Séance du 17 novembre 1998
M. le président. « Art. 27. - I. - Il est inséré, après l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, un article 27-1 ainsi rédigé :
« Art. 27-1 . - Le représentant de l'Etat ne peut modifier les prévisions de recettes et dépenses mentionnées au 5° de l'article 26-1 et imputables à chacune des prestations prises en charge par l'assurance maladie que pour l'un des motifs suivants :
« 1° Les prévisions de recettes ou de dépenses sont insuffisantes ;
« 2° Les prévisions de dépenses ou de recettes ne sont pas compatibles avec les objectifs ou les dotations régionales ou départementales fixés dans les conditions prévues à l'article 27-5 ;
« 3° Les prévisions de dépenses sont manifestement excessives ou injustifiées, compte tenu des conditions de satisfaction des besoins de la population, de l'évolution de l'activité et des coûts des structures fournissant des services analogues ; l'appréciation de ces critères peut être faite par référence aux conventions élaborées dans les conditions prévues, selon le cas, aux articles 2 et 11-2.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret. »
« I bis. - Les articles 27 bis, 27 ter et 27 quater de la même loi deviennent respectivement les articles 27-2, 27-3 et 27-4.
« II. - Il est inséré, dans la même loi, un article 27-5 ainsi rédigé :
« Art. 27-5 . - I. - Le financement de celles des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux publics et privés qui sont à la charge des organismes de sécurité sociale est soumis à un objectif de dépenses.
« Les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget fixent annuellement cet objectif, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, et corrélativement le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations correspondantes.
« Ce montant total est fixé par application d'un taux d'évolution aux dépenses de l'année précédente au plus tard dans les quinze jours qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale.
« Ce montant total annuel est constitué en dotations limitatives régionales. Le montant de ces dotations est fixé par les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale en fonction des besoins de la population, des orientations définies par les schémas prévus à l'article 2-2, des priorités définies au niveau national en matière de politique médico-sociale, en tenant compte de l'activité et des coûts des établissements et services et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions ; les dotations régionales sont réparties en dotations départementales limitatives par le préfet de région, en liaison avec le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et les préfets concernés ; ces dotations départementales limitatives peuvent, dans les mêmes conditions, être réparties par le préfet en dotations affectées par catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations dans des conditions fixées par décret.
« II. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.
« III. - Avant le deuxième alinéa de l'article 11-1 de la même loi, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner, pour les budgets des organismes de sécurité sociale, des charges injustifiées ou excessives, compte tenu des objectifs et dotations définis à l'article 27-5. »
« IV. - Le dernier alinéa de l'article L. 174-7 du code de la sécurité sociale ainsi que le dernier alinéa de l'article 27 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 précitée sont supprimés. »
Sur l'article, la parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous nous proposez d'étendre aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la loi du 30 juin 1975 le dispositif des enveloppes opposables afin de concourir au respect de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie, l'ONDAM. Il s'agit d'enveloppes régionales destinées à financer les établissements et services tels que les établissements médico-éducatifs qui reçoivent en internat ou en cure ambulatoire des jeunes handicapés ou inadaptés et les établissements qui assurent leur hébergement.
Cette mesure souligne une volonté réelle du Gouvernement de prendre en charge mieux que par le passé les personnes handicapées ainsi que les personnes âgées, et de trouver les moyens de cette prise en charge. Nous ne pouvons que nous en réjouir, car il est aujourd'hui grand temps de prendre en compte ce secteur sensible et socialement très important.
Dans cette loi de financement pour 1999, l'enveloppe affectée au secteur social et médico-social est en progression. Elle permet de prendre des mesures nouvelles en faveur des handicapés : création de 1 100 places en maisons d'accueil spécialisées et en foyers à double tarification, de 2 000 places en centres d'adaptation par le travail et de 500 places en ateliers protégés. S'y ajoutent la poursuite de programmes spécifiques en faveur de l'autisme, qui est, je le rappelle, un handicap nécessitant un suivi particulier, l'installation dans chaque département d'un centre d'action médico-sociale et le développement des services d'éducation spécialisée et de soins à domicile.
En outre, cette enveloppe devrait permettre, comme vous nous le confirmerez, monsieur le secrétaire d'Etat, de dégager les moyens nécessaires à la création de 7 000 lits en sections de cure médicale et de 2000 places de soins infirmiers à domicile.
En ce qui concerne plus particulièrement l'aide à domicile, je tiens à rappeler que l'exonération des charges sociales des associations prestataires pour les personnes âgées et handicapées a été portée de 30 % à 100 %.
Ces mesures marquent une volonté forte du Gouvernement d'agir en faveur des personnes dépendantes, mais elles demeurent, bien entendu, insuffisantes. C'est pourquoi le Premier ministre a annoncé un plan pluriannuel de création de places, sur lequel je reviendrai lorsque nous aborderons la discussion de l'article 1er.
S'agissant de la réforme de la loi du 30 juin 1975, je souhaite, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous nous apportiez des précisions quant au calendrier des améliorations envisagées. Je pense que des réflexions sont en cours. En effet, nous avons besoin d'un programme précis afin de mieux faire comprendre à celles et à ceux qui nous interrogent, et pour apaiser la crainte de certaines associations confrontées à des problèmes de financement, pourquoi l'article 27 est dès aujourd'hui nécessaire avant de s'engager plus avant dans la réforme.
Depuis 1975, la décentralisation a changé la situation. La législation doit être actualisée pour répondre aux besoins des personnes aux différentes étapes de leur vie, sachant que le handicap est à la fois relatif mais aussi évolutif.
Les associations ne représentent pas seulement les intéressés ; elles sont des acteurs de terrain, engagées au quotidien dans la gestion de structures mais souvent en butte à une législation rigide, voire obsolète.
Ces acteurs qui remplissent une mission de service public et occupent une place particulière dans le paysage social français attendent cette réforme, mais ils insistent sur le caractère essentiel de la concertation et de la réflexion afin que ladite réforme réponde au mieux à leurs attentes. Il faut en effet éviter la concertation à géométrie variable, aider ces associations et reconnaître plus largement encore leur utilité dans le cadre de relations bien équilibrées.
Sans une bonne évaluation, il ne peut y avoir de bonne orientation en matière d'intégration professionnelle, de formation, d'accessibilité au logement, aux loisirs, aux sports, d'aménagements urbains et de moyens de transports.
Une politique interministérielle pour les handicapés semble être la voie à suivre, car elle contribue à une coordination parfaite entre les acteurs ainsi qu'à une implication plus forte de certains ministères, par exemple celui de l'éducation nationale, qui ne permet pas encore, aujourd'hui, à tous les enfants handicapés de suivre une scolarité normale.
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 81, Mme Borvo, MM. Fischer, Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de supprimer l'article 27.
Par amendement n° 32, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la seconde phrase du dernier alinéa du I du texte présenté par le II de cet article pour l'article 27-5 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, de remplacer les mots : « par le préfet de région, en liaison avec le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » par les mots : « par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en liaison avec le préfet de région ».
La parole est à M. Fischer, pour défendre l'amendement n° 81.
M. Guy Fischer. L'objet de l'article 27 est, pour reprendre les termes mêmes de Mme la ministre, de donner « une base légale à l'encadrement des dépenses du secteur médico-social et de mettre en cohérence les conditions de financement de ces établissements avec les règles applicables aux autres dépenses d'assurance maladie ».
Il s'agit ni plus ni moins de rendre opposables les enveloppes de dépenses définies, fermées, aux établissements et services pour enfants et adultes handicapés, aux foyers, aux maisons de retraite et aux établissements accueillant des cas sociaux.
A plusieurs reprises - jamais deux sans trois, et la troisième fois est la bonne ! - la majorité de notre assemblée a tenté d'aligner le mode de régulation des dépenses du secteur social et médico-social sur celui qui avait été mis en place par le plan Juppé pour les hôpitaux. Nous nous étions alors farouchement opposés à ces tentatives, conscients de l'inaptitude de tels outils, trop rigides pour permettre un accueil effectif et de qualité de l'ensemble des usagers. En l'espèce, il m'étonnerait qu'il n'y ait pas de réactions dans les mois prochains, notamment pour les hôpitaux !
En effet, aujourd'hui, le Gouvernement entend, lui aussi, maîtriser sur le plan comptable les dépenses médico-sociales, sans tenir compte des besoins des populations.
Lors des débats à l'Assemblée nationale, vous avez insisté, monsieur le secrétaire d'Etat, sur l'existence d'un dispositif de régulation, mais surtout sur l'augmentation de 3,72 %, cette année, de l'enveloppe consacrée à ce secteur. Nous en prenons note, mais le fait demeure que des crédits limitatifs seront fixés puis répartis en enveloppes régionales puis départementales. De surcroît, à la différence du secteur sanitaire, les schémas départementaux, régionaux ou nationaux, établis, eux, selon les besoins, ne sont pas opposables, les tutelles ne finançant ainsi qu'à hauteur des crédits ouverts.
L'Etat pouvait déjà rationaliser ce secteur puisque la création ou la modification d'un établissement était soumise à autorisation de la tutelle. Maintenant, l'habilitation ou l'agrément pourra être refusé si les « coûts de fonctionnement sont hors de proportion avec les services rendus » ou « si les dépenses imputables aux collectivités territoriales ou aux organismes de sécurité sociale » ne le permettent pas.
Nous le savons, dans les départements, qui financent de manière importantes les établissements, l'une des premières décisions a été de ne plus construire d'établissements, alors que, pour les personnes âgées dépendantes, par exemple, la demande est très forte et ne cessera, d'ailleurs, d'augmenter.
Nous ne sommes pas opposés par principe à une régulation des activités relevant du secteur médico-social, surtout lorsqu'il s'agit des instituts à but lucratif.
Nous estimons cependant que, telles que proposées, les dispositions induiront inévitablement des restrictions budgétaires se traduisant par des réponses aux besoins moindres en quantité et en qualité et par des réductions des capacités d'accueil alors que l'offre sociale et médico-sociale se révèle déjà insuffisante.
C'est l'ensemble des personnels qui souffriront des compressions de postes, d'autant qu'au travers de cet article seront remises en cause toutes les conventions collectives. De toute évidence - il faut dire les choses telles qu'elles sont - il s'ensuivra une détérioration de leurs conditions de travail.
Autre conséquence inéluctable, les charges des familles ne pourront que s'alourdir par le biais des obligations alimentaires. En effet, on cherchera à équilibrer les comptes, et donc à trouver l'argent qui manque ; c'est déjà ce qui se passe pour tous les dossiers examinés par les commissions cantonales.
Enfin, monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez lancé une réflexion globale sur l'avenir de ce secteur devant déboucher sur la réforme de la loi du 30 juin 1975.
A ce titre, la modification législative proposée aujourd'hui me paraît prématurée. De plus, par sa rigidité, elle m'apparaît dangereuse pour le bon fonctionnement des associations, qui travaillent avec beaucoup de dévouement.
Pourquoi avoir mis la charrue devant les boeufs ? Nous savons tous que les associations ont à leur disposition le projet de réforme de la loi de 1975, qu'elles y sont attachées, qu'il convient de travailler et que, finalement, on était tout près d'aboutir en faisant appel à la concertation et au dialogue. Or, là, il y aura problème.
C'est pour tous ces motifs que nous demandons la suppression de l'article 27.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 32 et pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 81.
M. Charles Descours, rapporteur. L'amendement n° 32 est de portée beaucoup plus modeste puisqu'il vise seulement à modifier l'article 27, qui, M. Fischer vient de le rappeler, impose le principe d'un taux directeur opposable à l'évolution des dépenses du secteur social et médico-social financées par l'assurance maladie.
Je propose, quant à moi, que ces dotations régionales soient réparties en dotations départementales non pas par le préfet de région, comme le prévoit le texte, mais par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation, l'ARH.
En effet, dans le cadre de la réforme mise en place par les ordonnances de 1996, l'ARH joue un rôle essentiel pour contrôler l'offre de soins au niveau régional au moyen de la planification sanitaire, de l'allocation et de la restructuration des ressources et des relations contractuelles avec les établissements.
Puisqu'il s'agit de dépenses d'assurance maladie à destination de personnes handicapées ou âgées, il est important que les directeurs des ARH puissent, en s'appuyant sur une vision globale des dépenses de santé au niveau régional, coordonner les interventions des dépenses hospitalières avec les dépenses sociales et médico-sociales.
Ce retour des préfets pourrait apparaître comme une tentative de recentralisation au détriment des ARH. Telle n'est sûrement pas l'intention du Gouvernement. En tout cas, ce n'est pas souhaitable.
S'agissant de l'amendement n° 81, je souhaite connaître d'abord l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 81 et 32 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur Fischer, il s'agit non pas d'encadrer les dépenses, mais de mieux dépenser, non pas de supprimer, mais au contraire, de faire mieux bénéficier. Vous avez d'ailleurs fourni l'argument vous-même en soulignant la différence entre l'augmentation de 2,6 % de l'ONDAM et celle de 3,72 % pour ce secteur.
Nous sommes donc en train, au contraire, de déployer nos efforts. Mme Martine Aubry à annoncé un plan pluriannuel avec la création de 8 500 places en CAT, de 5 500 places en MAS et de 2 500 places en ateliers protégés, ce qui, à ma connaissance - je l'ai parfaite en recherchant ce qui s'était passé auparavant - n'avait jamais été fait.
Il s'agit en fait, tout simplement, d'être plus crédible.
S'agissant des établissements, la situation est très variable selon les départements, et je vous répondrai, sûr d'emporter votre conviction, qu'il n'y a pas que des maisons à construire, qu'il y a peut-être aussi à déployer les soins à domicile et à répartir de meilleure manière les crédits.
Tel est notre unique souci, et c'est pourquoi nous nous opposons à l'amendement n° 81.
Pour ce qui est de l'amendement n° 32, je vous demanderai, monsieur Descours, d'attendre un peu.
Comme vous, nous sommes favorables à l'extension des responsabilités des agences régionales d'hospitalisation parce que la région est, à nos yeux - nous l'avons dit à plusieurs reprises - l'échelon le mieux adapté. Cela étant, il faut laisser aux ARH le soin de mettre au point les ajustements budgétaires et, surtout, de mettre en place le schéma régional d'aménagement et le schéma d'organisation sanitaire. C'est un travail considérable.
Plus tard - nous l'avons prévu pour la santé en général, et vous, de façon très juste, pour les dépenses médico-sociales - nous veillerons à ce que cette évolution se poursuive.
Pour le moment, cela surchargerait les ARH, structures extrêmement récentes qui doivent trouver leur place. Elles en sont encore à leur début, et cela n'a pas été facile.
Bien que je partage votre préoccupation, j'estime donc que la mesure est quelque peu prématurée.
Enfin, je rassurerai Mme Printz : la réforme de la loi de 1975 est programmée pour le début de l'année prochaine, en mars ou en avril. Il s'agit de réformer toutes les institutions sociales et médico-sociales de notre pays, le cadre juridique, le statut de l'usager, les droits des autorisations. C'est une tâche importante à laquelle nous nous sommes attelés.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. J'ai bien entendu le Gouvernement et je me rallie à son avis sur l'amendement défendu par M. Fischer.
Malheureusement, je ne peux pas le suivre complètement sur l'amendement n° 32 que j'ai présenté au nom de la commission. Certes, je ne doute pas de la volonté de M. le secrétaire d'Etat de maintenir la décentralisation à l'échelon des ARH mais je sais que, à l'échelon central, il existe des forces contraires. Aussi, pour éviter ce genre de dérive, je maintiens l'amendement n° 32.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 81.
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Je me souviens du débat qui a eu lieu ici même avec MM. Barrot, Descours et Chérioux. M. Descours, notamment, présentait régulièrement un amendement de ce type pour encadrer les dépenses du secteur social et médico-social.
Je regrette aujourd'hui que de véritables concertations n'aient pas été menées avec ce secteur. C'est la politique du fait accompli. En effet, je ne crois pas, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous ayez négocié avec ce secteur, qui compte tout de même quelque 20 000 associations et emploie plus de 500 000 personnes. Vous savez fort bien que les politiques menées, d'une part, par l'Etat et, d'autre part, par les conseils généraux, qui réduisent très sensiblement leurs dépenses en matière d'action sociale, ne manqueront pas d'avoir des conséquences sur le fonctionnement des structures actuelles.
Je reconnais que l'effort à faire est sans précédent pour parvenir à satisfaire les besoins essentiels qui apparaissent depuis des années, que ce soit en matière de lits de cures médicales, de places en CAT, en MAS, etc. Mais il faudrait au moins préciser un certain nombre de points ; je présenterai d'ailleurs des propositions, en deuxième lecture. Un consensus doit être trouvé avec le monde social et médico-social.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 81, repoussé par la commission et par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 32.
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Je souscris aux propos de M. le rapporteur. Le directeur de l'ARH est en quelque sorte le préfet sanitaire et il faut le conforter dans sa mission, surtout lorsqu'il se rend sur le terrain et confie des missions, notamment aux DDASS en ce qui concerne le SROS. Je rappelle que le préfet du département a toujours un droit de regard et autorité en matière de sécurité sociale.
Les petits problèmes protocolaires sont, bien sûr, insignifiants. S'agissant de l'autorité sur l'ensemble des interlocuteurs, responsables d'établissement, élus, aller vers l'unité est la bonne démarche.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 32, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole...
Je mets aux voix l'article 27, ainsi modifié.
(L'article 27 est adopté.)
Article 27 bis