, nous aviserons.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Cet amendement supprime une
disposition introduite à juste titre par l'Assemblée nationale sur proposition
de sa commission des affaires culturelles, familiales et sociales. S'il était
adopté, les cliniques titulaires d'une concession de service public se
verraient interdire toute possibilité de subvention par le fonds pour la
modernisation des cliniques privées. Nous reviendrions ainsi à l'état antérieur
du droit.
Je rappelle que l'article L. 715-10 du code de la santé publique interdit dans
sa rédaction actuelle aux cliniques concessionnaires de recevoir toute
subvention d'équipement. Une telle interdiction générale apparaît assez peu
justifiée : les cliniques qui disposent d'une concession de service public
entrent pleinement dans le champ des établissements relevant de l'objectif
quantifié national des cliniques et elles doivent donc être traitées comme
telles. Le Gouvernement souhaite logiquement faire bénéficier ces
établissements des subventions du fonds pour la modernisation des cliniques
privées.
Monsieur le rapporteur, dans la mesure où nous poursuivons le même objectif,
il me semble souhaitable que vous acceptiez de retirer votre amendement.
M. le président.
Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 48 est-il maintenu ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Non, monsieur le président. Je le retire.
M. le président.
L'amendement n° 48 est retiré.
Les deux amendements suivants sont présentés par M. Descours, au nom de la
commission des affaires sociales.
L'amendement n° 49 vise à supprimer le IX de l'article 24.
L'amendement n° 50 tend à supprimer le X de ce même article.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre ces deux
amendements.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Les paragraphes IX et X visent à valider l'arrêté du 28 avril
1999 qui, en l'absence d'accord, a fixé pour 1999 l'objectif quantifié
national, le fameux OQN, et les tarifs des cliniques privées pour 1999.
Les dispositions de cet arrêté avaient été contestées tant par l'assurance
maladie que par les professionnels qui allaient subir une diminution de l'OQN
consécutive au rebasage. Nous vous proposons donc de supprimer le paragraphe IX
de cet article. Nous aimerions également savoir, madame le ministre, quelles
raisons vous conduisent à demander au Parlement une telle mesure de validation.
Craignez-vous un recours en Conseil d'Etat ?
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 49 et 50 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
L'arrêté du 28 avril 1999
prévoit une baisse temporaire des tarifs de 1,95 % au 1er mai correspondant à
une baisse réelle de 1,43 % après la prise en compte des fonds régionalisés
bénéficiant aux établissements. Ces conditions doivent permettre le respect de
l'objectif par les cliniques en 1999.
S'agissant des raisons particulières qui plaident pour une validation
législative de cet arrêté, sans, naturellement, préjuger les décisions qui
seront rendues le moment venu par le Conseil d'Etat, je souhaite vous indiquer
que l'arrêté du 28 avril a été conçu sans mettre en oeuvre les montants
régionalisés opposables prévus par la loi.
En effet, il était techniquement impossible de définir des montants régionaux
des versements de l'assurance maladie aux établissements de santé privés
totalement exhaustifs et fondant une régulation régionale. Or il se trouve que
ce moyen fait partie des moyens invoqués par les requérants à l'appui des
recours déposés contre cet arrêté.
De même, nous ne voulions pas que cet arrêté soit l'occasion de bousculer les
règles fixées par les accords annuels successifs qui se sont peu à peu écartés
de la loi. Nous souhaitions le faire au contraire dans le cadre d'une réforme
d'ensemble, que nous vous présentons aujourd'hui.
Soucieux des conséquences d'une éventuelle annulation sur le respect de
l'ONDAM, le Gouvernement a souhaité prévoir une disposition de validation
législative.
M. Michel Caldaguès.
Ça, c'est une injonction !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Absolument pas !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 49, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 50, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 24, modifié.
(L'article 24 est adopté.)
Article additionnel après l'article 24
M. le président.
Par amendement n° 51, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose d'insérer, après l'article 24, un article additionnel ainsi
rédigé :
« A la fin du premier alinéa de l'article L. 716-2 du code de la santé
publique, les mots : "cinq ans" sont remplacés par les mots : "deux ans". »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
La loi portant création d'une couverture maladie universelle
avait prévu, par un de ces ajouts tout à fait habituels dans ce genre de texte
- en l'occurrence, son article 55 - une expérimentation sur la tarification à
la pathologie.
Je rappelle que le principe de cette expérimentation avait reçu l'accord à la
fois de la fédération hospitalière de France pour les hôpitaux publics et des
deux syndicats de clinique pour l'hospitalisation privée. Le délai de cinq ans
fixé pour cette expérimentation paraît ainsi excessif.
En outre - vous l'avez d'ailleurs dit vous-même tout à l'heure - il faut
rapprocher l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée. Puisque vous
les prenez toutes les deux sous votre houlette, ce sera facile.
Je propose de ramener la durée d'expérimentation de cinq ans à deux ans pour
que cette tarification à la pathologie soit au point dans deux ans, ce qui
évitera la guerre permanente qui oppose à cet égard l'hôpital et la
clinique.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'imagine que si la
tarification à la pathologie était facile à mettre en oeuvre, elle l'aurait été
depuis longtemps. Si elle ne l'a pas été, il faut croire que ce n'est pas si
simple...
Si je souhaite moi aussi qu'elle se développe le plus rapidement possible, je
ne souhaite pas prendre un engagement dont je ne suis pas sûre de pouvoir
suivre ultérieurement les conséquences pratiques.
La vérité, c'est que la tarification à la pathologie nécessite un très gros
travail méthodologique d'expertise. Il faut procéder à des comparaisons entre
les divers traitements et prendre en compte les spécificités de l'hôpital
public.
Attachée au respect de l'équité et de l'expertise scientifique, je préfère
maintenir un délai de cinq ans dans la loi tout en assurant le Sénat que je
ferai aussi vite que possible dans les meilleures conditions de qualité.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
La tarification par pathologie n'est certes pas facile à
mettre en oeuvre, mais voilà environ un an que les cliniques privées et la
fédération hospitalière de France ont donné pour la première fois leur accord.
Il était impossible de l'entreprendre plus tôt en allant contre l'avis des
partenaires. Le délai court donc dorénavant.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ne me dites pas que vous
légiférez sous la pression !
(Sourires.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Non, madame, pas sous la pression, mais après consultation.
J'ai cru comprendre que telle était votre méthode.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Et nous la revendiquons !
M. Emmanuel Hamel.
Nous n'acceptons pas les pressions, madame la ministre !
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 51.
M. Guy Fischer.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Fischer.
M. Guy Fischer.
L'article visé permet l'expérimentation de la tarification à la pathologie
dans les établissements de santé. Ce qui devait être expérimental est en voie
de se généraliser sans avoir préalablement fait l'objet d'un débat. Certes, on
vient de nous confirmer que cette généralisation est demandée par les
gestionnaires et les syndicats de médecins. Nous tenons toutefois à éviter que
cette technique soit utilisée en vue d'une sélection des pathologies non
rentables et, au sein de celles-ci, des malades à problèmes.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Nous partageons cette
préoccupation !
M. Guy Fischer.
Nous suivons attentivement la mise en oeuvre des missions de service public
dans le cadre d'une telle expérimentation.
A l'Assemblée nationale, nous avions adopté une démarche qui était, non pas
négative, mais interrogative.
Sur le rapport annexé, nous avions déposé un amendement visant à éviter que
cette tarification ne devienne la règle. Comme la CNAM, M. le rapporteur veut
accélérer cette réforme. Pour notre part, nous pensons préférable de maintenir
ce délai de cinq ans, et c'est pourquoi nous voterons contre l'amendement de la
commission.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 51, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 24.
Article 25
M. le président.
« Art. 25. - Le quatrième alinéa de l'article 11-1 de la loi n° 75-535 du 30
juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales est ainsi
rédigé :
« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner, pour les budgets
des organismes de sécurité sociale, des charges injustifiées ou excessives,
compte tenu des objectifs et dotations définis à l'article 27-5. »
Je vais mettre aux voix l'article 25.
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explicatin de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Je profite de l'examen de cet article relatif aux taux directeur opposable
dans le secteur médico-social pour réaffirmer notre opposition aux enveloppes
limitatives pour ce secteur. Nous nous fondons sur deux raisons principales qui
sont partagées par l'UNIOPSS, l'Union nationale interfédérale des oeuvres et
organismes privés sanitaires et sociaux, dont je reprends l'argumentaire.
La législation antérieure à la parution des lois de finances et de financement
de la sécurité sociale pour 1999, ainsi que de la loi instituant la CMU,
permettait déjà à l'Etat de s'assurer du respect des objectifs fixés par le
Parlement grâce à l'exercice de différentes prérogatives combinant en droit les
financements disponibles et la politique conduite au regard des besoins
sociaux.
A ce refus de voir appliquer une régulation purement comptable des dépenses,
s'ajoutent - et tel est notre second grief - les modifications législatives
adoptées ces derniers mois. Celles-ci sont prématurées dans la mesure où le
Gouvernement a engagé depuis 1998 une nouvelle concertation avec l'ensemble des
acteurs concernés en vue de la prochaine réforme d'ensemble de la loi du 30
juin 1975. Vous vous y êtes engagée, madame la ministre, à l'Assemblée
nationale, lors des débats en première lecture sur le projet de loi de
financement de la sécurité sociale.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Comme je l'avais dit l'an
dernier, madame Borvo, dès que la situation de la sécurité sociale
s'améliorera, ce qui commence à être le cas, les priorités devront être
remplies.
J'ai parlé d'un meilleur remboursement des soins auquel nous allons
prochainement parvenir, du moins je l'espère, ainsi que de la retraite. Il faut
aussi penser au secteur médico-social dont l'enveloppe évoluera de 4,9 % en
l'an 2000 si le projet de loi de financement de la sécurité sociale est voté,
ce qui représente quasiment le double de l'enveloppe dans les autres
domaines.
Les mesures nouvelles en faveur des personnes handicapées augmentent de 24 %,
et celles qui concernent les personnes âgées, de 41 %.
S'il est bon d'avoir un objectif qui soit opposable, il est tout aussi bon de
suivre les besoins. Telle est, cette année, la démarche pour laquelle nous
avons opté, en distribuant des enveloppes tout à fait significatives, qui ont
été d'ailleurs appréciées par les associations des personnes handicapées et de
personnes âgées que j'ai reçues dernièrement.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 25.
(L'article 25 est adopté.)
Section 4
Branche accidents du travail
Article 26 A
M. le président.
« Art. 26 A. - Dans le premier alinéa du III de l'article 40 de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998),
les mots : "deux ans" sont remplacés par les mots : "trois ans". » -
(Adopté.)
Article 26
M. le président.
« Art. 26. - L'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour
1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est ainsi modifié :
« I. - Dans le premier alinéa du I, après les mots : "des établissements de
fabrication de matériaux contenant de l'amiante," sont insérés les mots : "des
établissements de flocage et de calorifugeage à l'amiante ou de construction et
de réparation navales,".
« I
bis.
- Dans le deuxième alinéa du I, après les mots : "où y étaient
fabriqués", sont insérés les mots : "ou traités l'amiante ou".
« II. - Après le troisième alinéa du I, il est inséré quatre alinéas ainsi
rédigés :
« 3° S'agissant des salariés de la construction et de la réparation navales,
avoir exercé un métier figurant sur une liste fixée par arrêté conjoint des
ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget.
« Le bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité est ouvert aux
ouvriers dockers professionnels sous réserve qu'ils cessent toute activité
professionnelle, lorsqu'ils remplissent les conditions suivantes :
« 1° Travailler ou avoir travaillé, au cours d'une période déterminée, dans un
port au cours d'une période pendant laquelle étaient manipulés des sacs
d'amiante ; la liste de ces ports et, pour chaque port, de la période
considérée est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de
la sécurité sociale, des transports et du budget ;
« 2° Avoir atteint un âge déterminé qui pourra varier en fonction de la durée
du travail dans le port sans pouvoir être inférieur à cinquante ans. »
« III. - Le dernier alinéa du I est complété par les mots : "ni avec une
allocation de préretraite ou de cessation anticipée d'activité".
« IV. - La première phrase du premier alinéa du II est ainsi rédigée :
« Le montant de l'allocation est calculé en fonction de la moyenne actualisée
des salaires mensuels bruts des douze derniers mois d'activité salariée du
bénéficiaire pour lesquels ne sont pas prises en compte, dans des conditions
prévues par décret, certaines périodes d'activité donnant lieu à rémunération
réduite. »
La parole est à Mme Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau.
Le mardi 9 novembre, en commission des finances, à la suite d'une de mes
interrogations, vous m'avez répondu que la reconnaissance des maladies
professionnelles « faisait l'objet d'une sous-estimation récurrente et que ces
affections étaient trop souvent prises en charge par l'assurance maladie ».
Vous avez évidemment totalement raison, et le projet de budget que vous
présentez le confirme.
Je me plais cependant à souligner que les mesures prévues par le projet de loi
et les deux articles votés à l'Assemblée nationale par voie d'amendement sont
positifs, qu'il s'agisse de la prolongation à trois ans du délai de dépôt de
dossier de l'allocation pour la retraite des travailleurs de l'amiante, de
l'extension aux établissements de flocage et de calorifugeage de la notion de
responsabilité de la maladie, de l'extension de la notion de risque pour les
salariés de la construction et de la réparation navale, ou encore du bénéfice
ouvert aux dockers d'une allocation de cessation d'activité. C'était l'objet de
l'article 26. Un autre article introduit par l'Assemblée nationale visait la
prise en compte des accidents successifs pour le calcul de l'indemnisation.
Vous reconnaîtrez toutefois volontiers que la politique de santé publique en
France n'intègre pas suffisamment et valablement la prévention, le traitement,
la réparation et l'indemnisation de la maladie professionnelle et de l'accident
du travail. Le fait que ce thème ait été non pas retenu, mais ajouté lors des
états généraux sur la santé est d'ailleurs significatif. Il a fallu la
vigilance de certains d'entre nous pour que ces sujets fassent l'objet d'un
réel débat.
La programmation de 53 milliards de francs pour le coût de la réparation est
une tarification qui s'inscrit au titre de la prévoyance. Elle ne correspond ni
aux réalités ni aux besoins.
Le patronat - cela a déjà été dit hier - triche sur les lieux du travail. Non
content de freiner les déclarations, il empêche les arrêts de travail pour
accidents et bloque par des arguties juridiques la reconnaissance de la maladie
ou de l'accident pourtant scientifiquement établie. La question se pose : quel
montant faudrait-il inscrire ?
Notre collègue M. Fischer a avancé hier soir un chiffre, mais il s'agit là
d'une analyse que je qualifierai de quantitative car, sur le plan qualitatif,
nous sommes loin d'avoir épuisé toutes les pistes de recherche.
A votre demande, madame la ministre, une mission a été confiée à l'IGAS. Son
rapport, rendu public cet été, est sans appel : il confirme la toxicité des
éthers de glycol. Nous attendons donc une interdiction réelle de la fabrication
de ce produit.
Nous attendons également une procédure permettant la reconnaissance des
victimes déjà contaminées, et nous attendons beaucoup plus : nous souhaitons
que soient sanctionnés ceux qui, comme à l'INRS, l'Institut national de
recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des
maladies professionnelles, cherchent à masquer les conclusions d'une étude
épidémiologique.
Mais nous aurons certainement l'occasion de revenir sur cette question puisque
vous nous annoncez une réforme de la médecine du travail !
Nous avons eu l'expérience de l'amiante, puis celle de l'aluminium, et
aujourd'hui celle des éthers de glycol. D'autres, malheureusement, suivront,
car le patronat s'oppose à la reconnaissance de nouvelles maladies
professionnelles.
Pour combattre cette opposition - et je sais que vous partagez notre combat -
nous devons travailler avec tous les organismes publics pour faire émerger
l'existence de toutes ces maladies professionnelles, dont la liste définitive
est loin d'être établie.
Il reste beaucoup à faire, vous le savez, même si, les statistiques étant peu
nombreuses, nous ne disposons que de peu d'indicateurs de qualité pour couvrir
l'ensemble des maladies professionnelles.
Dans ces conditions, il faudrait - et je sais que vous vous y attachez -
soutenir les initiatives et les projets de l'unité santé/travail, l'UST, au
sein du futur institut de veille sanitaire : cette unité pourrait développer
une organisation en réseau de coordination, d'incitation et de synthèse
consacrée à la surveillance épidémiologique.
L'UST se pourrait concentrer sur la mise en place d'outils permettant de
faciliter la surveillance des risques professionnels et la réalisation de
programmes concernant les pathologies, les nuisances et les aspects généraux de
la santé au travail présentant une importance particulière.
Je me permets d'insister sur la promotion et le développement de cette unité,
qui nécessiterait, selon ses responsables, une cinquantaine de personnes -
épidémiologistes, ingénieurs et personnels de soutien - et l'attribution d'un
budget de fonctionnement annuel de 50 millions de francs.
Pendant les premières années, le budget de fonctionnement de l'UST pourrait
être destiné pour partie à financer les actions internes et, surtout, à
soutenir les réseaux externes coordonnés par l'unité.
Madame la ministre, nous souhaiterions vous voir soutenir, promouvoir et
financer ce projet élaboré par des chercheurs de l'unité 88 de l'Institut
national de la santé et de la recherche médicale, l'INSERM.
Il faudrait que le Gouvernement engage une politique plus résolue dans ce
domaine, pour deux raisons : premièrement, les maladies professionnelles se
sont accrues de 7,5 % cette année et les accidents de travail de 2,5 %, vous
l'avez d'ailleurs souligné dans l'annexe à l'article 1er ; deuxièmement, tous
les problèmes de santé sont liés aux conditions de travail, qu'il s'agisse des
problèmes d'audition ou de reproduction, des pathologies respiratoires, des
problèmes dermatologiques, neurologiques, psychiatriques ou cardio-vasculaires,
sans oublier les facteurs psychosociaux au travail.
Lors d'un colloque qui s'est tenu au Sénat le 4 octobre dernier, Mme Dominique
Gillot avait reconnu « l'écart toujours important et persistant entre la
réalité des maladies causées par le travail et l'indemnisation des victimes »,
que le rapport Deniel, puis le rapport de Mme Levy-Rosenwald ont contribué à
mettre en évidence.
Je sais que ces rapports vous ont confortée, madame la ministre, et que vous
avez la résolution d'agir pour faciliter la reconnaissance de ces droits et de
ces travailleurs victimes du travail.
Nous avons noté, madame la ministre, que d'autres rendez-vous nous attendent
pour l'an 2000 : un projet de loi portant DMOS et une loi de modernisation du
système de santé qui inclurait les droits des victimes.
Soyez persuadée, madame la ministre, que nous ne compterons pas nos efforts
pour que des avancées, répondant à des situations souvent dramatiques, soient
réalisées beaucoup plus vite.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Madame Beaudeau, nous avons
effectivement fortement renforcé la protection contre les accidents du travail
et les maladies professionnelles ces deux dernières années.
Je ne reviendrai pas sur la réouverture des dossiers, sur la rapidité avec
laquelle les caisses doivent répondre, sur l'opposabilité des tarifs ou sur les
cinq nouveaux tableaux qui ont été publiés, notamment sur les lombalgies et les
dorsalgies, qui étaient attendus depuis des années. D'autres sont d'ailleurs en
préparation, vous l'avez dit, et je souhaite simplement le répéter après
vous.
En ce qui concerne les éthers de glycol, dès la remise du rapport de l'INSERM,
nous avons pris très rapidement un arrêté d'interdiction car certains de ces
éthers étaient considérés comme nocifs pour la santé.
Nous pensons comme vous, madame Beaudeau, qu'il faut renforcer l'UST au sein
de l'institut de veille sanitaire, qui bénéficiera cette année de moyens
humains et financiers renforcés, puisque les mesures nouvelles inscrites dans
le budget pour 2000 s'élèvent à 38,5 millions de francs, ce qui porte la
subvention de l'Etat à 101 millions de francs.
Cet effort financier permet la création de quarante postes supplémentaires et
le financement de nouveaux programmes, parmi lesquels figurent en priorité les
travaux engagés par l'UST. Je vous rejoins donc également dans cette
nécessité.
Par ailleurs, nous allons rendre public le rapport de l'IGAS sur l'INRS. Je ne
peux que redire ce que j'ai dit hier en réponse au groupe communiste
républicain et citoyen : à la suite des rapports de M. Deniel et de Mme
Levy-Rosenwald, j'ai demandé à cette dernière de poursuivre ses travaux pour
que nous puissions mesurer avec une plus grande pertinence l'ampleur des
transferts des accidents du travail vers la branche maladie. J'espère que des
indicateurs seront disponibles dans les mois qui viennent afin que nous
puissions prendre des décisions le plus rapidement possible.
M. le président.
Par amendement n° 52 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, propose, dans le quatrième alinéa (1°) du II de l'article
26, après les mots : « sacs d'amiante », d'insérer les mots : « en quantité
importante ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Les amendements que nous avons déposés à l'article 26 ont
pour objet d'indemniser convenablement les travailleurs qui ont été en contact
avec l'amiante.
Je me réjouis que le prédécesseur de Mme Gillot au secrétariat d'Etat à la
santé, M. Hervé Gaymard, ait pris la décision d'interdire l'amiante, ce qui
n'avait pas été fait pendant des années et des années, sous beaucoup de
gouvernements successifs.
J'en viens à l'amendement n° 52 rectifié : s'agissant des dockers, un décret
doit fixer les ports et les périodes dans lesquels ont été manipulés des sacs
d'amiante, par opposition au chargement et au déchargement en containers qui se
sont généralisés au cours de ces dernières années. Il semble utile de préciser
que ces opérations devaient se faire « en quantité importante », afin que la
loi ne vise que les ports par lesquels transitait une part significative des
exportations et des importations d'amiante en France. Cela évitera peut-être
des contentieux !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je me réjouis que mon
prédécesseur ait interdit l'amiante. Il était en effet temps, comme l'a dit M.
le rapporteur !
En ce qui concerne la reconnaissance des maladies liées à l'amiante, il était
aussi temps de faire quelque chose. C'est ce que nous avons fait : l'année
dernière, nous avons ainsi prévu une cessation d'activité pour les salariés qui
ont fabriqué de l'amiante et je m'étais engagée, après une étude avec les
experts et les entreprises concernées, à compléter la liste des personnels
impliqués en visant les salariés ayant travaillé l'amiante dans des conditions
pouvant entraîner des maladies. Nous le faisons aujourd'hui en étendant cette
liste aux entreprises de calorifugeage et de flocage, mais aussi aux salariés
qui ont manipulé des sacs d'amiante dans des ports.
Monsieur le rapporteur, loin de permettre une limitation des contentieux,
parler de manipulation « en quantité importante » de l'amiante n'apparaît pas
particulièrement utile, cela a été démontré abondamment ces dernières années.
C'est d'ailleurs pourquoi la loi de 1976 n'évoquait que certaines poussières
d'amiante dans l'air, car on croyait alors qu'il suffisait d'avoir été au
contact de peu d'amiante pour ne pas être atteint.
Nous savons maintenant - vous venez de l'évoquer en rappelant la décision de
M. Gaymard - que le fait d'avoir travaillé au contact de petites quantités
d'amiante peut entraîner des maladies très graves dans la mesure où elle a été
inspirée.
Ce sont les signes mêmes de la maladie qui sont pris en compte. Il est donc
important que les dockers qui ont travaillé au déchargement de ce produit dans
les trois ports français dans lesquels il a transité puissent effectivement
bénéficier d'une préretraite - nous leur devons bien cela - avant qu'il ne soit
trop tard car, pour un grand nombre d'entre eux, la maladie est dans un stade
très avancé.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Dans la mesure où Mme la ministre nous dit que seuls trois
ports sont concernés, je retire l'amendement, monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 52 rectifié est retiré.
Par amendement n° 83, M. Autain, Mme Dieulangard, MM. Chabroux, Domeizel, Mme
Printz, M. Cazeaux et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent,
après le II de l'article 26, d'insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé
:
« ... - Dans l'avant-dernier alinéa du I, après les mots : "provoqués par
l'amiante", sont insérés les mots : ", notamment l'épaississement de la plèvre
viscérale,". »
La parole est à M. Autain.
M. François Autain
Cet amendement nous donne l'occasion de corriger ce que nous considérons comme
une anomalie dans la rédaction actuelle des textes législatifs et
réglementaires, car sont actuellement écartées les affections professionnelles
consécutives à l'inhalation de poussière d'amiante, qui se caractérisent
notamment par des épaississements pleuraux bilatéraux, avec ou sans
irrégularité. Ces affections se trouvent regroupées au paragraphe B du tableau
30 des maladies professionnelles du régime général.
Il faut savoir que la plupart des victimes de l'amiante ont contracté dans un
premier temps l'une des affections inscrites dans ce paragraphe. Telle est, en
tout cas, la constatation dont a fait état l'ANDEVA, l'association qui regroupe
l'ensemble des malades touchés par l'amiante, dont j'ai rencontré les
représentants.
J'ajoute que, malgré les nouvelles dipositions de l'article 26 - dont je me
réjouis -, qui étendent aux travailleurs d'un plus grand nombre
d'établissements et d'entreprises la possibilité de bénéficier d'un départ
anticipé, les porteurs des affections figurant au paragraphe B du tableau 30
qui n'ont pas la « chance » d'être employés dans les entreprises concernées ne
pourront pas bénéficier de cette cessation anticipée d'activité.
C'est une raison supplémentaire pour demander que les maladies regroupées sous
ce paragraphe B soient prises en compte.
Enfin, je souhaite poser deux questions à Mme la ministre.
Tout d'abord, dans l'article 41 de la loi de financement de la sécurité
sociale pour 1999, modifié par l'article 26 du présent projet, sont visés « des
établissements de flocage et de calorifugeage à l'amiante ou de construction et
de réparation navales ». Les établissements sous-traitants sont-ils également
inclus dans cette définition ? Cette précision, en effet, ne figure pas
explicitement dans le texte.
Ensuite, pouvez-vous nous dire quelques mots de la liste des métiers ouvrant
droit à un certain nombre d'avantages ? En effet, selon l'ANDEVA, le
Gouvernement prépare une liste limitative de dix-neuf professions pour la
cessation anticipée d'activité dans la construction navale, alors que
trente-sept, selon l'association, sont concernées.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
S'agissant d'un amendement très technique, le chirurgien
thoracique que je suis s'avoue incompétent ; il attend donc que Mme le ministre
prenne son pleuroscope et nous donne son avis sur l'épaississement de la plèvre
viscérale.
(Sourires.)
M. François Autain.
Je suis généraliste. C'est la supériorité que j'ai sur vous !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je tiens à rassurer M. Autain :
tous les établissements sont concernés, et un établissement sous-traitant est
un établissement, bien évidemment.
Depuis l'année dernière, nous avons fait un travail de recensement, notamment
avec l'ANDEVA mais aussi avec les organisations syndicales et patronales, les
directions régionales du travail, de l'emploi et de la formation
professionnelle et les caisses régionales d'assurance maladie. Nous disposons
ainsi aujourd'hui d'une liste d'établissements assez complète et d'une liste
des métiers qui ont conduit certains salariés à être en lien avec l'amiante.
Dans certains cas, ces personnels n'ont pas travaillé à la production. En
effet, quand, dans un établissement, des individus employés dans un secrétariat
étaient en lien ouvert avec un atelier, nous avons considéré qu'ils devaient,
parce qu'ils avaient pu être en contact avec des poussières d'amiante, être
concernés par la mesure que nous avons prise.
Nous avons donc eu une vision large s'appuyant sur la pratique qui existait
dans les établissements.
J'ajoute qu'à tout moment une association - celle dont vous parlez ne s'en
prive pas, et elle a raison ! - peut nous signaler des cas complémentaires nous
permettant de compléter la liste, comme nous l'avons fait, l'année dernière,
s'agissant d'entreprises fabriquant de l'amiante : deux établissements qui
avaient disparu - comme beaucoup d'autres, d'ailleurs - nous ont été signalés,
et nous avons effectivement pu constater que certains ateliers devaient être
ajoutés à la liste, ce qui a été fait. Donc, l'arrêté peut évoluer chaque fois
qu'une enquête se révèle positive, si je puis dire.
Vous le savez, nous avons beaucoup travaillé sur les affections liées à
l'amiante.
L'amendement tend, par ailleurs, à élargir la mesure aux personnes reconnues
atteintes de lésions pleurales bénignes. Les experts médicaux les plus éminents
sont unanimes pour considérer que cette pathologie ne constitue pas une lésion
aux conséquences fortement invalidantes. D'abord, on peut avoir ces lésions
pleurales sans avoir été en contact avec l'amiante, pour d'autres causes. En
outre, ces lésions pleurales n'ont pas pour conséquence obligatoire -
heureusement ! - une accélération de la maladie qui entraîne une maladie
invalidante comme celle que nous voulons toucher.
Ces plaques pleurales ne constituent pas le stade initial d'une maladie grave
- cela a été dit et prouvé. D'ailleurs, toutes les autorités médicales qui ont
participé à la conférence de consensus, réunie pour ce faire, notamment le
président de cette conférence, le professeur Fournier, pneumologue, mais aussi
président de la société de pneumologie française, le professeur Got, que nous
avions chargé, avec Bernard Kouchner, de nous faire le rapport sur la gestion
du risque et les problèmes de santé publique posés par l'amiante, le professeur
Chailleux, pneumologue au CHU de Nantes, sollicité en qualité d'expert de ces
maladies, ont considéré, s'agissant des plaques pleurales, que : « Leur
présence ne semble pas indiquer un niveau d'exposition particulier, ni
constituer un facteur de risque supplémentaire d'asbestose, de cancer
broncho-pulmonaire ou de mésothéliome. Leur évolutivité est lente ou nulle.
»
Donc, lorsqu'une personne reconnue initialement atteinte de plaques pleurales
présente un taux d'incapacité inférieur à 10 %, elle n'est pas touchée. Si ce
taux est supérieur à 10 %, cela signifie qu'elle a développé une autre maladie
qui, par définition, la fait entrer dans le champ, et donc bénéficier de ces
dispositions.
A cette question qui, à l'évidence, méritait d'être posée, puisque les experts
les plus éminents se la sont posée, la réponse est donc claire. Aussi, compte
tenu de ces explications, je serais très heureuse que M. Autain retire
l'amendement.
M. le président.
Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'exposé de Mme le ministre m'a permis de me recycler dans un
domaine que j'avais quelque peu oublié depuis seize ans que je siège au
Parlement !
(Sourires.)
Je suis heureux d'entendre tous ces honorables collègues nous dire qu'il y a
des plaques pleurales sur la plèvre viscérale qui sont bénignes et qui
n'évoluent pas.
Je serais très ennuyé d'avoir à émettre un avis défavorable. Compte tenu de la
réponse très claire de Mme le ministre, il m'apparaît effectivement que M.
Autain devrait retirer l'amendement.
M. le président.
Acceptez-vous de retirer l'amendement, monsieur Autain ?
M. François Autain.
Il m'est difficile de résister à une pression conjointe de Mme le ministre et
de M. le rapporteur, d'autant que les explications de Mme le ministre ont été
très satisfaisantes.
Par conséquent, je retire l'amendement.
M. Emmanuel Hamel.
C'est un hommage à la clarté de la réponse de Mme le ministre !
M. le président.
L'amendement n° 83 est retiré.
Par amendement n° 53, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le texte présenté par le IV de l'article 26 pour la
première phrase du premier alinéa du II de l'article 4 de la loi de financement
de la sécurité sociale pour 1999, après les mots : « ne sont pas prises en
compte », d'insérer les mots : « ou sont compensées ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement vise à corriger une situation douloureuse et
absolument paradoxale dans le dispositif du fonds de cessation anticipée
d'activité des travailleurs de l'amiante.
Certains travailleurs, prématurément touchés par une maladie reconnue comme
étant liée à l'amiante, bénéficient d'une pension d'invalidité modeste et ont
dû continuer à travailler à temps partiel, parfois durant plusieurs années,
pour assurer des revenus décents à leur famille.
L'allocation de préretraite du fonds, calculée sur le salaire à niveau réduit
des douze derniers mois d'activité, n'assure donc pas aux intéressés un niveau
de vie suffisant, d'autant qu'elle n'est pas compatible avec le maintien de la
pension d'invalidité.
Des salariés victimes de l'amiante sont donc paradoxalement obligés de
continuer à travailler malgré la création de ce fonds. Pour cette catégorie de
travailleurs, il nous semble nécessaire d'autoriser le Gouvernement, par
décret, à ajouter le montant de la pension d'invalidité aux revenus d'activité
à temps partiel pour déterminer des revenus de base décents pour le calcul de
la pension de préretraite.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Nous avons déjà prévu dans le
texte la neutralisation des périodes qui ont donné lieu à rémunération réduite.
Il n'y a donc pas lieu de prévoir une compensation du salaire de référence
afférent à ces mêmes périodes puisqu'elles sont exclues. Nous arrivons
d'ailleurs ainsi au même résultat.
Je suis donc défavorable à l'amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 53, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 54, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter
in fine
l'article 26 par deux paragraphes
ainsi rédigés :
« V. - Dans la troisième phrase du premier alinéa du III, après les mots :
"sont constituées", sont insérés les mots : "à parité".
« VI. - Le paragraphe ci-dessus est applicable à compter de l'exercice 2000.
»
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement de précision concerne les modalités de
financement du fonds pour les victimes de l'amiante.
Actuellement, il est précisé que ce fonds est financé par une contribution de
l'Etat et par un versement de la branche accidents du travail ; nous proposons
de préciser que le financement doit être effectué à parité par les deux.
Je rappelle que le fonds est un dispositif nouveau puisqu'il prévoit un
mécanisme de préretraite pour les travailleurs ayant été au contact de
l'amiante au cours de leur vie professionnelle. Il s'agit donc de
l'indemnisation par avance d'un risque potentiel. Tous les salariés qui
bénéficient de ce fonds ne sont pas victimes - heureusement - d'une maladie
professionnelle à la date à laquelle ils prennent leur retraite anticipée.
Inscrire la parité dans la loi apparaît utile dans la mesure où les
dispositions prévues à l'article 26, dont on ne conteste pas la nécessité,
entraînent un changement de dimension du fonds, dont le montant devrait
augmenter sérieusement.
Actuellement, le Gouvernement est habilité à décider unilatéralement du
partage des dépenses. Aucune règle ne s'impose pour prendre l'arrêté de
répartition qui fixe la somme due par la branche accidents du travail et par
l'Etat.
Le 16 novembre 1998, lorsque le dispositif avait été présenté à l'Assemblée
nationale en nouvelle lecture, ce qui est peu habituel, vous aviez indiqué,
madame la ministre, que les « allocations seraient versées par un fonds financé
à parité par le budget de l'Etat et la sécurité sociale »...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Non, non !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Si, si !
... « et qu'en 1999 l'Etat prendrait, à titre transitoire, la quasi-totalité
des besoins de financement ».
Les principes alors fixés nous semblent toujours excellents.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
L'année dernière, parce qu'il
fallait aller vite, et notamment parce que certains salariés étaient atteints
de maladies graves, l'Etat a pris en charge la cessation d'activité des
travailleurs de l'amiante.
Cette année, le fonds sera alimenté à hauteur de 200 millions de francs par
l'Etat et à hauteur de 675 millions de francs par la branche accidents du
travail.
Personnellement, je ne souhaite pas qu'il y ait parité entre l'Etat et le
budget de la sécurité sociale. Je vois l'intervention dont vous me parlez ; je
suis d'autant plus étonnée qu'à l'époque nous discutions avec les représentants
du patronat pour créer une cotisation particulière accidents du travail prise
en charge par l'ensemble des entreprises.
Il ne me semble en effet pas anormal que les entreprises assument ce qui
relève de leur responsabilité, à savoir les conséquences sur la santé d'un
certain nombre d'activités.
N'étant pas favorable à la parité entre l'Etat et le budget de la sécurité
sociale, je suis, naturellement, défavorable à l'amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame la ministre, il s'agit du fonds pour les
préretraites.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'ai bien compris !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il ne s'agit donc pas de malades !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Si, ils sont malades !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ils ne sont pas tous malades !
Le problème, précisément, c'est que l'on fait comme s'ils étaient tous
malades, ce qui n'est pas le cas. Si je vous suis bien - car on sent bien que
l'Etat ne va pas rester longtemps dans ce fonds ! - cela signifie que l'Etat ne
fera aucun effort même pour ceux qui ont été des travailleurs exposés à
l'amiante, qui ne sont pas malades, mais qui bénéficient du dispositif de
préretraite. C'est dommage.
Je maintiens donc l'amendement.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
On ne peut pas dire que l'Etat
ne fait aucun effort puisque, en 2000, il prend 200 millions de francs à sa
charge, à comparer aux 675 millions de francs de la branche accidents du
travail, et que, en 1999, il a tout payé.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 54, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article n° 26, modifié.
(L'article 26 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 26
M. le président.
Par amendement n° 128, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après l'article 26, un
article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Après l'article L. 432-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré
un article ainsi rédigé :
«
Art. ... -
La période de rééducation professionnelle est validée pour
le calcul des droits à pension vieillesse ».
« II. - Le taux de la contribution visée à l'article L. 136-6 du code de la
sécurité sociale est relevé à due concurrence. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Au travers de cet amendement, nous souhaitons faire valider les périodes de
rééducation professionnelle dans le calcul des droits à pension vieillesse.
La rééducation professionnelle d'une victime d'un accident du travail peut
s'avérer longue. Le salarié touche une indemnisation comme victime d'un
accident du travail. Mais, plus la période est longue, plus le salarié risque,
en fait, de voir sa retraite diminuer au moment de sa liquidation.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission aimerait connaître l'avis du Gouvernement avant
de se prononcer. Il lui semble que c'est déjà pris en charge.
M. le président.
Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
En fait, ce n'est pas très
clair. Les périodes de rééducation professionnelle font normalement partie des
prestations d'accidents du travail, même si elles ne sont pas distinguées de
manière claire dans le calcul des retraites. Il convient donc de clarifier et
d'affirmer le droit des personnes qui ont subi des accidents du travail en
validant les périodes de rééducation pour le calcul de la retraite.
Par conséquent, le Gouvernement est favorable à l'amendement et il lève le
gage.
M. le président.
Il s'agit donc de l'amendement n° 128 rectifié.
Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Dans la mesure où le gage est levé et où il s'agit d'un
amendement de précision, la commission émet un avis favorable.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
C'est plus qu'un amendement de
précision ; c'est un amendement de clarification, car c'est vrai qu'il y a eu
un certain nombre de difficultés, et ce texte est donc important, monsieur le
rapporteur.
M. Emmanuel Hamel.
Très bien, madame le ministre !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 128 rectifié, accepté par la commission et
par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 26.
Par amendement n° 126, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après l'article 26, un
article additionnel ainsi rédigé :
« L'article L. 452-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa
ainsi rédigé :
« Il est, par ailleurs, institué à la charge de l'employeur une pénalité
supplémentaire qui est affectée aux recettes de la branche accidents du travail
et dont le montant, déterminé par décret, varie en fonction de la gravité du
préjudice. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Le récent scandale de l'amiante, que l'on vient d'évoquer, a indéniablement
permis de faire quelque peu avancer - ce n'était pas trop tôt ! - la
législation en matière de reconnaissance des maladies professionnelles et de
faire évoluer la jurisprudence. C'est évidemment très positif.
Pour la première fois, des chefs d'entreprise ont été mis en examen pour
homicide involontaire, par exemple dans les affaires Amisol ou Sollac.
Désormais, de telles affaires, lorsque la faute inexcusable de l'employeur est
établie, permettent d'obtenir la majoration de la rente versée, ce qui n'enlève
rien à l'urgence qu'il y a à revoir le système injuste d'indemnisation.
Afin que l'employeur supporte effectivement les conséquences des risques
auxquels il expose ses salariés, nous prévoyons, par cet amendement, une
pénalité supplémentaire à sa charge, affectée à la branche accidents du
travail, lorsque l'accident est dû à une faute inexcusable ou intentionnelle de
sa part.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La logique de l'indemnisation des accidents du travail est
d'assurer la réparation du dommage. Quant à la faute inexcusable ou, pis,
intentionnelle de l'employeur, elle relève du domaine pénal - Mme Borvo vient
d'ailleurs de le souligner - et je ne vois pas, alors, l'utilité de créer une
pénalité supplémentaire. Il faut respecter la séparation : il y a ce qui est
pénal et ce qui vise à assurer la réparation du dommage.
La commission émet donc un avis défavorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement émet également
un avis défavorable, mais pour des raisons inverses de celles de M. le
rapporteur.
En effet, la faute inexcusable est d'ores et déjà distincte de la faute
pénale, car, lorsqu'il y a faute inexcusable ou intentionnelle de l'employeur,
non seulement, comme vous l'avez dit, une indemnité en capital équivalente à
l'indemnité versée entraîne une majoration de la rente, mais les autres
préjudices,
pretium doloris
et préjudice moral, sont également réparés.
Cette réparation est mise directement à la charge de l'employeur. Dans un
premier temps, la caisse de sécurité sociale fait « l'avance » des sommes et,
dans un second temps, demande à l'employeur le « remboursement » des sommes
ainsi engagées. Le problème est donc déjà résolu.
Lesdites sommes peuvent d'ailleurs se révéler importantes, notamment dans les
procès opposant les victimes de l'amiante à leurs employeurs pour justifier
cette faute inexcusable. En décembre 1997, par exemple, la Cour d'appel de
Dijon a condamné la société Eternit à verser 50 000 francs à ses salariés
victimes de l'amiante au titre du
pretium doloris,
75 000 francs à une
veuve au titre du préjudice moral, soit 125 000 francs, et 50 000 francs aux
orphelins au titre du même préjudice.
Par conséquent, l'ensemble de ces réparations sont d'ores et déjà à la charge
de l'employeur, au-delà des poursuites pénales, qui peuvent évidemment exister
par ailleurs sans préjuger de cette responsabilité.
M. le président.
L'amendement n° 126 est-il maintenu, madame Borvo ?
Mme Nicole Borvo.
Oui, monsieur le président.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 126, repoussé par la commission et le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 127, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après l'article 26, un
article additionnel ainsi rédigé :
« Le troisième alinéa (1°) de l'article 792-7 du code de la santé publique est
ainsi rédigé :
« 1° Par des subventions des collectivités publiques, de leurs établissements
publics, de l'Union européenne, des organisations internationales ou des
organismes de sécurité sociale et plus particulièrement par des fonds
spécialisés en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles.
»
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Je ne ferai pas de longs développements, car cet amendement est dans la suite
logique de ce qu'a dit tout à l'heure ma collègue Marie-Claude Beaudeau. Il
vise à renforcer les moyens de fonctionnement de l'unité santé travail créée au
sein de l'IVS, l'Institut de veille sanitaire.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Si je comprends bien, il s'agit de faire financer l'Institut
de veille sanitaire par la branche accidents du travail... Je souhaiterais
connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement n'est pas
favorable à cet amendement, même si, comme je l'ai dit tout à l'heure, l'IVS a
bénéficié, depuis sa création, de soutiens importants. D'ailleurs, dans le
projet de budget pour 2000, l'IVS est doté de 38 millions de francs, et 40
postes supplémentaires seront financés, notamment pour aider aux priorités de
l'unité santé travail.
M. le président.
Quel est, en définitive, l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 127, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 26
bis
M. le président.
« Art. 26
bis
. - I. - Le quatrième alinéa de l'article L. 434-2 du code
de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« En cas d'accidents successifs, le taux ou la somme des taux d'incapacité
permanente antérieurement reconnu constitue le point de départ de la réduction
ou de l'augmentation prévue au deuxième alinéa pour le calcul de la rente.
Lorsque, par suite d'un ou plusieurs accidents du travail, la réduction totale
subie par la capacité professionnelle est égale ou supérieure à un taux
minimum, l'indemnisation se fait, sur demande de la victime, soit par
l'attribution d'une rente qui tient compte de ou des indemnités en capital
précédemment versées, soit par l'attribution d'une indemnité en capital. »
« II. - Le I est applicable au calcul des rentes versées pour les accidents de
travail et les maladies professionnelles déclarés à compter du 1er janvier
2000. »
Par amendement n° 55 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, propose de rédiger comme suit cet article 26 :
« I. - Le quatrième alinéa de l'article L. 434-2 du code de la sécurité
sociale est ainsi rédigé :
« En cas d'accidents successifs, le taux ou la somme des taux d'incapacité
permanente antérieurement reconnu constitue le point de départ de la réduction
ou de l'augmentation prévue au deuxième alinéa pour le calcul de la rente
afférente au dernier accident. Lorsque, par suite d'un ou plusieurs accidents
du travail, la somme des taux d'incapacité permanente est égale ou supérieure à
un taux minimum, l'indemnisation se fait, sur demande de la victime, soit par
l'attribution d'une rente qui tient compte de la ou des indemnités en capital
précédemment versées, soit par l'attribution d'une indemnité en capital dans
les conditions prévues à l'article L. 434-1. »
« II. - Le I est applicable au calcul des rentes versées pour les accidents de
travail et les maladies professionnelles déclarés à compter du 1er janvier 2000
ou ayant fait l'objet d'une nouvelle fixation de réparation à compter de cette
date. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je voudrais, par cet amendement, assurer les victimes
d'accidents du travail de la bienveillance du Sénat.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ah !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Tiens, vous avez la même maladie que moi !
(Sourires.)
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Mais c'est pour vous féliciter
!
(M. le rapporteur sourit.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Lorsque vous avez envisagé, à la fin du débat qui a eu lieu à
l'Assemblée nationale, de présenter un amendement au Sénat sur la question des
accidents du travail successifs, question qui préoccupe depuis longtemps les
associations - la fédération qui s'occupe d'eux et le médiateur en ont souvent
fait état - vous avez déclaré que vous pouviez présenter un amendement au
Sénat, mais vous avez ajouté, ce qui était méchant pour la Haute Assemblée : «
mais de là à ce qu'il soit adopté, je ne peux pas le promettre. » C'était très
désagréable !
Sur un sujet comme celui-ci, je me suis demandé si vous n'aviez pas un préjugé
défavorable sur la position que nous prendrions, à moins que vous ayez
seulement voulu défendre le droit d'appréciation du Sénat sans lui forcer la
main !
Votre petite phrase a d'ailleurs eu pour effet que l'Assemblée nationale a
décidé d'adopter, en seconde délibération, un texte nouveau qu'elle n'avait
jamais vraiment examiné lors de sa première délibération, ce qui nous a encore
étonnés.
En tout cas, le texte a été adopté à l'Assemblée nationale à l'unanimité, et,
pour notre part, nous sommes tout à fait d'accord avec le principe de cet
article. Mais, dans un souci constructif, nous proposons quelques améliorations
rédactionnelles qui, nous l'espérons, recueilleront un avis favorable.
Je rappelle qu'il s'agit de résoudre cette vieille difficulté qui tient au
fait que les accidents du travail successifs sont pris en compte séparément. Il
en résulte que la rente accordée pour des accidents successifs peut être
inférieure à celle qui serait reconnue pour un même taux global d'incapacité
mais reconnue en une fois.
Le texte prévoit qu'il sera désormais tenu compte du ou des taux d'incapacité
antérieurement reconnus par le calcul de la nouvelle rente.
Notre amendement précise d'abord que cette prise en compte des accidents
antérieurs s'effectue bien au moment du calcul de la rente afférente au dernier
accident. La notion de droit d'option de la victime entre une rente ou une
indemnité en capital est conservée, étant entendu que la branche accidents du
travail conserve la maîtrise de la répartition du coût entre les entreprises et
que les caisses fourniront les éléments d'appréciation nécessaires.
En outre, en effectuant un renvoi à l'article L. 434-1 du code de la sécurité
sociale, il est mieux précisé, me semble-t-il, que la somme des taux
d'incapacité concerne les accidents entraînant moins de 10 % d'incapacité aussi
bien que les accidents les plus graves.
Enfin, il faut préciser que le dispositif s'appliquera en cas d'aggravation et
de rechute survenues après le 1er janvier 2000.
Bref, il s'agit d'un amendement de précision.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je confirme à M. le rapporteur
qu'effectivement ce texte résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement
et adopté en seconde délibération par l'Assemblée nationale. En effet,
l'amendement intialement déposé par la commission des affaires culturelles,
familiales et sociales s'était vu opposer l'article 40 de la Constitution par
la commission des finances. Le Gouvernement avait donc repris - peut-être un
peu tardivement - cet amendement dont il partageait le fond.
Je vous rassure, monsieur le rapporteur : si je ne m'étais pas engagée au nom
du Sénat, c'était bien parce que je ne pouvais pas préjuger les décisions de
cette Haute Assemblée...
M. François Autain.
Bien sûr !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Mais je me réjouis de voir que
j'aurais pu m'avancer un peu plus, sachant combien l'intérêt des accidentés du
travail est partagé par l'ensemble des membres de la représentation
nationale.
Pour vous montrer combien je suis heureuse de cette démarche, je ne peux que
m'associer à votre amendement qui, effectivement, précise un point qui ne
l'était pas et qui permet de prendre en compte de manière plus claire les
accidents du travail qui ont eu lieu avant le 1er janvier 2000. Je suis donc
favorable à l'amendement n° 55 rectifié.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 55 rectifié, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 26
bis
est ainsi rédigé.
Section 5
Objectifs de dépenses par branche
Article 27
(réservé)
M. le président.
« Art. 27. - Pour 2000, les objectifs de dépenses par branche de l'ensemble
des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs
ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants :
(En milliards de francs)
Maladie-maternité-invalidité-décès 731,0
Vieillesse-veuvage 801,7
Accidents du travail 54,7
Famille 264,0
Total des dépenses 1 851,4 »
Par amendement n° 129, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent :
I. - A la troisième ligne (accidents du travail) du tableau figurant à cet
article, de remplacer la somme : « 54,7 » par la somme : « 84,7 ».
II. - En conséquence, à la dernière ligne (total des dépenses) du même
tableau, de remplacer la somme : « 1 851,4 » par la somme : « 1 881,4 ».
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Je retire cet amendement.
M. le président.
L'amendement n° 129 est retiré.
Par amendement n° 56, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose :
A. - A l'avant-dernière ligne (famille) du tableau figurant à cet article, de
remplacer la somme : « 264,0 » par la somme : « 261,5 ».
B. - En conséquence, de minorer de 2,5 milliards de francs la dernière ligne
(total des dépenses) du même tableau.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le Parlement approuve désormais les dépenses de la sécurité
sociale à travers la fixation des objectifs de dépenses par branche des régimes
de plus de 20 000 cotisants actifs ou retraités titulaires de droits
propres.
La commission propose de réduire l'objectif de dépenses de la branche famille
de 2,5 milliards de francs en raison de son refus de la prise en charge
partielle par la Caisse nationale des allocations familiales, de la majoration
de l'allocation de rentrée scolaire.
Je rappelle qu'il s'agit là non pas de s'opposer à la majoration de
l'allocation de rentrée scolaire, mais de dénoncer la débudgétisation de cette
majoration d'allocation de rentrée scolaire qui, d'ailleurs, n'est pas encore
votée par la représentation nationale.
Cette décision, je le rappelle, n'a pas été prise par le Parlement. Il n'y a
ainsi aucune raison de l'entériner de manière allusive, alors qu'elle gonfle
artificiellement l'objectif de dépenses de cette branche.
Par ailleurs, je tiens à souligner que l'objectif de dépense vieillesse n'a
pas été modifié, à la suite de l'amendement du Gouvernement au projet de loi de
finances visant à relever les retraites agricoles d'un milliard de francs,
adopté par l'Assemblée nationale le 22 octobre 1999.
Ma question est donc simple, madame le ministre : pourquoi le Gouvernement
n'a-t-il pas modifié en conséquence l'objectif de dépense vieillesse à
l'Assemblée nationale lors de la discussion en première lecture du projet de
loi de financement de la sécurité sociale ?
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à cet amendement. Je me suis longuement expliquée sur l'engagement du Premier
ministre de maintenir la majoration de l'allocation de rentrée scolaire et d'en
faire une prestation familiale à part entière, prise en charge progressivement
par la Caisse nationale d'allocations familiales.
Lors de la discussion du projet de loi de finances, dans la partie relative au
BAPSA, le budget annexe des prestations sociales agricoles, une disposition de
revalorisation des retraites agricoles des plus faibles a été adoptée. Elle
représente effectivement une dépense supplémentaire d'un milliard de francs.
Cette dépense doit figurer dans les agrégats du projet de loi de financement de
la sécurité sociale qui concernent l'ensemble des régimes, y compris le régime
agricole. Par coordination avec la loi de finances, le montant des dépenses de
la branche vieillesse sera donc augmenté en seconde lecture à l'Assemblée
nationale.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le ministre, il aurait fait plaisir au Sénat que vous
déposiez un sous-amendement...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Si cela vous fait plaisir, je
n'y vois aucun inconvénient, mais donnez-moi le temps de rédiger un texte.
M. le président, je demande donc la réserve de l'amendement n° 56 et du vote
de l'article 27 jusqu'après l'examen de l'article 31.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur cette demande de réserve ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Il n'y a pas d'opposition ?...
La réserve est ordonnée.
Section 6
Objectif national de dépenses d'assurance maladie
Article 28
M. le président.
« Art. 28. - L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble
des régimes obligatoires de base est fixé à 658,3 milliards de francs pour
l'année 2000. »
La parole est à Mme Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau.
Madame la ministre, je voudrais attirer votre attention sur une question qui
préoccupe beaucoup les milieux de la santé et qui est en train de gagner
l'opinion.
Les réductions tous azimuts des moyens de soins en général, plus accentuées en
Ile-de-France, ne sont-elles pas en train de compromettre l'efficacité de
l'ensemble de notre dispositif de soins, de prévention, de réparation, de
rééducation, mais également de notre dispositif destiné à faire face à des
événements graves ? Les catastrophes n'arrivent pas qu'aux autres, et celle du
week-end dernier dans le sud de la France est là pour nous le rappeler.
La France disposait de moyens et d'une organisation de nature à faire face à
des situations d'urgence. Elle constituait même un modèle. Tout cet acquis
n'est-il pas, en ce moment, remis en cause ?
Madame la ministre, vous le savez, notre inquiétude est réelle. Chirurgie,
centres de transfusion sanguine, urgences constituent les piliers d'un système
d'intervention valable, parce qu'ils sont forts, diversifiés, rapides, capables
de se mobiliser instantanément. Ces piliers vacillent, madame la ministre.
Prenons la chirurgie. Le SROS adopté en juillet relatif à l'Ile-de-France
annonce une rationalisation des équipes et des plateaux techniques. Des seuils
sont fixés, si l'on en croit les études très lucides de l'Union hospitalière de
la région d'Ile-de-France, l'UHRIF. Au-dessous d'un seuil de 200 000 KC, le
service est mis en cause, et des fermetures sont donc à prévoir. Entre 200 000
KC et 400 000 KC, les blocs opératoires seront fermés après vingt heures et les
jours fériés. Seul le seuil au-dessus de 400 000 KC permettra la pratique
permanente de la chirurgie.
L'affaiblissement de notre puissance d'intervention chirurgicale, même s'il
est provoqué par une rationalisation - quel vilain mot ! - est réel, il est en
route.
Toujours selon l'UHRIF, ces seuils ne reposent sur aucune réglementation -
j'insiste pour en affirmer le caractère non réglementaire - et aboutissent à la
disparition programmée d'une soixantaine de plateaux techniques privés et d'une
dizaine de plateaux publics. L'hôpital public sera le plus touché.
Quant aux petites cliniques privées, le rachat de leurs lits sera réalisé par
de grands groupes privés fonctionnant sur critères exclusifs de rentabilité.
Madame la ministre, nous vous demandons de réexaminer cette situation : 60 %
de l'activité chirurgicale en Ile-de-France est privée, et, si le phénomène qui
s'engage de disparition de services de chirurgie se confirme dans l'hôpital
public, seront également touchées les urgences, voire d'autres activités,
notamment les services de maternité.
Comme première mesure, nous vous demandons qu'une partie des lits restructurés
soit réaffectée dans les hôpitaux publics.
Il est aussi une conséquence qui peut, à terme, se révéler très grave mais qui
se manifeste déjà : c'est la diminution des effectifs d'anesthésistes, de
gynécologues, de chirurgiens, de radiologues. La réduction du nombre et de
l'importance des plateaux techniques frappe aussi certaines catégories de
médecins ou des équipes de soins.
En retour, l'absence de médecins va concentrer l'activité dans les grands
établissements et conduire à des restructurations d'établissements dépourvus
désormais de compétences médicales.
On manque de chirurgiens mais, dans le même temps, que deviendont les postes
d'internes de spécialités médicales et chirurgicales ? Les services formateurs
n'existant plus, les postes se transforment.
Dans l'immédiat, cet éloignement de la chirurgie des citoyens retarde, voire
compromet les interventions. L'affaiblissement de notre potentiel chirurgical
est réel et, malheureusement, nous craignons qu'il n'en prépare d'autres.
Dans le même temps - et l'on perçoit l'existence de cette rationalisation que
j'évoquais - la transfusion sanguine est transférée du centre hospitalier à un
établissement public à caractère industriel ou commercial. N'épiloguons pas sur
l'Etablissement français du sang. Mais nous sommes obligés de constater la
disparition dans les hôpitaux de la transfusion sanguine.
Dans mon département, les centres de Pontoise et de Gonesse ferment. A Paris,
il en sera de même dans les hôpitaux Jean-Verdier, Raymond-Poincaré et
Saint-Vincent-de-Paul. Il n'y a plus de structures de transfusion sanguine à
Broussais, à Laennec et à Boucicaut. Il n'y a plus de transfusion de nuit à
l'hôpital Trousseau, qui a pourtant une maternité, à l'hôpital Robert-Debré, où
l'on compte 3 000 accouchements par an, ainsi qu'aux hôpitaux Ambroise-Paré,
Louis-Mourrier et Paul-Brousse, ce dernier accueillant pourtant les urgences
digestives de nuit et étant le premier centre de greffes hépatiques.
Je ne crois pas, madame la ministre, qu'on puisse admettre que des urgences
vitales soient possibles sans avoir du sang sur place.
M. le président.
Veuillez conclure, madame Beaudeau.
Mme Marie-Claude Beaudeau.
J'en termine, monsieur le président.
Nous ne pouvons admettre que des grossesses à risque soient suivies dans des
hôpitaux qui ne disposent pas de sang sur place. La rationnel, c'est
l'intervention et le sang sur place, et non l'intervention et le sang
ailleurs.
Aujourd'hui même, le personnel des urgences de l'hôpital Saint-Antoine s'est
mis en grève. Cet hôpital doit recevoir les urgences de l'hôpital Rotschild,
qui viennent de fermer, ce qui entraîne un accroissement de 50 % de sa charge
de travail, et cela sans aucune adaptation, sans aucun renforcement de ses
moyens.
Le président de l'association des médecins urgentistes de France a dénoncé
cette situation dans les termes suivants : « on ne peut plus marcher dans les
couloirs où s'entassent les brancards... Combien de services d'urgence ont été
supprimés et combien sont aujourd'hui surchargés ? ».
Après la fermeture de 60 000 lits d'hôpitaux au cours des dernières années -
mais vous n'en êtes pas totalement responsable, madame la ministre - ce sont 24
000 lits qui vont être fermés avec votre projet. Nous devions attirer votre
attention sur cette situation grave.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Je ne vais pas allonger les débats, puisque ma collègue a déjà parlé des
hôpitaux parisiens. Vous comprendrez toutefois que j'insiste sur cette
situation qui nous préoccupe.
Comme l'a dit Mme Beaudeau, l'hôpital Saint-Antoine - Mme Aubry le connaît
bien puisqu'elle l'a visité au mois de juin - illustre la situation des
hôpitaux de l'Assistance publique.
Malgré les restrictions, le personnel donne beaucoup de son temps, de sa vie.
C'est grâce à cela que l'hôpital continue de fonctionner. Mais cela ne peut pas
continuer ainsi.
Le service des urgences de l'hôpital Saint-Antoine, prévu pour accueillir
soixante passages par jour, en recense en moyenne cent trente-trois, avec des
pics allant jusqu'à cent soixante-dix, et cela dans des locaux trop petits, ce
qui pose même des problèmes d'intimité et de sécurité.
Il faut tenir compte de la spécificité des hôpitaux de Paris
intra-muros
. Lorsque les personnels se mettent en grève, c'est parce
qu'ils n'en peuvent plus, et on les comprend.
Contribuer à la mise en place d'une dotation « fléchée » pour les urgences de
l'hôpital Saint-Antoine témoignerait d'une plus grande prise en compte par le
Gouvernement des besoins des hôpitaux parisiens et de leurs services des
urgences, qui sont souvent surchargés. Le Gouvernement se démarquerait ainsi de
l'immobilisme dont fait preuve la mairie de Paris, qui refuse depuis de
nombreuses années d'assumer ses responsabilités en la matière.
J'attire votre attention sur ce cas précis, car il me semble significatif d'un
redéploiement dans une logique de diminution de l'offre de soins et d'emplois
publics qui nuit à la population, en particulier aux plus défavorisés.
Le débat de fond sur les besoins hospitaliers doit avoir lieu. Plutôt que
d'uniformiser et de réduire les moyens, il s'agirait, à mon sens, de résoudre
les nombreux problèmes qui se posent en mobilisant toutes les ressources
humaines et tous les équipements pour des missions d'ordre public, pour
l'amélioration de la qualité des soins.
Les propositions en faveur de l'octroi de prêts à taux zéro pour les
investissements ou de l'instauration de taux de TVA réduits pour certaines
dépenses de fonctionnement, comme cela se fait pour le logement social,
seraient tout à fait bienvenues.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 28.
(L'article 28 est adopté.)
Section 7
Mesures relatives à la trésorerie
Article 29
M. le président.
« Art. 29. - Au chapitre V du titre V du livre II du code de la sécurité
sociale, il est créé un article L. 255-2 ainsi rédigé :
«
Art. L. 255-2
. - Les montants encaissés par les organismes chargés du
recouvrement des cotisations du régime général de sécurité sociale sur leurs
comptes spéciaux d'encaissement sont obligatoirement transférés par virement
pour l'alimentation du compte unique de disponibilités courantes de l'Agence
centrale des organismes de sécurité sociale. Ces dispositions entrent en
vigueur au 1er septembre 2000. » -
(Adopté.)
Article 29
bis
M. le président.
« Art. 29
bis. -
Il est inséré, au titre III du livre Ier du code de la
sécurité sociale, un chapitre IX
bis
ainsi rédigé :
« Chapitre IX bis
« Neutralisation des effets de trésorerie des relations financières entre
l'Etat, les organismes concourant au financement des régimes de protection
sociale et ces régimes
«
Art. L. 139-2
. - Les relations financières entre l'Etat et les
organismes concourant au financement des régimes de protection sociale, d'une
part, l'Etat et ces régimes, d'autre part, les organismes concourant à leur
financement et les régimes de protection sociale, enfin, sont régies par des
conventions qui garantissent en particulier la neutralité des flux financiers
pour la trésorerie des régimes de protection sociale. »
Par amendement n° 57 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, propose :
A. - Dans l'intitulé du chapitre IX
bis
du code de la sécurité sociale
proposé par cet article, de remplacer les mots : « de protection sociale », par
les mots : « obligatoires de base ».
B. - En conséquence, dans le texte proposé par cet article pour l'article L.
139-2 du même code, de remplacer trois fois les mots : « de protection sociale
», par les mots : « obligatoires de base ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article 29
bis
pose un principe tout à fait
intéressant, qui n'a pas reçu de consécration législative jusqu'à présent. En
effet, les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale sont
marquées par une grande inégalité de rapport de forces, même si des progrès ont
été réalisés, notamment depuis 1994, l'Etat étant désormais obligé de compenser
les exonérations qu'il décide.
La sécurité sociale avance gratuitement à l'Etat le coût de la majoration
d'allocation de rentrée scolaire, ce qui « justifie » le relèvement du plafond
d'avances de trésorerie au régime général, le président du conseil de
surveillance de l'ACOSS que je suis le sais bien.
L'Etat est bien souvent aussi un « mauvais payeur » de ses cotisations
sociales. Je ne dis pas que l'Etat ne paie pas ; mais, souvent, il ne respecte
pas les échéances.
Les versements au titre de la politique de l'emploi ne sont malheureusement
pas neutres, et la Cour des comptes a chiffré, au 31 décembre 1998 , à 6,7
milliards de francs les restes à recouvrer sur l'Etat.
En conséquence, votre commission approuve tout à fait l'esprit de l'article 29
bis
.
L'amendement que je vous propose est rédactionnel. Il vise à retenir la
dénomination d'organismes « concourant au financement des régimes obligatoires
de base », qui est conforme au texte de la loi organique du 22 juillet 1996, à
la place de la dénomination d'organismes « concourant au financement des
régimes de protection sociale ».
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je me réjouis que M. le
rapporteur ait donné un avis favorable au texte adopté par l'Assemblée
nationale.
L'amendement n° 57 rectifié vise à préciser que le champ des organismes
concernés est celui des organismes obligatoires de base. Comme il s'agit du
livre Ier du code de la sécurité sociale qui ne vise que ces régimes
obligatoires de base, cette précision ne m'apparaît pas indispensable. Je m'en
remets néanmoins à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 57 rectifié, pour lequel le Gouvernement s'en
remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 58, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, au début du texte présenté par l'article 29
bis
pour
l'article L. 139-2 du code de la sécurité sociale de remplacer la référence : «
L. 139-2 » par la référence : « L. 139-3 ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement est la conséquence de notre vote à l'article
5.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 58, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 29
bis
, modifié.
(L'article 29
bis
est adopté.)
Article 30
M. le président.
« Art. 30. - Est ratifié le décretn° 99-860 du 7 octobre 1999 portant
relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général de sécurité
sociale. »
Par amendement n° 59, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet article autorise la ratification du décret du 7 octobre
1999 qui a porté le plafond d'avances de trésorerie du régime général de la
sécurité sociale de 24 milliards à 29 milliards de francs.
Le relèvement des plafonds des avances de trésorerie est réservé, selon la loi
organique du 22 juillet 1996, aux cas « d'urgence ». Les trois plafonds
d'avances de trésorerie au régime général fixés par les trois premières lois de
financement ont été relevés dans des conditions d'urgence par un décret, dont
la ratification est « demandée » au Parlement.
Conformément à l'article 8 de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 1997, le Gouvernement a déposé, dans le délai de quinze jours, un rapport
présentant les raisons du dépassement des limites prévues au 5° du I de
l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale et justifiant l'urgence qui
exige le recours à la voie réglementaire. Ce rapport avance deux raisons.
Premièrement, la situation de la trésorerie a été moins bonne que prévue « en
raison d'un solde comptable légèrement négatif en 1999, alors que la loi de
financement prévoyait l'équilibre ». Tout ne va donc pas si bien !
Deuxièmement, la trésorerie du régime général a été artificiellement dégradée
de 6,85 milliards de francs, en raison de la majoration d'allocation de rentrée
scolaire : « cette dépense pèse dans un premier temps sur la trésorerie de
l'ACOSS, puisqu'elle ne pourra être remboursée par l'Etat qu'en toute fin
d'année ou au début de l'année 2000, après le vote de la loi de finances
rectificative. »
Cette raison était naturellement prévisible, et le Gouvernement n'avait qu'à
prévoir l'inscription en loi de finances pour 2000 la majoration de
l'allocation de rentrée scolaire. Il n'est pas légitime que l'Etat bénéficie
ainsi d'une avance de trésorerie de la sécurité sociale.
Le rapport justifie l'urgence, ayant conduit à prendre un décret, d'une
manière étonnante : « Les risques de dépassement étaient prévus dans les
premiers jours d'octobre. Selon les prévisions disponibles au moment du
relèvement du plafond, la trésorerie devait se situer au-dessous de 24
milliards de francs dès la mi-octobre. Ce calendrier justifie l'urgence du
relèvement du plafond, et le recours à un acte réglementaire, à un moment où la
session parlementaire n'avait pas repris. »
Pourtant la session parlementaire a repris dès le vendredi 1er octobre, alors
que le décret a été adopté en conseil des ministres le 7 octobre, pour une
parution au
Journal officiel
du 8 octobre 1999.
L'annexe
c)
précise par ailleurs que le point le plus bas de la
trésorerie était prévu le 12 octobre, avec 24,114 milliards de francs.
Le Gouvernement avait tout à fait la possibilité de faire voter, entre le 1er
octobre et le 7 octobre 1999, un projet de loi de financement rectificatif,
composé de deux articles.
(Mme le ministre s'exclame.)
Ce projet de loi de financement rectificatif qu'avait souhaité la
commission des affaires sociales il y a un an aurait tiré les conséquences de
la dérive constatée de l'ONDAM 1998 et de la dérive prévisionnelle de l'ONDAM
1999 et aurait fixé un nouveau plafond d'avances de trésorerie au régime
général.
Le Gouvernement a préféré utiliser le décret, alors que l'urgence n'était pas
avérée.
La commission - c'est la raison pour laquelle nous accrochons sur ce point -
constate que, depuis la création des lois de financement, le plafond des
avances de trésorerie a été chaque année, et sans exception, relevé par le
pouvoir réglementaire. C'est une « jurisprudence » fâcheuse qui se crée. Nous
demandons donc au Sénat d'adopter un amendement de suppression de cet
article.
Nous sommes en effet passés de 11 milliards de francs, il y a quelques années,
à 21 milliards de francs, puis à 24 milliards de francs et nous sommes à 29
milliards de francs. Cela fait donc quatre fois que les gouvernements pèchent.
Si l'on peut excuser une faute, la répétition est grave et coupable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
M. le rapporteur vient de
faire, avec brio d'ailleurs, la démonstration qu'il était très difficile de
faire des aller retour, de faire voter entre le 1er et le 12 octobre un montant
rectificatif sur le plafond de trésorerie. J'entends d'ailleurs ce qui m'aurait
été dit sur la façon de travailler de l'Assemblée nationale !
Le Gouvernement a donc souhaité, parce qu'il y avait urgence et qu'il fallait
rembourser un certain nombre de dépenses à la sécurité sociale, utiliser la
possibilité que lui donne la loi d'avoir recours au décret, tout en le
présentant ensuite à la ratification du Parlement. C'est ce que nous faisons
aujourd'hui, et c'est conforme à l'article L. 111-15 du code de la sécurité
sociale.
Je suis donc défavorable à cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 59, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 30 est supprimé.
Article 31
M. le président.
« Art. 31. - Les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base
comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits
propres et des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement
peuvent être couverts par des ressources non permanentes dans les limites
suivantes :
(En milliards de francs) «
Régime général
29,0
«
Régime des exploitants agricoles
12,5
«
Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales
2,5
«
Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines
2,3
«
Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de
l'Etat
0,5
« Les autres régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille
cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres, lorsqu'ils
disposent d'une trésorerie autonome, ne sont pas autorisés à recourir à des
ressources non permanentes. »
Par amendement n° 60, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose :
A. - A la première ligne (Régime général) du tableau figurant à cet article,
de remplacer la somme : « 29,0 » par la somme : « 24,0 ».
B. - A la deuxième ligne (Régime des exploitants agricoles) du même tableau,
de remplacer la somme : « 12,5 » par la somme : « 10,5 ».
C. - De supprimer la troisième ligne (Caisse nationale de retraite des agents
des collectivités locales) du même tableau.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article 31 concerne le plafonnement des ressources non
permanentes.
Le Gouvernement propose une liste de cinq « régimes » de sécurité sociale - en
fait, il s'agit de deux régimes, de deux caisses et d'un fonds - en fixant un
plafond d'avances qui correspond au point le plus bas de la trésorerie de ces
régimes.
La notion de plafond d'avances recouvre des situations très différentes.
Personne ne sera étonné dans cette assemblée, et le président Domeizel moins
que quiconque, que nous évoquions le problème de la caisse nationale de
retraites des agents des collectivités locales, la CNRACL.
M. Claude Domeizel.
Pourquoi pas ? Je suis toujours président de cette caisse !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur Domeizel, j'ai fait quelques vérifications depuis
hier à propos du petit conflit qu'il y a eu avec M. Fourcade, et je pourrai
vous confirmer les dates, si vous le souhaitez.
M. Claude Domeizel.
Il s'agit du 16 août 1994 !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Non, non !
M. Jean Delaneau,
président de la commission des affaires sociales.
La première
surcompensation date de 1995.
M. le président.
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Pour la CNRACL, le plafond proposé de 2,5 milliards de francs
correspond à la dégradation du solde comptable de ce régime qui a été mis à mal
par la « surcompensation ».
Pour le régime des exploitants agricoles, le plafond proposé de 12,5 milliards
de francs correspond à un besoin de trésorerie résultant du décalage entre le
versement des prestations et le recouvrement des recettes. La caisse centrale
de mutualité sociale agricole, la CCMSA, est donc autorisée à recourir à
l'emprunt pour régler les prestations, auprès du Crédit agricole-Indosuez,
alors que le régime des exploitants agricoles est en général équilibré ou tout
au moins proche de l'équilibre. La caisse autonome nationale de sécurité
sociale dans les mines est dans une situation analogue : son solde comptable
varie depuis 1996 entre un déficit de 325 millions de francs et un excédent de
7 millions de francs.
Pour le régime général, la dégradation du plafond proposé depuis 1998 est
inversement proportionnelle à l'amélioration du solde comptable. L'annexe
c
précise que la trésorerie du régime général pour 2000 risque de connaître
des mutations importantes, en raison des versements du fonds de financement de
la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, qui se
substitueraient aux versements réguliers de l'Etat, et du « fonds de
financement de la CMU, qui ne rembourse pas instantanément les prestations
versées par les caisses primaires d'assurance maladie ».
La commission des affaires sociales propose, comme en 1997 et en 1998 - il me
semble que c'est une disposition qui avait été votée à l'unanimité - de
supprimer l'autorisation d'emprunt accordée à la CNRACL, afin de s'élever
solennellement contre le mécanisme de la « surcompensation ».
Elle vous propose également de réduire le plafond d'avances de trésorerie
accordé au régime agricole de 12,5 milliards de francs à 10,5 milliards de
francs. Son relèvement d'année en année ne paraît pas se justifier, au regard
de l'évolution du solde comptable du régime.
Elle vous propose enfin de réduire le plafond d'avances de trésorerie du
régime général de 29 milliards de francs à 24 milliards de francs. Cette
réduction tient compte de deux éléments. D'abord, nous avons voté la
suppression du « fonds de financement de la réforme des cotisations patronales
de sécurité sociale ». Ensuite, il n'est pas souhaitable d'accepter que le
régime général fasse des avances de trésorerie au fonds de financement de la
couverture maladie universelle.
Tel est l'objet de cet amendement.
En ce qui concerne la CNRACL, la première compensation a été de 3,5 milliards
de francs en 1985, de 3,9 milliards de francs en 1986 et de 3,9 milliards de
francs encore en 1987. Elle est ensuite passée à 4,1 milliards de francs en
1989, 4,6 milliards de francs puis à 6,6 milliards de francs en 1992 pour
atteindre aujourd'hui plus de 9 milliards de francs.
La surcompensation a donc été un mauvais exemple. Les gouvernements qui se
sont succédé ne l'ont pas supprimée, mais le Sénat, s'y est toujours opposé.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 60.
M. Claude Domeizel.
Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président.
La parole est à Domeizel.
M. Claude Domeizel.
Si M. le rapporteur veut que l'on dresse un petit historique de l'épuisement
des réserves de la CNRACL, je vais le faire.
Je me suis adressé hier à M. Fourcade, parce que c'est lui qui a mis en place
la compensation entre tous les régimes. Cela a continué, et la CNRACL verse
chaque année environ 9 milliards de francs à ce titre. Cela s'est poursuivi en
1980 sous le gouvernement de M. Raymond Barre, dont le ministre de l'intérieur,
qui siège aujourd'hui sur nos travées, était M. Christian Bonnet ; cela a
continué dans le budget de 1986 avec la surcompensation qui avait été créée
pour un an en 1985 dans la loi de finances pour 1986.
M. Philippe Marini.
Entre 1981 et 1986, il n'y avait rien ! Cela avait disparu !
M. Claude Domeizel.
Le ministre de l'intérieur de l'époque, qui défendait les collectivités
locales - il s'agissait de M. Pasqua - avait tout loisir d'annuler cette
surcompensation, puisqu'il s'agissait d'une décision prise par décret. Il ne
l'a pas fait, pas plus d'ailleurs que ses successeurs, je le reconnais
humblement.
M. Philippe Marini.
Ah !
M. Claude Domeizel.
Mais j'ai cité hier le chiffre de 38 %. C'est la première fois que l'on va
abaisser le taux qui régule le versement de la surcompensation, puisqu'il est
aujourd'hui calculé sur un taux de 38 % qui résulte d'un décret du 16 août 1994
cosigné par M. Sarkozy, alors ministre du budget.
Je vous signale que j'ai toujours le même sentiment sur les avances de
trésorerie !
Je voudrais tout de même souligner que cette baisse de la surcompensation et
l'augmentation de cotisations de 0,5 % sont issues des travaux du comité des
finances locales, présidé par notre collègue Jean-Pierre Fourcade, et composé
d'élus. Le Gouvernement a répondu favorablement et positivement à cette
sollicitation du comité des finances locales.
A cette réponse positive du Gouvernement, à notre tour, nous répondons par une
attitude tout aussi positive. C'est la raison pour laquelle, étant satisfaits
de l'amorce de la baisse de la surcompensation, nous voterons contre votre
amendement, monsieur le rapporteur.
M. François Autain.
Très bien ! C'est une mise au point qui s'imposait.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Pour arbitrer cette bataille de chiffres, je vous propose de
vous reporter à l'excellent tableau qui figure dans le rapport de notre
collègue Alain Vasselle. Vous verrez qui porte la responsabilité de la
surcompensation ! En arrivant au pouvoir, nous ne pouvons pas compenser toutes
les bêtises commises par les gouvernements socialistes qui nous ont précédés,
et nous le regrettons !
M. Claude Domeizel.
On en sait quelque chose !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cela étant, le gouvernement actuel a annoncé de nouvelles
ponctions sur la CNRACL, même si elles sont plus atténuées qu'auparavant.
M. Claude Domeizel.
Nettement, en effet !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le Gouvernement a annoncé une augmentation de 0,5 % du taux
de cotisation de la CNRACL, ce qui signifie une augmentation des impôts pour
les collectivités locales, et les citoyens de nos villes et de nos départements
seront contents. Par ailleurs, la fédération hospitalière de France a dit, dans
les prévisions budgétaires qu'elle a réalisées pour 2000, qu'elle était
incapable d'intégrer avec l'argent prévu dans l'ONDAM hospitalier une
augmentation des cotisations de la CNRACL.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 60, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 31, ainsi modifié.
(L'article 31 est adopté.)
Article 27
(suite)
M. le président.
Nous reprenons l'examen de l'article 27, qui avait été précédemment
réservé.
Je rappelle que cet article était affecté d'un amendement n° 56, qui a déjà
été défendu.
Je suis maintenant saisi d'un amendement n° 130, déposé par le Gouvernement,
et tendant :
« I. - A la ligne « vieillesse-veuvage », à remplacer le chiffre : « 801,7 »
par le chiffre : « 802,7 ».
« II. - En conséquence, à majorer de 1 milliard de francs la ligne « Total
».
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je vous propose un amendement
tendant à mettre en coordination l'article 27 avec la décision que nous avons
prise d'adopter, dans le projet de loi de finances, une mesure de un milliard
de francs en faveur des retraites agricoles les plus basses. Il s'agit donc
d'ajouter un milliard de francs de dépenses à la ligne « vieillesse-veuvage »
et au total des dépenses.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 130 ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 130, accepté par la commission.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 56.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 27, modifié.
(L'article 27 est adopté.)
M. le président.
Nous en revenons à l'article 1er et au rapport annexé, qui avaient été
précédemment réservés.
Article 1er et rapport annexé
(précédemment réservés)
M. le président.
« Art. 1er. - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux
orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs
qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la
sécurité sociale pour l'année 2000. »
Je donne lecture du rapport annexé :
« RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ
SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DÉTERMINENT LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE
L'ÉQUILIBRE FINANCIER
« Le Gouvernement entend conforter notre système de protection sociale parce
qu'il organise des solidarités fondamentales nécessaires à chacun pour faire
face aux risques de la vie. Il constitue en cela un puissant facteur de
cohésion sociale et, loin d'être un obstacle à la croissance économique, il en
est un des supports.
« Une sécurité sociale en déficit est une sécurité sociale affaiblie ; le
redressement des comptes sociaux a donc été engagé. Dès 1999, l'ensemble des
organismes de protection sociale - régimes maladie, vieillesse, famille et
chômage - dégagera un excédent d'environ 10 milliards de francs. Il ne
subsiste, en 1999, qu'un léger déficit du régime général d'environ 4 milliards
après un déficit de 53 milliards en 1996, de 34 en 1997 réduit à 16,5 milliards
en 1998. Les prévisions pour 2000 font apparaître un excédent d'environ 2
milliards.
« Convaincu de la nécessité de disposer de comptes fiables en temps utiles
pour améliorer la gestion de la sécurité sociale, le Gouvernement s'engage à
promouvoir l'harmonisation des plans comptables des différents régimes et
l'accélération de la publication des comptes, ainsi qu'à présenter en annexe au
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 les principaux
agrégats en droits constatés et les éléments permettant le passage d'une
présentation à l'autre.
« S'appuyant sur ce redressement des comptes, la politique de protection
sociale s'articule autour des axes suivants :
« - permettre à tous d'accéder aux soins, améliorer leur qualité, promouvoir
la participation des citoyens, assurer la maîtrise de l'évolution des dépenses
et garantir un financement pérenne reposant sur le revenu du travail et du
capital, incluant les profits financiers des entreprises, sont les objectifs
généraux de la politique de santé ;
« - conforter les parents dans leur rôle éducatif, faciliter la conciliation
entre vie familiale et vie professionnelle, accroître l'appui aux familles en
charge de jeunes adultes, faciliter l'accueil de l'enfant constituent les axes
majeurs de la politique familiale ;
« - pour faire face au défi du vieillissement, les réformes nécessaires pour
assurer la consolidation de nos régimes par répartition au nouveau contexte
démographique seront entreprises dans le dialogue et la concertation ; les
conditions de prise en charge de la dépendance seront améliorées ;
« - l'intégration des personnes handicapées sera favorisée à travers,
notamment, la révision de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux
institutions sociales et médico-sociales ;
« - dans le souci de favoriser l'emploi, une réforme d'ampleur réduisant les
cotisations sociales assises sur les salaires, notamment ceux des moins
qualifiés, sera entreprise.
« A. - Une politique de santé au service des populations.
« 1. Des soins de qualité pour tous.
«
a)
Permettre à tous d'accéder aux soins.
« La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture
maladie universelle constitue un progrès majeur pour garantir à tous l'accès
aux soins. Elle ouvre le droit à une couverture complémentaire gratuite pour
les plus modestes de nos concitoyens ; 6 millions de personnes sont concernées.
Elle permettra également à l'ensemble des résidents d'accéder à une couverture
maladie de base.
« Le Gouvernement entend assurer, en liaison avec l'ensemble des acteurs
concernés - professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, collectivités
locales, associations humanitaires, organismes de couverture complémentaire -,
une pleine application de cette loi à partir du 1er janvier 2000.
«
b)
Promouvoir le droit des malades et construire la démocratie
sanitaire.
« Les états généraux de la santé ont donné la parole aux citoyens et ont
permis d'engager un véritable débat public autour de la santé. Leur succès -
près de mille réunions, une forte mobilisation des usagers - a montré un grand
désir de participation. Les débats ont montré une forte attente d'information
et d'écoute en matière de santé et une exigence de qualité portant sur les
aspects relationnels, plus que sur les aspects techniques. L'accès aux soins,
la lutte contre la douleur, le vieillissement, la santé des jeunes, la
prévention sont également au centre des préoccupations de nos concitoyens.
« Le Gouvernement, pour tenir compte de ces préoccupations, propose une loi
visant à affirmer les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès
au dossier médical. Des dispositifs plus efficaces de recours et de médiation
seront mis en place. La participation des usagers à la définition et à la mise
en oeuvre des politiques de santé publique, en particulier sur le plan
régional, sera renforcée. Une réflexion sera menée pour prendre en compte
l'aléa thérapeutique.
«
c)
Renforcer les actions de prévention et de promotion de la
santé.
« Un plan d'information et d'actions pour garantir un exercice effectif du
droit à la contraception a été engagé. Il s'agit de promouvoir une meilleure
maîtrise de la contraception et de permettre le recours à la contraception
d'urgence. Le Gouvernement entend améliorer la prévention des grossesses non
désirées et garantir l'accès à l'interruption volontaire de grossesse sur
l'ensemble du territoire. Concernant les pilules dites de troisième génération,
le Gouvernement poursuivra ses efforts afin de garantir à toutes les femmes un
égal accès au choix le plus large de contraceptifs oraux.
« La santé au féminin étant un volet incontournable de la politique de santé
publique, le Gouvernement s'engage à veiller à renforcer la formation en
gynécologie médicale.
« L'éducation thérapeutique des patients atteints de pathologies chroniques
sera développée pour améliorer l'efficacité de la prise en charge et permettre
une plus grande autonomie de la personne malade. Le diabète et l'asthme feront
l'objet, dès 2000, d'expérimentations locales et régionales.
« Dans les premiers mois de l'an 2000, tous les départements disposeront d'un
programme de dépistage du cancer du sein, réalisé à partir d'un cahier des
charges et garanti par un contrôle de qualité définis nationalement. Le
dépistage du cancer du col de l'utérus sera généralisé dans les deux ans. Celui
du cancer du côlon sera étendu à de nouveaux départements.
« Le Gouvernement poursuivra les actions entreprises dans le cadre du
programme de prévention du suicide 1998-2000, notamment chez les jeunes.
L'objectif est de réduire à moins de 10 000 le nombre des morts dues à des
suicides chaque année en France.
« La prévention a également été renforcée en matière de lutte contre le
saturnisme. Il n'était pas acceptable que de jeunes enfants puissent contracter
des maladies graves uniquement parce qu'ils n'ont pas la chance d'habiter dans
des logements récents ou rénovés. La loi n° 98-657 du 29 juillet 1998
d'orientation relative à la lutte contre les exclusions a rendu obligatoire la
déclaration de tout cas de saturnisme observé chez une personne mineure, ainsi
qu'un diagnostic de l'habitat lorsque celui-ci présente un risque manifeste ou
lorsqu'un cas d'intoxication au plomb chez un mineur y a été identifié.
« En 1999, un plan de lutte contre la drogue, les toxicomanies et en faveur de
la prévention des dépendances aux substances psychoactives tenant compte des
nouvelles modalités de consommation, en particulier chez les jeunes, a été
établi. L'an 2000 permettra la mise en place d'une politique nationale de
prévention des pratiques addictives, notamment pour les jeunes en milieu
scolaire et extra-scolaire.
« A la suite du rapport de M. Recours, le Gouvernement entend accentuer sa
politique de lutte contre le tabagisme :
« - s'inscrivant dans la perspective de la hausse des prix de 20 % proposée
par M. Recours, afin d'avoir un réel impact sur la consommation, le
Gouvernement recherchera au cours des années 2000-2002 une hausse des prix du
tabac d'au moins 5 % par an ;
« - les minima des perceptions des taxes seront progressivement relevés et
uniformisés entre les différents types de cigarettes ;
« - à l'occasion de sa présidence de l'Union européenne, la France proposera à
ses partenaires un réexamen des règles de la fiscalité du tabac afin de réduire
la consommation et d'harmoniser les règles fiscales dans l'Union ;
« - les moyens dont disposeront l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour la prévention du tabagisme
seront renforcés ;
« - le Gouvernement permettra un meilleur accès aux substituts nicotiniques
utilisés dans le sevrage tabagique ;
« - il organisera une concertation sur l'intérêt, en termes de santé publique,
d'interdire la vente de tabac aux personnes de moins de seize ans, en
s'inspirant des résultats obtenus dans les pays étrangers, et en associant
davantage les petits débitants de tabac, pour qu'ils participent à des actions
de prévention en direction des jeunes.
« Enfin, le nombre et les moyens des centres de cure ambulatoire en
alcoologie, qui relèvent depuis le 1er janvier 1999 de l'assurance maladie,
seront renforcés.
« En 1999, des orientations d'actions en matière de politique nutritionnelle
et de carences nutritionnelles ont été définies. Le Gouvernement entend
inscrire la nutrition parmi les thèmes prioritaires de santé publique au niveau
de l'Union européenne, en 2000.
« La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles sera renforcée. En
1999, les missions des centres de dépistage anonyme et gratuit ont été étendues
au dépistage de l'hépatite B et C et aux maladies sexuellement transmissibles.
Ce dépistage sera en 2000 entièrement pris en charge par l'assurance
maladie.
«
d)
Améliorer la qualité des soins.
« Pour améliorer la qualité des soins en cancérologie, la pluridisciplinarité
des prises en charge sera favorisée et des réseaux seront constitués pour
garantir la coordination et la continuité des soins.
« Le Gouvernement a engagé une démarche identique pour améliorer la prise en
charge des personnes diabétiques. Un programme d'organisation des soins sera
mis en oeuvre en 2000 en se fondant en particulier sur les recommandations de
l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).
« La sécurité et la qualité de prise en charge de la grossesse seront
améliorées. La mise en place d'une politique périnatale, favorisant au niveau
régional le travail en réseau de l'ensemble des établissements de santé et des
professionnels concernés, débutée en 1999, sera poursuivie en 2000. Au niveau
individuel, chaque femme enceinte devrait pouvoir bénéficier d'un premier
entretien spécialisé centré sur la prévention.
« Attaché à conforter et développer la pratique de la dyalise dans notre pays,
le Gouvernement mettra en place un système de recensement des malades
permettant d'adapter les structures de soins aux besoins recensés.
« L'évaluation du respect des mesures de sécurité anesthésique, en s'assurant
de la formation en nombre suffisant d'anesthésistes, et de la qualité de prise
en charge des urgences à l'hôpital sera poursuivie.
« Les actions débutées en 1999, dans le cadre du plan national de lutte contre
l'hépatite C, seront poursuivies, en particulier en matière de prévention, afin
que le plus grand nombre des personnes porteuses du virus de l'hépatite C
connaissent leur état sérologique et reçoivent les traitements nécessaires.
« Le programme de lutte contre la douleur, débuté en 1998, sera renforcé avec
la généralisation des protocoles déléguant aux infirmiers la prescription
d'antalgiques et la poursuite d'une large information du public. Le dispositif
de prise en charge à domicile des personnes en fin de vie sera renforcé.
«
e)
Poursuivre l'organisation du dispositif de sécurité sanitaire.
« La loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille
sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à
l'homme a permis la création d'une Agence de sécurité sanitaire des aliments,
la transformation du réseau national de santé publique en Institut de veille
sanitaire et celle de l'Agence du médicament en Agence de sécurité sanitaire
des produits de santé.
« Un Comité national de la sécurité sanitaire réunit l'ensemble des autorités
compétentes et permet d'assurer une coordination générale de l'action publique.
Des systèmes d'alerte ont été mis en place dans les grands secteurs de risque
et permettent des interventions plus rapides et plus précoces des pouvoirs
publics.
« Ces institutions sont désormais opérationnelles ; leurs conseils
d'administration ont été récemment installés. Elles donneront toute leur portée
aux actions de prévention, d'alerte et d'évaluation mais également de gestion
des risques lorsqu'ils surviennent.
« De même, l'obligation de lutte contre les infections nosocomiales a été
renforcée. La mise en place des comités de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN) est désormais une obligation légale, y compris dans les
établissements privés. La loi du 1er juillet 1998 organise un système de
signalement de ces infections.
« Le Gouvernement entend poursuivre le renforcement de ce dispositif :
« - l'Agence française du sang laissera place au 1er janvier 2000 au nouvel
Etablissement français du sang chargé de la collecte, de la production et de la
distribution des produits sanguins labiles sur l'ensemble du territoire ;
« - une Agence de sécurité sanitaire environnementale destinée à mieux
expertiser et évaluer l'impact, sur la santé, des perturbations de
l'environnement sera créée.
«
f)
Améliorer la sécurité au travail, mieux prendre en charge les
maladies professionnelles.
« Le nombre des accidents du travail est à nouveau en augmentation. Si la
reprise de l'activité peut expliquer ce phénomène, il n'en appelle pas moins
une vigilance accrue.
« Le Gouvernement a donc ouvert une réflexion collective et concertée afin
d'assurer une meilleure prévention des risques professionnels. Il s'agit
d'assurer une meilleure articulation de l'action, au sein de l'entreprise, des
représentants du personnel, de la médecine du travail, des services de
prévention de l'assurance maladie et de l'inspection du travail.
« Dans ce cadre, les organisations de salariés et d'employeurs ont engagé,
depuis avril 1999, une concertation sur les améliorations à apporter à notre
système de prévention. Le Gouvernement souhaite que ces réflexions contribuent
à la définition d'une réforme de la médecine du travail qui permettra de
garantir l'indépendance des médecins et de développer les actions de prévention
dans le milieu du travail.
« L'Institut de veille sanitaire renforcera, pour sa part, la surveillance des
risques professionnels. L'inspection du travail sera mobilisée dans le cadre
d'orientations prioritaires portant sur l'évaluation des risques dans les
entreprises, notamment la lutte contre le risque cancérogène et la surveillance
de la qualité des équipements de travail et de protection.
« Par ailleurs, le dispositif de prise en charge des maladies professionnelles
a été profondément rénové pour mieux garantir les droits des victimes.
« Ainsi, un délai raisonnable est désormais imposé aux caisses pour
reconnaître le caractère professionnel de la maladie. Les délais de
prescription ont été redéfinis afin d'empêcher que les victimes soient privées
de leurs droits du seul fait de la méconnaissance de l'origine professionnelle
de leur état. Pour les victimes de l'amiante, tous les dossiers prescrits
peuvent désormais être rouverts. »
« Le barème d'invalidité en matière de maladie professionnelle a été rendu
opposable aux caisses. La création de nouveaux tableaux, comme en 1999 celui
relatif aux lombalgies et aux dorsalgies graves, permettra la prise en charge
de nouvelles pathologies.
« Des mesures particulières ont par ailleurs été prises en faveur des victimes
de l'amiante. Les modalités de reconnaissance des pneumoconioses ont été
alignées sur le droit commun. Un fonds a été créé pour financer l'allocation de
cessation anticipée des travailleurs de l'amiante. Dans un premier temps, les
personnes concernées étaient celles ayant travaillé dans des entreprises de
fabrication de matériaux contenant de l'amiante. Le Gouvernement propose
d'ouvrir le champ de l'allocation à d'autres secteurs d'activité : dockers,
entreprises de flocage et calorifugeage, réparation et construction navales. Le
Gouvernement étudie également la possibilité d'accorder cette allocation aux
salariés relevant de la sidérurgie ayant travaillé au contact de l'amiante.
« Enfin, il n'est plus supportable que les victimes d'accidents successifs du
travail ne soient pas indemnisées sur la base d'un taux cumulé d'incapacité.
« 2. Moderniser notre système de santé et d'assurance maladie.
«
a)
La médecine de ville : confier une pleine responsabilité aux
caisses et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de ville.
« La modernisation de notre système de santé passe par un partenariat actif
entre les caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé tant au
niveau national qu'au niveau local.
« C'est en grande partie à travers ce partenariat que peuvent aboutir les
politiques structurelles qui conditionnent la qualité et l'efficience de notre
système de santé en ville.
« Les possibilités offertes aux partenaires conventionnels ont été élargies.
Ainsi, ils peuvent modifier les modalités de rémunération des professionnels
libéraux, adapter les dispositifs de régulation de la démographie médicale,
favoriser le développement des réseaux ou accroître la transparence des
informations sur l'activité médicale.
« Le Gouvernement soutient le processus d'informatisation des cabinets
médicaux qui, malgré des difficultés techniques initiales, connaît un
développement significatif : 70 % des cabinets médicaux sont aujourd'hui
informatisés. Il a pris les dispositions législatives nécessaires au
développement de la carte médicalisée qui se substituera à la première
génération de cartes Vitale.
« Il propose au Parlement de renforcer cette politique conventionnelle en
confiant aux caisses et aux professionnels de santé une pleine délégation pour
réguler les soins de ville.
« Les caisses et les syndicats représentatifs auront la responsabilité de
gérer une enveloppe englobant la rémunération de l'ensemble des professionnels
libéraux. Il leur appartiendra de prendre les mesures de toute nature
nécessaires pour assurer le respect de cet objectif. Les caisses disposeront,
dans ce cadre, de prérogatives accrues lorsqu'un accord avec les professionnels
n'est pas possible. En contrepartie de cette délégation de responsabilités,
elles devront établir périodiquement que leurs décisions sont conformes aux
objectifs qui leur sont assignés.
« De même, les caisses en charge de la gestion du risque et du contrôle
médical ont une responsabilité essentielle quant à l'évolution des
prescriptions. Elles seront appelées à rendre compte périodiquement de leur
action dans ce domaine.
« La perspective d'un reversement du corps médical, en cas d'évolution
excessive de prescriptions, n'a pas prouvé son efficacité en termes de
modifications de comportements et n'apporte pas de réelles garanties en termes
financiers à l'assurance maladie. Aussi le Gouvernement entend-il promouvoir un
meilleur usage de prescription notamment en matière de médicament en s'appuyant
sur des bases médicalisées et en privilégiant des mécanismes incitatifs. Ainsi,
les caisses et les professionnels de santé seront appelés à définir des
programmes de bon usage des soins au plan national ou local dont la réussite
ouvrira droit à un intéressement des professionnels. De même, possibilité leur
sera ouverte d'augmenter la prise en charge des cotisations sociales des
professionnels qui acceptent de prendre des engagements particuliers sur la
qualité de leur pratique.
« Par ailleurs, le Gouvernement poursuit la modernisation de notre système de
ville. Ainsi, après une large concertation avec les pharmaciens, une réforme
des règles d'implantation des officines et de la marge des pharmaciens a été
mise en oeuvre. De même, il entend, en accord avec les professionnels
paramédicaux, promouvoir une meilleure adaptation des soins aux besoins des
patients. Pour cela, les professionnels auront la possibilité, si le médecin
l'accepte et sous son contrôle, de définir un plan de soin.
« Enfin, une réforme des études médicales initiales, dans la perspective
notamment de renforcer la formation de médecine générale, ainsi qu'une réforme
du dispositif de formation médicale continue seront proposées au Parlement au
cours de l'an 2000.
«
b)
L'hôpital : promouvoir la qualité des soins et adapter l'offre aux
besoins.
« Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux
besoins, favoriser la coopération entre établissements et avec la médecine de
ville, améliorer l'efficience globale du système hospitalier et adapter le
financement correspondant à ces besoins constituent les objectifs généraux de
la politique hospitalière du Gouvernement.
« La démarche d'accréditation est engagée dans plusieurs dizaines
d'établissements hospitaliers. Cette démarche est essentielle non seulement
parce qu'elle permet de contrôler la qualité des soins dispensés mais également
parce qu'elle est l'occasion d'engager une démarche de progrès dans les
établissements concernés. Le Gouvernement est attaché à ce que les résultats de
l'accréditation soient rendus publics pour répondre à l'exigence légitime de
transparence de nos concitoyens.
« De nouveaux schémas d'organisation sanitaire ont été établis. Leur
élaboration a donné lieu à une large concertation avec les représentants des
établissements et de leurs personnels ainsi qu'avec les représentants des
usagers et les élus locaux. Ces documents ont permis de définir les priorités
régionales qui serviront de base à la recomposition de l'offre hospitalière.
Ainsi, certaines activités (cardiologie, cancérologie) vont connaître des
développements pour mieux répondre aux besoins. D'autres activités
(urgences...) sont appelées à se concentrer sur certains sites du fait des
exigences de sécurité et de l'évolution des techniques et des modes de prises
en charge. Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) dessinent
enfin le contour des réseaux qui seront instaurés entre les établissements
notamment pour adapter la prise en charge à la situation des patients
(périnatalité, cancérologie). Enfin, les SROS permettent d'organiser les
conversions progressives du court séjour vers les long et moyen séjours.
« Le Gouvernement poursuit la politique de réduction des inégalités entre
régions et engage une réforme profonde des modes d'allocation des ressources
pour mieux prendre en compte l'activité médicale des établissements. D'ores et
déjà, la loi prévoit la possibilité d'expérimenter la tarification à la
pathologie. L'étude des conditions techniques d'une généralisation de ce mode
de tarification est engagée avec les représentants de l'hospitalisation
publique et privée. Une attention particulière sera portée, dans ce cadre, à la
prise en compte des charges particulières liées aux exigences du service public
(permanence de soins, recherche, formation...). C'est dans cet esprit que le
Gouvernement propose un nouveau mode d'allocation des ressources aux cliniques
privées. Elle vise à entamer dès à présent la transition vers la tarification à
la pathologie, en faisant varier progressivement les tarifs, tant au niveau des
régions que des établissements, pour tenir compte de l'activité médicale.
« Le Gouvernement s'engage à mener une réflexion sur un renforcement de la
régionalisation et de la fongibilité des enveloppes du système de santé et
notamment sur la mise en place d'une enveloppe spéciale d'un montant de 0,1 %
de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie confiée aux régions les
plus en retard du point de vue sanitaire.
«
c)
Le médicament : optimiser les prescriptions et les
remboursements.
« La politique du Gouvernement est guidée par le souci de mettre à la
disposition de nos concitoyens les progrès réalisés dans le domaine du
médicament, tout en maîtrisant l'évolution des dépenses. Aussi, il convient
d'optimiser la prescription et les remboursements pour pouvoir valoriser les
efforts de recherche et bien rembourser les médicaments les plus utiles.
« Dans cet esprit, le Gouvernement a donc pris les dispositions nécessaires
pour promouvoir le développement des génériques. Les pharmaciens sont
aujourd'hui autorisés à substituer des génériques aux produits princeps. La
profession, dans le cadre d'un accord global, a pris des engagements sur le
niveau de substitution des génériques aux produits princeps.
« Le service médical rendu a vocation à servir de base à la définition des
prix et du taux de remboursement des spécialités thérapeutiques. L'intérêt
thérapeutique de l'ensemble des spécialités commercialisées fera l'objet d'une
réévaluation dans l'année à venir. Cette démarche est d'ores et déjà engagée
pour plus de mille spécialités.
« La politique du Gouvernement en matière de médicament s'appuie sur les
relations conventionnelles avec les laboratoires dans le cadre fixé par
l'accord signé en 1999 avec le syndicat national de l'industrie pharmaceutique.
Cet accord fixe la base d'une coopération entre les pouvoirs publics et
l'industrie pour, notamment, maîtriser les frais de promotion ou réduire les
surconsommations avérées dans certaines classes thérapeutiques.
« Il conviendrait de permettre le développement de l'automédication.
« Le Gouvernement mènera une réflexion afin d'engager une réforme de la
fonction logistique dans la distribution du médicament.
« Les lois de financement de la sécurité sociale ne peuvent accueillir que des
dispositions ayant une incidence financière. Le Gouvernement proposera donc au
printemps de l'année 2000 un texte relatif à la santé. Ce texte sera construit
dans le partenariat autour des objectifs suivants :
« - moderniser l'assurance maladie et le cadre de ses relations avec les
professionnels de santé ;
« - instaurer une véritable démocratie sanitaire et garantir les droits des
malades ;
« - améliorer la qualité de notre système de soins, notamment en modernisant
les conditions d'exercice des professionnels et en développant la prévention et
l'éducation pour la santé ;
« - mieux coordonner politique de santé et lois de financement de la sécurité
sociale.
« B. - Rénover la politique familiale.
« Le Gouvernement entend aider et soutenir les familles pour qu'elles puissent
pleinement assumer le rôle majeur qui leur revient dans l'éducation des
enfants, la cohésion sociale, la construction de notre avenir.
« Il a entrepris une rénovation en profondeur de la politique familiale dont
la Conférence de la famille, réunie annuellement depuis 1998, marque les
étapes. Il entend ainsi associer à sa définition l'ensemble des acteurs
concernés, notamment le mouvement familial.
« Le Gouvernement s'attache à conforter les parents dans leur rôle éducatif,
notamment en favorisant leur participation à la vie de l'école. Il a entrepris
la mise en place d'un réseau national d'appui, d'écoute et de conseil aux
parents. Il poursuit avec la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)
une politique active pour favoriser l'accueil des enfants hors du temps
scolaire à travers les contrats temps libre et les contrats éducatifs
locaux.
« Il a entrepris de rendre les aides aux familles plus justes à travers la
réforme du quotient familial.
« Il est particulièrement sensible aux problèmes rencontrés par les familles
ayant en charge les jeunes adultes. Après avoir étendu à vingt ans les
allocations familiales pour tous les enfants à charge de leurs parents, il
propose de porter à vingt et un ans l'âge pris en compte pour le calcul des
allocations logement et le complément familial.
« Il sera remis au Parlement avant le 1er octobre 2000, en vue de la
discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, un
rapport sur l'ensemble des aides auxquelles ouvre droit la charge de jeunes
adultes, ainsi que sur celles qui leur sont versées.
« La politique de réduction du temps de travail libérera du temps pour la vie
familiale et les contraintes particulières des parents seront prises en compte
dans le nouveau dispositif d'aménagement du temps de travail.
« Dans la perspective de la Conférence de la famille de l'an 2000, la
Délégation interministérielle à la famille est chargée de conduire une
réflexion et de faire des propositions sur les structures et les conditions de
l'accueil du jeune enfant.
« Les aides au logement ont été améliorées en assurant leur revalorisation
effective et en programmant l'alignement des loyers plafond de l'allocation de
logement familial sur ceux de l'aide personnalisée au logement. Cette action
sera poursuivie avec, pour objectif, une harmonisation des barèmes et des
conditions de ressources pour répondre à un souci de simplification, de
cohérence et de justice sociale.
« Pour permettre la mise en oeuvre sur le long terme de cette politique, il
est proposé de garantir l'évolution des ressources de la branche famille.
« C. - Faire face au défi du vieillissement.
« 1. Consolider nos régimes par répartition.
« Le Gouvernement entend assurer la pérennité de nos régimes par répartition,
dans la concertation et le souci de l'équité entre générations et entre
régimes.
« Le Commissariat général du Plan a établi un diagnostic de la situation de
nos régimes de retraite en associant à cet exercice les partenaires sociaux et
les représentants des divers régimes.
« Ce diagnostic montre que nos régimes par répartition ont réussi à assurer
aux retraités un niveau de vie équivalent à celui des actifs. Il montre
également les charges croissantes auxquelles ils devront faire face après 2005
du fait de l'arrivée à l'âge de la retraite des générations nombreuses nées
après 1945 et de l'allongement de la durée de vie.
« Sur la base de ce diagnostic, le Gouvernement a ouvert une concertation avec
les partenaires sociaux afin de définir les principes directeurs qui
permettront de consolider l'ensemble des régimes au nouveau contexte
démographique. Cette phase de concertation s'échelonnera jusqu'au début de
l'année 2000.
« Pour faciliter l'adaptation des régimes de retraites, la constitution d'un
fonds de réserve sera poursuivie notamment par l'affectation des excédents de
la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés
(CNAVTS).
« 2. Accroître la qualité des réponses données au problème de la
dépendance.
« Le nombre des personnes dépendantes est appelé à s'accroître. Il est
actuellement d'environ 700 000. L'effort consenti pour assurer le développement
des services de soins infirmiers à domicile (2 000 places en 1999) et des lits
de sections de cure médicale (7 000 en 1999) sera poursuivi.
« L'action du Gouvernement s'oriente selon trois axes :
« - améliorer la coordination des aides autour de la personne. Pour cela, des
expérimentations de "guichets uniques" ou de "bureaux d'informations et de
conseils" seront lancées sur un certain nombre de sites volontaires ;
« - favoriser le maintien à domicile. Le développement des services d'aide à
domicile sera soutenu. La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a
ainsi prévu l'exonération à 100 % des charges patronales de sécurité sociale
pour les interventions de ces services auprès de personnes handicapées ou
dépendantes. Les modalités de tarification des aides à domicile seront
améliorées, en concertation avec l'ensemble des acteurs de ce secteur
d'activité ;
« - préparer, dans les meilleures conditions, l'entrée en vigueur de la
réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées. Cette
réforme permettra de rendre plus transparente et équitable l'allocation des
moyens de l'assurance maladie entre les établissements. Elle permettra en outre
d'améliorer la qualité des prestations fournies et la formation des personnels
et de mieux affirmer les droits des personnes âgées accueillies dans les
établissements.
« En ce qui concerne, enfin, la prestation spécifique dépendance (PSD)
instituée par la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997, le Gouvernement s'est engagé,
lors du Comité national de coordination gérontologique (CNCG) du 29 avril 1999,
à prendre des mesures législatives et réglementaires permettant d'améliorer le
fonctionnement de cette prestation, dont les résultats sont inférieurs aux
prévisions et témoignent d'importantes inégalités de traitement entre les
départements.
« D. - Favoriser l'intégration des personnes handicapées ; améliorer la prise
en charge des personnes les plus gravement handicapées.
« Près de 3 millions de personnes sont confrontées à un handicap plus ou moins
grave. Le Gouvernement conduit une politique globale en faveur de ces
personnes, autour de deux objectifs majeurs : favoriser l'intégration des
personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire, améliorer la prise en
charge des plus gravement handicapées d'entre elles.
« Ces principes commandent la mise en oeuvre de trois grandes catégories de
mesures :
« - promouvoir le développement des dispositifs les plus favorables à
l'intégration. La socialisation et l'intégration la plus précoce possible dans
leur famille et à l'école ordinaire constituent un objectif prioritaire. Tous
les départements seront dotés progressivement de centres d'action
médico-sociale précoce (CAMSP). La création ou l'extension de capacités de
services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) sera
favorisée. Pour les adultes, le Gouvernement entend encourager toutes les
initiatives favorisant le soutien à la vie à domicile des personnes
handicapées. L'amélioration de l'accès aux aides techniques fait l'objet d'un
examen concerté avec l'ensemble des acteurs ;
« - apporter une réponse adaptée et durable à l'insuffisance de places dans
les établissements spécialisés pour les adultes handicapés. La mise en oeuvre
du plan pluriannuel (1999-2003) destiné à créer 5 500 places nouvelles dans les
maisons d'accueil spécialisées (MAS) et les foyers à double tarification (FDT)
sera poursuivie en 2000 ;
« - certains types de handicaps sont encore insuffisamment pris en charge
parce que trop lourds ou mal connus. Tel est le cas des polyhandicapés, des
autistes, des traumatisés crâniens ou des personnes atteintes de handicaps
rares. Un effort spécifique est conduit en direction de ces personnes notamment
par la création en 1999 de 450 places nouvelles pour les adultes et les enfants
autistes. Trois centres ressources sur les handicaps rares ont été créés. Ces
actions seront poursuivies et amplifiées.
« E. - Réformer le financement de la protection sociale pour favoriser
l'emploi.
« Après le transfert des cotisations salariales maladie sur la CSG, le
Gouvernement propose une réforme d'ampleur des cotisations patronales pour
favoriser l'emploi.
« L'assiette des cotisations patronales est rééquilibrée en faveur des
entreprises de main-d'oeuvre :
« - par la suppression de l'actuelle ristourne dégressive de charges
patronales sur les salaires inférieurs à 1,3 SMIC et son remplacement par un
nouveau mécanisme d'allégements à la fois plus ample - les allégements vont
jusqu'à 1,8 SMIC - et plus puissant - le nouvel allégement représente 26 points
de cotisations patronales au SMIC, soit plus de 85 % des cotisations patronales
du régime général ;
« - par la création d'une contribution des employeurs sur d'autres éléments
que les salaires : les bénéfices des sociétés de plus de 50 millions de francs
de chiffre d'affaires et les activités polluantes.
« Le bénéfice du nouvel allégement sera réservé aux entreprises ayant conclu
un accord fixant la durée du travail à trente-cinq heures ou moins. L'exigence
d'un accord garantit que les allégements des charges auront une contrepartie en
termes d'emplois.
« Cette réforme des cotisations employeurs répond ainsi aux trois objectifs
majeurs que s'était fixés le Gouvernement :
« - l'emploi tout d'abord. En baissant très significativement les charges
sociales sur les bas et moyens salaires, cette réforme s'attaque à un handicap
important de nos industries de main-d'oeuvre ;
« - en étendant le bénéfice des allégements jusqu'à 1,8 SMIC, c'est-à-dire à
plus de deux tiers des salariés, le nouveau dispositif fait disparaître les
effets pervers de freinage des évolutions salariales au niveau du SMIC
introduits par la ristourne actuellement en vigueur ("trappe à bas salaire")
;
« - cette réforme sera réalisée sans coût supplémentaire pour les ménages,
mais également sans augmenter le montant global des prélèvements sur les
entreprises. »
La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc.
L'article 1er porte sur l'approbation du rapport annexé, qui présente la
politique de santé publique souhaitée par le Gouvernement pour prendre en
compte les problèmes de notre pays.
Dans ce rapport, madame le ministre, vous nous affirmez que le redressement
des comptes sociaux est engagé. Nous vous croyons, mais la présentation est
telle qu'il nous est difficile de l'apprécier.
En effet, malgré les remarques de la Cour des comptes et quelques progrès
engagés, la présentation de la loi de financement de la sécurité sociale reste
opaque en raison des circuits de financement complexes, ce qui rend le contrôle
du Parlement particulièrement difficile. En outre, la réception beaucoup trop
tardive de l'essentiel des documents ne contribue pas à faciliter notre
travail.
La logique de la loi de financement était pourtant d'identifier, pour chaque
branche et pour chaque régime concerné, les recettes et les dépenses afin
d'accroître la visibilité indispensable pour une bonne gestion. Cet objectif de
clarification est loin d'être là. La Cour des comptes l'a d'ailleurs aussi
souligné puisqu'elle considère les progrès comme encore trop peu nombreux et
les éléments de diagnostic et de connaissance encore largement insuffisants.
Il en est ainsi de la présentation même des comptes de la sécurité sociale.
En effet, même si de réels progrès ont été réalisés dans l'élaboration des
comptes des organismes de base, qui sont établis en droits constatés, les
magistrats de la Cour des comptes estiment que la qualité de beaucoup de
données reste inégale, que l'appréciation quantitative des conséquences des
dispositions du projet de loi de financement est imparfaite et, chose beaucoup
plus grave, que les comptes eux-mêmes sont parfois encore imparfaits.
M. François Autain.
La perfection n'est pas de ce monde !
M. Dominique Leclerc.
Aussi la Cour estime-t-elle qu'il est urgent d'achever la réforme des droits
constatés.
En effet, si les comptes des organismes de base sont présentés en droits
constatés, ce qui offre l'avantage de permettre une gestion plus responsable,
les comptes agrégés, tout comme les agrégats de la loi de financement, restent
en comptabilité de caisse.
Aussi, dans un souci de transparence, il est urgent que des clarifications
interviennent au plus vite !
Au-delà de ces réserves de forme sur la présentation des comptes, nous
regrettons qu'en quatre ans nous n'ayons pas amélioré notre façon de discuter
de cette loi de financement.
En effet - et notre intention n'est pas d'ironiser sur le titre de cet article
- il semble qu'il eût été utile de se rappeler que l'objet réel de ces lois
n'est autre que d'envisager les moyens de financement de la protection sociale
de nos concitoyens.
Or - cela a été dit - cela ne peut se réaliser qu'après avoir fixé des
objectifs, chiffré le coût de ces derniers et, au besoin, fait des choix si
tout ne peut être mis en oeuvre.
Malheureusement, cette année encore, tel n'est pas le cas.
Vous vous êtes limitée à prendre les objectifs de l'année précédente, auxquels
vous appliquez un taux complémentaire, sans réelle connexion avec la réalité
des besoins. Nous pourrions croire, à vous écouter, que vos préoccupations sont
d'abord d'ordre comptable. Quel dommage ! Une annexe chiffrée aurait permis non
seulement de définir un taux approprié, mais aussi de savoir ce qui n'est pas
budgété.
Pour étayer ces propos, je voudrais parler de l'hôpital. Mais après les
discours de nos deux collègues, Mmes Beaudeau et Borvo, je crois que vous avez
fait de l'hôpital un domaine réservé.
Vous nous dites que tout va bien. Aucun article de ce projet de loi ne traite
de ce sujet qui n'est abordé dans le rapport que de façon générale et, là
encore, sous forme d'autosatisfecit. Mais, en réalité, on le sait tous,
l'hôpital va mal, non pas uniquement à Paris, mais dans toute la France.
Les praticiens sont inquiets, les conditions de fonctionnement se dégradent,
tandis que nous voyons certains transferts se réaliser entre différents
secteurs. Je n'invente rien. En effet, le 8 octobre dernier, dans la presse, un
groupe de médecins et de directeurs d'hôpitaux ont, dans un article, tiré la
sonnette d'alarme. Ils constatent que l'hôpital est aujourd'hui caractérisé par
le maintien de structures ou d'activités qui ne sont pas toujours très
performantes, qu'il est incapable de se remettre en question et souvent qu'il
souffre d'une dispersion des moyens.
Pour conclure, la situation est préoccupante, et je passe sur toutes les
lourdeurs statutaires !
Vous l'aurez compris, madame le ministre, adopter cet article en l'état ne
nous satisfait pas ; c'est pourquoi je soutiendrai avec d'autant plus d'énergie
la nouvelle rédaction du rapport annexé que la commission a adoptée sur
l'initiative de notre excellent rapporteur Charles Descours.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Madame la ministre, le rapport annexé au présent projet de loi énonce un
certain nombre d'objectifs que nous ne pouvons que partager, comme je l'ai déjà
dit dans la discussion générale. Certaines mesures, sur lesquelles je ne
reviendrai pas, constituent des avancées qui me tenaient particulièrement à
coeur.
S'agissant du retour à l'équilibre des comptes sociaux, effectivement, il
convient de le saluer, même si, comme j'ai eu l'occasion de le rappeler dans la
discussion générale, nous regrettons qu'il résulte en partie d'une pression
constante sur les dépenses sociales, quand bien même la croissance a permis de
redresser le niveau des recettes.
Madame la ministre, les excédents dégagés ouvrent certaines marges de
manoeuvre. Pourquoi, dès cette année, ne pas prendre l'engagement de relever
sur plusieurs années le taux moyen de remboursement de l'ensemble des dépenses
de santé, en définissant des priorités concernant, notamment, la lunetterie,
les soins dentaires, etc. ?
Vous allez dire que je suis obstinée, mais je crois que j'ai de bonnes raisons
de l'être quand je constate que nous n'en sommes pas là.
Vous savez que nous avons, comme vous, défendu la couverture maladie
universelle, et nous nous sommes réjouis que la loi l'instituant soit votée.
Cependant, les associations qui ont tant fait pour lutter contre les exclusions
et qui ont salué la création de la couverture maladie universelle sont
aujourd'hui inquiètes sur la réalité de son application.
Je le suis aussi quand je lis, aujourd'hui même, dans le journal
Le
Monde
, que vous avez cédé aux associations et aux mutuelles pour plafonner
le remboursement des lunettes et de la dentisterie. C'est la logique de la
plupart des régimes complémentaires que de limiter le remboursement du nombre
des lunettes ou des appareils dentaires par an. Mais, en l'occurrence, cette
logique va s'appliquer aux remboursements de base et à des personnes qui, si
elles ne bénéficient pas de remboursements complémentaires, ne peuvent assurer
elles-mêmes le paiement des services rendus.
Nous entrons ainsi dans une logique de limitation des remboursements, de
paniers de soins indépassables en matière de remboursement, logique que nous
réprouvons et qui va dans un sens opposé à celui dans lequel vous aviez annoncé
vous engager. Je ne peux évidemment qu'être inquiète.
J'ai dit, par ailleurs, que les personnels des caisses de sécurité sociale
s'interrogeaient sur leur capacité à mettre en oeuvre la couverture maladie
universelle, puisque l'instauration de cette dernière va entraîner pour eux une
augmentation de la charge de travail. Si nous n'avons pas les moyens de faire
face aux sujétions qui vont découler de la mise en oeuvre de la couverture
maladie universelle, la loi ne sera pas réellement appliquée.
Tel est l'objet de notre amendement n° 104, sur lequel je ne reviendrai pas
lors de l'examen des amendements.
D'une façon générale, poursuivons nos efforts pour mettre sur pied une
politique de santé au service de la population en élargissant le champ de la
protection sociale. Améliorons significativement et progressivement les niveaux
de remboursement.
Nous tenons beaucoup à cette proposition, qui fait l'objet de l'amendement n°
105.
Voter celui-ci serait le symbole de l'adoption d'une nouvelle politique en
matière de sécurité sociale.
Bien que nous déplorions que ce rapport annexé soit dépourvu de toute valeur
normative, nous attachons une grande importance à son contenu, puisqu'il
définit les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale. C'est
le seul point du texte où il nous est donné la possibilité de débattre, sur le
fond, du qualitatif et non uniquement du quantitatif.
Des points qui nous tenaient à coeur ont pu être introduits par amendements
lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale. Vous avez, madame le
ministre, confirmé la révision prochaine de la loi de 1975, le renforcement de
la formation en gynécologie médicale, ainsi que la mise en place d'un système
de recensement des insuffisants rénaux permettant d'adapter les structures de
soins aux besoins en matière de dialyse.
Vous avez également manifesté la volonté de garantir à toutes les femmes
l'égal accès aux choix le plus large de contraceptifs oraux ; je pense à la
pilule de troisième génération. Nous verrons ce qu'il en sera.
A priori
, la commission des affaires sociales ne partage pas notre
souci de dialogue sur le contenu d'une politique de prévention ambitieuse, sur
les priorités à retenir en matière de santé publique ou pour satisfaire les
besoins fondamentaux de l'ensemble de nos concitoyens.
La seule dimension du rapport annexé, tel qu'il a été réécrit par la majorité
sénatoriale, est budgétaire. Il ne contient pas une ligne ni une référence
concernant l'accès de tous à des soins de qualité, à la construction de la
démocratie sanitaire, au renforcement de la prévention, à l'hôpital, à la
rénovation de la politique familiale, à laquelle elle semblait s'attacher, ou à
l'amélioration de la prise en charge de la dépendance.
Pour toutes ces raisons, nous voterons contre la nouvelle rédaction proposée
par la commission.
(Applaudissements sur les travées du groupe communiste
républicain et citoyen.)
M. le président.
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet.
Pour porter une appréciation et se déterminer sur le rapport sur les
orientations et les objectifs de la politique de santé, il serait possible de
se livrer à une analyse point par point des différentes rubriques figurant sur
le document. Mais je m'en garderai bien.
Je voudrais cependant insister, madame la ministre, sur quelques points qui,
je l'espère, pourraient faire l'objet de votre part de quelques éléments de
réponse. Je voudrais savoir, à propos des droits des malades et de la sécurité
sanitaire, quelles sont les intentions du Gouvernement quant à l'indemnisation
de l'aléa médical.
Avec notre collègue M. Evin, nous avons organisé, voilà quelques jours
seulement, un colloque à l'Assemblée nationale qui a fait apparaître l'urgence
de prendre des dispositions en la matière.
De même, je pourrais souligner, pour m'en réjouir, la mention faite à propos
de la sécurité sanitaire de la double mission des organismes que nous avons mis
en place, je pense notamment à la mission d'évaluation et de gestion des
risques. J'ose espérer que votre collègue M. le ministre de l'agriculture sera
d'accord avec vous sur ce point.
Je pourrais, bien sûr, formuler quelques réflexions sur l'hôpital, mais
l'argumentation développée tout à l'heure par deux intervenants rejoint
l'angoisse que certains de mes collègues chefs de service des hôpitaux de
l'assistance publique des hôpitaux de Paris, l'APHP, sont venus me livrer.
Cette inquiétude me paraît fondée et je me garderai bien de jouer Paris contre
la province ou l'APHP contre les autres établissements de l'Ile-de-France.
Plutôt que de me livrer à cette analyse, je voudrais faire un double constat.
Tout d'abord, le fait que nous ayons été d'accord, cette année encore, pour
réserver l'examen de cet article 1er et du rapport annexé à la fin de la
discussion des articles montre bien que nous ne nous faisons aucune illusion
sur la portée de celui-ci.
Je rappelle, en effet, que le rapport annexé porte sur les orientations de la
politique de santé et de la sécurité sociale et sur les objectifs qui
déterminent les conditions générales de l'équilibre financier.
Mes chers collègues, nous mettons la charrue devant les boeufs parce que nous
ne croyons guère à la réalité de l'exercice qui nous est demandé. Cela fait des
heures que nous discutons de dispositions qui touchent à l'équilibre financier
et que nous ramenons à la fin de notre débat une réflexion, qui sera sans doute
extrêmement rapide, sur les conditions générales, les objectifs et les
orientations de la politique de santé.
Il y a là un vrai problème. Je n'en fais pas le reproche au Gouvernement car
il est inhérent à l'extrême difficulté de cet exercice pourtant nécessaire.
Bien sûr, les motifs d'insatisfaction sont nombreux : quant aux finalités de
ce rapport qui ne sont pas, à mes yeux, satisfaites, quant aux interrogations
sur la nature juridique de ce document, puisque l'arrêt du Conseil d'Etat
montre bien qu'il n'a pas de valeur juridique, enfin, quant à l'annualité de ce
rapport, car, madame la ministre, la référence au temps me paraît indispensable
en matière de politique de santé.
Il suffit de faire une lecture comparative du document concernant les
objectifs pour 1999 et les objectifs pour 2000 : c'est, à quelques phrases
près, à quelques mots près, à quelques virgules près, pratiquement la même
formulation. Là encore, ce n'est pas une critique que je formule, c'est le
constat qu'une politique de santé ne peut que s'inscrire dans le temps, ce qui
vide d'une partie de leur utilité les conférences annuelles de la santé.
Il est donc nécessaire de perfectionner cette démarche pour parvenir à
moderniser le système de santé et d'assurance maladie. « Vaste entreprise »,
aurait dit un grand homme qui fut longtemps à la tête du pays !
Cet exercice, nous y avons apporté notre participation. Mais je m'interroge,
madame la ministre, pour savoir si, plutôt que ce rapport annuel sur les
objectifs, il ne serait pas préférable de prévoir une loi de programmation en
matière de politique de santé. Cela donnerait une autre portée à cette loi de
financement de la sécurité sociale, qui devrait alors s'inscrire dans une
réflexion à moyen terme, ce qui, à l'évidence, manque actuellement pour la
politique de santé de notre pays.
M. le président.
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je vais
essayer d'imaginer ce qui se passerait si la loi telle qu'elle va être votée au
Sénat allait jusqu'à son terme.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ah !
(Sourires.)
M. Claude Domeizel.
L'article 1er disposerait : « Est approuvé le rapport annexé à la présente loi
relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux
objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de
la sécurité sociale pour l'année 2000. »
Je me suis dit : dans ces conditions, lisons ce rapport ! Et je vous invite à
le lire, mes chers collègues ! Ce n'est pas un rapport qui est annexé à
l'article 1er ; c'est un nouveau discours ! C'est vraiment la copie des
discours qui auraient pu être prononcés au cours de la discussion générale. Il
n'y a aucune proposition. Il n'y a qu'un discours négatif à l'égard de la loi
telle qu'elle nous a été proposée.
Sur les huit pages, j'ai retenu un paragraphe que je vous livre :
« C'est pourquoi il importe d'inscrire dans la loi deux objectifs » - tout de
même ! - « la mise en place d'un plan comptable unique pour les organismes de
sécurité sociale et un butoir fixé au 31 mars pour la remise des comptes. Ces
objectifs sont d'autant plus raisonnables qu'une période d'adaptation d'un an
serait laissée aux organismes de sécurité sociale. »
C'est le seul paragraphe qui corresponde à ce que l'on pense trouver dans un
rapport.
Comment voulez-vous que nous approuvions un tel rapport ? Bien sûr, nous
voterons fermement contre !
M. François Autain.
Absolument !
M. le président.
Je suis saisi de neuf amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 61, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le rapport annexé à l'article 1er :
« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de la sécurité
sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de
l'équilibre financier »
« L'an dernier, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
1999 était apparu "fragile dans ses équilibres, inabouti dans ses analyses et
incohérent dans ses propositions".
« De fait, le retour à l'équilibre de la sécurité sociale, malgré une
conjoncture très favorable, n'a pas été atteint.
« Trois "grandes" réformes étaient annoncées par le Gouvernement : la
"consolidation" des régimes de retraite par répartition, la réforme de
l'assiette des cotisations patronales et la mise en place d'une couverture
maladie universelle.
« La première a accouché d'une souris : le Gouvernement qui, selon le rapport
annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 devait "prendre
les décisions qui s'imposent", entend désormais "préciser ses orientations
générales au début de l'année 2000".
« La deuxième a donné naissance à un monstre : le fonds de financement des 35
heures et à une crise grave de paritarisme.
« La troisième, pour l'instant, n'a rien donné du tout : la couverture maladie
universelle a bien été votée en urgence par le Parlement pour une entrée en
vigueur au 1er janvier 2000, mais les décrets d'application ne sont toujours
pas publiés, son coût est contesté et son financement amputé.
« Enfin, l'essentiel du dispositif de la loi de financement de la sécurité
sociale pour 1999 a été annulé par le Conseil constitutionnel s'agissant de
l'assurance maladie.
« Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ne
s'annonce pas sous de meilleurs auspices.
« Organisant l'opacité des comptes, le Gouvernement entend agir seul dans le
domaine de l'assurance maladie sans pour autant que soient claires les lignes
directrices de son action.
« Les comptes sociaux : L'opacité organisée
« Les comptes sociaux n'ont pas encore atteint une fiabilité suffisante. Ils
ne sont disponibles que tardivement. Ainsi, le Parlement ne dispose pas d'une
analyse sérieuse des comptes de 1998... quand il aborde ceux de 2000.
« Ce problème technique peut être résolu dès lors que la volonté et les moyens
existent.
« C'est pourquoi il importe d'inscrire dans la loi deux objectifs : la mise en
place d'un plan comptable unique pour les organismes de sécurité sociale et un
butoir fixé au 31 mars pour la remise des comptes. Ces objectifs sont d'autant
plus raisonnables qu'une période d'adaptation d'un an serait laissée aux
organismes de sécurité sociale.
« Mais au-delà de cette question technique, l'intelligibilité des comptes
sociaux, c'est-à-dire la compréhension par chacun, assuré ou contribuable, de
la destination et de la raison d'être des prélèvements sociaux, est le
fondement des lois de financement de la sécurité sociale.
« Or, le Gouvernement organise l'opacité des comptes sociaux.
« - Le projet de loi de financement est faussé dans sa présentation
« Officiellement, le régime général de sécurité sociale affiche un solde
tendanciel positif de 6 milliards de francs. Le projet de loi ramènerait cet
excédent à 2 milliards de francs à travers un certain nombre de mesures,
notamment la revalorisation de la base de calcul des allocations familiales ou
des pensions.
« En réalité, le projet de loi est présenté sur des bases fausses.
« Le compte tendanciel pour 2000, présenté à la Commission des comptes en
septembre, est loin d'être une évolution spontanée : il intègre un certain
nombre d'anticipations dont les principales sont la contribution au financement
des 35 heures (5,5 milliards de francs) et la prise en charge par la sécurité
sociale d'une partie de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire (2,5
milliards de francs).
« Au total, avant toute "mesure" et toute "anticipation", le solde du régime
général serait positif de 13,5 milliards de francs.
« Le débat sur le projet de loi de financement est ainsi biaisé, tant au
Parlement que dans l'opinion publique : la Commission des comptes de la
sécurité sociale ne doit pas être le "faux-nez" du Gouvernement.
« Actuellement, le secrétaire général de la Commission des comptes de la
sécurité sociale est un homme seul à qui le Gouvernement dicte les
"anticipations" qu'il souhaite voir figurer dans les comptes "tendanciels" de
la sécurité sociale.
« Il est proposé, en conséquence, que le secrétaire général de la Commission
des comptes de la sécurité sociale soit nommé sur proposition conjointe des
présidents des deux Assemblées et soit assisté d'une véritable équipe de
collaborateurs de sorte qu'il ait une autonomie politique et technique lui
permettant d'avancer de véritables analyses.
« - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale compromet le
redressement durable des comptes sociaux.
« Les trois premières lois de financement s'étaient efforcées, avec plus ou
moins de bonheur, de redresser les comptes sociaux.
« Le présent projet de loi s'attache à les dégrader, essentiellement par des
mesures de débudgétisation : la majoration de l'allocation de rentrée scolaire
était jusqu'à présent inscrite au budget de l'Etat, les exonérations de charges
sociales accordées dans le cadre des 35 heures devraient être intégralement
compensées à la sécurité sociale par le budget de l'Etat.
« Ce faisant, le Gouvernement compromet le redressement durable des comptes
sociaux.
« Ce redressement est fragile car il est en quelque sorte mécanique ; il n'est
guère le fruit d'une maîtrise des dépenses mais il est le résultat de
l'alourdissement spectaculaire des prélèvements affectés à la sécurité sociale,
dont l'effet est amplifié par une conjoncture économique favorable.
« Le Gouvernement se satisfait aujourd'hui d'un excédent symbolique de 2
milliards de francs alors que, depuis 1997, le régime général bénéficie, en
moyenne, chaque année, de 55 milliards de francs de recettes supplémentaires ;
il a été, en outre, déchargé d'une dette de 220 milliards de francs financée
jusqu'en 2014 par un prélèvement supplémentaire sur les ménages de l'ordre de
30 milliards de francs par an.
« Les prélèvements opérés sur la sécurité sociale, soit sous la forme de
charges indues ou de détournement de ses recettes au profit de "fonds spéciaux"
sont inacceptables. Aussi importe-t-il de les supprimer et de rétablir les
comptes du régime général qui seraient ainsi en excédent de plus de 10
milliards de francs.
« - Le Gouvernement multiplie les "fonds spéciaux" et les "tuyauteries"
« La multiplication des fonds spéciaux par la loi de financement pour 1999 et
par le projet de loi de financement pour 2000 achève de brouiller les comptes
sociaux.
« La loi de 1994 avait posé une règle simple et fondamentale pour une gestion
claire de la sécurité sociale : la compensation intégrale par le budget des
exonérations de charges sociales décidées par l'Etat.
« Le fonds de financement des 35 heures créé par le projet de loi de
financement pour 2000 conduit à la confusion la plus totale.
« Les exonérations de charges - qui mélangent la compensation du coût des 35
heures et l'allégement des charges sur les bas salaires - seront désormais
financées :
« - par les droits sur les tabacs ;
« - par la création d'un impôt nouveau sur les entreprises (la contribution
sur le bénéfice des entreprises) ;
« - par l'affectation de la TGAP dont l'assiette sera étendue et le taux
relevé ;
« - par une taxation des heures supplémentaires payées par les entreprises
mais pesant sur les salariés ;
« - par les droits sur les alcools antérieurement affectés au FSV.
« Ces deux derniers prélèvements sont venus se substituer au dernier moment à
la contribution que le Gouvernement entendait imposer à la sécurité sociale et
à l'UNEDIC.
« De sorte que "la réforme d'ampleur de l'assiette des cotisations patronales"
annoncée par le Gouvernement débouche sur l'affectation à la compensation des
exonérations de charges d'une collection hétérogène et sans fondement de
recettes de poche et d'impôts nouveaux.
« Ce "nouveau plan de financement" reste au demeurant partiel : le tiers (15 à
20 milliards de francs) du surcoût du projet de loi 35 heures reste non financé
pour l'avenir alors même que la sécurité sociale reste taxée, cette fois
indirectement.
« Le fonds de réserve pour les retraites s'inscrit dans un contexte flou. Dès
lors que le Gouvernement n'a toujours pas précisé, ne serait-ce que « ses
orientations générales » sur la réforme des retraites, les missions du fonds de
réserve restent indéterminées, alors même que son financement par la sécurité
sociale apparaît litigieux.
« Constituées à l'origine par les excédents du FSV, les ressources du fonds de
réserve se compliquent singulièrement dans le projet de loi de financement pour
2000.
« Désormais, le fonds de réserve bénéficierait d'une part des excédents
prévisionnels de la branche vieillesse à hauteur de 2,9 milliards de francs. Il
serait d'autre part alimenté par le détournement, au détriment des branches
maladie, vieillesse et famille, de la majeure partie (5,5 milliards de francs)
du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine.
« En effet, les excédents du FSV dont le fonds de réserve bénéficiait ont été
confisqués en catastrophe pour financer les 35 heures (affectation du droit sur
les alcools).
« Ainsi, le nouveau plan de financement des 35 heures :
« - assèche dans un premier temps une des voies d'alimentation du fonds de
réserve pour les retraites en privant le FSV du droit sur les alcools
directement affecté aux 35 heures en remplacement de la contribution que le
Gouvernement entendait initialement imposer à la sécurité sociale ;
« - compense cette mesure par l'affectation directement au fonds de réserve
pour les retraites du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine mais en
prive, ce faisant, la sécurité sociale.
« Au total, la sécurité sociale finance bien, mais indirectement, les 35
heures.
« Pour la CNAM, la situation est particulièrement inquiétante : le présent
projet de loi la prive de l'essentiel de la recette que la loi du 27 juillet
1999 lui avait affectée pour financer la couverture maladie universelle.
« Du fait de la multiplication des tuyauteries décidées par le Gouvernement,
le prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine aura ainsi été modifié
trois fois en moins d'un an par le Gouvernement.
Affectation du prélèvement 2 %
|
|
LFSS 1999 |
LOI DU
(CMU) |
PLFSS 2000 |
|---|---|---|---|
| CNAF | 50 % | 22 % | 13 % |
| CNAV | 50 % | 50 % | 30 % |
| CNAM | - | 28 % | 8 % |
| Fonds de réserve pour les retraites | - | - |
49 % |
| Total | 100 % | 100 % | 100 % |
« Le Gouvernement met ainsi en place, dans la confusion et l'opacité, des mécanismes de transfert au détriment de la sécurité sociale dans son ensemble mais qui visent particulièrement la branche famille.
« Aussi est-il proposé de supprimer l'ensemble de ces mécanismes de prélèvements et de transferts : impôts nouveaux sur les entreprises (CSB et TGAP), spoliation des salariés (taxation des heures supplémentaires) ou transfert aux dépens de la sécurité sociale (détournement du droit sur les alcools ou du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine).
« Il est donc prévu, dans le respect de l'autonomie des branches de la sécurité sociale, que celles-ci bénéficient des excédents qu'elles créent (CNAF-CNAV) ou assument a contrario des dettes qu'elles génèrent (CNAMTS).
« Il y va de la clarté dans laquelle doit se poursuivre le redressement des comptes sociaux et de la responsabilisation de chacun.
« Dans le rapport annexé à la loi de financement pour 1998, le Gouvernement affirmait sa "volonté de restructurer l'équilibre financier gravement compromis aujourd'hui de la branche famille" et décidait la mise sous conditions de ressources des allocations familiales.
« Le fait que la branche famille enregistre aujourd'hui des excédents n'a rien de surprenant : le contraire serait même étonnant dans un contexte de croissance.
« Les réserves qu'elle peut accumuler aujourd'hui lui permettront demain d'éviter une nouvelle remise en cause des fondements de notre politique familiale.
« De même, la branche vieillesse est dans l'oeil du cyclone à la veille du choc démographique de 2005. Dans cette attente, il est sain qu'elle puisse constituer des réserves productives d'intérêts. Et il est prudent que ces réserves restent en son sein plutôt que de migrer vers un fonds de réserve dont les missions sont aussi incertaines.
« A terme, si la sécurité sociale présente des excédents durables, au-delà des cycles conjoncturels, il importera d'ouvrir dans la transparence un débat sur l'affectation de ces réserves : amélioration des prestations, diminution des prélèvements d'aujourd'hui ou encore remboursement anticipé de la dette sociale, c'est-à-dire diminution des prélèvements qui pèsent sur les générations à venir jusqu'en 2014.
« L'assurance maladie : Le Gouvernement entend agir seul.
« Dans le domaine de l'assurance maladie, le Gouvernement semble vouloir se passer tout à la fois du Parlement, des professionnels de santé et de la CNAMTS. Pour autant, les lignes directrices de son action sont loin d'être claires.
« - Le Gouvernement semble vouloir se passer du Parlement
« L'ONDAM pour 1998 a été dépassé de près de 10 milliards de francs. L'ONDAM 1999 le sera de 13,1 milliards de francs.
« En "rebasant" l'ONDAM 2000 qui ne progresserait ainsi que de 2,5 % par rapport aux "dépenses attendues pour 1999", le Gouvernement évite d'afficher un taux de progression de 4,5 % par rapport à la loi de financement pour 1999.
« Il prétend ainsi masquer les dérapages intervenant depuis deux ans.
« Ce faisant, il relègue l'ONDAM au rang d'une simple "hypothèse économique" et fait perdre au vote de l'ONDAM une bonne part de sa substance.
« A cet égard, il est significatif que onze des quatorze articles de la loi de financement pour 1999 ne sont pas encore appliqués : le dépistage du cancer, la création d'un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, la mission d'évaluation des Unions de médecins exerçant à titre libéral, la modulation du MICA, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le contenu du devis et de la facture des chirurgiens-dentistes, l'exercice des professionnels de santé dans les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes.
« - Le Gouvernement semble vouloir se passer des professionnels de santé
« Les relations conventionnelles avec la majorité des professionnels de santé sont dans une situation de blocage :
« - les relations avec les médecins généralistes sont régies par une convention sans dispositif de régulation ;
« - les relations avec les médecins spécialistes, en l'absence de convention, sont régies par un règlement conventionnel minimal partiellement annulé ;
« - la vie conventionnelle des chirurgiensdentistes est bloquée depuis la décision ministérielle du 26 juin 1998 ;
« - les relations conventionnelles avec les sages-femmes ont été menacées, en 1999, par un projet d'arrêté ministériel ;
« - l'objectif d'évolution des dépenses des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie n'a pas été fixé en l'absence d'un accord tripartite en 1999 ;
« - les négociations tripartites entre l'Etat, l'assurance maladie et les cliniques ont également échoué en 1999.
« Cette situation de vide conventionnel ne peut être masquée par les avancées enregistrées dans les relations conventionnelles avec les auxiliaires médicaux ou la conclusion d'un accord avec l'industrie pharmaceutique, à la suite du vote par le Parlement, d'un mécanisme de taxation automatique.
« De fait, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 consacre, en droit, la fin des relations conventionnelles globales :
« - l'article 17 du projet de loi définit des conventions dans lesquelles plus rien n'est à négocier. On imagine mal, en effet, qu'un syndicat représentatif d'une profession de santé libérale accepte de signer une convention et des tarifs qui pourront être modifiés au quatrième, puis au huitième mois de l'année au gré des fluctuations conjoncturelles de dépenses ;
« - en complément, un amendement adopté à l'Assemblée nationale s'attaque directement à l'existence des syndicats représentatifs de l'ensemble des médecins spécialistes. Il donne en effet à tout syndicat représentatif d'une spécialité médicale la possibilité de conclure un accord sectoriel avec l'assurance maladie, qu'il y ait ou non convention. La porte est ouverte à toutes les surenchères, à toutes les négociations séparées, entre syndicats ou à l'intérieur des syndicats.
« Le Gouvernement semble vouloir se passer de la CNAMTS
« Utilisant pour la première fois, depuis les ordonnances de 1967, le rôle de proposition qui leur avait été confié, les partenaires sociaux réunis au sein du conseil d'administration de la CNAMTS ont élaboré un plan ambitieux et audacieux de refondation du système de soins. Il aurait gagné à être analysé par le Gouvernement et débattu devant le Parlement. Cependant, la CNAMTS semble s'être mêlée, aux yeux du Gouvernement, de "ce qui ne la regardait pas" : l'hôpital.
« La réponse du Gouvernement à la CNAMTS tient en trois points :
« - une réponse indirecte, d'abord : trois accords sectoriels ont été conclus en 1999 par l'Etat, sans l'assurance maladie, avec des représentants de deux spécialités médicales et des biologistes ;
« - trois réponses directes : d'abord, le projet de loi de financement ne met en oeuvre aucune des propositions de la CNAMTS. Bien au contraire, il exclut ensuite l'assurance maladie de la régulation des cliniques privées, allant ainsi à l'encontre de toutes les politiques visant à développer la coordination entre l'hospitalisation et la ville, et négligeant les économies qui pourraient être réalisées du fait de cette coordination. Enfin, il instaure un dispositif d'obstruction à l'égard de la CNAMTS, qui serait chargée, au détriment de sa mission d'assureur, de rédiger chaque année une centaine de rapports d'équilibre destinés au Gouvernement : la CNAMTS passerait ainsi du statut de "payeur aveugle" à celui de "gratte-papier éclairé"...
« Pour autant, les lignes directrices de sa politique pour l'assurance maladie n'apparaissent pas clairement.
« Ainsi, de nombreux médecins sont inquiets du silence gouvernemental en matière de politique de réduction de déséquilibres de la démographie médicale, et notamment de l'avenir incertain du MICA. Les dispositions réglementaires instituant la modulation du dispositif qui devaient intervenir au 1er juillet 1999 ne sont toujours pas publiées, et la situation financière du FORMMEL, qui assure la gestion du MICA, est déjà déficitaire.
« De même, si votre commission souligne le travail accompli par les agences régionales de l'hospitalisation pour rédiger les nouveaux SROS, la commission s'inquiète du retard pris dans la conclusion des contrats d'objectifs et de moyens avec les établissements publics de santé ainsi que dans la procédure d'accréditation. Alors que tous les établissements devaient s'être engagés dans la démarche avant 2001, seuls 70 établissements l'ont fait à ce jour. Et aucun établissement n'a encore été accrédité. Les mesures de revalorisation du statut des PH demeurent hos de proportion avec celles qui seraient nécessaires pour attirer les jeunes médecins vers l'hôpital public. Enfin, le Gouvernement n'a toujours pas fourni à la commission des affaires sociales une estimation financière du coût, pour les finances sociales, de l'application des 35 heures à l'hôpital public.
« Dans le domaine de l'assurance maladie, les relations conventionnelles des professionnels de santé avec l'assurance maladie doivent être impérativement maintenues. Il est ainsi proposé un mécanisme alternatif de régulation des dépenses médicales faisant appel à la responsabilité individuelle des médecins et contribuant à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients. Il présente les caractéristiques suivantes :
« - il assure le maintien de la vie conventionnelle ;
« - il est simple (il se lit en une page, au lieu des quelque treize pages du projet de la loi utilisées pour décrire celui du Gouvernement) ;
« - il est médicalisé, et a donc l'avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les dépenses ;
« - il est régionalisé, car c'est au niveau régional que seront le mieux appréciés les dépassements, leurs causes, et les modalités de leur résorption ;
« - il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de dépenses ;
« - il permet aux médecins d'amender individuellement leurs pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs de maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de l'objectif.
« Il est également proposé de réintégrer l'assurance maladie dans la régulation des cliniques privées. Enfin l'article 21 du projet de loi, qui institue un objectif des dépenses pour le secteur du médicament, est contraire à la loi organique qui prévoit que les lois de financement fixent un objectif national de dépenses d'assurance maladie, et non des objectifs par secteurs de dépenses. »
Par amendement n° 104, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de compléter le a) du 1. du A du rapport annexé à l'article 1er par un alinéa ainsi rédigé :
« A ce titre, le Gouvernement s'engage à affecter des personnels en nombre suffisant aux caisses des organismes sociaux pour faire face au surcroît de charges résultant notamment de la mise en oeuvre des obligations nouvelles consécutives au dispositif de la couverture maladie universelle. »
Par amendement n° 105, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de compléter le a) du 1. du A du rapport annexé à l'article 1er par un alinéa ainsi rédigé :
« Le Gouvernement établira un plan pluriannuel d'augmentation du taux moyen de remboursement en fixant des priorités, notamment en lunetterie, soins optiques et dentaires. »
Par amendement n° 79, M. Autain, Mme Dieulangard, MM. Chabroux, Domeizel, Mme Printz, M. Cazeaux et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent de rédiger comme suit le début de la troisième phrase du deuxième alinéa du c) du 1. du A du rapport annexé à l'article 1er :
« Au vu des conclusions du rapport Nisand, le Gouvernement... »
Par amendement n° 106, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de compléter le cinquième alinéa du c) du 1. du A du rapport annexé à l'article 1er par une phrase ainsi rédigée : « Le Gouvernement déterminera les modalités de la prise en charge par l'assurance maladie du dépistage de l'ostéoporose avant le 31 décembre 2000. »
Par amendement n° 107, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après le huitième alinéa du c) du 1. du A du rapport annexé à l'article 1er, d'insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Enfin, dans le cadre de ses actions de prévention, et en particulier dans sa lutte contre le dopage, le Gouvernement déterminera les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des visites médicales annuelles des sportifs, condition préalable à l'obtention d'une licence sportive. »
Par amendement n° 80, M. Autain, Mme Dieulangard, MM. Chabroux, Domeizel, Mme Printz, M. Cazeaux et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent de rédiger comme suit le début du sixième alinéa du a) du 2. du A du rapport annexé à l'article 1er :
« Dans l'attente du projet de loi qui sera déposé au printemps prochain visant à une meilleure coordination des acteurs de la politique de santé et à une meilleure complémentarité des soins, il propose... »
Par amendement n° 108, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de compléter le sixième alinéa du a) du 2. du A du rapport annexé à l'article 1er par les mots : « et de développer des conditions de gestion plus démocratiques des caisses. »
Enfin, par amendement n° 109, Mme Borvo et M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de rédiger comme suite le dernier alinéa du 2. du C du rapport annexé à l'article 1er :
« En ce qui concerne enfin la prestation spécifique dépendance (PSD), le Gouvernement s'engage à abroger la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 et à travailler sur la base du rapport de Mme Guinchard-Kunstler à la reconnaissance d'une prestation unique d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 61.
M. Charles Descours, rapporteur. Tout d'abord, monsieur Domeizel, je voudrais vous rassurer : quel que soit ce qui figure dans le rapport, le Conseil d'Etat a décidé, dans un arrêt récent, l'arrêt Rouquette, du 5 mars 1999, qu'il n'avait aucune valeur normative.
M. Claude Domeizel. Il fallait donc supprimer l'article 1er !
M. Charles Descours, rapporteur. Cela pose tout le problème de l'article 1er, problème que nous avons dénoncé dès le début, et que nous avons continué à dénoncer, avec une constance qui ne doit rien à un effet de mode.
Effectivement, l'article 1er, qui n'a pas de valeur normative, comme nous nous en doutions d'ailleurs, ressortit à un exercice purement intellectuel. D'ailleurs, madame le ministre, le mot intellectuel n'a rien de péjoratif.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Certes !
M. Charles Descours, rapporteur. Il est vrai que notre amendement se borne à présenter les analyses et propositions du Sénat, telles qu'elles résultent des votes qui ont été émis au cours de ces derniers jours.
Au demeurant, madame le ministre, vous avez annoncé la tenue d'un débat d'orientation budgétaire sanitaire ; je vous en remercie en vous disant : « encore un effort ! ». En effet, comme vient de le dire Claude Huriet, si l'on veut que ce débat d'orientation ne se résume pas à une journée passée agréablement ensemble mais qu'il débouche sur des décisions précises, il faut qu'il se traduise par une loi de programmation pluriannuelle, ainsi que nous le demandons depuis plusieurs années.
Je sais bien que, parfois, les lois d'orientation sont violées, mais je crois qu'une telle loi permettrait de dégager les volontés politiques du Gouvernement d'aujourd'hui et des gouvernements de demain.
Madame le ministre, ainsi que je vous l'ai dit récemment lors d'une réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, la commission des affaires sociales du Sénat souhaite vivement qu'on s'engage vers l'élaboration d'une loi de programmation pluriannuelle pour la santé publique. On ne sera peut-être pas d'accord sur toutes les priorités, mais on en discutera... En tout cas, il est certain qu'on ne peut pas mener une politique de la santé au coup par coup.
En outre, le rapport n'ayant aucune valeur normative, ainsi que l'a confirmé l'arrêt du Conseil d'Etat, paradoxalement aujourd'hui - sur ce point, Madame Borvo, vous avez raison - aucun texte ne reflète véritablement l'avis de la représentation nationale sur les orientations de la politique sanitaire.
Nous avons le sentiment d'avoir souvent des débats comptables. Or les travaux que nous menons en commission sont souvent très intéressants : c'est notamment le cas lorsque nous auditionnons les médecins de la Conférence nationale de la santé, les membres du Haut comité de la santé publique ou d'autres experts. Nous n'arrivons cependant jamais à faire déboucher sur des réalités pratiques les grandes orientations sanitaires que nous pouvons en déduire et qui intéressent pourtant nos concitoyens. Les chiffres, ils en sont revenus ! Ils savent parfaitement que tout va bien pour le Gouvernement en place, quel qu'il soit, et que tout va mal pour l'opposition, quelle qu'elle soit.
Ce qui intéresse nos concitoyens, c'est de savoir comment on peut faire avancer la prévention du cancer ou des accidents cardio-vasculaires, le traitement du sida ou d'autres maladies, sans parler des intoxications par le tabac ou l'alcool, des maladies iatrogènes, et j'en passe.
Bref, il y a mille sujets qui pourraient donner lieu à des débats tout à fait passionnants et susceptibles d'aboutir à des consensus dans cet hémicycle.
Malheureusement, de tels débats, nous n'avons pas l'occasion d'en avoir ici.
Bien sûr, monsieur Domeizel, je ne prétends pas que notre rapport soit l'alpha et l'omega de notre politique de santé. Ce que je souhaite essentiellement, c'est que le Gouvernement nous présente un projet de loi de programmation pluriannuelle. L'ensemble des parlementaires, je le pense, seraient heureux de pouvoir enfin débattre de problèmes qui les intéressent, et je suis convaincu que l'opinion publique y serait très attentive.
M. le président. La parole est à Mme Borzo pour défendre les amendements n°s 104 et 105.
Mme Nicole Borvo. Je les ai déjà présentés dans mon intervention sur l'article.
M. le président. La parole est à M. Autain, pour défendre l'amendement n° 79.
M. François Autain. Cet amendement a perdu une partie de son utilité puisque, entre le moment où je l'ai rédigé et aujourd'hui, il s'est passé un certain nombre de choses. En particulier, madame la ministre, vous avez répondu à une question à l'Assemblée nationale et vous avez accordé un entretien au journal Libération, ce qui vous a également permis d'apporter des réponses très positives sur les problèmes qui étaient à l'origine de cet amendement.
A l'Assemblée nationale, vous avez notamment indiqué, concernant l'interruption volontaire de grossesse, que vous souhaitiez vous donner encore quelques mois pour exploiter les conclusions du rapport Nisand mais que vous étiez tout à fait favorable à l'allongement jusqu'à douze semaines du temps pendant lequel peut être pratiquée une IVG.
Ayant donc obtenu satisfaction sur ces questions, je veux simplement vous demander - votre réponse me conduira éventuellement à retirer cet amendement, geste de pure forme puisque la très probable adoption de l'amendement de la commission le fera de toute façon tomber - si l'accréditation d'un hôpital où se trouve un service de gynécologie obstétrique devra désormais comporter, comme le suggère le rapport Nisand, un critère portant sur l'existence d'une unité fonctionnelle d'orthogénie. Si vous approuvez cette proposition, madame la ministre, pensez-vous qu'elle doit entrer très rapidement dans les faits ? Vous l'avez fait remarquer tout à l'heure, un certain nombre d'hôpitaux ont déjà fait l'objet de cette accréditation. Un plus grand nombre encore la recevront dans quelques mois. Des instructions ont-elles déjà été données pour que cet aspect soit pris en compte ?
M. le président. La parole est à Mme Borvo, pour défendre l'amendement n° 106.
Mme Nicole Borvo. Je l'ai déjà présenté.
M. le président. La parole est à M. Fischer, pour défendre l'amendement n° 107.
M. Guy Fischer. Le Gouvernement a engagé un juste combat contre un fléau qui mine les activités sportives : le dopage. Plusieurs mesures ont été prises en ce sens, qui sont contenues dans une loi défendue par Mme la ministre de la jeunesse et des sports.
L'une d'entre elles prévoit l'obligation d'une visite médicale préalable à la délivrance de la licence sportive. Cette mesure permet de mener une véritable politique de santé publique, en particulier en direction des jeunes, mais aussi des sportifs plus âgés, car on sait que la surveillance médicale est très réduite entre l'adolescence et le premier accident de santé majeur.
Cependant, pour que ce dispositif soit efficace, il ne doit pas exister de frein financier qui en entrave l'application ; il faut donc que la visite médicale en question donne lieu à un remboursement total. La prise en charge est très variable selon les zones géographiques, certaines caisses refusant de la manière la plus ferme de rembourser, alors que d'autres adoptent une position plus souple à cet égard.
Là où le remboursement est inexistant, nous constatons une chute notable du nombre des licenciés. Le phénomène est particulièrement significatif chez les scolaires des quartiers défavorisés, d'autant que les familles hésitent à ajouter aux 60 francs que coûte la licence les 115 francs d'une consultation. C'est là une situation particulièrement anormale au regard du rôle d'intégration sociale que peut jouer le sport dans ces quartiers.
En conséquence, conformément aux principes inscrits dans la loi relative à la lutte contre les exclusions, et qui tendent à favoriser l'accès à la culture, aux loisirs et aux sports, nous demandons la prise en charge intégrale du coût de cette visite médicale.
Une telle prise en charge n'est pas contraire aux missions de la sécurité sociale puisque, au sein du titre VI du livre II du code de la sécurité sociale, il existe un chapitre 2 intitulé « Prévention, information et éducation sanitaire, action sanitaire et sociale dans la branche maladie ».
M. le président. La parole est à M. Autain, pour présenter l'amendement n° 80.
M. François Autain. Le rapport annexé au projet de loi confirme que l'article 17 a bien pour objet de redéfinir le champ de la négociation conventionnelle.
Par cet amendement, je souhaite simplement marquer que, au-delà de la définition juridique de ce champ, le projet de loi dont vous avez annoncé le dépôt l'an prochain, madame la ministre, visera bien à favoriser une meilleure coordination des acteurs de la politique de santé et une plus grande complémentarité des soins, faute de quoi il ne saurait y avoir de maîtrise effective des dépenses de santé, sans oublier la nécessaire régionalisation de la distribution des soins.
Le développement des réseaux de santé, la recherche d'une meilleure complémentarité entre l'hôpital, les cliniques et la médecine libérale, une réflexion commune sur l'amélioration des pratiques de l'ensemble des professions de santé doivent constituer, au-delà des textes conventionnels, la garantie d'un engagement commun et contractuel en vue d'une maîtrise renforcée des dépenses de santé.
Vous vous êtes déjà exprimée sur ce point, madame la ministre, mais, si vous avez d'autres précisions à apporter, je les écouterai avec attention. Cela étant, j'ai bien conscience que cet amendement connaîtra le sort de ceux qui ont été présentés par mes collègues : il tombera à la suite de l'adoption quasi-certaine de l'amendement de M. le rapporteur par la majorité sénatoriale.
M. le président. La parole est à Mme Borvo, pour défendre l'amendement n° 108.
Mme Nicole Borvo. Cet amendement a déjà été défendu, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. Fischer, pour défendre l'amendement n° 109.
M. Guy Fischer. Cet amendement concerne la prestation spécifique dépendance, sur laquelle je suis déjà intervenu au cours de la discussion générale.
Irai-je jusqu'à dire qu'il est un peu provocateur ? En tout cas, il se veut un appel lancé au Gouvernement pour que celui-ci s'engage à abroger la loi du 24 janvier 1997 et à travailler, sur la base du rapport de Mme Guinchard-Kunstler, à la reconnaissance d'une prestation unique d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes.
Vous le savez, madame la ministre, les manifestations d'hostilité envers la prestation spécifique dépendance, la PSD, se font de plus en plus pressantes du fait, notamment, des disparités qui sont constatées.
Parmi les nombreux griefs dont cette prestation fait l'objet, je rappellerai simplement le niveau trop bas des conditions de ressources, l'insuffisance de son montant, les disparités scandaleuses qui existent entre les départements et aussi selon que la personne est maintenue à domicile ou accueillie dans un établissement, le caractère contestable des critères permettant de définir les stades de dépendance, l'inadaptation de la grille AGIR, notamment pour les mal-voyants et les aveugles.
Tous ces défauts conjugués font que des personnes qui bénéficiaient précédemment de l'allocation compensatrice pour tierce personne, l'ACTP, en établissement se retrouvent sans aucune aide puisqu'elles n'entrent plus dans le champ d'application de la PSD et que le plafond bien trop bas du recours sur succession décourage nombre de personnes âgées modestes.
Pour toutes ces raisons, il m'est impossible de me rallier au bilan positif que dresse de la loi de 1997 l'Association des départements de France. Sans doute cette loi a-t-elle permis aux départements de réaliser des économies substantielles - on parle de 600 millions de francs - mais le problème de fond reste posé.
Nous souhaitons donc, madame la ministre, que vous puissiez nous dire si nous nous dirigeons vers la mise en place d'une prestation autonomie ou si des mesures seront inscrites dans un prochain projet de loi portant DMOS, pour modifier comme il est souhaitable la législation relative à la PSD.
M. le président. Je suppose, monsieur le rapporteur, que la commission est défavorable aux différents amendements qui viennent d'être présentés, à l'exception du sien, bien entendu...
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, si vous le permettez, je vais tout de même m'efforcer de justifier la position de la commission sur ces différents amendements.
L'amendement n° 104 tend à prendre la mesure de l'inquiétude des personnels des caisses, notamment au moment où se met en place la CMU, prestation supplémentaire dont la gestion est mise à la charge des personnels des caisses d'allocations familiales ou d'assurance maladie.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. La CMU n'est pas en place !
M. Charles Descours, rapporteur. Je rappelle qu'aujourd'hui ces personnels sont en grève. Je croyais d'ailleurs que Mme Borvo ou M. Fischer allaient le rappeler.
M. Guy Fischer. Nous le savons et nous les soutenons !
M. Charles Descours, rapporteur. D'habitude, lorsque des personnels sont en grève, c'est vous qui vous plaisez à le souligner. Aujourd'hui, vous laissez ce soin à la majorité sénatoriale, et je m'en félicite. (Sourires.)
M. Guy Fischer. Quelle démagogie !
M. Charles Descours, rapporteur. Voilà si longtemps que vous nous donnez de rudes leçons de démagogie ! Dans cet exercice, j'en conviens, vous êtes meilleurs que nous !
Quoi qu'il en soit, la mise en place de la CMU suscite des inquiétudes, et cela apparaît clairement depuis quelques jours.
Selon un article paru ce soir dans Le Monde, Mme Aubry reconnaît dans une lettre adressée au président de la CNAM que « le niveau de 1 500 francs pourrait être réexaminé si nécessaire ».
Autrement dit, madame le ministre, vous êtes prête à admettre avec nous que le forfait de 1 500 francs est insuffisant.
Hier, dans Le Quotidien du médecin, une mutuelle du Midi a déclaré qu'elle ne voulait pas participer à la CMU et qu'elle était prête à payer les amendes dont ce refus la rendrait passible.
Nous avons toujours défendu le principe de la CMU tout en soulignant que son financement n'était pas bouclé. Avant même qu'elle soit en place, on voit apparaître des difficultés avec les partenaires, c'est-à-dire les caisses d'assurance maladie ou les organismes de prévoyance.
Il existe donc un vrai problème. Cependant, madame Borvo, si l'amendement n° 61 est adopté, je crains que votre amendement n° 104 ne devienne sans objet.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Vous le reprenez à votre compte, monsieur le rapporteur ? (Sourires.)
M. Charles Descours, rapporteur. Non, car il faudrait que je modifie mon rapport... (Nouveaux sourires.)
En ce qui concerne l'amendement n° 105 relatif à l'amélioration des remboursements des dépenses de santé, là aussi, comme nous l'avons dit pour la CMU, il y aura des lunettes de riches et des lunettes de pauvres. A l'époque, on ne nous avait pas crus. Je constate que le système se met en place progressivement.
L'amendement n° 79 concerne le rapport Nisand. Je pensais que notre collègue François Autain, qui est toujours extrêmement sensible à ce problème, ferait allusion aux gynécologues médicales ; en général, il s'agit de femmes. Aujourd'hui même, nous avons reçu sur nos fax un appel extrêmement pressant des gynécologues médicales faisant état des 400 000 signatures qu'elles ont obtenues. Elles disent clairement qu'elles ne sont pas satisfaites du projet d'examen qui leur est proposé. Elles veulent que cet examen soit différent de celui de gynécologue obstétricien classique.
Aujourd'hui, ces gynécologues médicales ont montré, d'une part, leur utilité dans les centres de planification de la femme et de la jeune fille, et, d'autre part, leur différence et leur complémentarité avec les gynécologues obstétriciens classiques.
Elles se mobilisent depuis plusieurs mois, et il faut les soutenir. Puisque vous parliez du rapport Nisand, monsieur Autain, je pensais que vous alliez soutenir les gynécologues médicales, ce qui aurait été une excellente chose.
M. François Autain. Mais je les soutiens !
M. Charles Descours, rapporteur. Peut-être aurais-je alors repris à mon compte votre amendement. Malheureusement, je crains qu'il ne devienne sans objet.
L'amendement n° 106 évoque le probème de la prise en charge de l'ostéoporose qui, on le sait, est devenue une pathologie extrêmement coûteuse, y compris pour l'assurance maladie. En effet, une ostéoporose non traitée entraîne des fractures et une morbidité très importante. Le dépistage, également coûteux, n'est pas pris en charge. Il s'agit là d'une mesure qu'il faudrait inscrire dans une loi de programmation pluriannuelle.
Madame le ministre, si, comme vous l'avez annoncé, au mois de mai ou juin, vous prévoyez la prise en charge de l'ostéoporose, j'y serai favorable. Mais je ne peux pas reprendre aujourd'hui cette disposition à mon compte, car je ne sais pas quel en sera le coût.
C'est un réel problème. En effet, nous vivons de plus en plus vieux. L'ostéoporose devient donc de plus en plus fréquente, et il faut également traiter les affections qui y sont associées, comme les fractures, par exemple.
On peut améliorer la qualité de confort des personnes âgées et, surtout, éviter les complications. On réduirait ainsi le coût pour la sécurité sociale des complications de fractures.
L'amendement n° 107 concerne la prise en charge par l'assurance maladie des visites médicales annuelles de sportifs. Là encore, il s'agit d'un réel problème. Malheureusement, cet amendement risque de devenir également sans objet.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Dommage !
M. Charles Descours, rapporteur. Effectivement, mais le Gouvernement peut le reprendre à son compte ! En outre, il ne serait pas nécessaire de prévoir un gage, ce qui serait le cas si nous le reprenions.
L'amendement n° 80 de M. Autain évoque le projet de loi qui sera déposé au printemps prochain. Donc, tout va bien !
L'amendement n° 108, présenté par Mme Borvo, est relatif au développement des conditions de gestion plus démocratiques des caisses. On a longuement discuté des élections au niveau des caisses. Malheureusement, le Gouvernement y était défavorable. De ce fait, l'amendement que vous aviez présenté au cours du débat n'a pas été adopté, madame Borvo. Là non plus, nous n'allons pas reprendre la discussion. Malheureusement, cet amendement va devenir sans objet.
Pour ce qui est de l'amendement n° 109 concernant la prestation spécifique dépendance, je rappelle que, jusque voilà quelques années, seule existait l'allocation pour tierce personne. C'est le Sénat qui a mis en place la prestation spécifique dépendance. D'ailleurs, dès le départ, la commission des affaires sociales a indiqué - le Sénat et ensuite le Parlement en étaient tout à fait conscients - qu'elle était largement insuffisante pour combler tous les besoins.
En outre, ce qu'a dit M. Fischer est exact, et je le constate notamment dans mon département, où nous essayons pourtant de jouer le jeu : toutes les personnes qui pourraient bénéficier de cette prestation spécifique dépendance ne font pas jouer leurs droits. Il faut en déterminer les raisons. Un rapport est en cours. Mme le ministre a dit qu'elle demandait à son auteur de poursuivre ses travaux.
Il faudra prendre en compte cet élément, de sorte que, grâce à la fois aux lois votées, en attendant une cinquième branche de la sécurité sociale, et aux fonds investis par les départements dans cette affaire, nous puissions prendre en charge plus de personnes âgées dépendantes qu'aujourd'hui.
Tous ces amendements étaient très intéressants. Il en ressort qu'une loi de programmation pluriannuelle doit être adoptée au printemps prochain, loi qui aura des conséquences budgétaires, en tout cas sur le budget de la sécurité sociale.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'ensemble de ces amendements ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 61.
Je rappelle à M. le rapporteur et à M. Huriet que l'annualité existe, heureusement, dans un certain nombre de programmes que nous mettons en place. Je pense, par exemple, au personnel médical hospitalier, à la lutte contre le tabagisme, au programme de lutte contre l'hépatite C, aux soins palliatifs, au programme sur l'accueil des handicapés. C'est peut-être insuffisant, mais nous travaillons déjà sur le moyen terme.
J'ai dit qu'il me paraissait souhaitable d'engager, avant l'été, un débat non pas budgétaire, mais sur les priorités en matière de santé publique, afin d'éclairer la discussion sur la loi de financement de la sécurité sociale.
Je ne suis pas certaine aujourd'hui qu'une loi de programmation sur plusieurs années ait un véritable sens en matière de santé publique. Il faut effectivement des programmes, étalés sur plusieurs années, mais je ne suis pas sûre qu'il soit possible de tout prévoir et, surtout, de connaître l'évolution à la fois des pathologies et des traitements. Mais nous en reparlerons lorsque nous débattrons de cette loi sur la santé publique. Notre réflexion ne fait que commencer.
Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 104 relatif à la couverture maladie universelle. Mais je souhaite apporter à Mme Borvo un certain nombre de précisions qui devraient apaiser ses craintes.
Tout d'abord, après en avoir discuté avec les intéressés, nous avons autorisé l'embauche de 1 400 personnes pour la mise en place de la couverture maladie universelle.
Ensuite, contrairement à ce que je lis dans une certaine presse, je voudrais confirmer ici - je ne fais que rapppeler ce que j'ai toujours dit, monsieur le rapporteur ; il suffit de se rapporter aux débats parlementaires relatifs à la couverture maladie universelle - que, en ce qui concerne les consultations médicales, les médicaments et l'hôpital, la couverture maladie universelle permettra une prise en charge à 100 % des dépenses engagées par les bénéficiaires de ce dispositif.
S'agissant des biens dont les prix sont libres et pour lesquels un remboursement sur la base des tarifs de sécurité sociale doit être mis en oeuvre pour que l'accès effectif aux soins existe, nous en avons discuté avec les caisses. Il s'agit des prothèses dentaires, de l'optique, des audio-prothèses et de certains matériels médicaux. Ce sont d'ailleurs ces éléments qui sont mal remboursés aujourd'hui par la sécurité sociale.
Comme je m'y étais engagée, je souhaite que la CMU, en définissant des remboursements à 100 %, avec des bases suffisantes pour couvrir les besoins - c'est tout l'objet du panier de soins - constitue une première étape vers une meilleure prise en charge, notamment de l'optique, des soins dentaires et des prothèses.
Les discussions que nous avons eues avec la CNAM et les mutuelles, ces derniers jours, nous ont conduits à leur demander un certain nombre de modifications. Alors, quand j'entends parler aujourd'hui de plafonnement de dépenses, je voudrais quand même que l'on sache de quoi il s'agit ! Au-delà de la prise en charge intégrale, pour six millions de personnes, des consultations médicales, des médicaments, des soins hospitaliers, le remboursement d'une paire de lunettes par an sera assuré, ce qui est déjà prévu pour les jeunes de six ans à seize ans, sauf cas médical urgent qui permettrait au patient de disposer d'une paire supplémentaire si les lunettes sont perdues ou cassées, mais pas s'il souhaite simplement changer de monture.
En ce qui concerne les soins dentaires, la CNAM proposait un plafonnement à 850 francs sur un an ou 1 700 francs sur deux ans. Nous avons demandé que ce plafonnement soit porté à 1 300 francs sur un an et 2 600 francs sur deux ans, qui peuvent d'ailleurs être ramenés à un an selon le texte. La limite est supprimée s'il y a une prescription médicale ou si la prothèse est amovible, c'est-à-dire s'il s'agit d'un dentier.
Cela représente quatre couronnes par an. Vous reconnaîtrez avec moi que l'on ne peut pas parler ici de plafonnement. Heureusement, en France, peu de personnes ont de tels besoins, et, je le rappelle, lorsque les raisons médicales seront évidentes, les frais engagés pourront être pris en charge.
J'ai toujours dit, monsieur le rapporteur - relisez nos discussions sur la couverture maladie universelle ; j'ai même accepté un amendement à ce sujet - que nous dresserons un bilan au bout d'un an. Nous verrons alors si les 1 500 francs qui, au départ, avaient été fixés par M. Goulard, chargé de mission par le Gouvernement, en accord avec les mutuelles, suffisent ou non !
J'ai précisé devant vous qu'au vu des pratiques dans certains départements je n'avais aucune raison de penser que cela ne suffirait pas. Eh bien, nous verrons ! Je m'étais engagée à dresser un bilan et à revoir ces dispositions si nécessaire. Je ne fais que confirmer ce que j'ai toujours dit !
L'ensemble des décrets concernant la couverture maladie universelle sont maintenant prêts ; certains sont déjà publiés et ils le seront quasiment tous à la fin du mois de novembre.
Nous avons préparé une campagne d'information et de sensibilisation des publics avec l'ensemble des associations, que je réunirai le 9 décembre prochain, afin de lancer cette campagne.
Un livret a été élaboré à l'intention de tous ceux qui vont aider les personnes à choisir entre une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d'assurance, c'est-à-dire les personnels des centres communaux d'action sociale, des commissions locales d'insertion, des caisses primaires d'assurance maladie et des associations.
Tout ce travail a été réalisé en liaison étroite avec les institutions concernées, à savoir, d'une part, la caisse primaire d'assurance maladie, les organismes de prévoyance ou les mutuelles, et, d'autre part, les associations et les représentants des personnels concernés.
Par conséquent, la CMU pourra entrer en application au 1er janvier prochain.
Mon souci majeur est de faire en sorte que l'ensemble de ceux qui peuvent bénéficier de ces droits puissent en avoir connaissance. C'est la raison pour laquelle nous avons beaucoup oeuvré avec les associations, auxquelles nous allons d'ailleurs accorder un financement spécifique à cet effet.
Par exemple, aujourd'hui, un grand nombre de RMIstes ne disposent pas de l'aide médicale gratuite, car ils ne l'ont pas demandée : pour certains, c'est parce qu'ils ont d'autres couvertures ; pour d'autres, c'est parce qu'ils ne savent même pas qu'ils peuvent en bénéficier. Eh bien, avec la couverture maladie universelle, avec la campagne de sensibilisation que nous allons lancer, nous allons faire connaître leurs droits à ceux qui, aujourd'hui, les ignorent !
Aujourd'hui, il n'est pas un pays au monde, me semble-t-il, où les soins sont garantis à 100 %, où l'on peut se faire rembourser une paire de lunettes par an et bénéficier de tels soins dentaires. D'ailleurs, c'est un grand pas par rapport aux autres Français qui ne disposent pas de la CMU. Je souhaite vivement - je le redis à Mme Borvo, car j'ai bien entendu ses explications sur son amendement n° 105 - que, très rapidement, et peut-être même plus rapidement qu'on peut le croire, nous puissions progresser en ce qui concerne ces personnes qui n'ont pas la couverture maladie universelle.
Par conséquent, je crois que nous avons totalement respecté nos engagements. Je suis convaincue, monsieur le rapporteur, qu'il s'agit là d'une réforme considérable. Des difficultés existent ; vous en soulevez un certain nombre. Mais je ne crois pas que l'on soigne six millions de personnes gratuitement sans se donner un peu de peine pour résoudre ces difficultés.
M. François Autain. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Eh bien, c'est ce que nous essayons de faire ! Pour ma part, au lieu de regarder toujours ce qui ne va pas, je me bats pour que le système fonctionne, et je pense que tel sera le cas, grâce, notamment, aux associations, aux caisses primaires d'assurance maladie et aux mutuelles, qui vont nous apporter leur aide à partir du 1er janvier prochain.
En ce qui concerne l'amendement n° 79, je suis en accord avec M. Autain. Comme il l'a dit lui-même, j'ai été conduite à répondre à une question à ce sujet, mercredi dernier, à l'Assemblée nationale.
Actuellement, nous préparons une grande campagne sur la contraception. Il ne faut jamais oublier, en effet, que l'interruption volontaire de grossesse ne doit pas être banalisée et qu'elle est toujours un échec de la contraception.
Nous disposons maintenant - et cela n'a pas été facile - de la pilule du lendemain, de la production du RU 486, et nous poursuivons les discussions sur la pilule de troisième génération, en attendant le générique qui doit arriver à la fin de l'année prochaine, si les grands laboratoires n'acceptent pas de baisser leurs prix.
Le rapport Nisand, en ce qui concerne l'IVG, faisait plusieurs propositions sur le service public, que vous avez rappelées, monsieur Autain. Nous avons fait un rapport dès cet été, ce qui nous permet aujourd'hui de connaître la réalité dans chaque région du nombre de places d'IVG, de la place qui y est accordée dans les services de gynécologie-obstétrique et de l'ouverture de ces services au public, notamment, bien sûr, pendant les périodes de vacances et l'été.
J'ai demandé par circulaire aux directeurs d'ARH, répondant ainsi, d'ailleurs, aux demandes du professeur Nisand, de prendre en compte, dans les contrats d'objectifs qui vont être signés avec les hôpitaux, la présence de services d'IVG dans les services de gynécologie-obstétrique.
Par ailleurs, nous travaillons pour que l'on ne puisse plus être chef d'un service de gynécologie-obstétrique si l'on ne s'engage pas à laisser pratiquer l'IVG, même si, en vertu de la clause de conscience, on ne veut pas réaliser soi-même d'IVG.
Dans cette même circulaire, j'ai demandé aux commissions de la naissance, qui ont été mises en place par la loi de 1998, de définir dans chaque région un numéro vert permanent - cela peut être une association ou un hôpital - que les femmes pourront appeler pour obtenir toutes informations sur la contraception et l'IVG, car en ce domaine les situations sont extrêmement dramatiques.
Par ailleurs, comme je l'ai dit, nous travaillons actuellement - je reçois d'ailleurs demain un certain nombre de grands spécialistes de ces questions - sur le passage de dix à douze semaines. Je remarque que la quasi-totalité des autres pays, y compris ceux qui ont adopté l'interruption volontaire de grossesse récemment, sont au moins à douze semaines. Je souhaite que les experts s'expriment car, en l'occurrence, il s'agit bien de cette question-là. Je vais donc continuer le travail qui a été mené par le professeur Nisand. Pour ce qui me concerne, j'ai été convaincue par ses arguments, mais nous poursuivons le travail comme je m'y étais engagée.
M. Emmanuel Hamel. Protégez la vie qui va naître !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le 27 novembre prochain, j'accueillerai l'ensemble des associations avec lesquelles nous travaillons sur la campagne en faveur de la contraception et pour ces mesures concernant l'IVG. Nous continuons donc à avancer en respectant les délais que nous nous étions engagés à tenir.
La campagne sur la contraception aura lieu à partir du début du mois de janvier, c'est-à-dire au moment du vingt-cinquième anniversaire de la loi Veil. C'est ainsi que nous avons prévu les choses.
Au-delà de la campagne télévisée, une carte Z, qui est prête aujourd'hui, sera distribuée à 10 millions d'exemplaires. Nous mettons à profit le délai qui nous sépare de début janvier pour former les infirmières scolaires, avec Mme Ségolène Royal, pour travailler avec les associations de jeunesse, avec Mme Marie-George Buffet, pour mobiliser les missions locales, bref pour que tous les organismes qui sont en liaison avec les jeunes filles puissent effectivement, à l'occasion de la diffusion de cette information sur la contraception, engager un débat avec elles et les orienter vers des structures leur permettant d'avoir une contraception qui soit à la hauteur de ce qu'elles recherchent.
J'en viens à l'amendement n° 106 et au dépistage de l'ostéoporose. Aujourd'hui, 3 000 000 de Français, essentiellement des femmes de plus de soixante-dix ans, sont effectivement touchées par l'ostéoporose, qui, chaque année, est à l'origine de quelque 50 000 fractures osseuses.
Un rapport concernant l'évaluation des différentes méthodes de prévention a été établi à la fin de 1998 sous la conduite du professeur Gérard Breart, directeur de l'unité de recherches épidémiologiques sur la santé des femmes et des enfants, à l'INSERM. Dans ce rapport sont recensés l'ensemble des problèmes liés à l'ostéoporose et est proposé un dépistage systématique pour les femmes de plus de soixante ans, mais à titre expérimental, afin de valider la pertinence de la population envisagée et de définir les modalités techniques de ce dépistage.
Récemment, des recommandations d'experts ont été publiées par la Commission européenne. A la suite de ces recommandations, l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, a été saisie afin de déterminer quelles sont les personnes à haut risque. A partir de là, sera étudiée la pertinence du remboursement de cet examen par l'assurance maladie.
Il est donc prématuré, à ce stade, que le Gouvernement s'engage sur les options qui sont envisagées. Nous y reviendrons certainement dans le cadre de l'examen du projet de loi que nous évoquions tout à l'heure.
Par ailleurs, je soulignerai que les soins nécessaires au traitement de l'ostéoporose figurent au nombre des prestations en nature d'ores et déjà remboursables par l'assurance maladie.
J'en viens à l'amendement n° 107. Les modalités de financement des consultations prévues par la loi présentée par Mme Marie-George Buffet sont actuellement à l'étude ou en cours de réalisation. Il n'est pas évident que cette prise en charge doive être assurée par l'assurance maladie. Aussi, le Gouvernement considère qu'il est prématuré de s'engager sur les modalités de financement.
Par ailleurs, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 80, qui est d'ailleurs dans le droit-fil du projet de loi sur la santé publique que nous présenterons au printemps prochain. Nous aborderons alors ces questions.
Pour des raisons que j'ai déjà précisées, le Gouvernement n'est pas favorable à l'amendement n° 108.
Je m'arrêterai quelques instants sur l'amendement n° 109. Je partage assez fortement le bilan de M. Fischer sur la prestation spécifique dépendance. Dès mon arrivée au ministère, j'avais dit, devant le Sénat, que j'étais tout à fait prête à laisser faire les choses en tentant de les améliorer. Nous avons essayé, en réunissant les divers comités, en discutant avec les représentants des départements, de laisser au dispositif le temps de s'appliquer. Sortez la tarification des établissements et la situation s'améliorera, nous avait-on dit. Cela a été fait, et l'amélioration n'est pas sensible ; elle est véritablement insuffisante.
Aujourd'hui, 106 000 personnes bénéficient de la PSD. Ce nombre est très certainement inférieur à celui des personnes âgées qui en auraient besoin. Les départements ont réalisés un milliard de francs d'économies par rapport à ce qui était versé au titre de l'ACTP, l'allocation compensatrice pour tierce personne.
La dépendance est un sujet qui doit nous intéresser de manière beaucoup plus large. J'avais demandé à Mme Guinchard-Kunstler d'y travailler. Dès cette année, l'Etat financera des expérimentations sur la coordination gérontologique autour des personnes âgées. Mais nous devons repenser le problème de la prise en charge de la dépendance.
En attendant de mettre en place un système qui pourrait effectivement être différent, il faut, je crois, améliorer le système existant, car nous ne pouvons pas rester dans la situation actuelle.
Dans quelques jours - ces dispositions sont en cours de signature - sera instauré un montant minimal pour la PSD en établissement, et le montant maximal de la PSD, pouvant être consacré à des dépenses autres que les dépenses de personnel, passera de 10 % à 30 %. Cela nous conduira à ramener les différences entre les départements, qui sont actuellement de l'ordre de un à quatre, notamment pour la prestation à domicile, de un à deux environ.
Comme je m'y étais engagée dans le projet de loi portant DMOS, nous mettrons en place un dispositif visant à doubler le montant retenu pour les recours sur succession. En effet, nous le savons bien, un certain nombre de personnes âgées hésitent aujourd'hui à demander le bénéfice de la PSD au motif que leurs enfants pourraient se voir retirer leur seul bien, qui peut être, par exemple, une habitation.
Pour améliorer la situation, ces mesures doivent être prises à court terme. Mais nous engageons une réflexion plus large, qui porte sur les montants financiers et, d'une manière plus générale, sur la possibilité de mieux prendre en compte la dépendance.
Enfin, dans quelques jours, je confierai une mission sur les maladies de la sénilité précoce, notamment la maladie d'Alzheimer, à un membre de votre assemblée parmi les plus éminents spécialistes de cette question.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 61, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, le rapport annexé au projet de loi est ainsi rédigé et les amendements n°s 104, 105, 79, 106, 107, 80, 108 et 109 n'ont plus d'objet.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé, modifié.
(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)
Vote sur l'ensemble
M. le président.
Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi, je donne la parole à M.
Leclerc pour explication de vote.
M. Dominique Leclerc.
Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, permettez-moi
une considération d'ordre général sur l'ensemble de nos débats.
Nous en sommes à la quatrième loi de financement de la sécurité sociale et je
ne peux que m'inquiéter des dérives que ces textes subissent par rapport à
certains de nos grands principes fondateurs.
Nous avons eu à examiner, et heureusement parfois à supprimer, certaines
dispositions, qui, à notre sens, n'avaient strictement rien à faire dans un
projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Je veux prendre pour exemple les articles 2, 3 et 4, que je qualifierai de
parfaitement iniques. Le fonds de financement de la réforme des cotisations
sociales patronales destinées à alléger le poids des 35 heures pour les
entreprises, l'institution d'une contribution sociale sur les bénéfices des
entreprises et l'extension de la taxe générale sur les activités polluantes
n'avaient rien à faire dans ce projet de loi.
Et que dire de la taxe générale sur les activités polluantes, qui, à terme,
alourdira la charge que supporteront les collectivités territoriales et, à
travers elles, nos concitoyens, puisque ce sont eux qui assumeront
l'augmentation du coût des traitements des déchets, comme l'a justement rappelé
notre collègue M. Alain Vasselle ?
En effet, l'ADEME, l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie,
qui concourait très largement à cette politique de retraitement, ne bénéficiera
plus dorénavant d'une grande partie des ressources qui lui étaient
attribuées.
Non seulement nous contestons la légitimité de ces mesures, mais nous
regrettons d'avoir eu à discuter de ces dispositions dans le présent débat et
non pas dans le cadre de l'examen du projet de loi sur la réduction du temps de
travail ou, pourquoi pas, dans le cadre de l'examen du projet de loi des
finances.
Je me réjouis, dès lors, que nous ayons adopté les amendements de suppression
proposés par notre collègue M. Charles Descours, dont je tiens à saluer le
travail et le discernement face à un tel dispositif.
Je regrette que, tout au long de la discussion de ce texte, on ait mis à mal
le principe directeur des lois de financement de la sécurité sociale qui est,
par ailleurs, l'un des principes fondateurs de notre sécurité sociale, je veux
parler de la séparation de branches.
Le Gouvernement détourne les excédents des branches, notamment de la branche
famille, en affectant certaines recettes traditionnelles de ces branches au
bénéfice de fonds destinés à d'autres fins. Je pense, d'une part, aux droits
sur les alcools, qui n'alimenteront plus le FSV qu'à hauteur de 8 % au lieu des
100 % initiaux, et d'autre part, au prélèvement de 2 % sur les revenus du
patrimoine qui, l'année dernière, se partageait à égalité entre la CNAF et la
CNAV ; il ne restera plus que 13 % pour la branche famille. Vous mettez à mal
ce système, madame le ministre, pourtant simple et juste, qui faisait profiter
les différentes branches des fruits de leurs excédents.
C'est regrettable et, encore une fois, je me réjouis que nous ayons adopté
solennellement l'article additionnel 6 A qui prévoit que chaque branche dispose
d'une section comptable distincte de ses opérations courantes sur laquelle sera
affecté le résultat de l'exercice clos précédent.
Cette disposition est juste et va dans le sens d'une plus grande lisibilité
comme d'une plus grande responsabilité des branches.
L'ONDAM a également attiré notre attention. Malgré un rééquilibrage des
comptes lié, il faudra bien que vous le reconnaissiez, à la reprise économique,
madame le ministre, vous n'avez pas pu empêcher le dérapage des dépenses de
santé depuis deux ans : 9,8 milliards de francs pour l'exercice 1998 et
probablement 13 milliards de francs pour 1999.
Ce dérapage, vous avez voulu le masquer en dissimulant la progression rapide
des dépenses, en calculant non plus le taux de progression de l'ONDAM, sur la
base traditionnelle de l'ONDAM précédent, mais par rapport aux dépenses
réalisées réellement lors de l'exercice précédent.
De fait, l'ONDAM n'est plus un objectif national de dépenses à respecter et,
s'il n'est pas encore une simple prévision tendancielle, il n'en demeure pas
moins qu'il ne sera plus qu'une hypothèse économique.
C'est très grave ; l'ONDAM est un dispositif sérieux. Le Parlement se refuse à
faire des chèques en blanc. L'ONDAM n'est pas un simple objectif, c'est un
impératif catégorique.
Aussi, nous vous mettons en garde pour les années à venir. Les lois de
financement de la sécurité sociale doivent conserver la nature profonde dont la
Constitution les a dotées.
Elles ne peuvent devenir une annexe aux lois de finances ou de simples textes
portant diverses mesures d'ordre social.
J'ajoute que nous souscrivons à tous les amendements qui ont été proposés par
la commission en matière tant d'équilibre des comptes que de politique des
branches dont certaines, et je m'en félicite, ont reçu votre assentiment,
madame le ministre.
En conséquence, le groupe du Rassemblement pour la République votera le projet
de loi ainsi modifié par le Sénat qui, dans sa sagesse, a souhaité renouer avec
les quelques principes que je viens d'exposer, principes qui n'auraient jamais
dû être perdus de vue.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, au terme de
ces trois jours de débat, je suis contrainte de conclure en disant qu'une fois
de plus les discussions sur ce texte majeur ont été limitées, faute pour nous
de disposer de réelles capacités d'amendements, et cadrées par la commission
des affaires sociales, beaucoup plus préoccupée par le coût des dépenses
sociales, les chiffres, les recettes, la maîtrise comptable que par
l'amélioration des inégalités ou l'augmentation des prestations familiales et
des pensions.
Madame la ministre, vous savez que notre appréciation sur le texte initial du
Gouvernement était plus que réservée, et ce pour trois raisons principales.
Tout d'abord, et principalement, les voies explorées pour rechercher de
nouvelles formes de financement ne nous paraissent pas efficaces pour régler
tant les problèmes d'emploi que de protection sociale.
Notre objectif - nous avons essayé de le montrer - est avant tout d'accroître
les recettes de la protection sociale par une réforme des cotisations
patronales en associant activement les entreprises à son financement pour,
enfin, inverser la logique qui, depuis le plan Juppé, impose que l'on définisse
des enveloppes sans avoir préalablement pris en compte les besoins sanitaires
et sociaux de l'ensemble de la population.
Ensuite, les mesures annoncées, concernant tant les prestations familiales que
les pensions de vieillesse, demeurent timides, alors que la croissance
retrouvée justifiait, dès à présent, des revalorisations substantielles.
Enfin, troisième point de mécontentement concernant cette fois plus
particulièrement l'assurance maladie, même si certaines dispositions prennent
en compte l'échec de la régulation comptable, toutes les conséquences ne sont
pas tirées. Je pense, notamment, aux hôpitaux.
J'ajoute que vous n'avez pas dissipé mes inquiétudes sur l'application
effective de la couverture maladie universelle, à laquelle je suis
particulièrement attachée.
Enfin, l'exigence forte d'une gestion pluraliste de l'assurance maladie dans
l'intérêt des assurés sociaux, condition nécessaire du transfert à la CNAM de
pouvoirs accrus en matière de soins, n'a pas été acceptée par le
Gouvernement.
Après la réécriture pratiquée par la commission des affaires sociales, des
points que nous jugions positifs, notamment la simple prise en charge par la
caisse d'allocations familiales de l'allocation de rentrée scolaire majorée,
ont disparu du texte. De même, les grands axes de la politique de santé et de
protection sociale ont disparu, au motif que l'article 1er ne s'y prêtait
pas.
Le débat mené ici a été largement sinon pollué - je n'aime pas cette
expression - du moins obscurci par la discussion du projet de loi sur la
réduction du temps de travail dont la majorité de notre assemblée a bien montré
qu'elle ne voulait en aucun cas souscrire à la logique.
Amendement après amendement, la commission des affaires sociales a réécrit un
projet de loi de financement de la sécurité sociale qui - on l'a vu clairement
- veut laisser effectivement à la CNAM toute latitude pour mener la politique
de maîtrise comptable des dépenses de santé qu'elle entend.
Lorsque j'ai dit que, pour moi, cela allait de pair avec la mise en
concurrence de l'assurance maladie, je ne me trompais pas, j'en veux pour
preuve le débat sur les cliniques privées, qui a démontré que vous en rajoutiez
en ce domaine.
J'ai pu, tout au long des débats, formuler à plusieurs reprises des critiques
à l'égard du projet du Gouvernement, mais jamais ces critiques n'ont eu le même
sens que celles de la majorité sénatoriale. Loin de vouloir renforcer et
pérenniser notre système de protection sociale, cette dernière affiche en effet
des intentions tout à fait significatives, pour les retraites notamment.
Pour toutes ces raisons, vous l'aurez compris, nous voterons contre le projet
de loi tel qu'il ressort des travaux du Sénat.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Je constate que, fidèle à une tradition désormais bien établie, la majorité
sénatoriale, par ses amendements intempestifs, a dénaturé le texte du
Gouvernement qui avait été amélioré par l'Assemblée nationale.
M. Emmanuel Hamel.
Pourquoi « intempestifs ? »
M. François Autain.
J'ai le droit d'employer le mot « intempestifs » même si cela vous gêne,
monsieur Hamel ! C'est la démocratie !
Je disais donc que le Sénat était fidèle à son habitude puisque la même
pratique a été utilisée pour la loi relative aux 35 heures et pour la loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999.
On peut constater, malgré tout, que les objectifs de l'ONDAM n'ont pas été
modifiés. Cependant, c'est évident, en supprimant des articles aussi importants
que les articles 2, 3 et 4 et en modifiant l'article 17, le Sénat prive le
Gouvernement des moyens d'atteindre des objectifs que, par ailleurs, il a
maintenus.
En ce qui concerne plus particulièrement les articles 2, 3 et 4, leur
suppression procède d'une attitude paradoxale de la part d'une majorité qui
réclame depuis très longtemps une exonération des charges patronales. Est-ce
que, tout à coup, cette majorité serait opposée aux allégements de charges ?
C'est la question que je me pose et à laquelle je me garderai bien d'apporter
une réponse...
Nous nous trouvons donc devant un texte irréaliste et, au demeurant,
inapplicable, qui procède d'une conception destructrice de la majorité
sénatoriale, « destructrice » par rapport à ce qu'aurait pu être une opposition
« constructive ».
La seule satisfaction que nous pouvons tirer de ce débat est de savoir que ce
texte, heureusement, ne sera jamais appliqué.
Néanmoins, vous le comprendrez, madame la ministre, même si, au départ, le
groupe socialiste était tout à fait favorable au projet de loi tel qu'il nous
arrivait de l'Assemblée nationale, nous ne pourrons pas, dans ces conditions,
le voter, et nous nous prononcerons résolument contre.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble du projet de loi.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des
affaires sociales.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions réglementaires.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président.
Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n°
15:
| Nombre de votants | 319 |
| Nombre de suffrages exprimés | 313 |
| Majorité absolue des suffrages | 157 |
| Pour l'adoption | 214 |
| Contre | 99 |
4
NOMINATION DE MEMBRES
D'UNE COMMISSION MIXTE PARITAIRE
M. le président.
M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre la demande de
constitution d'une commission mixte paritaire sur le texte que nous venons
d'adopter.
Il va être procédé immédiatement à la nomination de sept membres titulaires et
de sept membres suppléants de cette commission mixte paritaire.
La liste des candidats établie par la commission des affaires sociales a été
affichée conformément à l'article 12 du règlement.
Je n'ai reçu aucune opposition.
En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat
à cette commission mixte paritaire :
Titulaires : MM. Jean Delaneau, Charles Descours, Jacques Machet, Alain
Vasselle, Jacques Oudin, François Autain et Mme Nicole Borvo.
Suppléants : M. Jacques Bimbenet, Mme Annick Bocandé, MM. Gilbert Chabroux,
Guy Fischer, Francis Giraud, Dominique Leclerc et Philippe Nogrix.
5
DÉPÔT DE PROPOSITIONS DE LOI
M. le président.
J'ai reçu de MM. Robert Bret, Gérard Le Cam, Pierre Lefebvre, Mmes Odette
Terrade, Marie-Claude Beaudeau, M. Jean-Luc Bécart, Mmes Danielle
Bidard-Reydet, Nicole Borvo, MM. Michel Duffour, Guy Fischer, Thierry Foucaud,
Paul Loridant, Mme Hélène Luc, MM. Jack Ralite et Ivan Renar une proposition de
loi relative à la création d'une Agence nationale de l'eau.
La proposition de loi sera imprimée sous le numéro 83, distribuée et renvoyée
à la commission des affaires économiques et du Plan, sous réserve de la
constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues
par le règlement.
J'ai reçu de MM. Jacques Oudin, Jean-Paul Amoudry, Philippe Marini, Patrice
Gélard, Joël Bourdin, Paul Girod et Yann Gaillard une proposition de loi
tendant à réformer les conditions d'exercice des compétences locales et les
procédures applicables devant les chambres régionales des comptes.
La proposition de loi sera imprimée sous le numéro 84, distribuée et renvoyée
à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage
universel, du règlement et d'administration générale, sous réserve de la
constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues
par le règlement.
6
DÉPÔT D'UN RAPPORT
M. le président.
J'ai reçu de M. Henri Revol, rapporteur pour le Sénat, un rapport fait au nom
de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les
dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la modernisation
et au développement du service public de l'électricité.
Le rapport sera imprimé sous le n° 82 et distribué.
7
ORDRE DU JOUR
M. le président.
Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment
fixée au mardi 23 novembre 1999 :
A neuf heures trente :
1. Déclaration du Gouvernement, suivie d'un débat, sur la conférence
ministérielle de l'Organisation mondiale du commerce, à Seattle.
Délai limite pour les inscriptions de parole dans le débat : lundi 22 novembre
1999, à dix-sept heures. A seize heures :
2. Discussion des conclusions du rapport (n° 76, 1999-2000) de M. Lucien
Lanier, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de
législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale
sur la proposition de loi organique (n° 471, 1998-1999) de M. Gaston Flosse et
des membres du groupe du Rassemblement pour la République tendant à améliorer
le régime électoral applicable à la formation de l'Assemblée de la Polynésie
française.
Délai limite pour le dépôt des amendements à ces conclusions : lundi 22
novembre 1999, à dix-sept heures.
Il sera procédé à un scrutin public ordinaire de droit sur l'ensemble de la
proposition de loi organique.
3. Discussion des conclusions du rapport (n° 62, 1999-2000) de M. Christian
Bonnet, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de
législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale,
sur :
- la proposition de loi (n° 465, 1997-1998) de M. Bernard Joly visant à
généraliser l'interdiction des candidatures multiples aux élections ;
- la proposition de loi (n° 482, 1997-1998) de MM. Philippe Marini, Louis
Althapé, Jean Bernard, Mme Paulette Brisepierre, MM. Robert Calmejane,
Jean-Pierre Camoin,
Auguste Cazalet, Charles Ceccaldi-Raynaud, Gérard
César, Désiré Debavelaere, Daniel Eckenspieller, Bernard Fournier, Alain
Gérard, François Gerbaud, Daniel Goulet, Adrien Gouteyron, Georges Gruillot,
Bernard Hugo,
Roger Husson, Edmond Lauret, Guy Lemaire,
Maurice
Lombard,
Paul Masson,
Jacques de Menou,
Mme Nelly Olin, MM. Joseph
Ostermann, Jacques Oudin, Victor Reux,
Roger Rigaudière,
Jean-Pierre
Schosteck, Martial Taugourdeau et Alain Vasselle portant diverses dispositions
relatives aux élections municipales, cantonales et législatives ;
- la proposition de loi (n° 493, 1997-1998) de M. Michel Dreyfus-Schmidt et
les membres du groupe socialiste et apparentés tendant à interdire les
candidatures multiples aux élections cantonales ;
- la proposition de loi (n° 494, 1997-1998) de M. Michel Dreyfus-Schmidt et
les membres du groupe socialiste et apparentés relative à l'élection des
députés et à l'élection des conseillers généraux ;
- la proposition de loi (n° 548, 1997-1998) de MM. Georges Gruillot, Jean
Bizet, Robert Calmejane,
Jean-Pierre Camoin,
Auguste Cazalet, Gérard
César, Désiré Debavelaere, Jacques Delong, Christian Demuynck, Charles
Descours, Michel Doublet, Bernard Fournier, Philippe de Gaulle, Alain Gérard,
François Gerbaud, Charles Ginésy, Daniel Goulet,
Bernard Hugo,
Jean-Paul
Hugot, Roger Husson, André Jourdain, Jean-François Le Grand, Pierre Martin,
Paul Masson,
Jacques de Menou,
Mme Nelly Olin, MM. Joseph Ostermann,
Jacques Oudin,
Roger Rigaudière,
Jean-Pierre Schosteck et Martial
Taugourdeau relative aux conditions d'éligibilité des candidats aux élections
cantonales et aux déclarations de candidatures au deuxième tour des élections
cantonales et législatives.
Délai limite pour le dépôt des amendements à ces conclusions : lundi 22
novembre 1999, à dix-sept heures.
4. Discussion des conclusions du rapport (n° 63, 1999-2000) de M. Christian
Bonnet, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de
législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale,
sur la proposition de loi (n° 185, 1998-1999) de M. Jacques Pelletier
permettant au juge des tutelles d'autoriser un majeur sous tutelle à être
inscrit sur une liste électorale.
Délai limite pour le dépôt des amendements à ces conclusions : lundi 22
novembre 1999, à dix-sept heures.
5. Discussion des conclusions du rapport (n° 67, 1999-2000) de M. Christian
Bonnet, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de
législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale,
sur la proposition de loi organique (n° 186, 1998-1999) de M. Jacques Pelletier
relative à l'inéligibilité des majeurs sous tutelle.
La conférence des présidents a décidé qu'il serait procédé à une discussion
générale commune sur ces deux textes.
Délai limite pour le dépôt des amendements à ces conclusions : lundi 22
novembre 1999, à dix-sept heures.
Il sera procédé à un scrutin public ordinaire de droit sur l'ensemble de la
proposition de loi organique.
Délais limites pour les inscriptions de parole
et pour le dépôt des amendements
Conclusions de la commission des affaires sociales (n° 73, 1999-2000) sur :
- la proposition de loi de M. Joseph Ostermann et plusieurs de ses collègues
relative au régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des
départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle applicable aux assurés
des professions agricoles et forestières ;
- et la proposition de loi de Mme Gisèle Printz et M. Roger Hesling relative
au régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements
du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle applicable aux assurés des
professions agricoles et forestières :
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 1999, à
dix-sept heures.
Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant ratification des
ordonnances n° 98-522 du 24 juin 1998, n° 98-731 du 20 août 1998, n° 98-773 du
2 septembre 1998 prises en application de la loi n° 98-145 du 6 mars 1998
portant habilitation du Gouvernement à prendre, par ordonnances, les mesures
législatives nécessaires à l'actualisation et à l'adaptation du droit
applicable outre-mer (n° 420, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 1999, à
dix-sept heures.
Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant ratification des
ordonnances n° 98-580 du 8 juillet 1998, n° 98-582 du 8 juillet 1998, n° 98-728
du 20 août 1998, n° 98-729 du 20 août 1998, n° 98-730 du 20 août 1998, n°
98-732 du 20 août 1998, n° 98-774 du 2 septembre 1998 prises en application de
la loi n° 98-145 du 6 mars 1998 portant habilitation du Gouvernement à prendre,
par ordonnances, les mesures législatives nécessaires à l'actualisation et à
l'adaptation du droit applicable outre-mer (n° 421, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 1999, à
dix-sept heures.
Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant ratification des
ordonnances n° 98-524 du 24 juin 1998, n° 98-525 du 24 juin 1998, n° 98-581 du
8 juillet 1998, n° 98-775 du 2 septembre 1998 prises en application de la loi
n° 98-145 du 6 mars 1998 portant habilitation du Gouvernement à prendre, par
ordonnances, les mesures législatives nécessaires à l'actualisation et à
l'adaptation du droit applicable outre-mer (n° 422, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 1999, à
dix-sept heures.
Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant ratification des
ordonnances n° 98-520 du 24 juin 1998, n° 98-521 du 24 juin 1998, n° 98-523 du
24 juin 1998, n° 98-526 du 24 juin 1998, n° 98-776 du 2 septembre 1998, n°
98-777 du 2 septembre 1998 prises en application de la loi n° 98-145 du 6 mars
1998 portant habilitation du Gouvernement à prendre, par ordonnances, les
mesures législatives nécessaires à l'actualisation et à l'adaptation du droit
applicable outre-mer (n° 423, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 1999, à
dix-sept heures.
Délai limite pour les inscriptions de parole
dans la discussion générale
du projet de loi de finances pour 2000
Le délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale du
projet de loi de finances pour 2000 est fixé au mercredi 24 novembre 1999, à
dix-sept heures.
Délai limite pour le dépôt des amendements
aux articles de la première partie
du projet de loi de finances pour 2000
Le délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la première
partie du projet de loi de finances pour 2000 est fixé au jeudi 25 novembre
1999, à douze heures.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.
(La séance est levée à dix-neuf heures.)
Le Directeur
du service du compte rendu intégral,
DOMINIQUE PLANCHON
QUESTIONS ORALES REMISES À LA PRÉSIDENCE DU SÉNAT (Application des articles 76 à 78 du réglement)
Adhésions des collectivités locales à des associations
657.
- 17 novembre 1999. -
M. Jean-Claude Peyronnet
attire l'attention de
M. le ministre de l'intérieur
sur les adhésions, par les collectivités locales, à des associations. En vertu
du code général des collectivités territoriales, les collectivités règlent par
leurs délibérations les affaires de leur ressort (art. L. 2121-29 pour les
communes, L. 3211-1 pour les départements, L. 4221-1 pour les régions). Alors
que les départements et les régions ont des compétences largement spécialisées,
le conseil municipal détient une compétence de droit commun. Pour autant, la
limite à l'action d'une collectivité reste l'intérêt local dans le respect de
la compétence des autres collectivités. Cette notion d'intérêt local ne reçoit
cependant pas de définition précise et il appartient à la collectivité de
décider, sous le contrôle du juge administratif, si telle affaire relève de ses
attributions. Cette situation est particulièrement vraie pour les communes. Une
difficulté apparaît lorsque, par délibération, une collectivité décide
d'adhérer à une association. En effet, alors que l'octroi de subventions à une
association est strictement encadrée par le juge administratif, l'adhésion ne
fait pas l'objet de jurisprudence fournie. Le problème s'accroît lorsque la
collectivité souhaite adhérer à une association dont l'objet dépasse l'intérêt
local : le contrôle de légalité alors opéré par le représentant de l'Etat dans
le département risque de s'appuyer plus sur des questions d'opportunité que de
légalité. C'est ainsi qu'en Haute-Vienne, la commune d'Aixe-sur-Vienne a adhéré
à l'association ATTAC (Association pour la taxation des transactions
financières pour l'aide aux citoyens). Le préfet a alors fait part de ses
doutes quant à la satisfaction d'un intérêt communal par cette adhésion et a
demandé au maire d'indiquer en quoi cette dernière répondait à cette
satisfaction. La limite entre légalité et l'opportunité devient ténue. En
conséquence, il souhaiterait savoir dans quelle mesure une collectivité peut
adhérer à une association loi 1901 à vocation nationale ou internationale. La
vocation nationale ou internationale de l'association ne peut-elle pour la
commune avoir un intérêt local.
Monopole de Gaz de France sur l'importation
et l'exportation du gaz naturel
658.
- 18 novembre 1999. -
M. Bernard Cazeau
souhaite attirer l'attention de
M. le secrétaire d'Etat à l'industrie
sur la question du monopole, conféré par la loi de 1946 à Gaz de France sur
l'importation et l'exportation de gaz naturel. Il est connu que Elf Aquitaine
Gaz étudie actuellement la possibilité d'implanter un terminal méthanier au
Verdon, à l'embouchure de la Gironde. Avec une capacité annuelle de réception
de 3,5 milliards de mètres cubes de gaz naturel, cet investissement d'environ
350 millions d'euros permettrait de fournir aux industriels, et plus
généralement aux consommateurs du Sud-Ouest, un approvisionnement en gaz
naturel à un coût compétitif. En effet, avec le déclin du gisement de Lacq,
l'éloignement des points d'importation existants situés principalement dans le
Nord de la France conduira pour les prochaines années à une hausse sensible des
coûts d'amenée du gaz dans le Sud-Ouest. Un terminal méthanier au Verdon aurait
donc un impact positif sur la compétitivité des industries consommatrices de
gaz dans la région. Mais sa faisabilité est subordonnée à la possibilité pour
Elf Aquitaine et ses filières gazières, et en particulier Gaz du Sud-Ouest,
d'importer librement du gaz naturel, ce qui implique la modification de la loi
de 1946 qui confère à Gaz de France un monopole sur l'importation de gaz
naturel. Dans la mesure où l'intérêt du terminal du Verdon ne fait aucun doute
pour la région et le Grand Sud-Ouest, mais aussi pour la sécurité de
l'approvisionnement gazier de la France, il souhaiterait connaître les mesures
qu'il entend mettre en oeuvre.
Financement des équipes de préparation
et de suite du reclassement des travailleurs handicapés
659.
- 18 novembre 1999. -
M. Georges Mouly
attire l'attention de
Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité
sur le problème posé par les financements des ESPR (équipes de préparation et
de suite du reclassement des travailleurs handicapés) qui, de 1975 à 1999, ont
été financées par l'Etat à 75 %, les 25 % devant être trouvés auprès d'autres
partenaires, départements par exemple. Or, depuis le mois d'août 1999, suite à
la convention d'objectifs passée entre le ministère de l'emploi et de la
solidarité, le secrétariat d'Etat à la santé et l'AGEFIPH (Association générale
du fonds d'insertion pour les personnes handicapées), celle-ci se substitue à
l'Etat en cette matière. En conséquence, s'il ne doute pas que l'AGEFIPH compte
remplir ses engagements, il s'inquiète du fait que l'Etat n'étant plus présent,
les divers partenaires - entre autres les départements - hésitent à maintenir
leur participation.
ANNEXE AU PROCÈS-VERBAL
de la séance
du jeudi 18 novembre 1999
SCRUTIN (n° 15)
sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, adopté
par l'Assemblée nationale.
| Nombre de votants : | 318 |
| Nombre de suffrages exprimés : | 312 |
| Pour : | 214 |
| Contre : | 98 |
Le Sénat a adopté.
ANALYSE DU SCRUTIN
GROUPE COMMUNISTE RÉPUBLICAIN ET CITOYEN (16) :
Contre :
16.
GROUPE DU RASSEMBLEMENT DÉMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPÉEN (23) :
Pour :
13.
Contre :
5. - MM. François Abadie, Jean-Michel Baylet, André Boyer,
Yvon Collin et Gérard Delfau.
Abstentions :
5. - MM. Guy-Pierre Cabanel, Pierre Jeambrun, Pierre
Laffitte, Jean-Marie Rausch et André Vallet.
GROUPE DU RASSEMBLEMENT POUR LA RÉPUBLIQUE (99) :
Pour :
96.
Abstention :
1. - M. Emmanuel Hamel.
N'ont pas pris part au vote :
2. - M. Christian Poncelet, président du
Sénat, et Jean-Pierre Vial.
GROUPE SOCIALISTE (78) :
Contre :
77.
N'a pas pris part au vote :
1. - M. Guy Allouche, qui présidait la
séance.
GROUPE DE L'UNION CENTRISTE (52) :
Pour :
52.
GROUPE DES RÉPUBLICAINS ET INDÉPENDANTS (46) :
Pour :
46.
Sénateurs ne figurant sur la liste d'aucun groupe (7) :
Pour :
7.
Ont voté pour
Nicolas About
Philippe Adnot
Louis Althapé
Jean-Paul Amoudry
Pierre André
Philippe Arnaud
Jean Arthuis
Denis Badré
José Balarello
René Ballayer
Janine Bardou
Bernard Barraux
Jacques Baudot
Michel Bécot
Claude Belot
Georges Berchet
Jean Bernadaux
Jean Bernard
Daniel Bernardet
Roger Besse
Jacques Bimbenet
Jean Bizet
Paul Blanc
Maurice Blin
Annick Bocandé
André Bohl
Christian Bonnet
James Bordas
Didier Borotra
Joël Bourdin
Jean Boyer
Louis Boyer
Jean-Guy Branger
Gérard Braun
Dominique Braye
Paulette Brisepierre
Louis de Broissia
Michel Caldaguès
Robert Calmejane
Jean-Pierre Cantegrit
Jean-Claude Carle
Auguste Cazalet
Charles Ceccaldi-Raynaud
Gérard César
Jacques Chaumont
Jean Chérioux
Marcel-Pierre Cleach
Jean Clouet
Gérard Cornu
Charles-Henri de Cossé-Brissac
Jean-Patrick Courtois
Charles de Cuttoli
Xavier Darcos
Philippe Darniche
Désiré Debavelaere
Luc Dejoie
Robert Del Picchia
Jean Delaneau
Jean-Paul Delevoye
Jacques Delong
Fernand Demilly
Christian Demuynck
Marcel Deneux
Gérard Deriot
Charles Descours
André Diligent
Jacques Dominati
Jacques Donnay
Michel Doublet
Alain Dufaut
Xavier Dugoin
André Dulait
Ambroise Dupont
Jean-Léonce Dupont
Hubert Durand-Chastel
Daniel Eckenspieller
Jean-Paul Emin
Jean-Paul Emorine
Michel Esneu
Hubert Falco
Pierre Fauchon
Jean Faure
André Ferrand
Hilaire Flandre
Gaston Flosse
Jean-Pierre Fourcade
Bernard Fournier
Alfred Foy
Serge Franchis
Philippe François
Jean François-Poncet
Yves Fréville
Yann Gaillard
René Garrec
Jean-Claude Gaudin
Philippe de Gaulle
Patrice Gélard
Alain Gérard
François Gerbaud
Charles Ginésy
Francis Giraud
Paul Girod
Daniel Goulet
Alain Gournac
Adrien Gouteyron
Francis Grignon
Louis Grillot
Georges Gruillot
Hubert Haenel
Anne Heinis
Marcel Henry
Pierre Hérisson
Rémi Herment
Daniel Hoeffel
Jean Huchon
Jean-Paul Hugot
Jean-François Humbert
Claude Huriet
Roger Husson
Jean-Jacques Hyest
Pierre Jarlier
Charles Jolibois
Bernard Joly
André Jourdain
Alain Joyandet
Christian de La Malène
Jean-Philippe Lachenaud
Alain Lambert
Lucien Lanier
Jacques Larché
Gérard Larcher
Patrick Lassourd
Robert Laufoaulu
Edmond Lauret
René-Georges Laurin
Henri Le Breton
Jean-François Le Grand
Dominique Leclerc
Jacques Legendre
Guy Lemaire
Serge Lepeltier
Marcel Lesbros
Jean-Louis Lorrain
Simon Loueckhote
Roland du Luart
Jacques Machet
Kléber Malécot
André Maman
Philippe Marini
René Marquès
Pierre Martin
Paul Masson
Serge Mathieu
Louis Mercier
Michel Mercier
Lucette Michaux-Chevry
Jean-Luc Miraux
Louis Moinard
René Monory
Aymeri de Montesquiou
Georges Mouly
Bernard Murat
Philippe Nachbar
Paul Natali
Lucien Neuwirth
Philippe Nogrix
Nelly Olin
Paul d'Ornano
Joseph Ostermann
Georges Othily
Jacques Oudin
Charles Pasqua
Lylian Payet
Michel Pelchat
Jacques Pelletier
Jean Pépin
Jacques Peyrat
Alain Peyrefitte
Xavier Pintat
Bernard Plasait
Jean-Marie Poirier
Guy Poirieux
Ladislas Poniatowski
André Pourny
Jean Puech
Jean-Pierre Raffarin
Henri de Raincourt
Victor Reux
Charles Revet
Henri Revol
Henri de Richemont
Philippe Richert
Yves Rispat
Jean-Jacques Robert
Louis-Ferdinand de Rocca Serra
Josselin de Rohan
Michel Rufin
Jean-Pierre Schosteck
Bernard Seillier
Raymond Soucaret
Michel Souplet
Louis Souvet
Martial Taugourdeau
Henri Torre
René Trégouët
François Trucy
Alex Türk
Maurice Ulrich
Jacques Valade
Alain Vasselle
Albert Vecten
Xavier de Villepin
Serge Vinçon
Guy Vissac
Ont voté contre
François Abadie
Bernard Angels
Henri d'Attilio
Bertrand Auban
François Autain
Robert Badinter
Jean-Michel Baylet
Marie-Claude Beaudeau
Jean-Luc Bécart
Jean-Pierre Bel
Jacques Bellanger
Maryse Bergé-Lavigne
Jean Besson
Pierre Biarnès
Danielle Bidard-Reydet
Marcel Bony
Nicole Borvo
André Boyer
Yolande Boyer
Robert Bret
Jean-Louis Carrère
Bernard Cazeau
Monique Cerisier-ben Guiga
Gilbert Chabroux
Michel Charasse
Marcel Charmant
Michel Charzat
Yvon Collin
Gérard Collomb
Raymond Courrière
Roland Courteau
Marcel Debarge
Bertrand Delanoë
Gérard Delfau
Jean-Pierre Demerliat
Dinah Derycke
Rodolphe Désiré
Marie-Madeleine Dieulangard
Claude Domeizel
Michel Dreyfus-Schmidt
Michel Duffour
Josette Durrieu
Bernard Dussaut
Claude Estier
Léon Fatous
Guy Fischer
Thierry Foucaud
Serge Godard
Jean-Noël Guérini
Claude Haut
Roger Hesling
Roland Huguet
Alain Journet
Philippe Labeyrie
Serge Lagauche
Roger Lagorsse
Dominique Larifla
Gérard Le Cam
Louis Le Pensec
Pierre Lefebvre
André Lejeune
Claude Lise
Paul Loridant
Hélène Luc
Philippe Madrelle
Jacques Mahéas
François Marc
Marc Massion
Pierre Mauroy
Jean-Luc Mélenchon
Gérard Miquel
Michel Moreigne
Jean-Marc Pastor
Guy Penne
Daniel Percheron
Jean-Claude Peyronnet
Jean-François Picheral
Bernard Piras
Jean-Pierre Plancade
Danièle Pourtaud
Gisèle Printz
Jack Ralite
Paul Raoult
Ivan Renar
Roger Rinchet
Gérard Roujas
André Rouvière
Claude Saunier
Michel Sergent
René-Pierre Signé
Simon Sutour
Odette Terrade
Michel Teston
Pierre-Yvon Tremel
Paul Vergès
André Vezinhet
Marcel Vidal
Henri Weber
Abstentions
MM. Guy-Pierre Cabanel, Emmanuel Hamel, Pierre Jeambrun, Pierre Laffitte,
Jean-Marie Rausch et André Vallet.
N'a pas pris part au vote
M. Jean-Pierre Vial.
N'ont pas pris part au vote
MM. Christian Poncelet, président du Sénat, et Guy Allouche, qui présidait la
séance.
Les nombres annoncés en séance avaient été de :
| Nombre de votants : | 319 |
| Nombre de suffrages exprimés : | 313 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés : | 157 |
| Pour l'adoption : | 214 |
| Contre : | 99 |
Mais, après vérification, ces nombres ont été rectifiés conformément à la liste ci-dessus.